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J. ABOUSS 2019
INFARCTUS AIGU DU
MYOCARDE
Dr J. ABOUSS
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Anatomie (1)
• Grande et Petite circulation
• Cycles cardiaques réguliers
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• Fonctionnement automatique sous contrôle
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  • 1. J. ABOUSS 2019 INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE Dr J. ABOUSS
  • 2. J. ABOUSS 2019 Anatomie (1) • Grande et Petite circulation • Cycles cardiaques réguliers • Systole (contraction) • Diastole (relaxation) • Fonctionnement automatique sous contrôle du système nerveux autonome
  • 3. J. ABOUSS 2019 Anatomie (2) • 2 artères , 3 troncs • Remplissage sang pendant la diastole • Réseau terminal
  • 4. J. ABOUSS 2019 L’ECG • 17 dérivations. • Rigoureux !!!
  • 5. J. ABOUSS 2019 L’ECG • Enregistrement externe de l’activité électrique du cœur • Primordial mais indissociable de la clinique
  • 6. J. ABOUSS 2019 Physiopathologie • Conséquence directe de l’athérosclérose • Lésions constituées dans le temps • Lipides +++
  • 7. J. ABOUSS 2019 FACTEURS DE RISQUES CARDIO-VASCULAIRES • Tabac ++ • Dyslipidémie (LDL et HDL cholestérol) • Diabète • Obésité • HTA • Antécédents familiaux • Age > 50 ans • Sexe masculin
  • 8. J. ABOUSS 2019 MALADIE CORONAIRE Défaut d’apport d’oxygène au myocarde Bio + Bio -
  • 9. J. ABOUSS 2019 SIGNES CLINIQUES • ANGOR ➢ Douleur thoracique aigue, médiane, constrictive, irradiante au maxillaire inférieur ou aux bras, survenant à l’effort (du cœur...), non modifiée par la respiration. ➔ DT Typique ➢ Durée < 20 mn ➢ Sensible à la trinitrine ➢ Ischémie réversible ➔URGENCE DIAGNOSTIQUE
  • 10. J. ABOUSS 2019 Les marqueurs biologiques • Troponine I et T, CPK-MB, ASAT, Myoglobine, LDH (d'après Antman EM, in Braunwald E, Heart Disease, 5ème édition,p 1202)
  • 11. J. ABOUSS 2019 SIGNES CLINIQUES (2) • IDM ➢ DT typique ➢ Durée > 20 mn ➢ Résistante à la trinitrine ➢ Ischémie irréversible ➔URGENCE THERAPEUTIQUE Attention aux signes atypiques: DA hautes (épigastriques ++), nausées, vomissements, éructations, anxiété... ABSENCE DE DOULEUR: SUJET AGE, DIABETIQUE ++
  • 12. J. ABOUSS 2019 Physiopathologie de l’IDM • ISCHEMIE MYOCARDIQUE IRREVERSIBLE • 90 % occlusion artérielle coronaire • Ulcération de la plaque d’athérome et formation d’un thrombus frais NECROSE MYOCARDIQUE DEFINITIVE ➔ AKINESIE
  • 13. J. ABOUSS 2019 ECG ➢ Sus-décalage ST: ≥1mm frontal ≥ 2 mm précordial ≥ 2 dérivations continues Images en miroirs
  • 15. L’onde de Pardee Sus décalage du segment ST dans les dérivations correspondant à un territoire coronaire ( et sous décalage en miroir dans le territoire opposé )
  • 16. Evolution de l’ECG au cours de l’IDM non revascularisé Premières minutes à 1 heure: Ischémie sous endocardique = grandes ondes T pointues Phase aigüe à plusieur jours : Courant de lésion sous épicardique = sus décalage du segment ST H 24 à plusieur jours: Ischémie sous épicardique = ondes T négativées H 6 et à vie: Onde Q de nécrose
  • 17. Localisation de l’IDM • Antérieur: V1,V2 • Septal: V3 • Apical: V4 • Latéral: V5,V6 et DI, aVL • Inférieur: DII, DIII, aVF • Postéro-basal: V7, V8, V9 • Ventricule droit: V3r, V4r IVA IVA ou CD Cx CD ou Cx CD
  • 18. J. ABOUSS 2019 Principes de traitement • REPERFUSION CORONAIRE EN URGENCE Traitements diminuant la morbidité et la mortalité Traitements facilitant la reperfusion Traitements réalisant la reperfusion • OBJECTIF FLUX CORONAIRE TIMI 3 Classification angiographique TIMI TIMI 0: obstruction complète TIMI 1: flux partiel TIMI 2: flux complet avec retard TIMI 3: flux complet sans retard
  • 19. J. ABOUSS 2019 Traitements (1) SYSTEMATIQUE • Antalgiques ++: paracétamol, morphine • Aspirine 250 à 500 mg: per-os++ • Héparine non fractionnée ou HBPM ++ NON SYSTEMATIQUE • Dérivés nitrés: Risordan®, Lénitral® risque ACR par désamorçage cardiaque si IDM inférieur / VD • Bêtabloquant: si tachycardie et absence insuffisance cardiaque • Oxygène: si SaO2 < 95%
  • 20. J. ABOUSS 2019 Traitements (2) SPECIFIQUES: • Antiagrégants plaquettaires: Anti-Gp2b3a Abciximab (réopro®). Clopidogrel (Plavix®) • Thrombolyse: Streptokinase (streptase®), rt-Pa (actilyse®), ténectéplase (metalyse®) • Coronarographie: Dilatation (angioplastie), pose de stents
  • 21. J. ABOUSS 2019 Traitements (3) • COMPLICATIONS: ACR Insuffisance cardiaque Troubles du rythme et de conduction • Déterminant majeur: LE TEMPS
  • 22. J. ABOUSS 2019 PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE DE L’IDM
  • 23. J. ABOUSS 2019 Motif d’appel • Douleur thoracique • Malaise • Diagnostic fortuit Prise en charge médicalisée en urgence Unité Mobile Hospitalière Régulation médicale de l’appel ➔ Course contre la montre
  • 24. J. ABOUSS 2019 Conduite à tenir • Confirmer le diagnostic de SCA ST +: ➢ Examen clinique ➢ ECG • Heure de début de la DT ? ➢Détermine le type de traitement • Recherche de complications • Mise en condition du patient • Mise en route du traitement
  • 25. J. ABOUSS 2019 Mise en condition du patient • Constantes ? TA et FC aux 2 bras ++ ➔ éliminer dissection aortique SaO2, FR, T°, Dextro. • Monitoring cardiotensionnel • Pose d’une VVP: Sérum physiologique • EVA • DSA à portée de main. • EXPLIQUER LA SITUATION AU PATIENT
  • 26. J. ABOUSS 2019 Médicaments (1) • Aspirine: 250 – 500 mg • Héparine non fractionnée: bolus 50 - 100 / ui /Kg IV • HBPM: dose et voie administration variables • Antalgiques systématiques: morphine • O2 si SaO2 < 95%
  • 27. J. ABOUSS 2019 Médicaments (2) • Anti-GP2b3a: Abciximab (reopro®) Puissant antiagrégant plaquettaire d’action rapide Recherche de CI: Saignement récent, traitement fibrinolytique au cours des 6 derniers mois, ulcère évolutif. 1er bolus 0,25 mg/Kg IVL Relais IVSE fait en salle de cathétérisation ➔ ANGIOPLASTIE FACILITEE
  • 28. J. ABOUSS 2019 Médicaments (3) • Clopidogrel (plavix®) Antiagrégant plaquettaire Délais action retardé Cp à 75 mg Dose recommandée 8 cp = 600 mg
  • 29. J. ABOUSS 2019 Médicaments (4) • Thrombolyse: ténectéplase (metalyse®) 1 bolus 1ml / 10 Kg Permet désobstruction coronaire Effets indésirables: saignement et allergie
  • 30. J. ABOUSS 2019 Médicaments (5) • Coronarographie: Exploration endovasculaire Permet désobstruction coronaire Permet le traitement d’autres lésions coronaires Dilatation = Angioplastie Pose endoprothèses = stents « classiques » ou « actifs » • Inconvénients: Disponibilité du cardiologue et de la salle de KT Délai pour arriver en salle de KT
  • 34. J. ABOUSS 2019 Choix de la méthode de revascularisation ➢ DT < 12 h • Délai 1er contact patient - KT < 90 mn – Si DT < 3h ➔ Thrombolyse ou ATL – Si DT > 3h ➔ ATL • 1er contact patient – KT > 90 mn ➔ Thrombolyse ➢ DT > 12h ➔ Traitement médical
  • 35. J. ABOUSS 2019 CC IDM SFMU-SDF-SFC Novembre 2006
  • 37. J. ABOUSS 2019 Signes de reperfusion • A partir de la 30e mn • Diminution de la DT • Normalisation segment ST • RIVA = Rythme Idio-Ventriculaire Accéléré Tachycardie à complexe large < 120 / mn • ACR chez un patient thrombolysé (justifie Réa 60 à 90 min après injection fibrinolytique pour efficacité max)
  • 39. J. ABOUSS 2019 PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE DE L’IDM
  • 40. J. ABOUSS 2019 Urgences hospitalières = perte de temps Structure lourde Multiplications des intervenants Délais de consultation Délais d’obtention des examens complémentaires Délais de prises de décisions ➔ Optimiser la filière de soins ➔ GAGNER DU TEMPS
  • 41. J. ABOUSS 2019 Prise en charge • Similaire au pré hospitalier • Le choix du traitement dépend de: ➢ Délai depuis le début de le DT ➢ Présence d’une salle de KT ➢ Présence d’une USIC ➢ Disponibilité des cardiologues
  • 42. J. ABOUSS 2019 • Prise en charge immédiate de toute DT: Constantes, ECG, Examen clinique. • Personnel paramédical formé à l’IDM et à sa prise en charge • Protocoles écrits de traitements et de transferts intra-hospitaliers • Entente cordiale avec les cardiologues !!!
  • 43. J. ABOUSS 2019 Si présence salle de KT ➔Angioplastie facilitée Mise en condition patient Aspirine HBPM Réopro® +/- dérivés nitrés Traitement des complications Transfert intra-hospitalier en urgence
  • 44. J. ABOUSS 2019 Si absence salle de KT D’après l’ESC, « Guidelines for PCI »; 2005
  • 45. J. ABOUSS 2019 • Urgences on-line – http://www.urgences-serveur.fr/sommaire.php3 • Conférence de consensus: « prise en charge de l’IDM à la phase aigue en dehors des services de cardiolgie » – HAS; SFMU; SDF; SFC • Urgences Médicochirurgicales de l’adulte – P. Carli, B. Riou, C. Telion; Ed Arnette BIBLIOGRAPHIE
  • 46. J. ABOUSS 2019 MERCI DE VOTRE ATTENTION