INFORMACIÓN PARA CONTRATACIÓN
MODALIDAD MERCANTIL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
I. DATOS PERSONALES
DISTRITO DE NACIMIENTO FECHA DE NAC. ESTADO CIVIL (1) SEXO
F M
S C V D
Nº L.E. / C.E.
PROVINCIA DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO
LIBRETA MILITAR Nº PASAPORTE F. DE EMISION
BREVETE
NACIONALIDAD
I.1. DOMICILIO
AVENIDA/JIRON/CALLE/ESQUINA/PLAZA/PARQUE/PASAJE/SIN VIA NRO. /MZ/LT
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
I.2.TELEFONO
TELEFONO 1
TELEFONO 2
III. ESTUDIOS
NIVEL
SECUNDARIA
TECNICO
SUPERIOR
OTROS (POST-GRADO, DOCTORADO)
CENTRO DE ESTUDIOS LUGAR DESDE HASTA ESPECIALIDAD TITULO OBTENIDO
IV. OTROS ESTUDIOS
COD. CAPACITACION (2) DETALLE CENTRO DE ESTUDIOS # DE HORAS VALOR EN $
DESDE HASTA
IV.2.MANEJO DE PAQUETES INFORMATICOS
IV.1. CONOCIMIENTOS DE OTROS IDIOMAS
NOMBRE ¿COMO LO ADQUIRIO?
HABLA ESCRIBE LEE
R B O R B O R B O
(1) ESTADO CIVIL
S.- Soltero C.- Casado
V.- Viudo D.- Divorciado
(2) COD. DE CAPACITACION
02.- Seminario 03.- Curso o programa
05.- Conferencia 06.- Otros (Especifique)
FOTOGRAFIA
Nº COLEGIATURA
II. DATOS FAMILIARES
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA NAC. E. CIVIL OCUPACION CENTRO DE ESTUDIOS TIPO (3)
TIENE SEG.
MEDICO
NOMBRE
SEGURO
(3) TIPO DE CENTRO DE ESTUDIOS
P- Privado M- Parroquial
E- Estatal
ROMERO PEREZ ALEX ANTONIO
SAN LUIS CARLOS F. FITZCARRALD ANCASH 03 05 96 X X
PERUANA 73331583
CARR PINAR N° S/N BARRIO MESA PATAC S/N 939227130
INDEPENDENCIA HUARAZ ANCASH
PADRE ROMERO GASPAR ANTONIO 15 11 1963 C MAESTRO
MADRE PEREZ OYOLA FELICITAS
BALVINA
30 03 1964 C AMA DE CASA
HERMANO ROMERO PEREZ JOEL 04 08 1990 S INGENIERO CIVIL SAN PEDRO
universidad nacional santiago
antunez de mayolo
huaraz
13 10 13 28 01 19
ingenieria industrial
ingles
x x x centro de idiomas unasam certificado

V. TRAYECTORIA LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA GIRO DEL NEGOCIO
TELEFONO
DIRECCION
CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE
PRINCIPALES RESPONSABILIDADES EN EL CARGO
a)
b)
NOMBRE DE LA EMPRESA GIRO DEL NEGOCIO
TELEFONO
DIRECCION
CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE
PRINCIPALES RESPONSABILIDADES EN EL CARGO
a)
b)
NOMBRE DE LA EMPRESA GIRO DEL NEGOCIO
TELEFONO
DIRECCION
CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE
PRINCIPALES RESPONSABILIDADES EN EL CARGO
a)
b)
NOMBRE DE LA EMPRESA GIRO DEL NEGOCIO
TELEFONO
DIRECCION
CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE
PRINCIPALES RESPONSABILIDADES EN EL CARGO
a)
b)
VII. INFORMACION ADICIONAL
VII.1. HABILIDADES PERSONALES DESARROLLADAS
CULTURAL
ARTISTICO
DEPORTIVO
VII.2. SITUACION DE VIVIENDA
VI REFERENCIAS PERSONALES (NO FAMILIARES)
NOMBRE OCUPACION DIRECCION TELEFONO
Casa propia
Indique con un aspa la vivienda en la que viene habitando
Casa de padres
Alquiler venta
Otros especifique
Casa alquilada
VII.4. OTROS
GRUPO SANGUINEO TIENEN SEGURO VEHICULAR
SI NO
TIENE RETENCION JUDICIAL
ALIMENTOS DEUDA
FORMA DE RETENCION
MONTO FIJO PORCENTAJE
VII. 3 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
NOMBRE TELEFONO
S/. %
DECLARACION JURADA
REGISTRE LOS DATOS EN CASO SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA
NOMBRE
NRO. DE RUC
¿TIENE REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE ACTIVO EN LA SUNAT
COMO PERSONA NATURAL CON NEGOCIO? SI NO
DECRETO LEGISLATIVO 650 ART.23
MARQUE CON UN ASPA LA ENTIDAD BANCARIA Y EL
TIPO DE MONEDA QUE DESEE PARA EL DEPOSITO DE SU
PAGOS POR COMISIÓN MERCANTIL
ENTIDAD BANCARIA ADJUNTAR VOUCHER
BANCO CONTINENTAL
BANCO INTERBANK
BANCO SCOTIABANK
OTRO
TIPO DE MONEDA
NUEVOS SOLES
DOLARES
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO EN LA PRESENTE SOLICITUD ES EXACTA Y COMPLETA
LIMA, DE DE
FIRMA DEL SOLICITANTE
SI
NO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE
DIRECCIÓN
Caja Arequipa financiero
jr julian de morales 530
analista de creditos 2,000 04 09 2019 13 01 2022 renuncia voluntaria katherine amado soriano
mibanco financiero
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Antonio romero gaspar 944926742
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25 Agosto 2022