1. Sclerosi Sistemica, una malattia moderna? Recenti studi di immunologia hanno dimostrato il nesso trala fibrosi del tessuto connettivo e le compromissioni di organi interni quali apparato polmonare, gastro-esofageo, renale, cardiocircolatorio ed hanno fatto propendere per il nome di SCLEROSI SISTEMICA piuttosto che di Sclerodermia. Il nome Sclerodermia fu coniato da un medico di Pavia Fantonetti nel 1836. Nel 1862 Maurice Raynaud di Parigi studiò alcuni casi di ‘gangrena secca’ delle estremità degli arti in corso di sclerodermia e descrisse proprio il fenomeno che da lui prende il nome. Nel 1899 il londinese Hutchunson differenziò il Fenomeno di Raynaud (primitivo), caratterizzato da spasmo primitivo delle arteriole dalla SINDROME di Raynaud (secondaria), sintomo di numerose patologie a carico del tessuto connettivo. !

2. Sclerosi Sistemica, io la conosco La Sclerosi Sistemica è una malattia caratterizzata da manifestazioni cliniche subdole; mani fredde (Fenomeno di Raynaud), dolori articolari e muscolari, accorciamento delle falangi delle dita delle mani, reflusso esofageo, ulcere delle dita, stipsi gravi con sub-occlusione intestinale, insufficienza respiratoria e cardiaca. LA MALATTIA E’ ANCORA POCO CONOSCIUTA TRA I MEDICI DI BASE ED ANCHE TRA I MEDICI SPECIALISTI. Il ritardo della diagnosi favorisce la velocità di progressione della malattia.

3. Sclerosi Sistemica, io ricomincio dalle mani Il Fenomeno di Raynaud può precedere anche di anni le prime manifestazioni sclerodermiche. Tale fenomeno nel paziente sclerodermico, anche nella fase di pre-sclerodermia, è grave e si accompagna spesso a lesioni trofiche; non è stagionale, insorge cioè anche in estate.

4. Sclerosi Sistemica, io ricomincio dalle mani La diagnosi del Fenomeno di Raynaud (secondario) e abbastanza semplice. Dapprima colpisce una o due dita, poi si estende simmetricamente a tutte le altre. Si manifesta nella maggior parte dei casi in 3 fasi: Ischemica _ pallore: arresto della circolazioneall’interno del sistema micro circolatorio. Cianotica_blu : segna il ritorno del flusso ematico nel sistema micro circolatorio Iperemia reattiva_rossa: conseguenza dell’abbondanza del flussosanguigno del microcircolo !

5. Sclerosi Sistemica, io ricomincio dalle mani Le mani sono la sede più frequentemente colpita dal Fenomeno di Raynaud: pallore – cianosi - rossore ma possono essere interessati anche piedi, padiglioni auricolari, gomiti, naso, lingua.

8. Sclerosi Sistemica, io la vivo

9. Sclerosi Sistemica, io la vivo

10. Sclerosi Sistemica, io la vivo

11. Sclerosi Sistemica, io non smetto di sognare

12. Sclerosi Sistemica, una malattia minore ? Introduzione La sclerosi sistemica si verifica con una frequenza circa 4 volte maggiore nelle donne ed è relativamente rara nei bambini. Le forme localizzate di sclerodermia si manifestano come chiazze circoscritte (morfea) o come sclerosi lineare dei tegumenti e dei tessuti immediatamente sottostanti, senza interessamento sistemico. La malattia mista del tessuto connettivo (Mixed Connective Tissue Disease, MMTC, v. oltre) riunisce caratteristiche della sclerodermia (p. es., il fenomeno di Raynaud e la disfunzione esofagea), con tratti clinici e sierologici del LES, della polimiosite o dell'AR. I pazienti con MMTC hanno titoli altissimi di Ac sierici che reagiscono con la ribonucleoproteina nucleare. ! Manuale Merck > Malattie muscoloscheletriche del tessuto connettivo 50. MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO SCLEROSI SISTEMICA Malattia cronica a eziologia sconosciuta, caratterizzata da fibrosi diffusa, alterazioni degenerative e anomalie vascolari della cute (sclerodermia), delle strutture articolari e degli organi interni (particolarmente esofago, tratto gastroenterico, polmone, cuore e rene). Sommario: IntroduzioneSintomi, segni e diagnosi Esami di laboratorio Prognosi Terapia

13. Sclerosi Sistemica, una malattia minore? Sintomi, segni e diagnosi La Sclerosi sistemica varia per gravità ed evoluzione; le sue manifestazioni vanno dall'ispessimento cutaneo generalizzato (sclerosi sistemica con sclerodermia diffusa) che può causare interessamento viscerale rapidamente progressivo e spesso fatale, a una forma contraddistinta da interessamento cutaneo ridotto (spesso limitato al viso e alle dita) e lenta progressione, di solito di svariati decenni, prima che si manifesti un quadro clinico completo di caratteristico coinvolgimento viscerale. La seconda forma viene chiamata sclerodermia cutanea limitata o sindrome CREST (Calcinosi, Raynaud's fenomeno, Esofagite, Sclerodattilia, Teleangectasie). Esistono inoltre sindromi sovrapposte; p. es., la sclerodermatomiosite (cute ispessita e debolezza muscolare non distinguibile dalla polimiosite); MMTC; e una sindrome muscolo-scheletrica indotta chimicamente da alcuni veleni sistemici, come accaduto nella sindrome da olio tossico ingerito che si è verificata nella città di Madrid nel 1981 e che ha colpito circa 20000 persone. Una sindrome caratterizzata da mialgia invalidante ed eosinofilia è stata associata all'ingestione di L-triptofano, sebbene l'esatta eziologia non sia nota e la tossicità probabilmente era dovuta a un contaminante. Le manifestazioni iniziali più frequenti nella sclerosi sistemica sono il fenomeno di Raynaud e il rigonfiamento insidioso delle parti distali degli arti, con ispessimento graduale della cute delle dita. La poliartralgia è anche predominante. Fra le prime manifestazioni della malattia si annoverano, occasionalmente, anche disturbi GI (p. es., pirosi gastrica, disfagia) e respiratori (dispnea). !

14. Sclerosi Sistemica, una malattia minore? Cute: l'ispessimento è simmetrico e può essere limitato alle dita (sclerodattilia) e ai segmenti distali degli arti superiori o può colpire la maggior parte o tutto il corpo. Col progredire della malattia la cute diventa tesa, lucida e iperpigmentata; il viso diventa una maschera; e appaiono teleangectasie sulle dita della mano, sul petto, sul viso, sulle labbra e sulla lingua. Si sviluppano calcificazioni sottocutanee (calcinosi circoscritta), abitualmente sulla punta delle dita (polpastrelli) e sulle prominenze ossee. La microscopia capillare del letto ungueale evidenzia anse capillari dilatate con aree di perdita del letto microvascolare normalmente visibile a quel livello. La biopsia della cute ispessita dimostra un aumento delle fibre compatte del collageno dermico, l'assottigliamento dell'epidermide e l'atrofia delle appendici dermiche. Vi possono essere accumuli di linfociti T di grandezza variabile nel derma e nel sottocute, che può essere anche sede di estesa fibrosi. ! Apparato muscolo-scheletrico: rumori di crepitazione si possono sviluppare sulle articolazioni (particolarmente nel ginocchio), nelle guaine tendinee (tendiniti) e nelle grandi borse sierose, dovuti alla deposizione di fibrina sulle superfici sinoviali. Le contratture in flessione delle dita, dei polsi e dei gomiti sono dovute alla fibrosi della membrana sinoviale, delle strutture molli periarticolari e della pelle. Ulcere trofiche sono frequenti, specialmente sulla punta delle dita, nelle zone soprastanti le articolazioni delle dita o sui noduli calcifici.

15. Sclerosi Sistemica, una malattia minore? Tratto Gastro Intestinale: la disfunzione esofagea è il disturbo GI più frequente e si manifesta, prima o poi, nella maggior parte dei casi. La disfagia (manifestata da svariati tipi di sensazioni anormali durante la deglutizione) è inizialmente causata da alterazione della motilità esofagea, ma più tardi può essere dovuta a reflusso gastroesofageo e a formazione secondaria di stenosi. Sono comuni il riflusso di acido, dovuto all'incontinenza dello sfintere esofageo inferiore e l'esofagite peptica con possibile ulcerazione e stenosi. L'esofago di Barrett si manifesta in 1/3 dei pazienti con sclerodermia; questi pazienti hanno un aumentato rischio di complicanze (p. es., stenosi, adenocarcinoma). L'ipomotilità del piccolo intestino può essere associata a malassorbimento dovuto all'eccessivo sviluppo di batteri anaerobi intestinali. Si possono avere cisti intestinali (pneumatosi cistoide intestinale) in seguito a degenerazione della muscularis mucosae e alla penetrazione d'aria nella sottomucosa della parete intestinale. Dilatazioni caratteristiche a forma di sacculi possono svilupparsi nel colon e nell'ileo a causa dell'atrofia della muscolatura liscia di questi segmenti. La cirrosi biliare può essere associata con sindrome CREST. !

16. Sclerosi Sistemica, una malattia minore? Apparato cardiorespiratorio: la fibrosi polmonare causa una precoce alterazione nello scambio dei gas che conduce a dispnea da sforzo. Possono verificarsi pleuriti e pericarditi. Il coinvolgimento polmonare generalmente progredisce in modo subdolo, molto variabile da individuo a individuo. Si può sviluppare un'ipertensione polmonare a causa della fibrosi interstiziale e peribronchiale o per l'iperplasia dell'intima delle piccole arterie polmonari; quest'ultimo reperto è associato alla sindrome CREST. Le aritmie cardiache, i disturbi di conduzione e altre anomalie dell'ECG sono frequenti. ECG ambulatoriali in pazienti con interessamento polmonare o cardiaco, rivelano battiti ectopici ventricolari nel 67% dei casi; tale reperto è stato fortemente correlato a morte improvvisa. L'insufficienza cardiaca può essere in rapporto all'ipertensione polmonare e al cuore polmonare secondario oppure alla sostituzione fibrosa del muscolo cardiaco. L'insufficienza cardiaca tende a cronicizzarsi e a rispondere male al trattamento. Apparato renale: malattie renali gravi possono svilupparsi come conseguenza dell'iperplasia dell'intima delle arterie interlobulari e arcuate e si manifestano abitualmente con l'insorgenza improvvisa di un'ipertensione grave o maligna che, se non trattata, è rapidamente seguita da insufficienza renale progressiva e irreversibile, in alcuni mesi letale. Tuttavia, la moderna aggressiva terapia antiipertensiva ha ottenuto sopravvivenza S 2 anni per la maggior parte dei pazienti, sebbene non tutti rispondano a questa terapia e alcuni vadano incontro a insufficienza renale nonostante il buon controllo della PA sistemica (v. Terapia, oltre). !

17. Sclerosi Sistemica, una malattia minore? Prognosi Il decorso è variabile e imprevedibile, ma abitualmente lento. La maggior parte dei pazienti mostra alla fine segni di interessamento viscerale. La prognosi è infausta se sono presenti precoci complicanze cardiache, polmonari o renali. In ogni caso la malattia può rimanere circoscritta e non progredire per lunghi periodi di tempo, nei pazienti affetti da sindrome CREST; si sviluppano alla fine sempre altre alterazioni viscerali (p. es., l'ipertensione polmonare, dovuta all'alterazione vascolare del polmone, una forma particolare di cirrosi biliare), ma il decorso di questa forma di Sclerosi sistemica è spesso benigno. Esami di laboratorio La sclerosi sistemica conclamata è facilmente diagnosticata su base clinica. Gli anticorpi non specifici e la tipizzazione HLA sono di grande interesse per la ricerca. Il test per il FR è positivo nel 33% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica e gli ANA nel 90%; gli ANA spesso mostrano un pattern antinucleare. Un Ac che reagisce con la proteina centromerica (Ac anticentromero) è presente nel siero di un'alta percentuale di pazienti affetti da sindrome CREST. L'Ag anti-SCL-70 (topoisomerasi I) è una proteina legante il DNA sensibile alla nucleasi. I pazienti con sclerodermia diffusa hanno con maggiori probabilità anticorpi anti-SCL-70. Gli anticorpi anti-SCL-70 sono stati associati alla presenza di patologia vascolare periferica e di fibrosi interstiziale polmonare, ma non hanno valore predittivo rispetto al coinvolgimento cardiaco, renale o alla sopravvivenza. L'analisi dei vari aplotipi HLA nella sclerodermia ha evidenziato una significativa correlazione solo tra Sclerosi sistemica e l'HLA-DR5 e un'aumentata frequenza di HLA-DR1 in pazienti con sindrome CREST. !

18. Sclerosi Sistemica, una malattia minore? Terapia Non esistono farmaci capaci di influenzare in modo significativo la storia naturale della sclerosi sistemica, benché diversi preparati possano essere utilizzati nel trattamento di sintomi specifici o di patologie d'organo. I corticosteroidi possono essere utili nei pazienti affetti da una miosite invalidante, da sinovite o da MMTC. La somministrazione prolungata (>1,5 anni) di penicillamina (0,5-1 g/die) può portare alla riduzione dell'ispessimento cutaneo e della quota di nuove complicanze viscerali. Il farmaco è abitualmente iniziato alla dose di 250 mg/die e aumentato per migliorare la tolleranza a intervalli di vari mesi. Vari farmaci immunosoppressori, incluso il metotrexato, sono stati utili in saltuari casi di sclerosi sistemica; uno studio a doppio cieco condotto su 65 pazienti ha evidenziato che dopo 3 anni di terapia immunosoppressiva con clorambucil non erano emersi benefici. La nifedipina alla dose di 20 mg tid o come tollerata può migliorare il fenomeno di Raynaud. L'esofagite da riflusso migliora con pasti frequenti e piccoli, con gli antiacidi e gli H2 antagonisti (p. es., con la cimetidina 300 mg qid, 30 min prima dei pasti e prima di coricarsi), con gli inibitori della pompa protonica e facendo dormire il paziente con la testa del letto sollevata. Le stenosi esofagee possono richiedere una dilatazione periodica; si è avuto successo nella correzione del riflusso gastroesofageo con interventi di gastroplastica. La tetraciclina a dosi di 1 g/die PO e/o altri antibiotici a largo spettro sopprimono l'aumentata proliferazione della flora intestinale e possono migliorare i sintomi di malassorbimento, causati dalla colonizzazione batterica delle anse intestinali dilatate. La fisioterapia può essere utile per conservare il tono muscolare, ma è inefficace nella prevenzione delle contratture. Per la patologia renale, i farmaci di scelta sono gli ACE inibitori. Sono stati usati con un certo successo altri vasodilatatori (p. es., il minoxidil). Tutti questi farmaci sono efficaci nel controllare l'ipertensione e aiutano a salvaguardare la funzione renale. Quando il trattamento non è in grado di prevenire una malattia renale all'ultimo stadio, si può ricorrere a un trapianto e alla dialisi, anche se la mortalità rimane alta !

19. Sclerosi Sistemica io la conosco e tu?