Le diagnostic de l’édenté partiel
(partie 5: examen parodontal )
Dr Nublat – Cours PPA D1 – Année 2006-2007
Diagnostic = synthèse de la collecte des données
DIAGNOSTIC
Anamnèse
Dentaire/médicale
Examen clinique
exobuccal
Examen cl...
Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés 
Premier stade de l’examen
La maladie parodontale
Le diagnostic
L’examen clinique
Le sondage
L’examen radiographique
Les examens complémentaires
1. Réhabilitations prothétiques sur des tissus « sains,
assainis ou stabilisés »
1. Réhabilitations prothétiques sur des tissus « sains,
assainis ou stabilisés »
+ 9 mois
Notions de base
2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux
3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »
...
2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodont
Sulcus
Attache
épithéliale
Attache
conjonctive
Espace
biologique
Gargiu...
3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »
Notions de base
2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux
3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »
...
4. Les moyens de réhabilitations parodontaux proprement dits
L’aménagement tissulaire
La chirurgie mucogingivale
Soustract...
Du plus rapide…
Au plus « lourd »…
« Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »
Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux
1. Réhabilitations pro...
3 mois
« Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »
Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux
1. Réhabilitations pro...
Le diagnostic de l’édenté partiel
(partie 6: examen occlusal )
Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007
1. Analyse des arcades séparées
• Forme des arcades et des dystopies
• Rapports bases osseuses / arcades
• Facettes d’abra...
Dépistage de la forme des arcades et des dystopies
-arcade forme régulière ou non
-arcade large, étroite
-arcade en U, en ...
relation développement transversal des bases osseuses et
arcade dentaire
Relations correctes entre la largeur du
secteur d...
Dépistage des facettes d’abrasion
Dépistage de fêlures, fractures de dents naturelles,
de prothèses ou de matériaux cosmétiques.
2. Analyse statique de l’occlusion
- Palpation bilatérale des muscles masticateurs
- Claquement rapide des dents
- Marquag...
Palpation bilatérale des muscles élévateurs
- Palpation bilatérale et
comparative des masséters et
temporaux
- « Serrez le...
Claquement rapide des dents
- « Claquer des dents sans efforts
et rapidement. »
- Observation du chemin de
fermeture entre...
Marquage des contacts en OIM
- Révélateurs colorés maintenus sur
des pinces de Miller à gauche et à
droite simultanément.
...
-Concept descriptif gnathologique:
occlusion idéale comprenant 172
points de contact.
-Réalité clinique:
nombre relativeme...
- Répartition des contacts:
. 65% au niveau M
. 25% au niveau PM
. 10% au niveau I,C
- Occlusion statistique:
. 90,2% de c...
Relation « cuspide / fosse »
1 dent / 1 dent
Relation « cuspide / embrasure »
1 dent / 2 dents
Evaluation de la stabilité ...
Schémas des troubles occlusaux transversaux dans les secteurs
latéraux
. .
. .
Occlusion inversée
Inocclusion vestibulaire
Rapports interarcades : classification d’Angle
Classe II division 1 d’Angle
La classification d’Angle est fondée sur le ra...
• La ligne inter-incisive coïncide
avec la ligne sagittale du visage
chez seulement 70,4 % de la
population.
• Importance ...
Distance crête osseuse – dent antagoniste
Orientation des crêtes
-valeur de l’espace prothétique
-7 mm minimum pour une co...
3. Analyse dynamique de l’occlusion
• Latéralités
- Fonction canine
- Fonction de groupe
- Interférences non travaillantes...
3.a. Analyse clinique des mouvements de latéralité (g/d)
en excursion et en incursion
Protection canine pure Protection gr...
3.c. Analyse clinique du mouvement de propulsion-rétropulsion
(valeur du guide antérieur)
« Grincez des dents comme pour c...
• Les mouvements et les contacts
des dents pendant l’incision et
la mastication sont la
conséquence d’une cinétique
totale...
S = surplomb horizontal = 2 à 3 mm
R = recouvrement = surplomb vertical = 2 à 3 mm
Pi = pente incisive= projection sur le ...
Guides incisifs afonctionnels
Guides incisifs dysfonctionnels
Surplomb
excessif
Recouvrement
excessif
Béance
-Occlusion équilibrée
-Pas de pathologie ATM
-Trajets d’excursions mandibulaires réguliers
-Guide antérieur
-Guidage des l...
Le diagnostic de l’édenté partiel
(partie 7: examens radiologiques )
Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007
Diagnostic = synthèse de la collecte des données
DIAGNOSTIC
Anamnèse
Dentaire/médicale
Examen clinique
exobuccal
Examen cl...
• Les examens d’imagerie sont
indispensables pour compléter
l’examen clinique et confirmer le
diagnostic.
• Un examen radi...
1. Examen panoramique dentaire
• Examen de débrouillage,
systématique en début de
traitement
• Permet de:
< vue d’ensemble...
• Faible coût
• Importance médico-légale
• Technique extra-orale,utilisant les
rayons X,dérivée de la tomographie
et donna...
-Surface de contention céphalique
-Plan de franckfort horizontal
-Langue au palais
-Bout à bout incisif sur une réglette r...
2. Bilan long cône et clichés rétro-alvéolaires
• Etude précise des dents et du support
osseux.
• Technique des plans para...
3. Radiographie des ATM
• Clichés comparatifs en occlusion et
bouche ouverte
• Dépistage de certaines pathologies
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4. Téléradiographie de profil
• Méthode céphalométrique basique
pour l’orthodontie
• Projection (rayons X) sur une
plaque ...
• Le télé-crâne est une projection
avec une étude en 2 dimensions.
• On peut avoir des surprises lors de
la chirurgie impl...
5. Le scanner
• Examen permettant d’avoir une
visualisation directe du site osseux dans
les trois dimensions de l’espace (...
Présentation de l’examen
• Le patient est allongé sur une table
mobile qui se déplace petit à petit dans
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Les différentes planches du scanner
• Les planches imprimées par le
radiologue présentent:
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obliques, numérotées, réalisées
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• Repérer les obstacles anatomiques
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Diagnostic de l'edenté partiel5 6-7
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Diagnostic de l'edenté partiel5 6-7

  1. 1. Le diagnostic de l’édenté partiel (partie 5: examen parodontal ) Dr Nublat – Cours PPA D1 – Année 2006-2007
  2. 2. Diagnostic = synthèse de la collecte des données DIAGNOSTIC Anamnèse Dentaire/médicale Examen clinique exobuccal Examen clinique endobuccal Examen clinique occlusal Examen des moulages sur simulateur Analyse au paralléliseur Examens radiologiques Examen parodontal Entretien clinique
  3. 3. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés  Premier stade de l’examen
  4. 4. La maladie parodontale Le diagnostic L’examen clinique Le sondage L’examen radiographique Les examens complémentaires
  5. 5. 1. Réhabilitations prothétiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés »
  6. 6. 1. Réhabilitations prothétiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés » + 9 mois
  7. 7. Notions de base 2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux 3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose » Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés  Premier stade de l’examen
  8. 8. 2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodont Sulcus Attache épithéliale Attache conjonctive Espace biologique Gargiulo 1961
  9. 9. 3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »
  10. 10. Notions de base 2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux 3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose » Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés  Premier stade de l’examen 4. Les moyens de réhabilitations parodontaux proprement dits L’aménagement tissulaire Deuxième stade de l’examen
  11. 11. 4. Les moyens de réhabilitations parodontaux proprement dits L’aménagement tissulaire La chirurgie mucogingivale Soustractive Additive Soustractive Additive La chirurgie osseuse sager si le patient n’est pas atteint par une « maladie parodon
  12. 12. Du plus rapide…
  13. 13. Au plus « lourd »…
  14. 14. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose » Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux 1. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés »
  15. 15. 3 mois
  16. 16. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose » Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux 1. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés »
  17. 17. Le diagnostic de l’édenté partiel (partie 6: examen occlusal ) Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007
  18. 18. 1. Analyse des arcades séparées • Forme des arcades et des dystopies • Rapports bases osseuses / arcades • Facettes d’abrasion • Fêlures ou fractures
  19. 19. Dépistage de la forme des arcades et des dystopies -arcade forme régulière ou non -arcade large, étroite -arcade en U, en V, en lyre -égression,ingression -rotation -mésialisation, distalisation -encombrement -diastème
  20. 20. relation développement transversal des bases osseuses et arcade dentaire Relations correctes entre la largeur du secteur denté et le développement transversal des bases apicales. -Base apicale + large / secteur denté. -Dents linguoversées. -Conséquence: constitution d’un important diastème interincisif. Tangentes passant par les faces vestibulaires des secteurs latéraux Parallèles Angle aigu Angle obtu -Base apicale – large / secteur denté. -Dents vestibuloversées.
  21. 21. Dépistage des facettes d’abrasion
  22. 22. Dépistage de fêlures, fractures de dents naturelles, de prothèses ou de matériaux cosmétiques.
  23. 23. 2. Analyse statique de l’occlusion - Palpation bilatérale des muscles masticateurs - Claquement rapide des dents - Marquage des points d’occlusion - Rapports inter-arcades (classe d’Angle) - Décalage entre les maxillaires - Coïncidence des axes sagittaux médians - Orientation des crêtes - Valeur de l’espace prothétique
  24. 24. Palpation bilatérale des muscles élévateurs - Palpation bilatérale et comparative des masséters et temporaux - « Serrez les dents, relachez, serrez » - Recherche d’asymétries, d’asynchronismes d’activité musculaire qui témoignent de l’inégalité des contacts d’intercuspidie entre les côtés gauche et droit.
  25. 25. Claquement rapide des dents - « Claquer des dents sans efforts et rapidement. » - Observation du chemin de fermeture entre l’inocclusion habituelle et les contacts dentaires. 1. Normalement :PIM reproductible: mouvements rapides et réguliers; son unique et clair qui traduit la reproductibilité;absence d’hésitation et de glissement; la PIM est atteinte directement. 2. Si la PIM est instable: (anomalie de calage) mouvements irréguliers en forme, comme en vitesse d’exécution; son mat; précontact produisant un dédoublement, un bruit de glissement ou de galop.
  26. 26. Marquage des contacts en OIM - Révélateurs colorés maintenus sur des pinces de Miller à gauche et à droite simultanément. - Supports minces de 10 à 20 µm. (Papiers à articuler épais de 100 à 300 µm non adaptés) - Test du blocage valide la relation d’engrènement (dépistage de sur ou de sous-occlusion lors de la pose d’une restauration). - Noter l’intensité et la répartition des points supports de l’occlusion.
  27. 27. -Concept descriptif gnathologique: occlusion idéale comprenant 172 points de contact. -Réalité clinique: nombre relativement peu élevé de contacts interdentaires : 20 par arcade sur des sujets jeunes. Ce nombre a tendance à augmenter chez des sujets plus âgés.
  28. 28. - Répartition des contacts: . 65% au niveau M . 25% au niveau PM . 10% au niveau I,C - Occlusion statistique: . 90,2% de contacts dento- dentaires en OIM (25 dents), ce qui signifie qu’en moyenne 3 dents n’établissent pas de contacts. Centrales ……… 83,3% Latérales ……… 70% Canines …………. 69,2% 1ère PM ……….. 95% 2ème PM ……….. 96,6% 1ère M …………… 96,6% 2ème M …………. 100 % Contacts en intercuspidation maximum
  29. 29. Relation « cuspide / fosse » 1 dent / 1 dent Relation « cuspide / embrasure » 1 dent / 2 dents Evaluation de la stabilité de l’OIM
  30. 30. Schémas des troubles occlusaux transversaux dans les secteurs latéraux . . . . Occlusion inversée Inocclusion vestibulaire
  31. 31. Rapports interarcades : classification d’Angle Classe II division 1 d’Angle La classification d’Angle est fondée sur le rapport première molaire mandibulaire/première molaire maxillaire dans le sens sagittal. Classe I d’Angle (normocclusion): Classe II division 2 d’Angle Classe III d’Angle
  32. 32. • La ligne inter-incisive coïncide avec la ligne sagittale du visage chez seulement 70,4 % de la population. • Importance de la verticalité de la ligne interincisive • Il faut noter un éventuel décalage des milieux interincisifs La ligne inter-incisive
  33. 33. Distance crête osseuse – dent antagoniste Orientation des crêtes -valeur de l’espace prothétique -7 mm minimum pour une couronne implanto-portée -Relation inter-crêtes favorable pour le montage des dents des secteurs latéraux quand la ligne de liaison entre les milieux des 2 crêtes forme un angle aigu de plus de 80° par rapport au plan d’occlusion.
  34. 34. 3. Analyse dynamique de l’occlusion • Latéralités - Fonction canine - Fonction de groupe - Interférences non travaillantes • Propulsion - Valeur du guide antérieur - Interférences non travaillantes
  35. 35. 3.a. Analyse clinique des mouvements de latéralité (g/d) en excursion et en incursion Protection canine pure Protection groupe PM ou M ou Protection groupe incisif -Existence d’une fonction canine avec désocclusion immédiate des groupes cuspidés ? -Existence d’une fonction groupe et son étendue ? -Mise en évidence de guidages du côté non travaillant ? -Valeur parodontale des dents prenant en charge ces guidages de la mandibule ?
  36. 36. 3.c. Analyse clinique du mouvement de propulsion-rétropulsion (valeur du guide antérieur) « Grincez des dents comme pour couper un fil avec vos dents » -les antérieures guident la mandibule -ce guidage permet une désocclusion des postérieures -le nombre et la valeur parodontale des dents participant au guidage en propulsion -des interférences créées par des dents pluricuspidées, constituant un « guidage postérieur » de la mandibule -présence d’un recouvrement horizontal (overjet) défavorable au guidage antérieur -valeur du recouvrement vertical (overbite)
  37. 37. • Les mouvements et les contacts des dents pendant l’incision et la mastication sont la conséquence d’une cinétique totalement opposée à celle des mouvements de propulsion ou de latéralité habituellement demandés aux patients pour analyser l’occlusion. (Lauret, Le Gall) Incision et propulsion comparées Mastication et latéralité comparées
  38. 38. S = surplomb horizontal = 2 à 3 mm R = recouvrement = surplomb vertical = 2 à 3 mm Pi = pente incisive= projection sur le plan sagittal médian du déplacement de l’incisive mandibulaire mesuré entre le point de contact en OIM et la position en bout à bout
  39. 39. Guides incisifs afonctionnels Guides incisifs dysfonctionnels Surplomb excessif Recouvrement excessif Béance
  40. 40. -Occlusion équilibrée -Pas de pathologie ATM -Trajets d’excursions mandibulaires réguliers -Guide antérieur -Guidage des latéralités par dents naturelles << Edentements de petite étendue, patients jeunes sans patho paro (agénésies, perte traumatique) -Petites facettes d’abrasion -patient carbocalcique -rapport d’occlusion défavorable sans parafonction (Classe II div 2) -distance interarcade réduite -Bruxomanie -Parafonctions -Décalages entre les bases osseuses -Effondrement occlusal postérieur -Facettes d’abrasion importantes -Absence de guide antérieur -interférences non travaillantes -Historique de fêlures ou fractures de dents naturelles, de prothèses ou de matériaux cosmétiques Contexte occlusal favorable Contexte occlusal à risque majeur Contexte occlusal à risque modéré
  41. 41. Le diagnostic de l’édenté partiel (partie 7: examens radiologiques ) Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007
  42. 42. Diagnostic = synthèse de la collecte des données DIAGNOSTIC Anamnèse Dentaire/médicale Examen clinique exobuccal Examen clinique endobuccal Examen clinique occlusal Examen parodontal Examen des moulages sur simulateur Analyse au paralléliseur Examens radiologiques Entretien clinique
  43. 43. • Les examens d’imagerie sont indispensables pour compléter l’examen clinique et confirmer le diagnostic. • Un examen radiologique complet doit comprendre: < un cliché panoramique < un bilan rétro-alvéolaire dans les cas d’édentés partiels • Ces examens de base peuvent être complétés en fonction de la situation clinique par: < une téléradiographie de profil < une radio des ATM < un examen tomodensitométrique (scanner)
  44. 44. 1. Examen panoramique dentaire • Examen de débrouillage, systématique en début de traitement • Permet de: < vue d’ensemble de la situation clinique < repérer rapidement les zones édentées, dents incluses. < visualiser les lésions osseuses < faire une estimation des soins endodontiques, conservateurs et parodontaux < réaliser une estimation du niveau osseux tant au niveau des dents naturelles que des zones édentées. < réaliser une estimation de la position des obstacles anatomiques.
  45. 45. • Faible coût • Importance médico-légale • Technique extra-orale,utilisant les rayons X,dérivée de la tomographie et donnant une image en coupe arrondie. • Image souvent imprécise au niveau des couronnes, des racines, structures osseuses. • L’image ne permet que l’exploration de 2 dimensions, avec une déformation et un agrandissement qui varient d’un générateur à l’autre. • Ne permet aucune évaluation de l’épaisseur de la crête osseuse. Avantages / Inconvénients
  46. 46. -Surface de contention céphalique -Plan de franckfort horizontal -Langue au palais -Bout à bout incisif sur une réglette rainurée -3 centres de rotation mobiles pour avoir à l’arrivée un film plat le – déformé possible -Rotations variables de 15 à 20 secondes: image continue d’un ATM à l’autre. -Irradiation = 0,5 mJ
  47. 47. 2. Bilan long cône et clichés rétro-alvéolaires • Etude précise des dents et du support osseux. • Technique des plans parallèles chez le sujet denté (film parallèle à la zone à analyser, rayon perpendiculaire ): utilisation d’angulateurs • Mensurations fidèles sans déformations • Indispensable pour confirmer un diagnostic de: < fracture radiculaire < lésion apicale < résorption interne, externe < dépassement de pâte d’obturation,traitement endodontique insuffisant < estimation du niveau de l’os par rapport aux racines < diagnostic précis de la maladie parodontale < évaluer la qualité et la pérennité des traitements antérieurs -Irradiation pour status complet = 3,5 mJ
  48. 48. 3. Radiographie des ATM • Clichés comparatifs en occlusion et bouche ouverte • Dépistage de certaines pathologies articulaires • Cas clinique: < du côté gauche: l’interligne articulaire est respecté. L’avancée du condyle se fait de manière satisfaisante. La structure osseuse est normale. < du côté droit: il existe un pincement articulaire temporo-maxillaire postérieur. Lors del’ouverture buccale,l’avancée du condyle est pratiquement insignifiante. Il ne semble pas exister de formation pathologique corticale condylienne associée.
  49. 49. 4. Téléradiographie de profil • Méthode céphalométrique basique pour l’orthodontie • Projection (rayons X) sur une plaque sensible de tout le crâne et le massif facial, sans agrandissement ni déformation. • Image reproductive et comparative. • Le plan de coupe de la téléradiographie passe par le milieu de la symphyse. • Précise le diagnostic et les mesures pré-implantaires chez l’édenté complet • Permet l’élaboration du bilan pré- opératoire de greffe osseuse à visée implantaire: il permet l’étude de certains sites de prélèvement : symphyse, voûte crânienne.
  50. 50. • Le télé-crâne est une projection avec une étude en 2 dimensions. • On peut avoir des surprises lors de la chirurgie implantaire, en particulier en cas d’inclinaison importante des tables osseuses. • La méconnaissance de la différence de morphologie entre la partie médiane de la symphyse et le niveau canin a entraîné des accidents mettant en jeu la vie des patients au moment de la pose implantaire. • Ne permet pas d’éviter le scanner pour la pose de 2 implants symphysaires.
  51. 51. 5. Le scanner • Examen permettant d’avoir une visualisation directe du site osseux dans les trois dimensions de l’espace (analyse tridimensionnelle des structures anatomiques). • Examen tomodensitométrique (fait appel aux rayons X )et repose sur l’absorption différentielle du rayonnement par les différentes structures anatomiques traversées. • En premier lieu, les coupes d’acquisition axiales sont enregistrées et peuvent être visualisées directement. • Dans un second temps, les données sont reformatées sous forme 3D pour permettre l’obtention d’images reconstruites. Le logiciel reconstruit des coupes dans d’autres plans de l’espace (frontal, frontal oblique,sagittal). • Les images fournies sont au rapport 1/1. • L’interprétation des images est facile, mais le coût de l’examen est important. • C’est un examen très irradiant.
  52. 52. Présentation de l’examen • Le patient est allongé sur une table mobile qui se déplace petit à petit dans le dispositif d’imagerie. • Le déplacement de la table, couplé à la rotation du système « tube/capteur » permet d’enregistrer successivement différentes coupes (coupes d’acquisition). • La position du patient est fonction de la région à analyser. • Le rayonnement résiduel est enregistré par des capteurs. • L’information générée est ensuite transmise à un système informatique. • L’image visualisée sur un écran est une représentation bidimensionnelle d’une collection de données tri- dimensionnelles.
  53. 53. Les différentes planches du scanner • Les planches imprimées par le radiologue présentent: < une image de type de profil permettant de visualiser l’orientation des coupes d’acquisition (coupes parallèles .au bord basilaire mandibulaire .au plan palatin maxillaire ) < une série de coupes d’acquisitions numérotées: 30/40 coupes axiales successives,espacées de 1 mm, dont une est choisie par le radiologue comme coupe d’acquisition de référence. D G
  54. 54. < une série de coupes reconstruites, coronales obliques, numérotées, réalisées selon l’axe implantaire,tous les & ou 2 mm (leur position est repérée sur une coupe d’acquisition). < éventuellement des reconstructions du type panoramique: coupes curvilignes, parallèles entre elles, numérotées M(médian), B (buccal,vest), L (lingual) < reconstructions 3D volumiques.
  55. 55. Analyse des coupes scanners • Repérer les obstacles anatomiques < nerf dentaire inférieur,foramen mentonnier < dents adjacentes, incluses < sinus, fosses nasales • Dépister les pathologies éventuelles • Mesurer < le volume d’os résiduel < la distance qui séparerait l’implant d’un éventuel obstacle anatomique (la précision des mesures est directement en rapport avec l’épaisseur des coupes) • Quantifier la densité osseuse (permet de contrôler la densité osseuse du site implantaire mais également de vérifier les qualités d’une greffe antérieure)

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