laporan kasus obstetri

1. LAPORAN KASUS
“Oligohidramnion”
Dibuat oleh:
Karina Sutanto (07120120018)
Pembimbing:
dr. Arie W, Sp.OG
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Marinir Cilandak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Periode Mei – Juli 2016

2. I. Identitas Pasien
No. Rekam Medik : 37****
Nama : Ny. I
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pinang
II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 26 Mei 2016
pukul 14.00 WIB, di Ruang Bersalin Rumah Sakit Marinir Cilandak.
a. Keluhan Utama : Nyeri perut sejak 2 hari SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Ruang Bersalin / VK dengan keluhan nyeri perut
sejak 2 SMRS. Nyeri perut dideskripsikan hilang timbul. Pasien
menceritakan bahwa rasa nyeri tersebut hanya dirasakan apabila janin
yang dikandungnya sedang bergerak. Namun apabila dalam keadaan
tidak bergerak, pasien sama sekali tidak mengeluhkan adanya rasa nyeri.
Rasa nyeri tidak bertambah parah, dirasakan di seluruh bagian perut, dan
tidak disertai rasa tegang atau kencang pada bagian perut. Skala nyeri
adalah 4 dari 10. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma sebelumnya.
Pasien belum mengkonsumsi obat apapun. Menurut pasien, gerak
janin aktif. Pasien belum merasakan kontraksi seperti kehamilan yang
telah dialami sebelumnya, tidak ada flek, tidak keluar lendir bercampur
darah, dan tidak keluar air merembes dari kemaluannya.

3. c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
 Riwayat Asma : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat Operasi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
d. Riwayat Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma,
kolesterol, penyakit jantung, atau penyakit sistemik lainnya di dalam
keluarganya. Riwayat keguguran atau kembar disangkal.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama dengan suami dan anaknya. Pasien bekerja
sebagai ibu rumah tangga. Pola makan pasien teratur dan dirasa
cukup. Pasien tidak merokok, mengkonsumsi alkohol, jamu atau
obat-obatan (seperti NSAID, dan anti-hipertensi golongan ACE-
inhibitor) diluar pemberian bidan atau dokter kandungan.
f. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lama haid : 5-6 hari
 Banyak haid : Ganti 2-3 kali pembalut per hari
 Nyeri haid : (-)
g. Riwayat Pernikahan
 Usia saat menikah : 19 tahun
 Lama menikah : 7 tahun
 Jumlah pernikahan : 1 kali

4.  Coitarche : 19 tahun
 Dyspareunia : (-)
 Perdarahan post-coital : (-)
 Riwayat infeksi menular seksual : (-)
h. Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB Suntik sejak tahun 2010 namun hanya
berlangsung selama 3 tahun, dan sudah berhenti.
i. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Gravida : G2P1A0
 Usia kehamilan : 40-41 minggu
 HPHT : 1 September 2015
 Tafsiran persalinan : 8 Juni 2016
 Morning sickness : (+)
 Gerakan janin : Mulai terasa pada bulan ke-4
 Test pen : Akhir September 2015 setelah
terlambat haid 2 minggu.
 USG pertama : Pada saat usia kehamilan 13
minggu
 Imunisasi : sudah suntik TT 1x, pada bulan
ke- 7 kehamilan
 ANC : Total sebanyak 3 kali. 1 kali di
Puskesmas, dan 2 kali di Rumah Sakit.
j. Riwayat Obstetri
Kehamilan ini merupakan kehamilan kedua pasien.
k. Riwayat Ginekologi
Pasien menyangkal memiliki masalah ginekologi sebelumnya.

5. III. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M6V5
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 88 x/menit
o Laju Nafas : 20 x/menit
o Suhu : 36,3oC
 Keadaan gizi :
 Pemeriksaan
o Berat badan sekarang : 67 kg
o Tinggi badan : 156 cm
o Berat badan sebelum hamil : 55 kg
o IMT : 22,6 kg/m2 (Normal)
Status Generalis
Pemeriksaan
Sistem
Hasil Pemeriksaan
Kulit Warna coklat, turgor baik
Kepala Normosefali, rambut rontok (-), lesi (-), rambut berwarna
hitam
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), RCL (+/+),
RCTL (+/+), pupil bulat isokor (3mm/3mm)
THT  Telinga : simetris, secret (-/-), darah (-/-), nyeri
tekan tragus (-/-).
 Hidung : septum deviasi (-), darah (-), secret (-)
 Tenggorokan : Tonsil T1/TI, faring hiperemis (-),

6. nyeri menelan (-)
Leher Pembesaran tiroid (-), pembesaran kgb (-), deviasi trakea
(-)
Thorax Inspeksi: bentuk dada normal, pergerakan dinding dada
simetris dalam keadaan statis dan dinamis, kulit
kemerahan (-), diskolorasi (-), lesi
(-), spider naevy (-), masa (-), lengkung punggung
normal, bekas luka operasi (-)
Palpasi: chest expansion normal, tactile fremitus
simetris, iktus kordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: BN Vesikular di seluruh lapang paru, rales (-
), rhonci (-), wheezing (-); suara jantung S1 & S2 regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi: bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+),
linea nigra (+)
Palpasi: perut supel, nyeri tekan (-), TFU 36 cm
Ekstremitas Akral hangat, Capillary refill time (CRT) <2 detik,
edema (-), luka (-)
Status Obstetri
 TFU : 36 cm
 TBJ : 3565 g ((TFU – N) x 155))
 DJJ : 138 kali/menit
 Kontraksi : (-)
 Ketuban : utuh
 Gerak janin : aktif
 Leopold :

7. o I : Teraba bagian bulat lunak, kesan bokong
o II : Teraba bagian panjang melebar keras rata di
sisi kanan ibu, teraba kosong dengan bagian kecil-kecil
di sisi kiri ibu, kesan puka
o III : Teraba bagian bulat keras, kesan kepala
o IV : Konvergen, belum masuk PAP
 Pemeriksaan dalam (Vaginal Touche)
o Inspeksi : Tidak terdapat kelainan pada mons pubis,
labia, vulva dan perineum. Massa (-), lesi (-),
perdarahan pervaginam (-), lendir (-).
o Palpasi :
 Vagina : dinding licin, benjolan (-
), nyeri (-)
 Porsio : bulat, licin, kenyal,
tebal, benjolan (-), nyeri goyang (-), pembukaan
(-), ketuban utuh
 Forniks anterior : penonjolan (-), nyeri (-)
 Forniks posterior : penonjolan (-), nyeri (-)
 Adneksa : nyeri (-), massa (-)
 Tidak terdapat darah, lendir, ataupun keputihan
pada gloves.
 Pemeriksaan hematologi (26 Mei 2016)
Pemeriksaan Hasil Normal
Hb 10,7 12-16 g/dL
Ht 28 37-54%
Leukosit 9200 5000-10000 / μL
Trombosit 248000 150000-400000/ μL
GDS 104 <200 mg/dL
Masa Pembekuan 5 ‘ 2-6 menit
Masa perdarahan 2 ‘ 1-3 menit
Rhesus +

8. Golongan darah O
 USG Abdominal ( 19 Mei 2016 )
o Letak : memanjang
o BPD/FL : 87/65 mm
o UK : 39 minggu
o TBJ : 3298 g
o Plasenta : anterior, tidak menghalangi jalan lahir
o Ketuban : kurang (ICA <5cm)
o Kesan : Oligohidramnion
IV. Resume
Ny. I, 26 tahun, G2P1A0 hamil 40-41 minggu datang ke Ruang Bersalin
RSMC pada tanggal 26 Mei 2016 dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari SMRS.
Nyeri dirasa hilang timbul, di rasa kan di seluruh bagian perut dan hanya
dirasakan pada saat janin sedang bergerak. Skala nyeri 4 dari 10.
Selama hamil, pasien sudah melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 3 kali.
Pasien telah disuntik TT sebanyak 1 kali. Pemeriksaan fisik baik status generalis,
status obstetri, dan VT didapatkan hasil dalam batas normal. Namun, berdasarkan
pemeriksaan USG yang dilakukan pada tanggal 19 Mei 2016, kesan yang
didapatkan yakni oligohidramnion.
V. Diagnosis
Diagnosis kerja : Multigravida hamil 40-41 minggu, bayi tunggal hidup
presentasi kepala, tafsiran berat janin 3298 g, dengan oligohidramnion
Diagnosis banding : -
VI. Tatalaksana
1. Planning diagnostik
- Kardiotokografi janin (CTG)

9. - Pemeriksaan Laboratorium Rutin
- Velosimetri Doppler
2. Planning Terapi
- Terminasi kehamilan yaitu dengan seksio sesarea (SC)
- Persiapkan darah untuk transfusi post-SC jika perlu (atas
indikasi apabila terjadi kehilangan darah yang cukup banyak
saat operasi)
- Persiapan operasi (informed consent, konsultasi anestesi, puasa
minimal 6 jam, pasang IV Line, pasang kateter)
- Pemberian antibiotik profilaksis perioperatif
3. Planning Monitor
- Observasi kondisi ibu sebelum operasi (keadaan umum,
kesadaran, tanda-tanda vital, TFU, cek kontraksi uterus)
- Observasi janin sebelum operasi (DJJ bayi)
- Observasi kondisi ibu setelah operasi (keadaan umum, tanda-
tanda vital, monitor perdarahan, TFU, Cek kontraksi uterus,
rembesan pada luka operasi, lokia, urin, produksi ASI)
- Pemeriksaan darah rutin paska operasi
4. Planning Edukasi
- Memberikan penjelasan mengenai kondisi ibu, yaitu
oligohidramnion (definisi, faktor resiko, etiologi, diagnosis,
pilihan terapi dan prognosis)
- Beri penjelasan mengenai keputusan dilakukan SC
- Beri penjelasan mengenai SC (tindakan seperti apa), dan post
SC (kontraksi setelah persalinan, lokia, nyeri luka, kontrol 1
minggu paska operasi untuk ganti perban, mobilisasi,
pentingnya IMD dan ASI eksklusif)
VII. Prognosis
Ibu
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : bonam
 Quo ad sanationam : bonam
Anak

10.  Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
VIII. Follow Up
1. Post – SC ( 27 Mei 2016 pkl 10.30)
S : Nyeri luka post-op
O :
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Laju nafas : 24 kali/menit
Suhu : 36,3o
C
Mata : CA (-/-) , SI (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
THT : dalam batas normal
Thorax : Cor – S1 S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo - SN vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+), BU (-),
Nyeri tekan (-), Rembesan darah pada luka operasi (-
)
Ekstrimitas : Hangat,edema (-), CRT <2s
A : P2A0 Post-Sc hari ke-1
P :
Infus RL 14tpm
Perawatan luka (dijaga agar tetap kering dan bersih, tidak boleh
terdapat bukti infeksi)
Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO
Sangobion cap 1 x 1 PO
Observasi keadaan umum & tanda-tanda vital ibu

11. Observasi tanda-tanda infeksi, apabila pasien mengalami demam dapat
diberikan antibiotik sampai bebas demam selama 48 jam (Dapat
diberikan Amoxicillin 3 x 500mg)
2. Post – Op hari ke-2 (28 Mei pkl 05.00)
S : Nyeri luka post-op, ASI sudah keluar, flatus (+)
O :
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 105/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Laju nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,2oC
Mata : CA (-/-) , SI (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
THT : dalam batas normal
Thorax : Cor – S1 S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo - SN vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+), BU (-), Nyeri
tekan (-) , Rembesan darah pada luka operasi (-)
Ekstrimitas : Hangat, edema (-), CRT <2s
A : P2A0 Post-Sc hari ke-2
P :
Melanjutkan terapi oral dan infus RL
Observasi TTV, Observasi perdarahan dan luka bekas operasi
3. Post – Op hari ke -3 ( 29 Mei pkl 05.00)
S : Tidak ada keluhan
O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Laju nafas : 20 kali/menit

12. Suhu : 36,2oC
Mata : CA (-/-) , SI (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
THT : dalam batas normal
Thorax : Cor – S1 S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo - SN vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+), BU (-), Nyeri
tekan (-) , Rembesan darah pada luka operasi (-)
Ekstrimitas : Hangat, edema (-), CRT <2s
A : P2A0 Post-Sc hari ke-3
P :
Melanjutkan terapi oral
Observasi keadaan umum, TTV, Perdarahan
Ganti verband
Rawat jalan, kontrol 1minggu