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Cancers du larynx

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Cours d'ORL

Publié dans : Santé & Médecine
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Cancers du larynx

  1. 1. PLAN  INTRODUCTION  RAPPELS: .Anatomie . Physiologie . Histologie  ETIOPATHOGENIE: . Epidémiologie . Facteurs étiologiques  HISTOPATHOLOGIE  ÉTUDE CLINIQUE:TDD : CARCINOME EPIDERMOÏDE DE LA CORDEVOCALE  FORMES CLINIQUES  CLASSIFICATIONTNM  DIAGNOSTIC POSITIF  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL  TRAITEMENT: Buts – Moyens – Complications dues au traitement – Indications  PRISE EN CHARGE DE L’ECHEC LOCAL OU LOCOREGIONAL  REHABILITATION LARYNGEE POSTTHERAPEUTIQUE  EVOLUTION / COMPLICATIONS  SURVEILLANCE  PRONOSTIC  CONCLUSION 2
  2. 2. INTRODUCTION  Intimement lié au tabagisme chronique, le cancer du larynx occupe la première place en terme d’incidence au sein des cancers ORL chez l’homme;  Il est en nette augmentation chez la femme du faite de l’évolution du tabagisme féminin;  La forme histopathologique de loin la plus fréquente est le carcinome épidermoïde (95%) et son pronostic d’ensemble est l’un des meilleurs au sein des voies aérodigestives supérieures ;
  3. 3. INTRODUCTION  Il existe, pour le traiter, de multiples techniques chirurgicales endoscopiques ou par voie cervicale, conservatrices ou radicales, classiquement associées à la radiothérapie ;  La chimiothérapie a acquis une place incontestable avec son association à la radiothérapie dans les protocoles de préservation laryngée ;  La stratégie thérapeutique est personnalisée et dépend de l’extension locorégionale et à distance, des co-morbidités et des souhaits du patient; elle est décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) associant laryngologue, radiologue, anatomopathologiste, oncologue médical, radiothérapeute, anesthésiste, orthophoniste, psychologue…
  4. 4. RAPPELS ANATOMIQUES  Le larynx est un organe impair et médian qui occupe la partie supérieure de la région sous-hyoïdienne du cou ; • Fait d’un squelette cartilagineux uni par des articulations, des membranes, des ligaments et des muscles;
  5. 5.  Aussi bien sur le plan embryologique, anatomique que chirurgical, il importe de distinguer dans le larynx:  2 parties: • Le tube laryngé: fibro- cartilagineux qui prolonge la trachée dans le pharynx et joue le rôle de sphincter grâce aux aryténoïdes et à leur appareil musculaire; • L’appareil thyro-hyoïdien: constitué par l’os hyoïde, la membrane thyro-hyoïdienne et le cartilage thyroïde ; Il soutient et protège le tube laryngé.
  6. 6.  Et 3 étages: • Étage glottique: entre les bords libres des 2 CV: glotte, commissures antérieure et postérieure; • Étage sus-glottique: au dessus des CV: épiglotte, bandes ventriculaires, ventricule de Morgani, replis ary-épiglottiques; • Étage sous-glottique: débute à 10 mm en dessous du bord libre des CV et s’étend jusqu’au bord inférieur du cricoïde.
  7. 7. Espaces endolaryngés importants pour la compréhension de l’extension des carcinomes laryngés et des principes de la chirurgie:  L’espace pré épiglottique de Boyer ou loge hyo-thyro-épiglottique (HTE): en entonnoir à sommet inférieur, entre l’épiglotte en arrière et la partie sup du cartilage thyroïde et la membrane thyro-hyoïdienne en avant;  L’espace para glottique: limité en avant et latéralement par le cartilage thyroïde et la mbne crico-thyroïdienne, fait communiquer les 3 étages du larynx;  La commissure antérieure: angle de réunion des CV.
  8. 8. RAPPELS ANATOMIQUES Espaces intra-pariétaux du larynx
  9. 9. Zones de résistance à l’extension tumorale:  Barrière à l’extension extra laryngée: • Cartilage thyroïde (non ossifié); • Cartilage cricoïde (non ossifié); • Membrane thyro-hyoïdienne; • et la membrane hyo-épiglottique.  Barrière à l’extension intra laryngé: • La membrane crico-vocale ou cône élastique: s’oppose à la propagation tumorale de l’étage sus glottique et de l’espace para-glottique à l’étage sous glottique; • Le ligament vocal; • La couche élastique sous muqueuse.
  10. 10. Zones de faiblesse pour l’extension extra laryngée:  La membrane crico-thyroïdienne: perforée par les éléments vasculo-nerveux;  La commissure antérieure: à son niveau le cartilage thyroïde est sans périchondre interne, présente fréquemment des métaplasies osseuses, et est fragilisé par la pénétration du lgt thyro-épiglottique;  Un cartilage ossifié.
  11. 11. Zones de faiblesse pour l’extension intra laryngée:  L’épiglotte: avec ses orifices cribriformes vers la loge HTE;  Le ligament thyro-épiglottique: vers la loge HTE;  La loge HTE: de la glotte vers la sus glotte ou inversement;  Le ventricule surtout en présence d’un laryngocèle: vers le vestibule laryngé;  L’espace paraglottique: fait communiquer les 3 étages du larynx et offre des rapports avec les métaplasies osseuses des cartilages thyroïde, cricoïde et aryténoïde.
  12. 12. Drainage lymphatique:  Étage sus glottique : réseau riche ; drainage vers la chaîne jugulaire interne, notamment sous-digastrique et omo- hyoïdien ; il existe un croisement vers le réseau controlatéral ;  Étage glottique: pauvre en lymphatiques ; les bords libres des CV en sont dépourvus ; qqs vx au niveau CA et CP;  Étage sous glottique : • Pédicule antérieur (ggs jugulaires et pré trachéaux); • Pédicules post : (jug inf, récurentielle (cervicale à droite et cervico-médiastinale à gauche).  Indépendance des réseaux superficiels sus et sous glottique sauf au niveau de la CP ;  Indépendance des réseaux profonds des 2 hémi-larynx au niveau de l’étage sus glottique.
  13. 13. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES Le larynx assure 3 fonctions:  1. Respiration : prolonge la trachée en haut et s’ouvre pdt la respiration.  2. Phonation : émet les sons fondamentaux qui seront ensuite modulés par les cavités de résonance, les mouvements de la langue et des lèvres.  3. Protection pendant la déglutition : la fermeture de la glotte, l’ascension du larynx et le rabattement de l’épiglotte en arrière protègent contre les fausses routes.
  14. 14. RAPPELS HISTOLOGIQUES Revêtement pharyngé du larynx:  La muqueuse pharyngé tapisse toute la partie du larynx saillant dans l’hypopharynx ;  C’est un épithélium pavimenteux stratifié ;  Sur la face ant de l’épiglotte, la muqueuse se décolle facilement, ce qui fait que cette zone peut être le siège d’1 œdème considérable ;  De même le repli ary-épiglottique et la face post des aryténoïdes se laissent facilement distendre ;  Ailleurs la muqueuse est adhérente.
  15. 15. Revêtement de l’endolarynx:  Muqueuse de type respiratoire avec un épithélium prismatique cilié ;  Une métaplasie malpighienne occupe progressivement les zones d’usure, installant un épithélium pavimenteux stratifié (épiglotte sus hyoïdienne, bord libre des bandes ventriculaires et des cordes vocales, repli ary-épiglottique) ;  Le chorion contient de nombreux follicules clos (région sous-glottique et ventricules) ;  Elle est en continuité avec la muqueuse trachéale et pharyngée ;  Elle est doublée par une membrane fibro-élastique tendue du ligament ary-épiglotique à l’arc cricoïdien.
  16. 16. Chez les adultes fumeurs, la muqueuse cylindrique du larynx est presque totalement remplacée par un revêtement malpighien.
  17. 17. ETIOPATHOGENIE DES CANCERS DU LARYNX Épidémiologie: • Incidence: 2,5 à 17,2 pour100000 ha/an; France: 15,6; Italie: 10,1; Royaume uni: 4,4; • 3,5% des tumeurs malignes diagnostiquées annuellement dans le monde; 4,4% en Algérie (HCA/Pr Smaili et col.); • 20000 décès correspondant à 1% des décès par cancer; • 25% des cancers desVADS; • Age : 45 à 70 ans ; rare avant 40 ans ; Exceptionnel chez l’enfant (il s’agit alors surtout de tumeurs embryonnaires); • Sex-ratio H/F: classiquement 9:1 mais en évolution avec le tabagisme féminin, actuellement 5:1; Equilibré chez les moins de 35 ans en Europe; • 12e position des causes de décès par cancer chez l’homme, 17e chez la femme; • Cancer glottique : 60 %; Cancer sous-glottique rare: <12% ; • Le cancer supraglottique serait plus fréquent chez la femme (75%) que chez l’homme (46%).
  18. 18. Facteurs étiologiques:  Le tabac: • C’est le facteur de risque essentiel des carcinomes du larynx, il multiplierait 10 à 30 fois le risque de cancer du larynx; • Plus de 4000 substances chimiques dans la fumée de tabac dont au moins 250 sont dangereuses et plus de 30 sont cancérigènes comme les hydrocarbures aromatiques polycycliques et les nitrosamines; • Le risque lié à la fumée de cigarette > pipe > cigare; • Les cancérigènes du tabac altèrent l’ADN cellulaire et provoquent une mutation du gène de la protéine P53 (inhibitrice de la multiplication anarchique des cellules); • Le risque est dose dépendant: un fumeur de 20 cigarettes/j a 9 fois plus de chance de développer un carcinome et celui qui fume 40 cigarettes/j a 13 fois plus de chance de mourir d’un cancer du larynx! Un patient qui continue à fumer après le contrôle de son cancer du larynx à 3 ans, a 7 fois plus de risque de développer un 2e carcinome! • Le risque du tabagisme passif est également certain!
  19. 19.  L’alcool: • L’alcoolisme constitue un facteur de risque indépendant du tabagisme, mais l’alcool potentialiserait également les effets du tabac; • Cancérigènes identifiés dans les boissons alcoolisées: esters de phorbol dans les alcools anisés, hydrocarbures aromatiques polycycliques dans certains whiskys et nitrosamines dans certaines bières ; • L’alcool a d’autres effets délétères comme: ˗ Une irritation locale chronique; ˗ Un effet solvant des agents cancérigènes du tabac; ˗ Et une dégradation des moyens de défense de l’organisme. • Les carcinomes laryngés provoqués par l’alcool se développent volontiers au niveau de la sus glotte (Contact direct);  Facteurs alimentaires: • Une étude multicentrique à montré que la consommation de fruits et légumes, d’huile végétale, de poisson et la restriction de beurre et de conserves étaient liées à une réduction du risque; La prise de vit C, de vit E, de vit B2, de fer, de zinc, de sélénium, aurait un effet protecteur; • Les carences vitaminiques multiplieraient le risque.
  20. 20.  Facteurs professionnels: • Leur rôle reste difficile à mettre en évidence du fait de la présence quasi systématique d’un tabagisme, voire d’un alcoolisme chronique associé; • Mais les ouvriers exposés aux microparticules d’amiante, de métaux, de produits de la combustion du diesel, de fumée d’acide sulfurique, de goudron, de textile, de bois et de divers agents organiques et inorganiques auraient un risque accru de cancer du larynx; • Le cancer du larynx par exposition à l’amiante est reconnu comme maladie professionnelle en Allemagne; • Le malmenage vocal associé au tabac serait aussi un facteur de risque.  Facteurs génétiques: • Certaines enzymes comme la Glutathion S-Transférase (SGT) interviennent dans la détoxification des carcinogènes du tabac; • Le déficit en SGT d’origine génétique augmenterait le risque de carcinome laryngé d’origine tabagique; • Une prédisposition aux carcinomes laryngés a été observé dans certaines familles et chez certains patients porteurs du syndrome de Lynch ou de Bloom.
  21. 21.  Le reflux gastro-œsophagien (RGO): • Il entraine une laryngite chronique qui elle-même expose à la survenue d’un carcinome laryngé, notamment des 2/3 antérieurs de la glotte; • En étude multi variée le RGO multiplierait le risque de cancer du larynx par deux ;  Virus: • L’association du HPV au carcinome du larynx est connue depuis 30 ans; • Les types 16, 18, 31 et 33 sont les plus rencontrés, mais mis en évidence de façon variable selon la méthode de détection (8 à 60% des cas); • Les types 16 et 33 sont détectés dans l’ADN des cellules tumorales, par PCR des 40% des cas; • L’HPV 11 est détecté dans 25% des larynx humains normaux; • Le risque de cancer du larynx est multiplié par 16 chez les patients porteurs de papillomatose laryngée traitée par radiothérapie.  Autres facteurs évoqués: Situation socio-économique défavorable, facteurs hormonaux, irradiation cervicale antérieure;
  22. 22. HISTOPATHOLOGIE DES CANCERS DU LARYNX Les états pré cancéreux:  Rentrent dans le cadre des laryngites chroniques qui ont des facteurs étiologiques en commun avec le cancer du larynx: • Tabac, • RGO, • Infections traînantes de la sphère ORL, • Malmenage vocal, • Alcool…  Macroscopiquement: ce sont les laryngites chroniques non spécifiques qui sont classées de manière artificielle en 2 variétés: • Les laryngites rouges, • Et les laryngites blanches ou kératosiques;
  23. 23.  Les laryngites rouges: • Laryngite catarrhale: se caractérise par une hyperhémie de l’ensemble du larynx avec hypersécrétion muqueuse. Couleur variable du gris rosé au rouge vif. Aucune lésion en relief n’est visible et les capillaires sont dilatés mais parallèles au bord libre des CV. • Laryngite pachydermique rouge ou hypertrophique: muqueuse épaissie et hyperhémiée avec 2 formes principales : ˗ La cordite simple: corde rouge foncé, boudinée, cylindrique sur toute sa longueur, avec des capillaires à la disposition anarchique ; ˗ La cordite en îlots: saillies rouges, ovalaires, disséminées sur le bord libre et la face supérieure de la CV; c’est une évolution de la cordite précédente, observée surtout chez la femme.
  24. 24. • Laryngite hypertrophique pseudo-myxomateuse (œdème de Reinke): œdème, souvent bilatéral et symétrique, s’étend sur toute la longueur de la CV à sa face supérieure. Muqueuse lisse, blanchâtre et translucide avec des réseaux capillaires visibles, ou au contraire rouge et d’aspect angiomateux. Sa consistance est molle et l’incision laisse sourdre un liquide citrin caractéristique. • Laryngites «postérieures»: secondaires au RGO, elles sont de 2 types: ˗ La cordite pachydermique postérieure (ulcère de contact de Jackson), svt bilatérale, limite une dépression cupuliforme au niveau des apophyses vocales ; ˗ La laryngite pachydermique interaryténoïdienne réalise un épaississement de la commissure post qui peut gêner l’adduction des CV en phonation.
  25. 25.  Les laryngites blanches: L’hyperkératose ou kératose est responsable de l’aspect blanchâtre de la muqueuse.Trois aspects sont habituellement décrits. • Leucoplasie (ou leucokératose): lésion plane, indurée, mal délimitée, en «tache de bougie»; sa couleur grisâtre ou blanc nacré caractéristique contraste avec la muqueuse adjacente normale ou, le plus souvent, inflammatoire. Peut être unique ou multiple, et intéresse le plan glottique et/ou le vestibule laryngé. • Pachydermie blanche: forme une excroissance bien délimitée, de couleur grise ou crayeuse, saillant dans la lumière laryngée. Sa consistance est dure et la muqueuse des CV peut être rigide, cartonnée. Sa surface irrégulière peut la rendre difficile à distinguer du papillome corné. Elle occupe habituellement la moitié antérieure d’une ou des deux CV et peut s’étendre aux BV, voire à l’ensemble du larynx.
  26. 26. • Papillome corné: il a un aspect de tumeur exophytique plus ou moins volumineuse, dure, caractérisée par des spicules, et une base d’implantation large et bien limitée. Il est de couleur grise ou blanchâtre, selon son degré de kératinisation. Souvent unique et limité à la partie antérieure de la glotte, il peut l’envahir en totalité et s’étendre au vestibule laryngé et à la sous-glotte, réalisant alors une papillomatose cornée extensive.
  27. 27. • Histologiquement: il s’agit d’altération de l’épithélium et d’atypies cellulaires sans rupture de la membrane basale. On distingue classiquement 3 grades: ˗ Grade I: hyperplasies et hyperkératoses avec au plus une dysplasie légère (Image A) ; ˗ Grade II: dysplasies modérées (Image B) ; ˗ Grade III: dysplasies sévères et carcinome in situ (Image C) . • L’apparition d’un cancer n’est pas forcement précédée par un état pré cancéreux et le passage d’un état pré cancéreux à un cancer constitué est imprévisible, mais on estime que: ˗ La transformation carcinomateuse d’une dyskératose varie de 1 à 40% selon le degré de dysplasie; ˗ Une dyskératose associée à une dysplasie légère, moyenne ou sévère évolue vers un carcinome à 5 ans respectivement dans 5,5 , 22,5 et 28% des cas.
  28. 28.  Carcinomes épidermoïdes: 85 à 90% des K du larynx: • En majorité carcinomes bien ou moyennement différenciés: 68% de survie à 5 ans • Carcinome verruqueux: variante hautement différencié: 1 à 4%; peu métastatique; bon pronostic: 95% de survie à 5 ans; • K à cellules fusiformes: variante biphasique pseudosarcomateuse; pronostic équivalent aux K classiques: 68% de survie à 5 ans; • Carcinome basaloïde: variante biphasique agressive, forte propension aux méta locorégionales et à distance; Pc médiocre: 17,5% de survie;  Carcinomes neuroendocrines: • Tumeur carcinoïde atypique: la plus fréquente; méta ggaire cerv et à distance > 40%, SC > 20%; Pc: 48% de survie à 5 ans; • Tumeur neuroendocrine à petites cellules: rare, très agressive; méta ggaire cerv: 50%, à distance: 75%; Pc: 5% de survie à 5 ans;
  29. 29.  Mélanomes muqueux primitifs du larynx: exceptionnels; peu de métastases ggaires mais Pc médiocre: 20% de survie à 5 ans;  Chondrosarcome laryngé: Tumeur conjonctive la plus fréquente; évolution lente; peu de méta ggaire cerv mais à distance possible; Pc: 90% de survie à 5 ans;  Adénocarcinomes: 1% des tumeurs du larynx; les plus fréquentes: carcinome adénoïde kystique et carcinome mucoépidermoïde;  Lymphomes: moins de 1% des tumeurs malignes du larynx; sont le plus souvent des lymphomes à cellules B;  Métastase intra laryngée d’une tumeur à distance: rare; le plus souvent mélanome malin cutané ou adénocarcinomes rénal, exceptionnellement tumeur pulmonaire, mammaire ou ovarienne.
  30. 30. MODES D’EXTENSION Carcinomes supraglottiques:  Il n’y a pas de barrière anatomique entre glotte et sus glotte;  Les voies d’extension ont été étudiées grâce à l’injection d’isotopes: • De la bande ventriculaire: se propage d’abord vers l’espace paraglottique, puis la loge HTE et la région aryépiglottique; • De l’épiglotte infrahyoïdienne: vers la loge HTE à travers les pores du cartilage épiglottique; Ainsi une tumeur de la face laryngée de l’épiglotte sous hyoïdienne apparemment T1 en endoscopie peut avoir massivement envahi la loge HTE et être classéT3; • De la margelle laryngée: extension rapide vers le sinus piriforme, la vallécule, la base de langue et l’os hyoïde; • Du ventricule: extension en haut vers les bandes ventriculaires, en bas vers l’espace paraglottique avec possibilité de destruction du cône élastique, en avant vers le pied de l’épiglotte et la loge HTE avec possibilité de franchissement de la ligne médiane, latéralement au cartilage thyroïde surtout en cas de métaplasie osseuse, et en arrière aux aryténoïdes. Souvent méconnu à un stade initial le carcinome du ventricule réalise facilement une atteinte des 3 étages!
  31. 31.  Extension ganglionnaire des carcinomes sus glottiques: • L’existence d’un drainage lymphatique croisé fait qu’un carcinome du vestibule peut donner des métastases ganglionnaires des 2 côtés; une atteinte bilatérale est présente dans 25% des cas; • L’existence d’une métastase ganglionnaire occulte est fonction du stade tumoral: 5 à 25% pour les T1, 30 à 70% pour les T2 et T3, 65 à 80% pour les T4; • Les groupes préférentiellement atteints sont le II, le III et le IV; • Un carcinome de la margelle laryngée entraine plus souvent de métastases ganglionnaires qu’un carcinome infra-hyoïdien; l’atteinte ganglionnaire est identique à celle d’un carcinome du sinus piriforme; les groupes le plus souvent atteints sont le II et le III. Carcinomes glottiques: • Les carcinomes du bord libre du pli vocal: initialement confinés par le ligament vocal, ils se propagent en avant et en arrière sur toute la longueur du pli vocal; une fois le ligament franchi, le muscle vocal est envahi et la mobilité cordale est altérée avec possibilité de conservation de la mobilité aryténoïdienne.
  32. 32. • Les carcinomes de la commissure antérieure: doivent être formellement distingués des carcinomes glottiques proprement dits car leur extension se fait facilement dans les 3 plans de l’espace; en effet ils sont en contact avec le cartilage thyroïde par l’absence de périchondre interne au niveau de l’insertion du ligament thyroépiglottique, avec la partie inférieure de la loge HTE, avec la sous glotte et avec l’espace cricothyroïdienne antérieure d’où un fort potentiel d’extension extralaryngée; ainsi une tumeur qui apparait T1 en endoscopie peut être classéeT4 par effraction laryngée!  Métastases ganglionnaires des carcinomes glottiques: • Du fait de la pauvreté du drainage lymphatique, les carcinomes glottiques donnent moins de métastase que les carcinomes sus glottiques: < 5% pour les T1, 5 à 10% pour les T2, 10 à 20% pour les T3 et 25 à 40% pour les T4; • Les groupes préférentiellement atteints sont le II, le III et le IV, beaucoup plus rarement le I et leV; • Les tumeurs à topographie antérieure peuvent se propager aux ganglions prétrachéaux dans moins de 10% des cas.
  33. 33. Carcinomes sous-glottiques: • Vers le haut: progression sous muqueuse à travers le cône élastique avec infiltration paraglottique et fixation du pli vocal; • Vers le bas: à travers la membrane crico-thyroïdienne et le cricoïde; • En arrière: vers le sinus piriforme et l’œsophage.  Métastases ganglionnaires des carcinomes sous glottiques: • Les métastases ganglionnaires cervicales ne semblent pas dépasser 20% dans l’ensemble; • Cependant, l’atteinte plus élevée des ganglions paratrachéaux, dans 50 à 65%, et des ganglions médiastinaux supérieurs, dans 46% des cas, explique le mauvais pronostic de ces tumeurs et l’importance de la prise en charge des adénopathies paratrachéales!
  34. 34. Métastases à distance et secondes localisations: • Le poumons est le plus souvent touché, suivi par le médiastin, l’os et le foie; • Un bon contrôle locorégional n’exclue par la survenue d’une métastase à distance: en l’absence d’échec local, 11 à 15% des patients porteurs d’un carcinome supraglottique présenteront une métastase à distance dans les 2 ans suivant le diagnostic contre 3 à 7% pour les carcinomes glottiques; • Les carcinomes laryngés peuvent aussi être associés à un 2e cancer des VADS ou du poumon: 11 à 19% des patients développent un 2e cancer dans les 5 ans et 30% dans les 10 ans; • La 2e tumeur est dite synchrone lorsqu’elle est diagnostiquée en même temps que la tumeur laryngée et métachrone lorsqu’elle est diagnostiquée au cours de la surveillance; • La valeur d’un téléthorax annuel de surveillance est controversée et la réalisation d’un scanner injecté thoracique est discutée; le PET-Scan corps entier est actuellement le mieux indiqué.
  35. 35. TDD: carcinome épidermoïde de la corde vocale ETUDE CLINIQUE
  36. 36. Circonstances de découverte:  Il s’agit classiquement, d’une dysphonie, évoluant chez un sujet alcoolo- tabagique, dont la persistance l’amène à consulter;  Toute dysphonie persistant plus de 3 semaines chez un sujet tabagique relève d’un examen endoscopique laryngé! Interrogatoire:  Recherche les antécédents pathologiques, les antécédents d’irradiation cervicale, la profession et les habitudes alcoolo tabagiques ;  Précise la date, le mode de début et l’évolution des symptômes ;  Recherche les signes fonctionnels : ˗ La dysphonie, précoce, présente dans 95% des cas, permet le diagnostic à un stade où la tumeur a encore un volume limité; ˗ La dysphagie ou une simple gêne pharyngée traduit l’extension vers l’étage sus- glottique; ˗ La dyspnée, associée parfois à un stridor traduit l’obstruction ou la fixation glottique et révèle une tumeur évoluée; ˗ Une hémoptysie peut être retrouvée, en rapport avec une ulcération ou le saignement d’une tumeur exophytique; ˗ Une toux irritative persistante peut être retrouvée; ˗ L’otalgie réflexe est plus rare.
  37. 37. Examen physique :  Inspection: mobilité du larynx à la déglutition, déviation, masse cervicale, dyspnée, tirage ;  Palpation: ˗ Du tube laryngé à la recherche d’une diminution de la mobilité et/ou la disparition des crépitations laryngées ; ˗ De l’os hyoïde, du cartilage thyroïde, des membranes thyro- hyoïdienne et crico-thyroïdienne, du cricoïde et de la trachée à la recherche d’une déformation ou d’un point douloureux ; ˗ Des aires ganglionnaires à la recherche d’ADP, le plus souvent des aires II à IV et VI ; Moins révélatrices que pour les autres localisations ORL comme l’hypopharynx ou la cavité buccale ; Les cancers glottiques T1-T2 donnent exceptionnellement des métastases ganglionnaires.  Laryngoscopie indirecte au miroir: demande un minimum de matériel, mais dépend de l’état général et de la compliance du patient ; elle est de plus en plus abandonnée au profit de la nasofibroscopie dont la pratique devient courante ;
  38. 38.  Nasofibroscopie : analyse le larynx dans les conditions physiologiques et permet d’apprécier : ˗ L’aspect macroscopique de la tumeur: bourgeonnante, ulcérante ou infiltrante ; la forme; ˗ Le siège et les extensions: BV, épiglotte, vallécules, sinus piriformes, régions retrocricoïdiennes, loges amygdaliennes; ˗ La mobilité des éléments laryngés : cordes vocales et aryténoïdes ;  Endoscopie aux optiques rigides 90° ou 70° par voie buccale: ˗ Meilleure qualité d’image; ˗ Permet de bien examiner la surface de la muqueuse des cordes vocales ; ˗ Avec le fibroscope, permet l’examen stroboscopique: utile au diagnostic précoce du cancer glottique en montrant la disparition de la vibration de la muqueuse, signe de l’envahissement par la tumeur de l’espace de Reinke, voire du ligament vocal.  Examen ORL complet et général: recherche les signes de métastases et évalue l’état général du patient et les co-morbidités.
  39. 39. Pièges diagnostiques :  Deux grands pièges classiques sont à éviter : ˗ Cancer du ventricule de Morgagni: le diagnostic précoce est très difficile car les signes cliniques de début, lorsqu’ils sont présents, se limitent à une sensation de gêne laryngée et à une dysphonie intermittente ; Le piège principal réside dans un examen clinique laryngoscopique souvent normal à ce stade et donc faussement rassurant. ˗ Cancers sous-glottiques: là encore, les signes cliniques apparaissent tardivement. Lorsque la dyspnée ou la dysphonie attirent l’attention, l’examen ne permet pas toujours d’évoquer la présence d’une tumeur sous le plan glottique ;  Dans ces situations, devant un patient de plus de 50 ans et ayant des facteurs de risque, il faut savoir répéter l’examen clinique et au besoin ne pas hésiter à pousser les investigations paracliniques et réaliser une endoscopie sous anesthésie générale.
  40. 40. Examens complémentaires : Imagerie: • Elle est devenue indispensable au diagnostic et à la décision thérapeutique; • Les examens clinique et endoscopique sont insuffisants à eux seuls pour préciser l’importance de l’extension locorégionale. • L’utilisation des seules données endoscopiques conduit à une sous évaluation diagnostique dans 40 à 55% des cas! • Elle est préconisée avant la biopsie (les phénomènes inflammatoires dus aux biopsies modifient le signal radiologique) ; • Les radiographies du cou et les tomographies ne sont plus réalisées ;
  41. 41. TDM :  Le scanner est actuellement l’examen le plus couramment pratiqué pour évaluer l’extension initiale des cancers du larynx ;  Les clichés en phonation ou en manœuvre de Valsalva permettent une meilleure analyse des ventricules, et d’une éventuelle extension pharyngée ;  Grâce à l’injection de produits de contraste, la TDM précise le site et le volume tumoral et l’extension locale en profondeur (loge HTE, espace paraglottique, sous glotte). Il étudie aussi l’extension ganglionnaire dans tous les territoires dont certains sont cliniquement inaccessibles à la palpation (ganglions rétropharyngés, sous la base du crâne ou dans le médiastin) ;  La TDM apprécie également la lyse cartilagineuse qui est un élément essentiel pour la classificationTNM; 4 stades sont décrits: ˗ La condensation ou sclérose cartilagineuse: elle traduit un degré d’envahissement qui est variable selon le cartilage atteint: 40% pour le cartilage thyroïde, 76% pour le cricoïde et 79% pour les aryténoïdes; ˗ La lyse minime ou érosion cartilagineuse; ˗ La lyse avec interruption d’une corticale (fait classer T3); ˗ La lyse transfixiante (fait classer T4);  Sensibilité de laTDM: 82%, spécificité: 79%, VPN: 85%.
  42. 42. Chondrosarcome: calcification floconneuse prenant départ des aryténoïdes avec envahissement des cordes vocales, des bandes ventriculaires et de la graisse para laryngée
  43. 43. IRM : coupes en T2 etT1 après injection de gadolinium :  Est plus sensible pour détecter les extensions minimes, en particulier vers le cartilage, mais le scanner semble plus spécifique ;  Il existe une meilleure résolution spatiale de l’IRM pour montrer les détails des tissus mous (base de langue, plancher buccal) ;  Néanmoins, les artefacts liés à la mobilité (déglutition) sont plus fréquents et rendent cet examen plus complexe à pratiquer et donc son utilisation n’est pas systématique.
  44. 44. TEP/TDM ou PET/SCAN :  Le PET/SCAN corps entier joue un rôle de plus en plus important dans le bilan pré thérapeutique et la surveillance des carcinomes desVADS ;  C’est une imagerie fonctionnelle en tomographie par émission de positons avec fusion d’images tomodensitométriques; le 18-FDG (Fluoro-Désoxy-Glucose) est le traceur le plus utilisé avec une sensibilité de 85 à 95% et une spécificité de 80 à 90% pour la détection des tumeurs carcinomateuses desVADS;  Il a également un intérêt dans la détection des ADP cervicales infracentimétriques ou de siège inhabituel (rétropharyngée), des secondes localisations tumorales, des métastases à distance et des tumeurs synchrones d’autres organes;  Sa réalisation doit se faire avant le bilan endoscopique afin de guider les gestes biopsiques vers des zones hypermétaboliques suspectes;  Il est aussi utile pour la détection précoce des récidives après traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie, avec une meilleure performance que les examens classiques d’imagerie;  D’autres traceurs, à base d’acides aminés, comme le 11C-Thymidine et le 11C-Méthionine se fixerait plus spécifiquement au tissu tumoral qu’au tissu inflammatoire.
  45. 45. Bilan endoscopique sous AG: LDS / Pan Endoscopie • Indispensable au bilan des cancers des VADS, ses objectifs sont de préciser l’extension locale de la tumeur, de faire la biopsie et d’examiner l’ensemble de la muqueuse des VADS à la recherche d’une autre localisation synchrone; • Il comprend une laryngoscopie, une bronchoscopie et une œsophagoscopie; • L’examen du larynx se fait à l’aide d’optiques de différentes angulations: 0, 30, 70 et 120° ou sous microscope; • La micro instrumentation permet la palpation du pli vocal et de la bande ventriculaire et le déplissement du ventricule à la recherche d’une infiltration tumorale; • Devant une lésion du 1/3 moyen de la corde vocale, on réalise une infiltration de l’espace de Reinke au sérum physiologique qui provoque une hydrodissection muco- ligamentaire: un gonflement complet de l’espace de Reinke indique une lésion superficielle, lorsqu’il est incomplet il existe une infiltration profonde ; • Pour les lésions très débutantes, de nouvelles techniques ont été développées: ˗ L’autoflorescence utilisant le fluorophore naturel des tissus activé par une lumière de longueur d’onde de bande étroite; Les cellules normales émettent une fluorescence verte qui disparaît pour les cellules tumorales cancéreuses; faux négatifs: kératoses très exophytiques; faux positifs: dysplasies modérées ou les zones cicatricielles et inflammatoires; ˗ L’endoscopie de contact qui étudie la superficie des muqueuses préalablement colorée au bleu de méthylène;  Malgré toutes ces techniques, l’utilisation des seules données endoscopiques conduit à une sous évaluation diagnostique dans 40 à 55% des cas!
  46. 46. Étude anatomopathologique : Pose le diagnostic de certitude en déterminant le type histologique: carcinome malpighien bien ou modérément différencié. Bilan d’extension métastatique:  Télé-Thorax et échographie abdominale sont de plus en plus remplacés par la TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne voire la TEP/TDM, surtout en présence d’ADP cervicales;  Scintigraphie osseuse. Bilan pré anesthésique: • Sa composition est fonction de l’âge et de l’état général du patient, ainsi que des co-morbidités associées ; • Il est orienté vers le diagnostic d’opérabilité du patient mais aussi de son aptitude à supporter une thérapie lourde (Radio- chimiothérapie).
  47. 47. FORMES CLINIQUES Formes topographiques : Cancer de l’étage sus-glottique :  Cancer du vestibule laryngé : • SF : tardifs; dysphagie, dysphonie modérée, +/- otalgie; • ADP: dans 65% des cas ; • Endoscopie: lésion au niveau de la face laryngée de l’épiglotte, rarement au niveau des bandes ventriculaires ou de l’échancrure inter-aryténoïdienne; • Extension: vers le pied de l’épiglotte, la commissure antérieure et la loge HTE; • TDM : étude de l’espace HTE  Cancer de la margelle laryngée (ou épilarynx): • SF: odynophagie plus fréquente, dysphagie plus précoce, otalgies réflexes; • ADP: présentes dans 78% des cas, diffusion lymphatique similaire à celle d’un carcinome du sinus piriforme; • Endoscopie: lésion du bord libre de l’épiglotte ou des replis aryépiglottiques; • Extension: vers la face linguale de l’épiglotte, la région des 3 replis, les vallécules, la base de langue et les sinus piriformes; • TDM: analyse des sinus piriformes, de la base de langue et même des loges amygdaliennes.
  48. 48.  Cancer du ventricule : • SF: tardifs : dysphonie, dyspnée si tumeur très évoluée ; • ADP cervicales dans 30 % ; • Endoscopie: diagnostic et biopsies difficiles, fixité ou diminution de la mobilité d’une corde vocale; déplisser et refouler les BV à l’aide d’un écarteur; • Extension: vers l’espace para glottique et les étages sus et sous glottiques. Cancer de l’étage sous-glottique :  Les cancers à point de départ sous glottiques sont rare, 3% selon notre expérience (HCA/Pr Salhi et col.) ;  SF: tardifs, dominés par la dyspnée qui est progressive ;  ADP: 20% environ, mais atteinte fréquente des ganglions paratrachéaux et médiastinaux supérieurs leur conférant un mauvais pronostic ;  Endoscopie: diagnostic difficile, nécessitant le plus souvent une anesthésie générale et l’utilisation d’endoscopes de forte angulation (90 et 120°); tumeur infiltrante ou ulcéro-infiltrante le plus souvent; Diminution possible de la mobilité de l’hémilarynx;  Extension: longtemps contenue par le cône élastique, une fois celui-ci franchi, extension vers l’espace paraglotique, le pli vocal, le sinus piriforme et l’œsophage.
  49. 49. Cancer étendu aux 3 étages :  Se rencontre en cas de diagnostic tardif, 9% dans notre expérience (HCA/Pr Salhi et col.);  SF: présents depuis plusieurs mois faits de dysphonie, dysphagie et dyspnée parfois importante nécessitant une trachéotomie;  ADP cervicales dans 40% des cas;  Endoscopie: tumeur ulcéro-infiltrante ou bourgeonnant étendue avec fixité ou diminution de la mobilité des CV ;  Extension: paroi latérale de l’hypopharynx, sinus piriforme, vallécules, base de langue ;  TDM/IRM: espace para glottique, loge HTE, base de langue, hypopharynx, œsophage… Formes histologiques particulières: Carcinome verruqueux:  Forme hautement différenciée de carcinome épidermoïde, se présente comme un papillome à large base d’implantation;  Si l’aspect endoscopique, hyperkératosique, semble suspect, le diagnostic microscopique est par contre difficile, nécessitant des biopsies profondes (biopsies superficielles faussement rassurants);  Extension locale importante mais pas de métastases à distance; bon pronostic: 95% de survie à 5 ans.
  50. 50. Carcinome à cellules fusiformes:  Carcinome épidermoïde associant cellules épithéliales malignes et cellules de type mésenchymateux;  Se présente sous un aspect polypoïde et prend volontiers naissance au niveau de la commissure antérieure;  Pronostic équivalent à celui des carcinomes épidermoïdes classiques, soit 68% de survie à 5 ans. Carcinome développé sur laryngocèle:  C’est une entité anatomo-clinique particulière, qui pose des problèmes de diagnostic entre laryngocèle et cancer d’autant plus qu’un carcinome du ventricule peut se manifester par un laryngocèle interne.  Les diagnostics clinique et radiologique sont difficiles à un stade précoce ; Chondrosarcome laryngé:  Tumeur conjonctive laryngée la plus fréquente, touchant surtout la lame cricoïdienne, plus rarement le cartilage thyroïde, les aryténoïdes ou l’épiglotte;  Le chondrosarcome de bas grade est difficile à différencier du chondrome à l’analyse histologique;  Évolution lente sur plusieurs années avec fort potentiel de récidive locale;  Peu de métastases ganglionnaires cervicales mais métastases à distance possibles;  Bon pronostic: 90% de survie à 5 ans;
  51. 51. CLASSIFICATIONTNM (UICC 2002)
  52. 52. Étage sus-glottique: •T2: tumeur envahissant plus d’une sous-localisation de l’étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixité du larynx. •T1: tumeur limitée à une sous-localisation de l’étage sus glottique avec mobilité normale des cordes vocales.
  53. 53. •T3: tumeur limitée au larynx avec fixité glottique et/ou envahissement de la région rétrocricoïdienne, de la loge préépiglottique, de l’espace paraglottique et/ou érosion minime (périchondre interne) du cartilage thyroïde. •T4a: tumeur traversant le cartilage thyroïde et/ou envahissant des structures extralaryngées: trachée, tissus mous du cou (incluant la musculature profonde/extrinsèque de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, l’oesophage. •T4b: tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou atteignant la carotide interne.
  54. 54. Étage glottique: T1: tumeur limitée à 1 ou 2 cordes vocales (pouvant envahir les commissures antérieure ou postérieure) avec mobilité normale : T2: tumeur étendue à la cavité supraglottique et/ou sous-glottique, et/ou avec diminution de la mobilité de la corde vocale ; ˗ T1a: Tm limitée a 1 corde vocale ; ˗ T1b: Tm envahissant les 2 cordes vocales;
  55. 55. T3: tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale et/ou envahissement de l’espace paraglottique et/ou érosion minime du cartilage thyroïde (p. ex. cortex interne) ; T4a: tumeur traversant le cartilage thyroïde ou envahissant d’autres tissus situés au-delà du larynx (trachée, parties molles du cou y compris les muscles profonds/extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et stylo- glosse), les muscles du cou, la thyroïde, l’œsophage ; T4b: tumeurs envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou englobant l’artère carotide.
  56. 56. Étage sous-glottique: •T1: tumeur limitée à la sous-glotte. • T2: tumeur étendue au plan glottique avec mobilité normale ou diminuée. • T3: tumeur limitée au larynx avec fixation glottique.
  57. 57. •T4a: tumeur traversant le cartilage thyroïde ou cricoïde et/ou envahissant des structures extralaryngées : trachée, tissus mous du cou (incluant la musculature profonde/extrinsèque de la langue, génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, l’œsophage. •T4b: tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou atteignant la carotide interne.
  58. 58. Adénopathies: • N0: pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. ˗ N2a: métastase dans un seul ganglion lymphatique > 3 cm mais ≤ 6 cm. • N1: métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral ≤ 3 cm dans son plus grand diamètre. • N2: métastase unique dans un seul ganglion lymphatique homolatéral > 3 cm et ≤ 6 cm dans son plus grand diamètre ou métastases ganglionnaires homolatérales multiples toutes ≤ 6 cm. ˗ N2b: métastases homolatérales multiples toutes ≤ 6 cm. - N2c: métastases bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm. •N3: métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm de grand diamètre. Les ganglions médians sont considérés comme homolatéraux.
  59. 59. Classification M: • Mx: renseignements insuffisants. • M0: pas de signes de métastases à distance ; • M1: présence de métastases à distance ; Regroupement par stades: • Stade 0 : Tis N0 M0 • Stade I :T1 N0 M0 • Stade II : T2 N0 M0 • Stade III :T3 N0 M0 - T1T2T3 N1 M0 • Stade IVa : T1T2T3 N2 M0 - T4a N0 N1 N2 M0 • Stade IVb : tous T N3 M0 -T4b tous N M0 • Stade IVc : tousT tous N M1
  60. 60. DIAGNOSTIC POSITIF  L’interrogatoire: Recherche les signes d’appels et des facteurs favorisants (dysphonie persistante évoluant depuis plus de 3 semaines chez un fumeur âgé de 40 ans ou plus) ;  La laryngoscopie indirecte et/ou l’endoscopie de consultation: Mettent en évidence la tumeur, son siège, son extension, la mobilité des cordes vocales ;  La LDS : Précise le siège et l’envahissement local et permet de pratiquer des biopsies pour l’examen anatomopathologique;  TDM + IRM : Précisent les limites de la tumeur et ses extensions locorégionales.  L’examen histopathologique des pièces de biopsie: confirme le diagnostic en précisant le type histologique et le degré de différenciation.
  61. 61. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL  Devant une laryngite chronique: • Le papillome corné: Est une lésion précancéreuse qui a un aspect verruqueux blanchâtre. L'indication est chirurgicale ;  Les laryngocèles: diverticules situés dans l’épaisseur de la bande ventriculaire. L’association laryngocèle-cancer est classique ; • Laryngite hypertrophique blanche surtout, lésion précancéreuse par excellence; Difficile de dépister sa transformation maligne, raison pour laquelle un pelage biopsie (stripping) répété des cordes vocales est nécessaire si la réponse histologique révèle des foyers de dysplasie modérée ou sévère ; • Pachydermies rouges.
  62. 62. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL  Devant une papillomatose laryngée: • Diagnostic différentiel difficile avec un carcinome verruqueux ; • C’est l’examen histologique qui fera le diagnostic, mais nécessite des biopsies profondes et souvent répétées.
  63. 63. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL  Granulomatose de Wegener et tuberculose laryngée: réalisent parfois des formes très voisines et trompeuses d’où l’impérative nécessité de faire une biopsie avant d’entreprendre le traitement d’un cancer ;  Syphilis: lésions diffuses et symétriques, mobilité conservée ; La sérologie confirme le DG mais n’élimine pas un cancer associé;  Devant une corde vocale fixée: Paralysie récurentielle (CV amincies et raccourcies) ;
  64. 64. TRAITEMENT Buts Moyens Indications
  65. 65. BUTS Éradiquer la tumeur ; Rétablir si possible les 3 fonctions du larynx ; Allonger la survie.
  66. 66. MOYENS Petits moyens médicaux (Traitement adjuvant):  Antibiothérapie des surinfections ;  Corticothérapie comme traitement provisoire des dyspnées laryngées;  Aérosolthérapie;  Oxygénothérapie;  Soutien nutritionnel et PEC des troubles électrolytiques.
  67. 67. Chimiothérapie et thérapies ciblées •Autrefois considérée comme un traitement palliatif, la chimiothérapie a acquis une place incontestable au sein de l’arsenal thérapeutique à visée curative avec l’apparition dans les années 70-80 de l’association sels de platines/5-florouracil et la découverte plus récente des taxanes et des thérapies ciblées; •Elle a ainsi ouvert le champs de la recherche en préservation laryngée. Principales molécules cytotoxiques actuellement utilisées: • Antipyrimidiques: 5-fluorouracile (5FU); • Sels de platine (CDDP): les plus utilisés; Le cisplatine est administré à la dose de 100 mg/m2 au premier jour associé au 5-fluorouracile 1 000 mg/m2 du 1er au 5e jour ; ce cycle étant renouvelé toutes les 3 semaines sous couvert d’une surveillance hématologique, rénale et auditive ; • Taxanes: un des protocoles les plus prometteurs associe le cisplatine (75 mg/m2 au 1er jour) au 5-fluorouracile (750 mg/m2 du 1er au 5e jour) et le docétaxel (75 mg/m2 au 1er jour) ; • Mitomycine C: moins utilisée mais intéressante pour les tumeurs et ADP très nécrotiques du fait de son activité en milieu hypoxique. Elle est administrée à la dose de 10 à 15 mg/m2 sous couvert d’une surveillance hématologique et rénale.
  68. 68. Thérapies ciblées:  Le principal agent utilisé est le cétuximab qui est un anticorps monoclonal, de type IgG, exclusivement dirigé contre l’Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR);  L’EGFR est un récepteur transmembranaire de la thyrosine kinase qui intervient dans la survie et la prolifération cellulaire et dans l’angiogenèse; Son niveau d’expression, favorisé par la protéine E5 du virus HPV, est d’environ 90% dans les carcinomes épidermoïdes des VADS; Sa surexpression est un facteur de mauvais pronostic dans les carcinomes glottiques débutants car elle favorise les récidives locorégionales après radiothérapie;  Des études in vitro et in vivo ont montré la synergie entre radiothérapie et cétuximab;  Le traitement par cétuximab entraine un rash cutané acneïforme, de degré variables, dans plus de 80% des cas;  Les patients traités par l’association radiothérapie-cétuximab et qui présentent un rash cutané de grade II à IV ont une meilleure survie globale que ceux présentant un rash de grade 0 à I!
  69. 69. Modes de chimiothérapie:  Traitements des tumeurs avancées ou modérément avancées: ˗ Chimiothérapie néoadjuvante ou d’induction: délivrée avant tout autre traitement; permet actuellement de sélectionner les patients bons répondeurs pour les protocoles de radio-chimiothérapie concomitantes; ˗ Chimiothérapie adjuvante: délivrée à la fin d’une séquence radiochirurgicale; a actuellement peu d’intérêt; ˗ Chimio-radiothérapie concomitante: association à la radiothérapie de façon simultanée ou alternée; constitue le pilier des protocoles de préservation laryngée;  Chimiothérapie des formes récidivantes et/ou métastatiques ou chimiothérapie palliative : ˗ Elle reste assez décevante avec des médianes de survie qui ne dépassent guère 7 à 8 mois ; ˗ Elle doit toutefois être considérée en parallèle avec les traitements de soutien (antalgiques en particulier) tant par l’amélioration temporaire physique que psychique que peuvent apporter les stabilisations et régressions tumorales, même si celles-ci sont éphémères.
  70. 70. Radiothérapie Types d’irradiation : •Irradiation externe : ˗Elle fait appel aux photons du cobalt 60, aux rayons X ou aux électrons des accélérateurs linéaires ; ˗Les techniques d’imagerie moderne, la dosimétrie tridimensionnelle et les éventuelles modifications du fractionnement ont permis d’améliorer la précision balistique des irradiations et leur efficacité biologique ; ˗La parfaite définition des volumes tumoraux et de tissus sains dans l’espace (définition en 3D) permettant l’obtention d’un index thérapeutique optimal (radiothérapie de conformation); ˗Les nouvelles techniques d’irradiation en modulation d’intensité (RTMI ou IMRT en anglais) permettent une distribution idéale de la dose. •Curiethérapie : ˗Elle fait appel à la technique des tubes plastiques avec fil d’iridium 192, en association avec la radiothérapie externe ; ˗Exceptionnellement indiquée dans les cancers laryngés, elle trouve son indication dans les tumeurs étendues à la base de langue.
  71. 71. Modes d’irradiation : Irradiation exclusive : •Tumeurs de l’étage sus-glottique et de la margelle : ˗Du fait de l’importante lymphophilie de ces lésions, il est réalisé de principe une irradiation tumorale et ganglionnaire bilatérale ; ˗Doses: 65 à 70 Gy à raison de 1,8 à 2 Gy/j, 5 jours/semaine (fr classique) ˗Volume cible ganglionnaire: dose de tolérance médullaire, soit 45 Gy ; ˗Si atteinte de la margelle laryngée: irradiation étendue aux vallécules et à la base de langue (margelle ant) et/ou à l’hypopharynx (margelle lat). •Tumeurs de l’étage glottique : ˗L’irradiation ne concerne que le volume cible tumoral du fait de la très faible lymphophilie de ces lésions ; ˗Seule une localisation à la CA ou une extension en sus ou en sous- glotte justifie d’étendre l’irradiation aux aires ganglionnaires. •Tumeurs de l’étage sous-glottique : ˗L’irradiation exclusive est exceptionnelle en raison de l’infiltration sous- muqueuse à distance qui conduit à sous-estimer le volume tumoral ; ˗Le volume cible ganglionnaire sera étendu au médiastin supérieur pour inclure les chaînes ganglionnaires récurrentielles.
  72. 72. Irradiation postopératoire : •Après laryngectomie partielle : ˗ L’indication est fondée sur l’étude histologique des marges de résection et de l’envahissement ganglionnaire ; ˗ Schématiquement, on peut distinguer quatre situations cliniques : Les recoupes sont saines, les ganglions ne sont pas envahis: pas d’irradiation postopératoire ; Les recoupes sont saines, les ganglions sont envahis: seules les aires ganglionnaires sont irradiées et l’on veillera à protéger le mieux possible le larynx en ayant recours aux faisceaux d’électrons ; La radiothérapie est potentialisée (Association au cisplatine ou au cétuximab) en cas de rupture capsulaire; Les recoupes sont douteuses, les ganglions envahis: seules les aires ganglionnaires sont irradiées et l’on veillera à protéger le mieux possible le larynx grâce aux faisceaux d’électrons ; Une surveillance intensive (endoscopie et TDM) du larynx sera effectuée et une réintervention sera proposée en cas d’évolution locale ; Les recoupes sont envahies, les ganglions sont envahis ou non: l’indication chirurgicale conservatrice doit être rediscutée car la meilleure des solutions est de réintervenir chirurgicalement; Une irradiation ne sera réalisée qu’en cas de refus formel du patient d’une totalisation, et apportera une dose de 55 à 65 Gy.
  73. 73. •Après laryngectomie totale: ˗La cicatrisation complète doit être obtenue avant toute irradiation ; ˗L’indication dépend de la qualité des recoupes, de l’envahissement ganglionnaire, du siège de la lésion primitive et de ses extensions, et de l’âge et de l’état général du sujet ; ˗La dose délivrée est de 55 à 65 Gy sur l’ensemble du volume cible ; ˗La limite supérieure du champ doit inclure de manière suffisante la base du crâne pour couvrir l’extension ganglionnaire haute ; ˗Deux cas particuliers méritent d’être notés : Il existait une extension à la base de langue: on réalise une irradiation délivrant 55 Gy sur le volume précédemment défini, complétés par un surdosage (éventuellement par une curiethérapie) sur la base de langue ; Il s’agissait d’une lésion sous-glottique où il existait des adénopathies sus-claviculaires ou récurrentielles: le volume irradié est étendu au médiastin supérieur.
  74. 74. Concept et protocoles de préservation laryngée •La laryngectomie totale a été pendant longtemps le seul traitement recommandé devant les tumeurs du larynx classées T3 ou T4; •Elle permet un contrôle locorégional dans plus de 80 % des cas au prix d’une mutilation de la voix et du port d’un trachéostome définitif; •Depuis près d’un quart de siècle, des essais thérapeutiques sont menés aux Etats-Unis et en Europe pour essayer d’obtenir une efficacité thérapeutique identique avec un traitement conservateur à base de chimio-radiothérapie tout en évitant la mutilation laryngée, c’est le concept de préservation laryngée; •Cette recherche a été initiée aux États-Unis, en 1991, par l’étude des Veterans; •Depuis, plusieurs essais et protocoles ont vu le jour et on parle actuellement d’essais de 3e génération.
  75. 75. Première génération d’essais de préservation laryngée: Chimiothérapie et radiothérapie séquentielles (chimiothérapie d’induction)  Principe: chimiothérapie d’induction à base de cisplatine (CDDP) et de 5- fluoro-uracile (5-FU), suivie de radiothérapie chez les bons répondeurs et laryngectomie totale chez les autres ;  Trois essais randomisés ont été réalisés sur ce modèle: ˗ L’étude des Veterans aux États-Unis, sur les cancers du larynx; ˗ Celle de l’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), sur les cancers de hypopharynx et de la margelle latérale; ˗ Et celle du Groupe d’Etude des Tumeurs de la Tête Et du Cou (GETTEC), sur les cancers du larynx, en France.  L’étude des Veterans comportait 332 patients avec un carcinome laryngé de stade III et IV (T1N1 exclus), rendomisés en 2 bras: ˗ Laryngectomie totale suivie d’une radiothérapie de 50 à 74 Gy; ˗ Versus chimiothérapie d’induction CDDP-5FU (2 cycles) suivie d’un 3e cycle en cas de bonne réponse puis d’une radiothérapie de 66 à 76 Gy; ˗ La RCC a permis une préservation laryngée de 64% à 2 ans, sans différence de survie globale entre les 2 bras (68%); une laryngectomie totale de rattrapage a été nécessaire chez 56% des patients classésT4. 82
  76. 76. Deuxième génération d’essais de préservation laryngée: Radio-chimiothérapie concomitante (RCC)  Principe: association de la radiothérapie à la chimiothérapie de façon simultanée et d’emblée sans chimiothérapie d’induction avec laryngectomie totale chez les non répondeurs;  Une mise à jour de la large méta-analyse réalisée à l’Institut Gustave Roussy (MACH-NC) incluant des essais de RCC chez des patients non-prétraités dont 1565 porteurs d’une tumeur laryngée ou hypopharyngée, a montré que les patients inclus dans le bras « concomitant » avaient, en comparaison avec ceux inclus dans le bras « radiothérapie exclusive », une réduction relative du risque à 5 ans de 16 à 22 % ce qui correspondait à un bénéfice absolu de survie à 5 ans de 8 à 10 %;  La deuxième vague d’essais randomisés de préservation laryngée a donc exploré la place de cette stratégie thérapeutique; C’est ainsi que Le RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) aux Etats Unis a publié en 2003 les résultats préliminaires d’une étude à trois bras comparant la chimiothérapie d’induction (bras expérimental de l’étude des Veterans) à la radio- chimiothérapie concomitantes (cisplatine 100 mg/m² à J1, J22 et J43) et à la radiothérapie exclusive; Le bras « concomitant » avait présenté une toxicité notablement plus élevée et la survie n’était pas significativement différente entre les 3 bras mais dans le bras « concomitant » le taux de préservation laryngée était significativement supérieur: 88 à 95 % contre 75 % pour le bras « induction » et 70 % pour le bras « radiothérapie exclusive ». 83
  77. 77. Troisième génération d’essais de préservation laryngée: Radio-chimiothérapie concomitante et séquentielle  Dans les essais de 1ere génération, la chimiothérapie d’induction présente l’avantage de pouvoir changer rapidement de stratégie pour opérer le patient en cas de réponse insuffisante, avec une radiothérapie post-opératoire adaptée;  Dans les essais de 2eme génération, la RCC entraîne plus de mucites et impose d’aller au bout du protocole pour décider ou non d’une chirurgie de rattrapage mais elle semble donner des taux de préservation plus élevés;  Le principe des essais de 3e génération est donc de combiner les avantages des 2 générations en associant une chimiothérapie d’induction suivie d’une RCC chez les bons répondeurs ou d’une chirurgie suivie de radiothérapie (éventuellement associée à une chimio) chez les mauvais répondeurs;  Cette stratégie a été explorée aux USA dans des études de phase II/III; La chimiothérapie d‘induction a comporté 1 à 6 cycles d’associations variables: cis- ou carboplatine + 5-fluorouracile + paclitaxel ou docétaxel; L’association la plus classique, cisplatine + 5-FU + docétaxel, étant appelée « protocole TPF »; La radiothérapie a été associée soit au cisplatine, soit au carboplatine, soit au paclitaxel; Ces études ont conclu en la faisabilité de ces programmes et ont rapporté des survies à 3 ans pouvant atteindre 60 à 80 %. 84
  78. 78. Enseignements tirés des 3 générations d’essais de préservation laryngée:  Le consensus général qui se dégage quant à la sélection des patients est qu’ils doivent être atteint d’un carcinome laryngé classé T2 non accessible à la laryngectomie partielle ou T3 sans dysfonction laryngée préalable nécessitant une trachéotomie et/ou une alimentation entérale;  La radio-chimiothérapie concomitante est devenu un standard de préservation laryngée;  L’apport des taxanes a permis de booster la chimiothérapie d’induction tout en réduisant sa toxicité grâce à la diminution des doses de cisplatine et de 5-FU;  Aucune étude randomisée de préservation laryngée n’a fait apparaître un traitement non chirurgical qui aboutisse à une survie meilleure que celle obtenue par la chirurgie radicale, laquelle n’est donc pas à abandonner dans tous les cas. En particulier, elle reste le meilleur traitement pour les tumeurs très infiltrantes transglottiques et en cas d’atteinte manifeste du cartilage;  Cette approche ne doit pas non plus exclure des possibilités chirurgicales non mutilantes (laryngectomies partielles supracricoïdiennes en particulier), pour des cas sélectionnés de T3 (invasion mineure de la loge préépiglottique, immobilité de la corde vocale sans fixité de l’aryténoïde) et certains T4 (atteinte mineure du cartilage thyroïde sur le scanner); 85
  79. 79. Essais en cours et perspectives:  L’évolution des protocoles de préservation laryngée semble se faire vers: ˗ L’association des taxanes (Protocole TPF) qui permet d’améliorer la chimiothérapie d’induction sans aggraver sa toxicité; ˗ Et l’utilisation des thérapies ciblés (Cétuximab) en association avec la radiothérapie dans les protocoles de RCC. 86  Le GORTEC (Groupe d'Oncologie Radiothérapie Tête et Cou) a initié, en France en juin 2005, un essai randomisé dénommé TREMPLIN, utilisant le protocole TPF en chimiothérapie d’induction et comparant dans 2 bras la radiothérapie associée au Cisplatine à la radiothérapie associée au Cétuximab.
  80. 80. Chirurgie • C’est le pilier de la prise en charge des tumeurs du larynx; • Elle peut être partielle, subtotale ou totale et associe la prise en charge des aires ganglionnaires; • C’est au niveau du larynx que le plus grand nombre de techniques chirurgicales a été décrit ; • Après le développement de la chirurgie partielle par voie externe, les techniques les plus récentes sont endoscopiques ; • Dans tous les cas, l’objectif est de proposer une résection de la tumeur en tissu sain, sans oublier la nécessité de traiter les aires ganglionnaires.
  81. 81. Chirurgie partielle conservatrice: La chirurgie partielle du larynx s’adresse aux tumeurs classées T1,T2 et certainsT3 sélectionnées. Objectifs:  Tout en évitant une laryngectomie totale, assurer une éradication locale de la tumeur par une résection en tissu sain;  Préserver les fonctions de phonation et de respiration sans trachéotomie permanente;  Assurer une déglutition sans sonde d’alimentation permanente et sans fausses routes ni pneumopathies d’inhalation.
  82. 82. Contre-indications à la chirurgie partielle du larynx:  Mauvais état cardio-pulmonaire;  Âge>70ans;  Non accessibilité ou mauvaise compliance à la surveillance;  Extension tumorale à la sous-glotte;  Extension paraglottique massive;  Infiltration massive de la loge HTE;  Fixité aryténoïdienne (atteinte du cricoïde); Une fixité cordale sans fixité aryténoïdienne n’est pas une contre indication formelle!  Effraction du cartilage thyroïde;  Impossibilité de conserver une unité crico-aryténoïdienne fonctionnelle;  NB: le patient doit accepter la possibilité de conversion en laryngectomie totale si le bilan lésionnel en per-op ou l’évolution des lésions en post-op l’indiquent ;
  83. 83. La chirurgie transorale ou endoscopique:  Elle repose essentiellement sur le laser CO2 et s’est développée grâce à plusieurs découvertes et innovations importantes: ˗ Découverte de la laryngoscopie directe par Kilian (1898) et Chevalier Jackson (1907); ˗ Description de la laryngoscopie en suspension par Kleinssaser (1968); ˗ Apparition des optiques grossissantes couplées à la vidéo; ˗ Découverte du laser par Maiman en1960; ˗ Précision apportée par l’imagerie pour évaluer l’extension en profondeur.  En 1970: Strong et Jako rapportent les premiers cas de microchirurgie laryngée au laser C02 et publient en 1975 la première série de cancers du larynx traités par voie endoscopique au laser;  Sans être une résection en monobloc, le traitement des tumeurs malignes du larynx au laser ne consiste pas en une simple vaporisation, c’est une chirurgie « à la carte » qui se doit d’être carcinologique (obtenir des marges de résection saines) tout en s’efforçant de préserver au maximum le tissu sain afin d’obtenir un bon résultat fonctionnel!  Elle se fait à l’aide d’un microscope couplé au laser CO2 et nécessite une exposition parfaite du larynx et l’utilisation de laryngopharyngoscopes de tailles différentes dont la position est modifiée tout au long de l’intervention; La bonne exposition du champs opératoire peut nécessiter la résection de certaines structures même lorsqu’elles sont saines (Bandes ventriculaires, pied de l’épiglotte);  Elle s’applique essentiellement aux carcinomes glottiques et supraglottiques de stade limité (T1 et T2); 90
  84. 84. Chirurgie endoscopique du plan glottique: Elle a été codifiée par une classification de la Société Européenne de Laryngologie en 2000, révisée en 2007; 91  Cordectomie de type I ou sous épithéliale: l’épithélium est réséqué et le ligament vocal préservé.
  85. 85.  Cordectomie de type II ou sous ligamentaire: l’épithélium et le ligament vocal sont réséqués et le muscle vocal préservé. 92  Cordectomie de type III ou trans musculaire:
  86. 86.  Cordectomie de type IV ou exomusculaire: résection complète de la corde vocale jusqu’au périchondre interne de l’aile thyroïdienne, la quantité de tissu réséqué est identique à celle d’une cordectomie par voie externe. 93  Cordectomie de type Va: résection complète de la corde vocale étendue à la commissure antérieure et à la CV controlatérale.
  87. 87.  Cordectomie de typeVb: cordectomie étendue à l’aryténoïde. 94  Cordectomie de type Vc: cordectomie étendue à la région sousglottique.
  88. 88.  Cordectomie de type Vd: cordectomie étendue au ventricule. 95  Cordectomie de type VI: s’applique aux carcinomes de la commissure antérieure; Emporte la commissure antérieure et la partie antérieure des 2 cordes vocales.
  89. 89. Chirurgie endoscopique supraglottique:  La Société Européenne de Laryngologie a proposé en 2009 une classification des laryngectomies supra glottiques endoscopiques (LSGE);  Elle est peu pratiquée car complexe et de réalisation plus délicate; elle est aussi controversée dans ses indications vue la nécessité de prendre en charge les aires ganglionnaires;  Elle est réservée aux tumeurs de petite taille de l’épiglotte ou des BV. 96 LSGE de type I: résection d’une partie limitée de la supraglotte; LSGE de type IIa: résection de l’épiglotte suprahyoïdienne; LSGE de type IIb: concerne toute l’épiglotte (supra et infrahyoïdienne); LSGE de type IIIa: résection de l’épiglotte et de la loge HTE; LSGE de type IIIb: extension de la résection à la bande ventriculaire; LSGE de type IVa: résection de la région des 3 replis et de la bande ventriculaire si nécessaire; LSGE de type IVb: extension de la résection à l’aryténoïde.
  90. 90. La chirurgie transorale robotisée:  Le premier cas de chirurgie assistée par le robot Da Vinci a été réalisé en 1997, il s’agissait d’une cholécystectomie par voie laparoscopique;  La chirurgie par voie transorale assistée par robot s’est développée tardivement par rappot à ses applications en chirurgie digestive, pédiatrique, gynécologique, thoracique et en urologie. Ce retard est expliqué par le fait le robot a été créé pour réaliser des interventions par un abord coelioscopique; 97
  91. 91.  Les inconvénients de la chirurgie transorale assistée par robot: ˗ Prix d’acquisition du robot, de la maintenance et des instruments à usage limité; ˗ Nécessité d’une formation spécifique de l’équipe chirurgicale et de l’équipe de salle d’opération; ˗ Absence de reconnaissance tactile sur le modèle actuel, obligeant un chirurgien assistant à palper certaines structures anatomiques pour permettre leur identification; ˗ Nécessité de la présence d’un chirurgien à la tête du patient pour réaliser une hémostase à l’aide de microclips en cas d’hémorragie; ˗ Le conflit entre les trois bras du robot placés dans un espace de volume réduit comme la cavité orale peut conduire à l’abandon de la technique; ˗ L’électrocoagulation et l’ultracision génèrent un effet thermique en profondeur, ne permettant pas l’utilisation au niveau des cordes vocales; ˗ La mauvaise exposition du champ opératoire qui doit toujours conduire à la conversion vers une autre technique, endoscopique ou par voie externe. 98
  92. 92.  Avantages de la chirurgie transorale assistée par robot: ˗ La chirurgie assistée par robot permet d’obtenir une qualité de vision exceptionnelle en trois dimensions et en haute définition avec un grossissement qui est multiplié par un facteur dix, et une vision stable, l’optique étant fixée sur l’un des bras articulé du robot ; ˗ Gestuelle plus précise et plus fine, éliminant le tremblement physiologique avec une plus grande liberté dans les trois axes de l’espace ; ˗ Meilleure ergonomie pour le chirurgien qui est assis à la console ; ˗ Réduction de la durée d’hospitalisation, suites opératoires simplifiées et meilleure qualité de vie.  L’avenir de la technique réside dans la miniaturisation du système et le couplage du laser CO2, transmis par fibre, à l’un des bras du robot. 99
  93. 93. Historique:  La thyrotomie ou laryngofissure, est la plus ancienne forme de laryngectomie, et c’est au chirurgien français Philippe Jean Pelletan qu’est attribuée la première thyrotomie pratiquée en 1778 pour enlever un morceau de viande malencontreusement impacté dans le larynx;  En 1833, à Louvain, en Belgique, Brauers, pour la première fois, utilise cette approche pour cautériser avec succès des formations verruqueuses endolaryngées, avec diverses préparations et un fer porté au rouge;  Solis-Cohen(1860), Sand et Bowes(1863) étaient les 1ers à tenter de traiter le cancer du larynx par chirurgie partielle par thyrotomie;  La 1ere laryngectomie totale fut réalisée par Théodore Billroth, à Vienne, en décembre 1873.Technique reprise ensuite par Gluck et Périer;  1874: Billroth rapporte la première hémilaryngectomie;  1876: Isambert publie une série de 5 patients traités par laryngectomie partielle; La chirurgie conservatrice du larynx par voie externe:
  94. 94.  Au cours du XXe siècle plusieurs évolutions importantes ont permis d’améliorer le traitement chirurgical des cancers du larynx: • Développement de l’anesthésie-réanimation et de l’antibiothérapie; • Connaissance des localisations anatomiques et des voies d’extension des cancers du larynx et affinement du diagnostic et des indications et techniques de chirurgie conservatrice grâce aux travaux de Rouvière, Leroux- Robert, Baclesse, Lederman et Kirchner; • Parallèlement, perfectionnement de la visualisation du larynx par la découverte du miroir laryngé (Manuel Garcia, 1854) et plus récemment, l’examen laryngé à l’aide d’optiques rigides et du nasofibroscope (Sawashima & Hirose, 1968).
  95. 95.  Au cours du XXe siècle, la chirurgie partielle du larynx a connu les développements successifs suivants: La chirurgie partielle verticale du plan glottique: développée en Europe et aux États-Unis dès le début du XXe siècle. comprend: la thyrotomie avec cordectomie, les laryngectomies partielles verticales: laryngectomie fronto- latérale décrite par Leroux Robert, la laryngectomie frontale antérieure et l’hémilaryngectomie; Les laryngectomies supraglottiques typiques et étendues: sont apparues un peu plus tard à partir des travaux anatomiques de Rouvière (1932), Leroux-Robert (1935), et radiologiques de Baclesse (1939). Introduite en Europe, aux États-Unis et en Amérique du Sud sous l’impulsion de Huet avec la hyothyroépiglottectomie en 1938, Alonso qui décrivit la laryngectomie supraglottique en 1947, suivi par Leroux-Robert (1955), Ogura et Som à qui revient la description de la laryngectomie supraglottique en un temps (1958).
  96. 96.  La chirurgie partielle horizontale de l’étage glottique: développée dans les années 1970, elle a permis de diminuer le taux d’échec local de certaines tumeurs glottiques traitées par laryngectomie partielle verticale. Il s’agit de la glottectomie horizontale décrite par Calléaro (1978), la glottectomie translaryngée (Traissac 1984) et la laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie (Kambic-Tucker).  Les laryngectomies partielles supracricoïdiennes (LPSC): avec la résection totale du cartilage thyroïde se divisent en : laryngectomies partielles supracricoïdiennes avec reconstruction par crico-hyoïdo-épiglottopexie (CHEP), décrites en 1959 par Majer et Riedel, codifiées par Piquet en 1974 et indiquées dans les cancers glottiques étendus, et les laryngectomies partielles supracricoïdiennes avec reconstruction par crico-hyoïdo-pexie (CHP), décrites par Labayle (1971) et indiquées dans les cancers supraglottiques étendus. Ces techniques de laryngectomies partielles supracricoïdiennes ont été diffusées en Europe et aux États-Unis par Laccourreye, Brasnu et Piquet dans les années 1990. Elles sont une alternative à la laryngectomie totale dans des cas sélectionnés de cancers du larynx .
  97. 97. En résumé, actuellement, 3 groupes de laryngectomies partielles par voie externe sont classiquement décrits: Les laryngectomies partielles verticales; Les laryngectomies partielles horizontales; Les laryngectomies partielles supra cricoïdiennes.
  98. 98. Les laryngectomies partielles verticales:  Cordectomie;  Laryngectomie fronto-latérale;  Laryngectomie frontale antérieure reconstructive avec épiglottoplastie;  Hémiglottectomie.
  99. 99. Cordectomie ou thyrotomie médiane ou laryngofissure  S'adresse aux tumeurs strictement limitées au tiers moyen de la corde parfaitement mobile;  Elle ne nécessite pas de trachéotomie préalable et n’est pas associée à un curage ganglionnaire;  L’incision cutanée est, soit verticale, médiane, du bord supérieur du cartilage thyroïde au bord inférieur de l’isthme thyroïdien, soit horizontale se projetant au bord inférieur du cartilage thyroïde;  Le cartilage doit être sectionné strictement sur la ligne médiane afin de ne pas atteindre la corde vocale controlatérale à la tumeur; Du côté de la tumeur, la CV est réséquée depuis la commissure antérieure jusqu’à l’apophyse vocale de l’aryténoïde en emportant le périchondre interne;  La fermeture est faite par rapprochement des deux ailes thyroïdiennes; le pied de l’épiglotte est, au préalable, amarré vers l’avant et la membrane cricothyroïdienne est suturée avant la fermeture cutanée;  Les suites opératoires sont simples avec une reprise d’alimentation entre j1 et j3, ne nécessitant pas la pose d’une sonde nasogastrique;  Elle est nettement moins réalisée depuis le développement de la chirurgie endoscopique.
  100. 100. Laryngectomie fronto-latérale  Ses indications deviennent également plus rares et concernent les tumeurs glottiques étendues de manière superficielle à la commissure antérieure (T1a etT1b);  La trachéotomie réalisée au préalable n’est pas toujours indispensable;  Elle réalise l’exérèse de la commissure antérieure solidaire de l’angle antérieur du cartilage thyroïde; Du côté tumoral, on enlève la corde vocale jusqu’à l’aryténoïde et du côté opposé, la corde vocale est sectionnée à un niveau plus ou moins postérieur en fonction de l’extension tumorale de la commissure antérieure;  Les suites opératoires sont simples et l’alimentation orale peut être reprise dans les 48 heures suivant l’intervention, sans nécessiter d’alimentation par sonde nasogastrique.
  101. 101. Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie  Elle s’adresse aux tumeurs superficielles des deux cordes vocales respectant au moins l’un des aryténoïdes et n’atteignant pas le cartilage thyroïde;  L’incision cutanée en « U » est centrée sur la membrane cricotrachéale;  Le principe de l’intervention est d’enlever les deux cordes vocales, les deux bandes ventriculaires et la moitié antérieure des deux ailes thyroïdiennes; la reconstruction est assurée par l’épiglotte, abaissée dans un plan frontal;  L’alimentation est assurée par une sonde nasogastrique jusqu’à j10, puis débute par voie orale autorisant ensuite la décanulation du patient.
  102. 102. Hémiglottectomie  Elle s'adresse à une tumeur de toute la corde vocale respectant la commissure antérieure mais atteignant l'apophyse vocale sans envahir l’aryténoïde; La sous-glotte doit être libre et la corde mobile;  Elle est très peu utilisée et est remplacée par la chirurgie laryngée supracricoïdienne;  Elle se conduit comme une laryngectomie frontolatérale jusqu’au temps de résection tumorale puis l’exérèse emporte la commissure antérieure, la corde et l’aryténoïde;  La trachéotomie est laissée une dizaine de jours, une sonde oesophagienne sera mise en place car l'exérèse d'un aryténoïde entraîne des fausses routes durant une quinzaine de jours.
  103. 103. Les laryngectomies partielles horizontales:  Laryngectomies horizontales supraglottiques par voie antérieure: • Laryngectomie horizontale supraglottique; • Hyo-thyro-épiglottectomie.  Laryngectomie horizontale supraglottique par voie latérale;  Hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne;  Hémilaryngopharyngectomie supraglottique.
  104. 104. Laryngectomie horizontale supraglottique  Elle s’adresse aux tumeurs de la face laryngée de l’épiglotte, des bandes ventriculaires et de la margelle antérieure au niveau de l’épiglotte sus-hyoïdienne  L’intervention est faite sous anesthésie générale sous couvert d’une trachéotomie;  L’incision cutanée en « U » est la plus adaptée car elle permet un abord bilatéral des aires ganglionnaires;  Elle réalise l’exérèse des deux bandes ventriculaires, de l’épiglotte, de l’os hyoïde jusqu’aux vallécules en haut et au fond des ventricules en bas. L’exérèse peut être conduite de haut en bas ou plus rarement de bas en haut. Cette deuxième option, si elle permet de limiter la résection supérieure, expose toutefois au risque de blessure du plan glottique lors de l’ouverture du larynx.
  105. 105. Hyo-thyro-épiglottectomie  Elle réalise une laryngectomie supraglottique a minima et est indiquée pour des lésions très limitées de la face laryngée de l’épiglotte sans adénopathie;  La technique opératoire est la même que celle de la laryngectomie horizontale supraglottique mais l’exérèse diffère. Elle ne concerne que l’épiglotte, et la section des replis aryépiglottiques et des bandes ventriculaires est plus antérieure. La loge HTE est enlevée en totalité.  Ses indications sont rares et lorsqu’elle est réalisable, elle est faite le plus souvent par voie endoscopique.
  106. 106. Laryngectomie horizontale supraglottique par voie latérale  Elle s’adresse aux tumeurs de la margelle latérale et consiste à enlever l’épiglotte, une ou deux bandes ventriculaires en pénétrant dans le pharyngolarynx par voie latérale;  L’intervention est conduite sous anesthésie générale sous couvert d’une trachéotomie;  L’incision en « L » est adaptée en permettant la réalisation d’un évidement ganglionnaire avant le geste laryngé;  Elle réalise l’exérèse de l’épiglotte en totalité, d’une bande ventriculaire et de la région des trois replis;  La reconstruction est assurée par la fermeture de la muqueuse vers le haut et vers le bas grâce à la couverture par le périchondre thyroïdien et les muscles sous- hyoïdiens.
  107. 107. Hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne  Principe: réaliser l’exérèse en bloc de l’hémilarynx avec le sinus piriforme attenant;  Indications: tumeurs de la margelle latérale et de la portion membraneuse du sinus piriforme;  Elle est réalisée sous anesthésie générale sous couvert d’une trachéotomie;  L’incision cutanée est en « L ». L’intervention débute par la réalisation d’un évidement ganglionnaire puis réalise l’exérèse de l’hémiépiglotte, de la bande ventriculaire, de la corde vocale avec l’aryténoïde et de la partie haute du mur médial du sinus piriforme;  La fermeture est assurée par une suture muqueuse vers le haut et par un lambeau sous- hyoïdien vers le bas;  L’alimentation est assurée par une sonde nasogastrique pendant la période postopératoire, et la canule est progressivement obturée à partir du 6e jour.
  108. 108. Hémilaryngopharyngectomie supraglottique  Cette intervention se fait sur le même principe que la supracricoïdienne mais conserve le plan glottique;  Indications: essentiellement les tumeurs de la margelle latérale (trois replis, repli aryépiglottique limité) et il ne doit pas y avoir d’extension vers le sinus piriforme ou vers l’aryténoïde;  Les suites opératoires sont plus simples et le risque de fausses routes lors de la reprise de la déglutition est moindre.
  109. 109. Les laryngectomies partielles supra cricoïdiennes:  Ces interventions ont en commun l’exérèse du cartilage thyroïde, la conservation du cricoïde, de l’os hyoïde, et au minimum d’une unité aryténoïdienne fonctionnelle. Selon l’intervention, l’épiglotte est ou non laissée en place;  Cette chirurgie se propose de rétablir les trois fonctions essentielles du larynx que sont la phonation, la déglutition, la respiration;  On distingue surtout 2 interventions qui sont différentes à la fois par leurs indications et par leur exérèse : • La laryngectomie partielle supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie (LPSC-CHP) ; • La laryngectomie partielle supracricoïdienne avec crico-hyoïdo-épiglottopexie (LPSC-CHEP).
  110. 110. Laryngectomie partielle supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie (LPSC-CHP)  Principe: réalise une véritable laryngectomie subtotale avec conservation du cricoïde et au moins d’un aryténoïde;  Indications: tumeurs supraglottiques à extension glottique, conservant la mobilité des aryténoïdes, tumeurs du ventricule et celles de la commissure antérieure;  L’incision en « U » permet de faire un évidement ganglionnaire bilatéral, la trachéotomie est faite basse en prévision de l’ascension du cricoïde et de la trachée au cours de la fermeture;  L’exérèse emporte le cartilage thyroïde, l’épiglotte en totalité, les 2 BV et les 2 CV en conservant au moins l’un des 2 aryténoïdes; La pexie faite entre le cricoïde et l’os hyoïde avec la base de langue;  L’alimentation par SNG est poursuivie jusqu’au 10-12e jour post op;  La canule commence à être obturée au 5e jour post op. La décanulation intervient lorsque la déglutition et la respiration sont satisfaisantes mais peut être réalisée avant la reprise alimentaire.
  111. 111. Laryngectomie subtotale avec CHP Résection antérieure Résection côté sain Résection côté malade Fermeture prenant largement la base de langue Néo larynx CHP
  112. 112. Laryngectomie partielle supracricoïdienne avec crico-hyoïdo- épiglottopexie (LPSC-CHEP)  Elle diffère de la LPSC-CHP par la conservation de la partie haute de l’épiglotte;  Indications: cancer glottique avec corde fixée et aryténoïde mobile, cancer glottique bilatéral et cancer glottique avec extension superficielle à la commissure antérieure ou au plancher du ventricule;  L’incision cutanée et l’abord du larynx sont identiques à ceux de la LPSC- CHP;  Elle emporte la moitié inférieure de l’épiglotte, les deux bandes ventriculaires et les deux cordes vocales en conservant au moins l’un des deux aryténoïdes;  La pexie est effectuée par rapprochement du cricoïde de l’os hyoïde et de la base de langue, et en incluant l’épiglotte restante qui permet de rétrécir le néolarynx;  Le déroulement des suites est le même que pour la LPSC-CHP avec des délais un peu plus précoces grâce à la conservation de l’épiglotte.
  113. 113. Laryngectomie subtotale avec CHEP. A. Incision du cartilage thyroïde et du pied de l'épiglotte. B. Résection du côté malade amputant l'aryténoïde et une partie de la sous-glotte. C. Résection du côté sain passant au-dessus de la bande ventriculaire. D. Fermeture par suture crico-hyoïdo-épiglottique, nécessitant de prendre largement la base de langue.
  114. 114. Chirurgie radicale du larynx  Principe: l’ablation totale ou subtotale des 3 étages du larynx qui peut être étendue aux structures de voisinage selon l’extension (hypopharynx, base de langue, glande thyroïde, muscles prélaryngés, peau);  Indications: tumeurs dont la localisation ou les extensions ne permettent pas la réalisation d’une chirurgie partielle conservatrice carcinologique;  Elle nécessite la réalisation d’une trachéostomie définitive et d’un shunt phonatoire ou d’une réhabilitation vocale postopératoire;  Elle est de plus en plus remplacée dans certaines de ses indications par la radio-chimiothérapie concomitante (RCC) dans le cadre du concept de préservation laryngée;  Les principales interventions sont: • Laryngectomie subtotale avec shunt phonatoire; • Laryngectomie totale à champ étroit; • Laryngectomie totale élargie.
  115. 115. Laryngectomie subtotale avec shunt phonatoire  Elle trouve sa place entre les laryngectomies partielles supracricoïdiennes et la laryngectomie totale;  Elle peut être proposée pour le traitement des tumeurs T3 des étages glottique et/ou sus- glottique sans atteinte de la commissure postérieure;  Elle réalise une véritable laryngectomie totale mais avec un shunt phonatoire qui fait communiquer la trachée et le pharynx restant;  Du côté non tumoral sont conservés 1 aryténoïde, un ½ cricoïde et les nerfs laryngés supérieur et inféfieur ; le moignon est tubulisé sur lui- même, depuis la trachée jusqu’au sinus piriforme sain, réalisant ainsi le shunt phonatoire assurant une réhabilitation vocale de meilleure qualité;  Mais, comme après laryngectomie totale, le trachéostome est définitif.
  116. 116. Laryngectomie totale à champ étroit  Elle réalise l’exérèse complète du larynx et est indiquée lorsque l’extension locale de la tumeur primitive contre indique la réalisation d’une laryngectomie partielle fonctionnelle: fixité de l’aryténoïde et/ou envahissement sous-glottique;  Contre-indications: extension massive à la loge HTE ou au-delà des limites du larynx (Dans ces cas une laryngectomie totale élargie est indiquée);  L’incision cutanée bilatérale en « U » est la plus adaptée permettant la réalisation d’un évidement ganglionnaire dans le même temps;  La résection s’étend des vallécules à la région trachéale haute; La fermeture du pharyngostome doit être faite soigneuse avec réalisation de points séparés au fil résorbable; La trachéostomie est confectionnée par amarrage de la trachée à la peau;  Suites opératoires souvent simples. L’étanchéité du pharynx est contrôlée au 10e jour par la réalisation d’un test au bleu ou d’un transit pharyngé aux hydrosolubles. L’alimentation orale peut alors être reprise.  Les incidents post op possibles sont la fistule salivaire nécessitant des soins locaux par pansement compressif et la trachéite croûteuse justifiant l’utilisation systématique d’aérosols humidificateurs.
  117. 117. Laryngectomie totale élargie  En fonction de l’extension tumorale locale, il peut être nécessaire d’étendre la laryngectomie aux structures avoisinantes:  À l’hypopharynx (laryngectomie totale avec pharyngectomie partielle) pour les cancers étendus du sinus piriforme ou pour les tumeurs de la margelle étendues au larynx ;  À la base de langue (subglossolaryngectomie totale) pour les tumeurs dépassant l’épiglotte sus-hyoïdienne ou infiltrant les vallécules ;  À la peau (laryngectomie carrée) pour les tumeurs étendues aux tissus prélaryngés avec atteinte des tissus sous-cutanés ou de la peau.  La reconstruction est faite dans le même temps par un lambeau myocutané de grand pectoral ou de grand dorsal.
  118. 118. Curage ganglionnaire Curage radical traditionnel: Résection du tissu celluloganglionnaire des niveaux I àV; Sacrifice du muscle SCM, du XI et de laVJI. Curage radical élargi: Curage radical traditionnel + résections d’autres structures (nerfs crâniens, muscles, peau...). Curage radical modifié: Type I: curage radical avec préservation du nerf spinal (XI); Type II: curage radical avec préservation du XI et du SCM; Type III ou fonctionnel: curage radical avec préservation du XI, du SCM et de laVJI; Curage sélectif: Est pratiqué dans chez les N0; Les niveaux habituellement concernés sont: II, III et IV (latéral ou jugulaire); En cas d’atteinte sous glottique il est étendu auVI (central).
  119. 119. COMPLICATIONS DUES AUTRAITEMENT Complications postopératoires: • Hématome cervical ; • Lymphangite par blessure du canal thoracique à gauche ou de la grande veine lymphatique à droite ; • Douleur cervicale voire épaule douloureuse séquellaire ; • Infections du lit opératoire et fistules pharyngées; • Mutilation vocale. Complications post-chimiothérapie : • Infectieuses ; • Toxiques (hématologique, digestive, otologique…)
  120. 120. Complications post-radiothérapie: • Fibrose au niveau du siège lésionnel initial ; • Œdème intéressant la margelle et sous glotte ; larynx radique; • Radio-mucite ; • Radiodermites de la région cervicale, voire nécrose des parties molles avec risque de rupture vasculaire ; • Sténose carotidienne: délais d’apparition variable, de quelques mois à plus de 20 ans; • Ostéoradionécrose; • Hyposialie; • Hypothyroïdies: risque maximal surtout les 2 premières années; • Limitation de l’ouverture buccale: apparait 3 à 6 mois après le traitement; • Mutilation vocale.
  121. 121. INDICATIONS Prise en charge des lésions précancéreuses: Laryngites rouges Laryngites kératosiques blanches Présence de lésions macroscopiques individualisées Surveillance mensuelle à trimestrielle les 2 premières années Microchirurgie laryngée avec examen histopathologique Aux microinstruments froids ou au laser CO2 (Cordectomie type I ou type II) Arrêt des toxiques (alcool, tabac) Traitement d'un éventuel RGO Aérosolthérapie Vitaminothérapie A : 1 comprimé par jour, 10 jours par mois chaque mois (non systématique) Rééducation orthophonique Pas de lésions macroscopiques individualisées Surveillance mensuelle à trimestrielle les 2 premières années Arrêt des toxiques (alcool, tabac) Traitement d'un éventuel RGO Aérosolthérapie Vitaminothérapie A : 1 comprimé par jour, 10 jours par mois chaque mois (non systématique) Rééducation orthophonique Lésions muqueuses persistantes Microchirurgie laryngée avec examen histopathologique
  122. 122. Carcinomes glottiques: T1a Résection transorale: • Cordectomie type I, II, III, IV ou Vb si pas d’atteinte de la CA; • Cordectomie typeVa si atteinte de la CA. Radiothérapie exclusive Rarement chirurgie partielle par voie externe: • Cordectomie si pas d’atteinte de la CA; • Laryngectomie fronto-latérale si atteinte superficielle de la CA; • Si le point de départ est la CA, le risque de sous évaluation peut faire préférer une chirurgie externe supracricoïdienne à 1 Rxpie ou à 1 laser typeVI. Ou Ou T1b Résection transorale: • Cordectomie type Va si l’atteinte de la CV controlatérale est très minime et ant; • Cordectomie type VI si atteinte ant +/- importante de la CV controlatérale. Radiothérapie exclusive Rarement chirurgie partielle par voie externe: • Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie si atteinte superficielle de la CA; • Si le point de départ est la CA, le risque de sous évaluation peut faire préférer une chirurgie externe supracricoïdienne à 1 Rxpie ou à 1 laser typeVI. Ou Ou Prise en charge des carcinomes constitués:
  123. 123. T2 glottique Mobilité cordale normale Radiothérapie Laryngectomie supracricoïdienne Ou Ou Laser typeVc ouVd Mobilité cordale altérée Laryngectomie supracricoïdienne préférable
  124. 124. T3 glottique Protocole de préservation laryngée Laryngectomie totale Laryngectomie partielle supracricoïdienne possible chez des patients sélectionnés sans extension sous glottique ou paraglottique majeure et si l’aryténoïde n’est pas fixé. Ou Ou T4a glottique Une laryngectomie totale avec radiothérapie post op est préférable Radiochimiothérapie concomitante Radiothérapie exclusive selon l’état du patient Ou Ou T4b glottique Une laryngectomie totale élargie (qui risque de ne pas être carcinologique!) Radiochimiothérapie concomitante Radiothérapie exclusive Ou Ou Traitement palliatif symptomatique Ou
  125. 125. Carcinomes supraglottiques: T1 Résection transorale laser type I Radiothérapie exclusive Ou T2 supraglottique pure Résection transorale laser type II ou III Radiothérapie exclusive Radiochimiothérapie concomitante Ou Ou Laryngectomie horizontale supraglottique Ou T2 étendue au-delà de la supraglotte Radiothérapie exclusive Radiochimiothérapie concomitante Ou Laryngectomie horizontale supraglottique étendue Ou
  126. 126. T4a supraglottique (idem étage glottique) Une laryngectomie totale avec radiothérapie post op est préférable Radiochimiothérapie concomitante Radiothérapie exclusive selon l’état du patient Ou Ou T4b supraglottique (idem étage glottique) Une laryngectomie totale élargie (qui risque de ne pas être carcinologique!) Radiochimiothérapie concomitante Radiothérapie exclusive Ou Ou Traitement palliatif symptomatique Ou T3 supra glottique Protocole de préservation laryngée Laryngectomie totale LPSC-CHP possible chez des patients sélectionnés sans atteinte majeure de l’espace préépiglottique, ni fixité aryténoïdienne, ni comorbidité importante. Ou Ou Un laser transoral n’est pas contre-indiqué si l’infiltration des espaces réépiglottiques et paraglottiques est minime.
  127. 127. Carcinomes sous-glottiques: • Les carcinomes superficiels limités à la sous-glotte ont une évolution proche de celle d’un carcinome trachéal. Ils ne sont pas accessibles à une résection transorale laser mais peuvent relever d’une radiochimiothérapie concomitante; • Pour les carcinomes ulcéro-infiltrants, les indications sont proches de celles des carcinomes glottiques T3 ou T4, toutefois la laryngectomie totale est la seule indication chirurgicale et elle doit être étendue à au moins 4 anneaux trachéaux avec examen extemporané des marges de résection inférieures.
  128. 128. Indications du traitement des aires ganglionnaires: Carcinome glottique T1 Pas de traitement des aires ganglionnaires Carcinomes glottiques T2, T3 et T4 N0 ou N1 Curage fonctionnel bilatéral N2 ou N3 Curage radical homolatéral et fonctionnel controlatéral Carcinome supraglottique et margelle N0 ou N1 Curage fonctionnel bilatéral N2 ou N3 Curage radical homolatéral et fonctionnel controlatéral Carcinome sous-glottique N0 ou N1 Curage fonctionnel bilatéral + curage central bilatéral + lobo-isthmectomie ou thyroïdectomie totale N2 ou N3 Curage radical homolatéral et fonctionnel controlatéral + curage central bilatéral + lobo-isthmectomie ou thyroïdectomie totale Si pN- → Pas de radiothérapie Si pN+ sans rupture capsulaire → Radiothérapie exclusive Si pN+ avec rupture capsulaire → Radiothérapie + chimiothérapie concomitante
  129. 129. À la différence d’un carcinome de novo qui est plus ou moins limité, le carcinome laryngé récidivant est fait de foyers carcinomateux disséminés au sein d’un stroma fibreux, d’où les difficultés de prise en charge; Il est en plus sous évalué à l’endoscopie et à l’imagerie dans 52% des cas. Prise en charge de l’échec local ou locorégional  Échec local après radiothérapie: • Les T1/T2 glottiques en échec de radiothérapie bénéficient d’une laryngectomie partielle dans 49% et totale dans 51%;  Échec local après chirurgie partielle supracricoïdienne: • Dans une cohorte de 103 patients en récidive locale après laryngectomie partielle supracricoïdienne, une laryngectomie totale de rattrapage a été possible chez 95%, permettant un contrôle local dans 87% des cas, au prix de complications sévères dans 11%; • 44,6% des patients sont décédés de leur maladie initiale contre seulement 6,3% dans le groupe de contrôle comprenant des patients opérés de la même manière sans récidive; • Une récidive ganglionnaire et des métastases à distance sont statistiquement plus fréquentes chez les patients en récidive locale.
  130. 130.  Échec local après RCC: • La chimiothérapie d’induction pratiqué avant une RCC permet une sélection des patients bon répondeurs, permettant ainsi d’éviter des chirurgie de rattrapage difficiles voire impossible ; • Pour 86 patients porteurs d’un carcinome laryngé récidivé, 30% ont présenté des complications cicatricielles graves (nécrose, pharyngostome) après une laryngectomie de rattrapage réalisée après RCC, conte 11% si la chirurgie de rattrapage est pratiquée sans irradiation antérieure; • Devant une complication cicatricielle après RCC, une chirurgie reconstructive complémentaire s’impose dans 63% des cas.  Que faire devant des marges de résection pathologiques après une chirurgie transorale laser: • Une chirurgie laser doit être réalisée en bloc avec étude extemporanée des marges de résection; • Une récidive locale est observée chez 37,5% des patients avec des marges pathologiques à l’histologie définitive, contre 0% si les marges sont saines; • Si l’extemporanée n’est pas possible, une surveillance rapprochée ou un « second look » 4 à 6 semaines après le geste initial doit être effectué chez les patients avec des marges pathologiques.

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