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Hemorragia obstetrica

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Hemorragia obstetrica

  1. 1. HEMORRAGIA OBSTETRICA ADALBERTO PACHECO PACHECO RESIDENTE NIVEL II ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UDC 2012
  2. 2. ANATOMIA
  3. 3. MECANISMOS DE HEMOSTASIS
  4. 4. ESTIMACION DE PERDIDA SANGUINEA
  5. 5. • SINOS VITALES• PVC• GASTO URINARIO• GASES ARTERIALES
  6. 6. ANTEPARTO O POSTPARTO?
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA• MUERTES OBSTETRICAS POR SANGRADO UK.0,66 / 100000• SEGUNDA CUASA DE MORTALIDAD• PRINCIPAL RAZON DE INGRESO A UCI.
  8. 8. HEMORRAGIA ANTEPARTO
  9. 9. PLACENTA PREVIA
  10. 10. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO• 3.6 X 1000 EMBARAZOS.• ASOCIADO A CICATRIZ UTERINA PREVIA.• MULTIPARIDAD• CESAREA PREVIA• EDAD MATERNA AVANZADA• PLACENTA PREVIA EN EMBARAZO ANTERIOR
  11. 11. CLINICA Y DIAGNOSTICO.
  12. 12. MANEJO OBSTETRICO
  13. 13. • SEVERIDAD DEL SANGRADO• BIENESTAR FETAL.• MADUREZ FETAL.
  14. 14. • REPOSO• SEGUIMIENTO FETAL (PERFIL BIOFISICO, TEST DE NO STRESS)• CRECIMINETO FETAL• HEMATOCRITO SERIADO• EVITAR EXAMEN DIGITAL Y COITO.• MADURACION PULMONAR FETAL
  15. 15. TOCOLITICOS• NO EN SANGRADO ACTIVO!!!• NO EN SOSPECHA DE ABRUPTIO.• NIFEDIPINO MENOR EFECTOS ADVERSOS QUE RITODRIA Y SULFATO DE MAGNESIO.• INICIO ANTES DE 20 SNAS DE GESTACION AUMENTA MORTALIDAD FETAL.
  16. 16. MANEJO ANESTESICO
  17. 17. EVALUACION• VIA AEREA• ESTATUS HEMODINAMICO• CIRUGIAS PREVIAS• ACCESO VENOSO DE GRUESO CALIBRE• HEMOTIPIFICACION Y RESERVA.
  18. 18. • PLACENTA A MENOS DE 2 CMS DE OCI. DEBE SER LLEVADA CESAREA.
  19. 19. • ANESTESIA REGIONAL ES ACEPTABLE EN AUSENCIA DE SANGRADO ACTIVO IMPORTANTE Y DE ACRETISMO
  20. 20. ANESTESIA GENERAL• PACIENTES CON INESTABILIDAD• DISPONIBILIDAD DE HEMODERIVADOS• THIOPENTAL??• KETAMINA• ETOMIDATO
  21. 21. OXITOCINA 20-30 UDS/ LITRO DESPUES DEEXTRACCION FETAL.• ANESTESIA BASADA EN ANALGESIA POSTERIOR A PARTO.• MIDAZOLAN??
  22. 22. • ABRUPTIO DE PLACENTA
  23. 23. FACTORES DE RIESGO• HIPERTENSION / PRECLAMSIA• EDAD MATERNA AVANZADA• TABAQUISMO• USO DE SUSTANCIA PSICOACTIVAS• TRAUMA• CORIOAMNIONITIS• SANGRADO EN EMBARAZO TEMPRANO• ABRUPTIO PREVIO• EFERMEDAD PULMONAR MATERNA
  24. 24. CLINICA• SANGRADO UTERINO• UTERO HIPERTONICO O T.P.P.• TAQUICARDIA O BRADICARDIA FETAL• DESACELERACIONES• AUSENCIA DE VARIABILIDAD EN FCF• NECESIDAD DE GRAN SOSPECHA CLINICA• ULTRASOGRAFIA (SENSIBLIDAD 24% ; ESPECIFICIDAD 96%)
  25. 25. COMPLICACIONES• SHOCK HEMORRAGICO• FALLO RENAL• COMPROMISO FETAL• PRINCIPAL CAUSA DE COAGULOPATIA EN EMBARAZO (10 %)• RCIU
  26. 26. MANEJO OBSTETRICO• DETERMINACION DE SEVERIDAD DE ABRUPTIO• ESTADO HEMODINAMICO• BIENESTAR Y MADUREZ FETAL• PARTRO VAGINAL: PACIENTES ESTABLES SIN COMPROMISO FETAL O MUERTE FETAL EN SU DEFECTO.• COMPROMISO FETAL O MATERNO CESAREA URGENTE!!
  27. 27. MANEJO ANESTESICO
  28. 28. • DETERMINACION DE ESTADO HEMODINAMICO MATERNO• ACCESOS VENOSOS DE GRUESO CALIBRE• LINEA ARTERIAL / CATETER CENTRAL?• HEMOTIPIFICACION / DIPONIBILIDAD DE SANGRE• STATUS DE COAGULACION• GASTO UINARIO / FUNCION RENAL.• OXITOCINA 20-30 UDS / LITRO / CARBETOCINA.. FACTORES DE COAGULACION
  29. 29. EPIDURAL??
  30. 30. RUPTURA UTERINA
  31. 31. MENOS DE 1% EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA• POCO PROBABLE EN UETERO SANO• CONDICION DE ALTO RIESGO PARA MADRE Y FETO!! (60 VECES PARA FETO)• DEHISCENCIA DE CICATRIZ UTERINA• ZONA ANTERIOR: MAYOR RIESGO POR VASCULARIZACION E IMPLATANCION PLACENTARIA
  32. 32. MANEJO OBSTETRICO• UTERO SIN CICATRIZ PRESENTAN SANGRADO MAYOR• SUTURA DE LESION O LIGADURA ARTERIAL.• HISTERECTOMIA ES EL MANEJO DEFINITIVO Y PREFERIDO EN CASOS GRAVES!!
  33. 33. MANEJO ANESTESICO• INDIVIDUALICE !!
  34. 34. VASSA PREVIA
  35. 35. • 1/2500 EMBARAZOS.• ESCASO RIESGO MATERNO• MAYOR RATA DE MORTALIDAD FETAL DE TODAS LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO (60-75%)• DIFICIL DIAGNOSTICOVOLEMIA FETAL 80-100 ML/KDIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICOKLEIHAUER-BETKE TEST
  36. 36. MANEJO OBSTETRICO Y ANESTESICO.• ASEGURAR BIENESTAR FETAL• TRATAR DE LLEVAR A EDAD GESTACIONAL SEGURA• ANTE SIGNOS DE COMPROMISO DESEMBARAZAR DE EMERGENCIA!!• REGIONAL VS GENERAL.
  37. 37. HEMORRAGIA POST PARTO
  38. 38. PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA ANIVEL MUNDIAL!
  39. 39. • DEFINICION H P P PRIMARIA H P P SECUNDARIA• INCIDENCIA: 5 % DE TODOS LO EMBARAZOS• ALTAMENTE RECURENTE EN EMBARAZOS POSTERIORES
  40. 40. DIAGNOSTICO
  41. 41. ATONIA UTERINA
  42. 42. • 4-6 % DE TODOS LOS EMBARAZOS.• PRINCIPAL CAUSA DE TANSFUSION PERIPARTO• PRINCIPAL CAUSA DE HEMORRAGIA OBSTERICA(80% DE TODOS LOS CASOS) DIAGNOSTICO:• UTERO BLANDO CON PERSITENCIA DE SANGRADO• SANGRADO AUSENTE Y UTERO “FIRME” NO EXCLUYE DIAGNOSTICO
  43. 43. MANEJO• PREVENCION: OXITOCINA INMEDIATAMETE DESPUES DE NACIMIENTO• MASAJE• COMPRESIÓN BIMANUAL• INFUSION CONTINUA DE OXYTOCINA• CASOS EXTREMOS ( EMBOLIZACION, HISTERECTOMIA, TRANSFUSION).
  44. 44. MANEJO ANESTESICO• ACCESO VENOSO DE GRUESO CALIBRE• DISPONIBILIDAD DE SANGRE• HEMATOCRITO Y PRUEBAS DE COAGULACION
  45. 45. CARBETOCINA• MECANISMO DE ACCIÓN• INDICACIONES TERAPÉUTICAS• POSOLOGÍA• Dosis única de 100 mcg en iny. IV, lentamente durante al menos 1 min solo después del parto, preferiblemente antes de extraer la placenta.• CONTRAINDICACIONES• Hipersensibilidad a carbetocina u oxitocina, embarazo y parto antes de la extracción del niño, inducción al parto, I.H., I.R., preclampsia y eclampsia, trastornos cardiovasculares graves, epilepsia.• ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES• Hiponatremia, migraña, asma y enf. cardiovasculares. En hipotonía o atonía uterina persistente y consecuente sangrado excesivo, considerar tto. adicional con oxitocina y/o ergotamina. Vigilar signos de somnolencia, apatía y dolor de cabeza para prevenir convulsiones y coma. No hay estudios en diabetes mellitus gestacional. Eficacia no valorada tras un parto vaginal.
  46. 46. TRAUMA GENITAL • HEMATOMAS VAGINALES • HEMATOMAS VULVARES • HEMATOMAS RETROPERITONEALES
  47. 47. RETENCION PLACENTARIA • PRINCIPAL CAUSA DE HEMORRAGIA POSTPARTO TEMPRANA Y TARDIA. • MANEJO ANESTESICO • DEFINIDO POR ESTABILIDAD HEMODINAMICA • NEUROAXIAL • KETAMINA • FENTANILO • HALOGENADOS • NITROGLICERINA (100 – 500 MCG)
  48. 48. PLACENTA ACRETA
  49. 49. FACTORE DE RIESGO• MULTIPARIDAD• CICACTRIZ UTERINA• PLACENTA PREVIA
  50. 50. RECOMEDACIONES ACOG• INFORMAR POSIBILIDAD DE HISTERECTOMIA• EVALUACION PREANESTESICA FORMAL• PROGRAMAR PROCEDIMIENTO PARA SEGURAR PRESENCIA DE TODO PERSONAL NECESARIO• DISPONIBILIDAD INMEDIATA DE GRE Y FACTORES DE COAGULACION
  51. 51. MANEJO • HISTERECTOMIA COMO MEDIDA DEFINITIVA • CURETAJE EN CASOS SELECCIONADOS • DEJAR PLACENTA IN SITU • BALLON ILIACO
  52. 52. MANEJO OBSTETRICO• INDIVIDUALIZAR• FUERTE RECOMENDACIÓN ANESTESIA GENERAL
  53. 53. INVERSION UTERINA• 1 /5000 A 10000 EMBARAZOS• RECOLOCACION UTERINA INMEDIATA• ADMINISTRACION OXYTOCINA 20 -30 UDS/L• RARAMENTE NECESIDAD DE ANESTESIA GENERAL PARA PROVEER RELAJACION UTERINA
  54. 54. GRACIAS

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