1. แนวทางในการปฏิบัติงานดูแลผูปวย
(Clinical Practice Guideline)
กลุมงานกุมารเวชกรรม
โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก
เมษายน 2552
รวบรวมโดย... กลุมงานกุมารเวชกรรมและศูนยคุณภาพ


2. สารบัญ
แนวทางในการปฏิบัติงานดูแลผูปวย (Clinical Practice Guideline)
- แนวทางการรักษาผูปวยทีมการติดเชื้อทางเดินปสสาวะ
่ ี
- แนวทางปฏิบัติงานดูแลรักษาโรคไขเลือดออก
- แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลือง
- แนวทางการดูแล Preterm Infants
- แนวทางการดูแลรักษาผูปวย Febrile Convulsion
- แนวทางการดูแลผูปวย Pneumonia
- แนวทางการดูแลผูปวย ALL
- แนวทางการดูแลผูปวยที่มี Febrile Neutropenia (FN)
- แนวทางในการใหสารลดแรงตึงผิว (“Surfactant”) ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจลําบากจาก
การคลอดกอนกําหนด
- แนวทางในการลดการใชเครื่องชวยหายใจในทารกแรกเกิดที่มภาวะหายใจลําบากจากการคลอดกอน
ี
กําหนด
- แนวทางในการใหสวนประกอบของเลือดในทารกแรกเกิดที่มภาวะซีด
 ี
- แนวทางการตรวจจอประสาทตาในทารกคลอดกอนกําหนด
- แนวทางการสงปรึกษาเพื่อตรวจหา Retinopathy of Prematurity
- แนวทางการใหวคซีนปองกันตับอักเสบบีในทารกแรกเกิด
ั
- แนวทางการดูแลภาวะ Hypoglycemia

3. แนวทางการรักษาผูปวยที่มี
การติดเชื้อทางเดินปสสาวะ

4. แนวทางการรักษาผูปวยที่มีการติดเชื้อทางเดินปสสาวะ
การติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ อาจเปนอาการและอาการแสดงของความผิดปกติในทางเดิน
ปสสาวะอยางอื่น เชน การอุดกั้นในทางเดินปสสาวะ ภาวะปสสาวะไหลยอนกลับ ( vesicouretreic
reflux) เปนตน การดูแลรักษาผูปวยกลุมนี้อยางถูกตองตั้งแตเนิน ๆ จึงมีความสําคัญอยางยิ่ง
 ่
เปาหมายการรักษา คือ กําจัดเชื้อที่เปนสาเหตุโดยเร็ว และปองกันไมใหเกิดการติดเชือซ้ํา
้
นอกจากนั้น ยังปองกันการเกิดแผลที่ไตอีกดวย
1. การซักประวัติ
- ไข ซึ่งไมมสาเหตุแนชดในเด็ก
ี ั
- ปวดหลัง ปวดทองหรือปวดบั้นเอว มักพบในเด็กอายุมากกวา 4-5 ป
- ความผิดปกติของการถายปสสาวะ เชน ปสสาวะแสบขัด , ปสสาวะลําบาก , ปสสาวะบอย ,
กลั้นปสสาวะไมได , หรือชอบอั้นปสสาวะ
- ปสสาวะรดที่นอนแบบทุติยภูมิ
- ประวัตการอุดกั้นในทางเดินปสสาวะ เชน ปสสาวะตองเบง , ปสสาวะไมพงและเปนหยด ๆ
ิ ุ
ขนาดของลําปสสาวะมีกอนนิ่วหลุดออกมา
- เลี้ยงไมโต
- ประวัตเิ คยมีการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ
- ประวัตการถายอุจจาระ เชน ทองผูกบอย , กลั้นอุจจาระไมได ( encopresis)
ิ
- ในทารกแรกเกิด อาการและอาการแสดงมักไมจําเพาะ จึงตองซักประวัติเรื่องไมดดนม , ซึม ,
ู
ตัวเย็นและติดเชื้อในกระแสเลือด
2. การตรวจรางกาย
- น้ําหนักและสวนสูง
- สัญญาณชีพโดยเฉพาะไขและความดันโลหิต
- กอนในทอง เชนบริเวณบันเอว หรือเหนือหัวหนาว
้
- เคาะเจ็บที่ costovertebralangle
- lipoma , hair patch dimple , sinus tract บริเวณ lumbosacral
- ขาชาหรือออนแรง
- อวัยวะเพศผิดปกติ เชน phimosis , vaginitis , labial adhesion
- neurogenic bladder

5. 3. การตรวจทางหองปฏิบติการั
- การตรวจปสสาวะ ใชปสสาวะสดที่เก็บอยางถูกตองมาปน ถามีเม็ดเลือดขาวมากกวา 5-10
ตัว / HPF สนับสนุนวาจะเปนการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ (แตการวินิจฉัยที่แนนอนตองอาศัยการ
เพาะเชื้อจากปสสาวะ)
- สงปสสาวะเพื่อเพาะเชื้อกอนใหยาปฏิชีวนะทุกราย
หมายเหตุ ผลเพาะเชื้อทีถือวามีนัยสําคัญ ไดแก
่
ปสสาวะเก็บโดยวิธี suprapubic aspiration เพาะเชื้อขึ้น(ไมวากี่ colony/มล)
Catheterized ≥103 colony/มล.
Clean-voided ≥105 colony/มล.
การเก็บปสสาวะเพื่อเพาะเชือในเด็กอายุนอยกวา 1 ป แนะนําใหใช Suprapubic aspiration หรือ
้ 
Transurethral catheterization เทานั้น สวนในเด็กโตที่ไมมี pnimosis อาจใช midstream
clean-voided urine ได
4. การดูแลรักษา
4.1 แกไขภาวะ dehydration โดยใหสารน้ําทางปากหรือทางหลอดเลือดดํา ถาจําเปน
4.2 empirical antibiotics
ในทารกแรกเกิดให Ampicillin 50-100 มก./กก./วัน และ Gentamicin 3-5 มก./กก./วัน หรือ
3rd generation Cephalosporins
ในเด็กโตที่มีอาการรุนแรง แนะนําให aminoglycosides เชน Cefotaxime 100-200 มก./กก./วัน
Ceftriaxone 50-100 มก./กก./วัน
ในเด็กโตที่มีอาการไมรุนแรง และ/หรือ เปนการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะสวนลาง อาจใหยาปฏิชีวนะ
ทางปาก เชน Cotrimoxazole 6-12 มก. ของ trimethoprim /กก./วัน. Amoxycillin-clavulanic
acid 30 มก. ของ amoxicillin /กก./วัน หรือยากลุม Cepholosporins ตาง ๆ
4.3 ประเมินผลการรักษาโดยตรวจปสสาวะซ้ําใน 48-72 ชม.
4.4 ระยะเวลาการใหยา 10-14 วันในผูปวย acute pyelonephritis และ 7-10 วันในผูปวยที่

มีการติดเชื้อทางเดินปสสาวะสวนลาง
4.5 แนะนําทํา circumcision ในผูปวยทีมี phimosis
่

6. 7. ถาผูปวยมีการติดเชื้อซ้ํา (> 3 ครั้ง / ป) แนะนําให prophylaxis ดวยยา Cotrimoxazole 1-2
มก. ของ trimethoprim /วัน เปนเวลาอยางนอย 6-12 เดือน รวมแกไขปจจัยเสี่ยงที่พบไดบอย ไดแก
แนะนําใหดื่มน้ํามาก ๆ ไมกลั้นปสสาวะ ถายปสสาวะจนสุด หรือ double-void อยาใหทองผูก รักษา
โรคพยาธิโดยเฉพาะพยาธิเสนดาย และรักษาความสะอาดบริเวณ perineum

7. แนวทางปฏิบัติงานดูแลรักษา
โรคไขเลือดออก

8. แนวทางปฏิบติงาน (Clinical Practice Guideline) ดูแลโรคไขเลือดออก
ั
สําหรับหองตรวจผูปวยนอกและฉุกเฉิน (ก.ค. 2548)
การรักษาระยะไข
1. ลดไข ปองกันชัก ดวย การเช็ดตัวและหรือใชยา paracetamol รับประทาน เมื่อไขสูงรวมกับดื่ม
น้ําผสม ORS มาก ๆ หามใช NSAID หรือ Aspirin
2. Prevent dehydration ใหอาหารออน ดื่ม ORS และควรงดอาหารที่มีสีดํา สีแดง
3. นัด Follow up ทุกวัน เริ่มตั้งแตวนที่ 3 ของไขเพื่อดูวาระยะ Leakage หรือยัง ในรายทีไมได
ั ่
Admit ตองแนะนํา Warning Sign การ Follow up ทําตาม Dengue Treatment Algorithm
OPD ดังนี้ ไขสูง + หนาแดง
ไมมีอาการอื่น ๆ รวมดวย เชน ไมมีไอ น้ํามูก ทองเสีย ปวดหู ฯลฯ
Tournique + Test
Positive negative
Hx : bleed ? vomiting. PE. : VS Liver CBC. สืบคน หาสาเหตุอานของไข
นัด Follow Up ทุกวัน ตั้งแตวันที่ 3 ของไข จนกวาจะลงได เชนCBC UA นัด
48 ชม. ในรายที่ไมได admit ตองแนะนํา Warning sign * Follow Up และ repeat
ถามีใหรีบนําผูปวยมา รพ. tourniquet test
Hct เทาเดิม Hct เพิ่มขึ้น Hct เทาเดิม
WBC > 5,000 WBC ลดลง Plt WBC ลดลง Plt
Plt ปกติ ปกติ < 100,000 /
cumm
นัด Force oral intake
Admit
Folow Up นัด Follow Up ใน
รายอาเจียนมาก ให
admit

9. ดัดแปลงมาจากไขเลือดออก : การดูแลและรักษา...พญ.ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ
หมายเหตุ. * Warning signs ไดแก
- ซึม ออนเพลีย รับประทานไดนอย
- มีเลือดออก เชน เลือดกําเดา อาเจียน ถายเปนเลือด
- กระหายน้ํามาก รองกวนมากในเด็กเล็ก
- ไขลงแลวผูปวยอาการเลวลง

- มีคลื่นไสอาเจียนตลอดเวลา ปวดทองมาก
- กระสับกระสายหงุดหงิด พฤติกรรมเปลี่ยน
- ตัวเย็น สีผิวคล้ําลง ตัวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง
การรักษาระยะ Leakage ผูปวยจะมา 2 แบบ
2.1 ไมมี shock
ควร admit ตามขอบงชี้ ดังนี้
1. Platelet count <100,000/cummและหรือ Hct rising
2. มีอาการหรืออาการแสดง ใน Warning Signs
3. Bleeding
4. ผูปกครองกังวล หรือบานไกล
หมายเหตุ ในรายที่ไมได admit ควรนัด Follow Up ทุกวันจนไขลงเกิน 48 ชัวโมง
่
2.2 มี shock - ทําการรักษาทันที เมื่อวินิจฉัยได โดยให O2 ทาง canula , IV Fluid
และสง Admit โดยโทรศัพทแจงหอผูปวยกุมาร 1 โทร 1782
ในราย -Impending shock. ให 5% D/NSS1 rate 10-20 ml/kg/hr
-Profound shock. (วัด BP,Pulse ไมได) ให NSS2 ml/kg push in 10 min
เมื่อ BP วัดไดใหปรับ rate เปน 5% D/NSS1 10-20 ml/kg/hr
หมายเหตุ : 1 5% D/NSS หรือ 5% DAR หรือ 5% DLR
2
Nss หรือ Ringer acetate หรือ Ringer lactate
ควรใชขวดขนาด 500 ml

10. แนวทางปฏิบติงาน ( Clinical Practice Guideline) ดูแลรักษาโรคไขเลือดออก
ั
สําหรับผูปวย ใน รพศ.พุทธชินราช ก.ค. 2548
โรคไขเลือดออก รักษาตามระยะของโรค
ระยะไข มีหลักการรักษา 3 ขอ
1. ลดไข ปองกันชัก ดวยการเช็ดตัวและหรือใชยา Paracetamol รับประทาน เมือไขสูง
่
รวมกับดื่มน้ําผสม ORS มาก ๆ หามใช NSAID หรือ Aspirin
2. ปองกันภาวะขาดน้ํา ควรให IV fluid ในราย อาเจียนมาก และหรือมี dehydration โดย
ใหประมาณ 50% Maintenance.
3. ตรวจ ติดตาม วาเขาระยะ Leakage หรือยัง โดยดูจาก อาการแสดง และ CBC
ระยะ Leakage มีหลักการรักษา 3 ขอ
1. Early Detection and early treatment of SHOCK
โดยตรวจวัด Vital signs ( BP , pulse Pressure ) ทุก 1-2 hrs , Hct ทุก q 4-6 hrs ,
Record intake/output Urine Sp.gr. โดยใชแบบฟอรม DHF flow chart ของ รพ.
2. IV FLUID Replacement
ชนิดของ IV fluid
ในราย Shock : ใหเปน 5% DAR หรือ 5% DLR หรือ 5% D/NSS
ในราย Non-shock : อายุ <6 เดือน ใหเปน 5% D/N/3
อายุ 6 เดือน -1 เดือน ใหเปน 5% D/N/2
อายุ > 1 ป ใหเปน 5% D/NSS
ปริมาณ และอัตราการให IV fluid
- ในราย Hct rising >10% และผูปวยไมสามารถรับประทานอาหารควรเริ่มตนใหปริมาณ IV
fluid จํานวน M/2 ใน 24 ชั่วโมง
- ในราย Hct rising >20% ควรเริ่มตนให IV fluid จํานวน M+5% D ใน 24 ชั่วโมง
ตอไปปรับอัตราการใหตามรูปที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก
- ในราย DHF grade III : ควรเริ่มตนให IV fluid ในอัตรา 10-20 ml/kg/hr.
- ในราย DHF grade IV : ควรเริ่มดวยอัตรา 10 ml/kg IV push จนกระทั่งวัด BP &
push ไดจึงปรับเปน 10 ml/kg/hr.
ตอไปปรับอัตราการใหตามรูปที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก

11. 3. การรักษาประคับประคอง :
3.1 เฝาระวังเปนพิเศษในกรณีผูปวยที่มีลกษณะดังตอไปนี้ (High risk patiement)
ั
1. Young infants <1 year old.
2. DHF grade IV or prolonged shock.
3. Overweight patients.
4. Patients with massive bleeding.
5. Patients with changes of cinsciousness.(encephalopathy)
6. Patients with underlying diseases , e.g. Thalassemia , G-6-PD def.,
CHD etc.
7. Referred patients.
3.2 ตรวจหาและแกไขความผิดปกติทาง Metabolic โดยเฉพาะใน DHF Grade IV.
3.3 การใหเลือด มีขอบงชี้ดังนี้
- ผูปวยมีเลือดออกมามากเกิน 10% ของ Tital Blood Volume (TBV = 60-80 ซีซี/กก.)
โดยใหตามปริมาณเลือดที่ออกมา
-ผูปวย Thalassemia, G-6-PD deficiency ที่มีภาวะซีดหรือมี hemolysis
- ผูปวยทียงช็อกหรือมี unstable vital signs หรือไมสามารถลด rate ของ IV fluid ลง
่ั
ไดและมี Hct ลดลง จากระยะที่ช็อก หลังจากไดรบ IV fluid มากเกินพอ (อาจมีเลือดออกภายใน)
ั
3.4 การให platelet : มีขอบงชี้เฉพาะในรายที่มี massive bleeging.
3.5 หลีกเลี่ยงการทําหัตถการที่ invasive เชน การใส NG tube.
ระยะ Convalescence
- ควรหยุดให IV fluid เมื่อผูปวยเขาสูระยะ concalescence.
- ในรายที่ผปวยยังออนเพลียเบื่ออาหาร หรือทองอืด และมี bowel sound นอยกวาปกติ ควร
ู
ตรวจ คา blood electrolyte.
ขอบงชีในการจําหนายผูปวยกลับบาน
้ 
1. ไขลดลงเกินกวา 24 ชั่วโมง (ในรายที่ shock ไขควรลดลงเกินกวา 48 ชั่วโมง)
2. การหายใจปกติ ไมหอบ ไมมีการหายใจลําบาก
3. ไมมี complications.

12. การใหสารน้าในการรักษาผูปวยไขเลือดออกเดงกีที่มีภาวะช็อกและช็อกรุนแรง
ํ
NSS หรือ DLR หรือ DAR IV drip free flow 10-15 นาที
หรือ 10 ซีซี/กก. IV push ในรายทีเ่ ปน grade IV
ออกซิเจน
อาการดีขึ้น อาการยังไมดีขึ้น
เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได ยังวัด BP และจับชีพจรไมได
ลด rate เปน 10 ซีซี/กก./ชม. 1-2 ชม. เปลี่ยน IV 10 ซีซ/ี กก. IV bolus (ซ้ําไดอีก 1 ครั้ง)
เปน 5% D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR
อาการดีขึ้น อาการเลวลง อาการดีขึ้น อาการยังไมดีขึ้น
คอย ๆ ลด rate เปน 7.5 และ เจาะ blood sogar , blood gas , electrolyte , Ca , LFT ,
3 ซีซี/กก./ชม. จนสามารถ off BUN . Cr* (ถาทําได)และแกไขหากมีผลการตรวจที่ผิดปกติ และ
IV ไดตามแผนภูมิการใหสาร
เจาะ Hct
น้ําขางตน
Hct เพิ่ม Hct ลด
Dextran 40. 10 ซีซ/กก./ชม.
ี ใหเลือด FWB 10 ซีซี/กก.
อาการดีขึ้น อาการเลวลง (ระหวางรอเลือด
ให Dextran 40. 10ซีซ/ี กก./ชม.)
พิจารณาทํา venous cut down เพื่อวัด CVP และใสสายสวนปสสาวะ
CVP สูงเกิน 10 ซม.น้ํา CVP ต่ํากวา 10 ซม.
พิจารณาให dopamine , debutec พิจารณาใหเลือดหรือ Dextran 40 อีก
อาการดีขึ้น
- ถาไมสามารถตรวจได พิจารณาให Vitamin K, Ca, NaHCo, ตามอาการทางคลินิก
- ตรวจเช็คผลทางหองปฏิบัติการตาม * และแกไขโดยดวนถาผิดปกติ
รูปที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก

13. การใหสารน้ําในการรักษาผูปวยไขเลือดออกเดงกี (น้ําหนัก 15-40 กก.) ที่กําลังอยูในระยะวิกฤต
(มีเกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซลล/ลบ.มม. และมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20 %)
5% D/NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 5 ซีซี/กก./ชม.
วัด vital signs ทุก 1-2 ชม. และ เจาะ Hct ทุก 4 ชม.
Vital signs เปลี่ยนแปลง
อาการดีขึ้น อาการไมดี
และ/หรือ Hct เพิ่มขึ้น
Hct ลดลง stable
vital signs Hct เพิ่มขึ้น. ชีพจรเร็วขึ้น
ปสสาวะปริมาณมากขึ้น เพิ่ม rate เปน 5-7 ซีซี/กก./ชม. ปสสาวะนอยลง
3-4 ชม. เพิ่ม rate เปน 7 ซีซี/กก./ชม.
ลด Rate เปน 3 ซีซี/กก./ชม. อาการดีขึ้น ยังไมดีขึ้น
เพิ่ม rate เปน 10 ซีซ/ี กก./ชม.
2 ชม.
อาการดีขึ้นอีก ยังคงมี่ชีพจรเร็ว,
pulse pressure แคบ, ไมปสสาวะ
Hct สูงขึ้น Hct ลดลง
ลด rate IV ลงอีกจนผูปวยมี
vital signs stable, Hct ลดลง, มีปสสาวะ
Dextran – 40 พิจารณาใหเลือด FWB
มาก fluid ได ภายใน 24-48 ชม.
10 ซีซ/กก./ชม.
ี 10 ซีซ/กก./ครั้ง
ี
อาการดีขึ้น
เปลี่ยนเปน crystalloid และคอย ๆ ลด rate เปน 7,5,3 ซีซี/กก./ชม.
หมายเหตุ ผูปวยที่มน้ําหนัก นอยกวา 15 กก. ใหเริ่ม IV fluid ที่ rate 6-7 ซีซี/กก./ชม.
ี
ผูปวยที่มีน้ําหนักเกิน 40 กก. ใหเริ่ม IV fluid ที่ rate 3-4 ซีซี/กก./ชม.
รูปที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก

14. แนวทางการดูแลรักษาทารก
แรกเกิดตัวเหลือง

15. แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองที่แผนกผูปวยนอกและหองฉุกเฉิน ร.พ.พุทธชินราช
(ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1 วันที่ 13 ก.ค. 2548)
Visible jaundice
Term infant Preterm infant
Onset < 24 hr. Onset 24-72 hr. Onset ≥ 24 hr. BW < 2000 gm BW ≥ 2000 gm
Hct,MB Hct,MB Hct,MB
Admit ทําตามแนวทางของ
term infant
MB <5mg% MB ≥ 5mg% MB <15mg% MB ≥ 15mg%
Advice/อาจนัด Admit Advice Admit
ตรวจ Hct,MB
วันรุงขึ้น
MB <5mg% MB 5-13 mg% MB ≥ 13 mg%
Advice F/U Hct,MB Admit
วันรุงขึ้น
หมายเหตุ ใหสงทารกมาเจาะ Hct , MB ที่หอผูปวยกุมาร 3 โดยติดตอลวงหนาที่เบอร 1781 และ
1784 ตลอด 24 ชั่วโมง

16. แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองในหอผูปวย
1. Healthy term infant
Visible jaundice
Onset < 24 hr Onset 24-72 hr Onset ≥72 hr
Hct,MB Hct,MB Hct,MB
MB 8-13 mg MB ≥ 13mg%
MB <5 mg MB 5-8 mg MB ≥ Smg MB <15 mg% MB ≥ 15mg%
F/U Hct,MB
Next 12 hr No Rx
No Rx F/U Hct,MB
ทุก 4-6 hr
Rate of rising Rate of rising
>0.5 mg%/hr. >0.5 mg%/hr.
Investigation :
- CBC, blood smeat
- Reticuyte count, Heinz body
- Blood group, Coombs’teat แม,ลูก
- G6PD screening
Management :
- Consider phototherapy หรือ exchange transfusion ตามตารางที่ 1
- F/U Hct,MB ทุก 4-6 ชั่วโมง กรณีมีหลักฐานแสดงถึงภาวะ hemolysis
- F/U Hct,MB ทุก 12-24 ชั่วโมง กรณีมีหลักฐานแสดงถึงภาวะ hemolysis
หมายเหตุ กรณีที่มี Prolonged jaundice >7 วันใน term และ > 14 วันใน preterm ใหตรวจ
ระดับ TB และ OB
>14 วัน ถาไมมีผล thyroid screening ใหตรวจ ภาวะ
congenital hypothyroidism

17. ตาราง แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดครบกําหนดสุขภาพปกติ* (Healthy term
newborn) ที่มีภาวะ hyperbilirubinemia
Total bilirubin (TB) (mg/dl)
Age (hrs) Phototherapy Intensive ( 2) Exchange Exchange transfusion and
Phototherapy transfusion intensive phototherapy
If intensive
Phototherapy fail( 3 )
≤ 24( 1 )
24-48 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25
49-72 ≥15 ≥18 ≥25 ≥30
>72 ≥17 ≥20 ≥25 ≥30
*จะบอกวาเปนทารกปกติไดเมื่อตรวจไมพบสาเหตุตัวเหลือง ถามีสาเหตุจาก hemolysis ให
exchange transfusion ที่ระดับ TB > 20 mg/dl
(1) อาการตัวเหลืองภายใน 24 ชั่วโมงแรก ถือเปนภาวะผิดปกติ ทารกตองไดรับการตรวจวินิจฉัยและ
ไดรับการรักษาตามสาเหตุทกราย
ุ
(2) การให intensive phototherapy หมายถึง การใหแสงบําบัดดวยหลอดไฟชนิด “ special blue”
2 เครื่อง และทําการใหอยางตอเนื่องไมขาดตอน
(3) intensive phototherapy failure หมายถึง คา TB ลดลงนอยกวา 1-2 mg/dl ภายใน 4-6 ชม.
หลังไดรับการรักษาและระดับ TB มีแนวโนมไมลดลงตอเนื่อง และมีคาเพิ่มสูงถึงระดับที่ตอง
exchange transfusion
ดัดแปลงมาจาก : American Academy of Pediatrics. Provisional Committee for Quality
Improcement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pracice parameter :
management of hyperbilirubinemia in the helthy tem newborn. Pediatricds 1994;94 :
558.

18. 2. Preterm infant
Total bilirubin (TB) (mg/dl)
Phototherapy Exchange
500 - 1000 g 3-5 Variable
1001 - 1500 g 5 - 10 Variable
1501 - 2000 g 10 - 15 Variable
2001 - 2500 g > 15 Variable
(1) กรณี sick preterm ใหพจารณารักษาตามความเหมาะสม อาจตองทํา phototherapy หรือ
ิ
total blood exchang เร็วขึ้น ( sick preterm หมายถึง ทารกแรกเกิดกอนกําหนดทีมี
่
APGAR score ที่ 5 นาที < 3, acidosis,sepsis หรือมีภาวะ hemolysis )
(2) กรณีที่มีนาหนักแรกเกิด < 1000 g อาจพิจารณาทํา prophylactic photorherapy ตั้งแต
ํ้
แรกเกิด

19. แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองในหอผูปวย
1. อธิบายใหมารดาหรือญาติทราบถึงผลกระทบของภาวะตัวเหลืองตอสุขภาพของทารก การตรวจ
วินิจฉัย การรักษาดวยวิธีตาง ๆ เมื่อมีขอบงชี้ เชน phototherapy , total blood
exchange
2. หลังไดผล MB. ถาถึงเกณฑสงตรวจเลือดเพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม หรือ phototherapy
หรือ total blood exchange ใหหอผูปวยเจาะเลือดสงตรวจ หรือใหการรักษาดวย
phototherapy เพื่อเตรียม total blood exchange ทันทีพรอมแจงแพทยผูดแลทราบ ู
3. การดูแลทารกที่ตองให phototherapy
- จัดทารกนอนใน crib ที่ซอนกัน 2 ชัน ใตเครื่อง phototherapy ที่ปรับความสูงของ
้
เครื่องใหต่ําทีสุด เพื่อใหระยะระหวางทารกแรกและเครื่องนอยกวา 30 ซม.
่
- ปดตาดวยวัสดุทึบแสงและถอดเสื้อผาออก (ยกเวนกรณี on intensive phototherapy
ดวย bili-bed ควรใสผาออมหรือ pamper ใหทารกเสมอ)
- กั้นขอบไฟดวยผาขาว เพื่อลดการกระจายของแสงโดยใหขอบลางของผาอยูต่ําจากเครื่อง
phototherapy 20 ซม.
- On continuous phototherapy ยกเวนเวลาที่มารดาใหนมบุตร
- เปลี่ยนหลอดไฟทุก 2000 ชม.
- แผนพลาสติกปดหลอดไฟ ตองใส ไมมีเขมา ฝุน รอยขีดขวนหรือแตก
- เฝาระวังภาวะแทรกซอนจากการรักษา โดยเฉพาะเรื่อง hyperthermia , dehydration ,
diarrhea
- เจาะเลือดตรวจ Hct , MB ตามแนวทางที่กําหนด

20. แนวทางการดูแล
Preterm Infants

21. Preterm infants ( < 35 wk ) at risk for early onset neonatal sepsis*
( Onset < 72 hr)
Signs of neonaltal sepsis**
NO Yes
Risk ≥ 1 ขอ CBC , H/C, empirical antibiotic***
H/C positive
NO Yes
Observe ≥ 48 hr CBC , H/C, Yes NO
empirical antibiotic***
LP Antibiotic 7-10 วัน
H/C positive
Yes NO
ผิดปกติ ปกติ
LP Abnormal CBC
Antibiotic Antibiotic
14 วัน for GBS, 7-10 วัน for GBS,
ผิดปกติ ปกติ NO
21 วัน for Gram –
Yes 14 วัน for Gram – ve
Off ABO ve bacilli
Antibiotic Antibiotic
Antibiotic
14 วัน for GBS, 7-10 วัน for GBS,
7 วัน
21 วัน for Gram – ve 14 วัน for Gram – ve
bacilli bacilli
* แมมไข > 38 oC , prolonged
ี rupture of membrane > 18 hr , PROM , chorioaminionitis ,
HX of previous GBS infection ในครรภกอน , GBS bacteriuria
** apnea , ไข,ชัก,ซึม , shock
*** PGS 100,000 mū /kg/dose q 12 hr or ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr plus
gentamicin

22. term infants ( < 35 wk ) at risk for early onset neonatal sepsis*
( Onset < 72 hr)
Signs of neonaltal sepsis**
NO Yes
มารดาไดรับ Intrapartum antibiotic CBC , H/C, empirical antibiotic***
Prophylaxis ( IAP) กอนคลอด > 4
H/C positive
Yes NO
Observe ≥ 48 hr CBC , H/C, Yes NO
LP Antibiotic 7-10 วัน
Normal CBC Abnormal CBC
empirical antibiotic***
Observe ≥ 48 hr
H/C positive
ผิดปกติ ปกติ
Antibiotic Antibiotic
Yes NO 14 วัน for GBS, 7-10 วัน for GBS,
21 วัน for Gram – 14 วัน for Gram – ve
LP
Antibiotic ve bacilli
7-10 วัน for GBS,
ปกติ ผิดปกติ Antibiotic
14 วัน for Gram – ve 14 วัน for GBS,
bacilli
21 วัน for Gram –
ve
* แมมไข > 38 C , prolonged rupture of membrane > 18 hr , PROM , chorioaminionitis ,
ี o
HX of previous GBS infection ในครรภกอน , GBS bacteriuria
** apnea , ไข,ชัก,ซึม , shock
*** PGS 100,000 mū /kg/dose q 12 hr or ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr plus
gentamicin

23. แนวทางการดูแลรักษาผูปวย
Febrile Convulsion

24. แนวทางการดูแลรักษาผูปวย Febrile Convulsion*
แนวทาง
1. ผูปวยที่มีอาการชักจากไขครั้งแรกทุกรายควรรับเขารักษาในโรงพยาบาล

2. ตรวจวิเคราะหน้ําไขสันหลังทุกรายในเด็กเล็ก(อายุนอยกวา 18 เดือน ถาไมมีขอหาม)
 
3. การเจาะเลือดหาความผิดปกติทาง metabolic (electrolyte , calcium , magnesium ,
glucose )
4. ยังไมจําเปนตองตรวจเพิมเติมทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ เชน EEG,CT scan ในผูปวยที่เปน
่
simple febrile seizure และ complex febrile seizure ที่มีอาการชัดเพียงระยะเวลาสั้น
และไมมีความผิดปกติทางระบบประสาทเพิ่มขึ้น
หลักการรักษา
1. ใหการรักษาเบื้องตน : คลายเสื้อผาที่รัดตัวเด็กออก จับเด็กนอนตะแคงใหศีรษะต่ําเพื่อไมใหสาลัก
ํ
เสมหะเขาปอด ดูแลทางเดินหายใจใหโลง
หาม ใชวัสดุใด ๆ งัด หรือใหยาทางปากในขณะกําลังชัก
2. ลดไขทันทีโดยการเช็ดตัว
3. ใหยากันชัก ในกรณีกําลังชัก ให Diazepam 0.2-0.3 มก./กก. ทางหลอดเลือดดํา ในกรณีแทง
เสนเลือดดําไมไดใหใช Diazepam 0.3-0.5 มก./กก. สวนเก็บทางทวารหนัก
4. เมื่อผูปวยหยุดชัก ใหซักประวัตเิ พิ่มเติม ตรวจประเมินรางกายทั้งระบบทั่วไปและระบบประสาท สง
CBC U/A และสงตรวจหองปฏิบัติการอื่น ๆ เมื่อมีขอบงชี้ เพื่อหาสาเหตุของไขและรักษาสาเหตุของ
ไข
5. นัดผูปวยติดตามอาการในวันรุงขึ้น ทีหองตรวจเด็กผูปวยนอก ในกรณีไมไดรบการรักษาเปนผูปวย
่ ั
ในโรงพยาบาล
6. ใหความรูและคําแนะนํากับผูปกครองทุกรายเกียวกับการชักจากไข
 ่
7. การใชยากันชักเปนครั้งคราว (intermittent prophylaxis ) เชน Diazepam ในชวงเปนไข
ในกรณีผูปกครองวิตกกังวลและไมมั่นใจในการดูแลเมื่อมีการชัก ใหใช Diazepam 0.2 มก./กก./
ครั้ง ใหทุก 6-8 ชั่วโมง ในชวง 24 ชั่วโมงแรก ของไขเทานั้น
8. ไมแนะนะใหใช Phenobarbital หรือ Sodium valproate แบบ continuous
prophylaxis เนื่องจากมีขอมูลวา แมอาจจะลดอาการชักซ้ําจากไขได แตไมมีผลในการปองกันไมให
เกิดเปนโรคลมชักในภายหลังได นอกจากนั้นผลขางเคียงของยาทั้ง 2 อาจทําใหเกิดผลเสียตอเด็ก
มากกวา

25. ภาคผนวก
คําจํากัดความ
Febrile convulsion อาการชักจากไข เปนการชักที่เกิดจากไขสูง ในเด็กสวนใหญอายุ
ระหวาง 6 เดือน ถึง 5 ป โดยสาเหตุของไขไมไดเกิดจากการติดเชื้อในสมอง หรือจามความผิดปกติของ
สมดุลเกลือแร หรือจากภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา หรือจากความผิดปกติของสมอง
คําแนะนํา
1. ตองอธิบายใหผูปกครองทราบวาอาการชักจากไข ในชวงเวลาสั้น ๆ จะไมกอใหเกิดอันตราย
ตอระบบประสาท
2. ตองอธิบายใหผูปกครองมั่นใจในการดูแลเบื้องตนที่ถูกตอง ถามีอาการไขครั้งตอไปอยาใหมี
ไขสูงตั้งแตเริมปวยโดยใหยาลดไข หมั่นเช็ดตัวลดไขเมือไขมีแนวโนมจะสูงมาก ควรดื่มน้ําใหเพียงพอ
่ ่
ตั้งแตระยะแรกพรอมกับนําเด็กไปพบแพทยเพื่อตรวจรักษาสาเหตุของไข
3. ตองอธิบายใหผูปกครองเขาใจถึงความสําคัญและสามารถใหการชวยเหลือเบื้องตนใหถูกตอง
ถาเด็กเกิดอาการชักจากไข กอนที่จะนําเด็กมาพบแพทย

26. การปฏิบัติในการดูแลเด็กที่มีอาการชักจากไข
ไขและชักครั้งแรก
- ใหการรักษาเบื้องตน
- กรวดน้ําไขสันหลังถาอายุนอยกวา 18 เดือน

- อายุมากกวา 18 เดือน พิจารณากรวดน้ําไขสันหลัง
เปนราย ๆ *
- รักษาสาเหตุของไข ใหคําแนะนํา
- ไมใหยากันชัก
ชักซ้ําในการเจ็บปวยครั้งตอไป
พิจารณาตรวจน้ําไขสันหลัง*และตรวจหาความ
สมดุลของเกลือแรถามีขอบงชี้รักษาสาเหตุของไข
Simple febrile seizure แนะนํา Complex febrile seizure
ใหคําแนะนําอาจพิจารณาใหยา diazepam EEG
เปนครั้งคราว CT scan เมื่อมีไข
*ขอบงชี้วาที่จําเปนตองกรวดน้ําไขสันหลังกรณีมีอาการชักจากไข
แนะนํา*
1. ซึม อาเจียน ไมดูดนม งอแงไมเลนเปนปกติ
พิจารณาใหยากันชักตอเนื่อง
2. มีอาการชักซ้ําหรือชักนานกวา 5 นาที
3. ตรวจรางกายมีความผิดปกติของระบบประสาทเกิดขึนเพิ่มเติมจากเดิมหรือมี anterior fontanel
้
โปง

27. แนวทางการดูแลผูปวย
Pneumonia

28. Clinical practice guideline for treatment Pneumonia
แผนภูมิที่ 1 : แสดงการดูแลผูปวย Pneumonia ที่ OPD หรือ ER
ผูปวยที่มีอาการไข ไอ + หอบ
History
Investigation ( CBC , CXR)
Physical exam
Pneumonia Other disease
เปน Immunocompromised host Notmal host
มี Underlying disease : CHD ,
Degree of illness (ดูหนา 5 )
BPD , CP , malnutrition
Admit Not severe Severe
รักษาแบบ OPD Case Admit
ดูแผนภูมิที่ 2 ( ใหการรักษาตาม แผนภูมิที่ 3 )

29. แผนภูมิที่ 2 แสดงแนวทางการรักษา Pneumonia ( Not severe)
Pneumonia ( Not severe)
รักษาแบบ OPD case
Supportive case (ดูหนา 6 )
Virus Bacteria
No specific
treatment
อายุ 2 เดือน – 5 ป อายุ 5 – 15 ป
Amoxycilin Amoxycilin
2 วัน 2 วัน
ดีขึ้น ไมดีขึ้น ดีขึ้น ไมดีขึ้น
ใหยาครบ 7 วัน ใหยาครบ 7 วัน
อาการเลวลง อาการไมเลวลง
อาการเลวลง อาการไมเลวลง
Admit รักษาแบบ S. pneumoniae
Severe pneumonia & H. influenze Admit รักษาแบบ
ที่ดื้อตอ Penicillin Severe pneumonia
Amoxycillin+clavulanic acid
หรือ Cephalosporin Mycoplasma
S. pneumoniae
หรือ Chlamydia ที่ดื้อยา
(2 or 3 generation)
nd rd
Pneumoniae
กินจนครบ 7 วัน (atypical pneumonia)
Amoxycillin+clavulanic acid
Macrolide หรือ Amoxycillin (double dose)
*หมายเหตุ : กรณีไมแนใจวาเปน Pneumonia จากเชือ ้ กินจนครบ 10-14 วัน
virus หรือ bacteria ให RX แบบ bacterial pneumonia หรือ Cephalosporin
(2nd or 3rd generation)
: ผูปวยอายุ < 6 เดือน ที่มีไอ แบบ staccato และเปน afebrile pneumonia ควร
กินจนครบ 7 วัน
erythromycin 14 วัน เพื่อรักษาภาวะปอกอักเสบจาก Chlamydia trachomatis
: กรณีแยกไมไดวาเปน atypical pneumonia หรือ bacterial pneumonia ควรให antibiotics ที่
สามารถครอบคลุมเชื้อไดทั้งหมด

30. แผนภูมิที่ 3 : แนวทางการรักษา Severe Pneumonia
Severe Pneumonia
Admit + Supportive care
อายุ 2 เดือน – 5 อายุ 5 – 15 ป
อายุ < 2 เดือน
PGS หรือ Ampicillin I.V* Ampicillin I.V ขอมูลสนับสนุน
Penicillin G IV
+ Aminoglycoside วาเปน S.aureus
หรือ Cefotaxime I.V
2 วัน
หรือ Ceftriaxone I.V
*ให cloxacillin I.V ถามี
2 วัน
ขอสนับสนุนวาเปนจาก S.aureus
ดีขึ้น ไมดีขึ้น
ดีขึ้น ไมดีขึ้น Pen V หรือ S. pneumoniae
Amoxycillin ที่ดื้อยา
จนครบ 7 วัน
เปลี่ยน Ampicillin Ceftriaxone I.V
หรือ Cefotaxime I.V PGS high dose IV.
หริอ Amoxycillin หรือ Cefotaxime
Clavulanic acid I.V หรือ Ceftriaxone
เปน Amoxycillin
กินจนครบ 7 วัน ไขลง 2 วัน ไขลง2 วัน
เปลี่ยนเปน oral antibiotic เปลี่ยนเปน oral antibiotic
กินตอจนครบ 7 วัน กินตอจนครบ 7 วัน
หมายเหตุ : กอนให antibiltics ควรทํา hemoculture
: ถาผูปวยใส ET- tube หรือเด็กโตที่สามารถไปเอาเสมหะออกมาไดใหยอม sputum
exam และสง culture
: ในเด็กอายุ < 6 เดือน ที่มี afebrile pneumonia ควรให macrolide 14 วัน เพื่อรักษา
ปอดอักเสบจาก Chlamydia trachomatis
: กรณีสงสัย Pneumonia จาก Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia
pneumoniae ใหทํา Bed side cold agglutinin และพิจารณา add macrolide

31. การจําแนกผูปวย Pneumonia ( Degree of illness)
1. Not severe pneumonia
- ผูปวยที่มีอัตราการหายใจเร็วกวาเกณฑอายุ (Tachypnea) แตไมมปญหา oxygen
ี
desaturation dehydration หรือ alteration of mental status
- อัตราการหายใจ แบงตามเกณฑของ WHO โดยถือวาผูปวยมี tachypnea เมื่อ
อายุ < 2 เดือน หายใจเร็ว ≥ 60 ครั้ง/นาที
อายุ 2 เดือน – 1 ป หายใจเร็ว ≥ 50 ครั้ง/นาที
อายุ 1- 5 ป หายใจเร็ว ≥ 40 ครั้ง/นาที
อายุ > 5 ป หายใจเร็ว ≥ 20 ครั้ง/นาที
2. Severe pneumonia
- ผูปวยกลุมเสี่ยง ไดแก อายุ < 2 เดือน ( Pneumonia ในเด็กอายุ < 2 เดือนถือวา
severe ทุกราย) ผูปวยที่มี underlying disease เชน BPD, heart disease,
malnutrition หรือเปน immunocompromised host
- หายใจเร็ว > 70 ครั้ง/นาที ในเด็กเล็ก หรือ > 50 ครั้ง/นาที ในเด็กโต ( > 1 ขวบ)
- Marked retraction or cyanosis or apnea
- Oxygen saturation < 92 % เมื่อไมไดรับ oxygen ( in room air)
- มีภาวะ dehydration , ซึม,ชัก,ไมดูดนมหรือไมรับประทานอาหาร
- CXR มี complication of pneumonia เชนมี pleural
effusion,lung abscess,atelectasis หรือ พบ pneumatocele รวมทั้งรายที่สงสัย
pneumonia จากเชื้อ staphylococcus aureus เพราะมักมีการเปลี่ยนแปลงเร็วและ
รุนแรง

32. General supportive care for Pneumonia
1. ใหสารน้ําใหเพียงพอ แนะนําใหผูปวยดื่มน้ํามาก ๆ ในรายทีหอบมาก ทองอืด กินอาหารไมได
 ่
พิจารณาใหสารน้ําทางหลอดเลือด และงดอาหารทางปากเพื่อปองกันการสําลัก
2. ใหยาขับเสมหะหรือยาละลายเสมหะในกรณีเสมหะเหนียวและขนมาก
3. หลีกเลี่ยงการใหยากดการไอและ antihistamine
4. ให bronchodilator ในรายที่ wheezing รวมดวย
5. ถามีไข แนะนําให Tepid sponge และใหยาลดไขกลุม paracetamol
6. ทํากายภาพบําบัดทรวงอก ( chest physiscsal therapy) ไดแก การจัดทาระบายเสมหะ
และเคาะปอดใหกบเด็กที่มเี สมหะคั่งคางในหลอดลม เพื่อชวยใหเสมหะถูกขับออกจากปอดและ
ั
หลอดลมไดดข้น ในผูปวยที่อาการหนักใหเพียงการสั่นสะเทือนบริเวณทรวงอก (vibration) และ
ีึ
ชวยดูดเสมหะ
7. ใหออกซิเจน พิจารณาใหในรายที่มีอาการเขียว,อัตราการหายใจ ≥ 70 ครั้ง/นาที ในเด็กเล็กและ ≥
50 ครั้ง/นาที ในเด็กโต (> 1 ขวบ ) , มีชายโครงบุมมาก, กระวนกระวายหรือซึม ในรายที่มีภาวะการ
หายใจลมเหลว หรือ apnea ใหใส ET –tube และยายเขา ICU

33. เกณฑการแยก Viral Pneumonia / Bacterial Pneumonia
1. ประวัติการเจ็บปวยของคนใกลชิดในครอบครัว ถามีปวยกันหลายคนคิดถึง Virus > Bacteria
2. การฟงเสียง breath sound ใน virus pneumonia มักไดเสียง wheezing ดวยแต
ใน Bacterial pneumonia ไมคอยพบ wheezing
3. CBC : Virus Pneumonia WBC อาจสูงเล็กนอยหรืออยูในเกณฑปกติ ,
lymphocyte เพิ่มสูงขึ้น
: Bacterial pneumonia WBC สูงมักเกิน 15,000 cells /
cu.mm , neutrophil เดนและ Band เพิ่ม
4. ESR ถามีคาสูงขึ้นกวาปกติ ( ≥ 30 mm. /hr.) คิดถึง bacterial pneumonia
5. CXR : ถามี interstitial infiltration หรือ perihilar infiltration คิดถึง
Viral pneumonia
: ถามี alveolar infiltration หรือ consolidation หรือ lobar
infiltration คิดถึง bacterial pneumonia
หมายเหตุ : กรณีไมสามารถแยกไดวาเปน Virus Pneumonia หรือ Bacterial

pneumonia และผูปวยมีอาการมากควรรักษา แบบ bacterial pneumonia ไปกอน
: reference จาก Update on Pediatric infectious disease
2005

34. Antibiotics ที่ใชรักษา Pneumonia
ชนิดกิน ขนาดยา (มก./กก./วัน) ชนิดของเชื้อโรค
Amoxycillin 40-50 S.pneumonia
Amoxycillin 80-100 Drug resistant S.pneumonia
(DRSP)
Erythromycin 30-40 S.pneumonia , Chlamydia ,
Mycoplasma
Amoxycillin+clavulanic 40-50 S.pneumonia , H.influenzae
acid*
Clarithromycin 15 S.pneumonia , H. influenzae ,
Chlamydia , Mycoplasma
Azithromycin 10 มก./กก. ในวันที่ 1 S.pneumoniae , H.influenzae ,
Chlamydia , Mycoplasma
จากนั้น 5 มก./กก. ตออีก
4 วัน
Cefprozil 30-40 S.pneumonia , H.influenzae
Cefdinir 14 S.pneumoniae , H.influenzae
ชนิดฉีด ขนาดยา (มก./กก./วัน) ชนิดของเชื้อโรค
Ampicillin 100-200 S.pneumoniae
Amoxycillin+clavulanic 40-50 S.pneumoniae , H.influenzae
acid
Penicillin G sodium 1-2 แสนยูนต/กก.วัน
ิ S.pneumonia
(PGS)
Cloxacillin** 100-150 S.aureus
Gentamicin 5-7 Gram negative bacilli
Amikacin 15-30 Gram negative bacilli
Cefotaxime 100-200 S.pneumonia , H.influenzae
Ceftriaxon 50-100 S.pneumonia , H.influenzae
*ถาสงสัย DRSP ควรให double dose ( 80-100 mg/kg/day ของ Amoxycillin)
**ถามี empyema หรือ pneumatocele ควรให dose 200 mg/kg/day.

35. แนวทางการดูแลผูปวย ALL


36. Pedriatric department Buddhachinaraj Hospital Multidisplinary Carepath
( ALL on Siriraj ALL-03A protocol for Induction of remission phase)
Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6
Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ………………………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Expected of ผูดูแลและผูปวย ผูดูแลและผูปวยทราบ ผูดูแลและผูปวยทราบแนว ผูดูแลและผูปวยทราบแนว ผูดูแลและผูปวยทราบแนว ผูดูแลและผูปวยทราบแนว

outcome ทราบแนวทางการ แนวทางการ ทางการรักษาพยาบาล ทางการรักษาพยาบาล ทางการรักษาพยาบาล ทางการรักษาพยาบาล
รักษาพยาบาลและ รักษาพยาบาลและไดรับ และไดรับการเตรียมความ และไดรับการเตรียมความ และไดรับการเตรียมความ และไดรับการเตรียมความ
ไดรับการเตรียม การเตรียมความพรอมใน พรอมในการ พรอมในการ พรอมในการ พรอมในการ
ความพรอมในการ การรักษาพยาบาลไดรับ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับการ
รักษาพยาบาลไดรับ การรักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได
การรักษาพยาบาลที่ มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ
ไดมาตรฐานและพึง ลด LOS -ลด cost ลด LOS -ลด cost ลด LOS -ลด cost ลด LOS -ลด cost -ลด LOS -ลด cost
พอใจ -ลด LOS -
ลด cost

37. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6
Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ………………………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41 42 43
40
Assessment ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s
physical exam ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis
● Phepbitis ● Phepbitis ● Phepbitis ● Phepbitis ● Phepbitis
● tissure necrosis ● tissure necrosis ● tissure necrosis ● tissure necrosis ● tissure necrosis
● physical exam ● physical exam ● physical exam ● physical exam ● physical exam

38. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6
Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ………………………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Test CXR ● CBC plt ● CBC plt ● CBC plt ● CBC plt ● CBC plt B
CBC plt2ครั้ง/week ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี M
G/M, A
BUN,Cr,E'lyte,uric,C
aMg,P,LFT
(ตามความเหมาะสม)
H/C,U/A,U/C,
stool exam,stool c/s
BMA (หากยังไมไดทํา)
Treatment PRC if Hct < 25% PRC if Hct < 25%
Plt conc if <20,000 Plt conc if < 20,000
Alkalinization
Hydration
(Fluid 3,000 ml/m3 day
ดวย 5%D/N/5 1,000ml +
7.5% NaHCO3 40 ml iv
drip....ml/hr)

39. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6
Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ………………………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Medication Albendazole
prednisolone
sodamit
zyloric
V V If febrile neutropenia* V If febrile neutropenia* V If febrile neutropenia* V If febrile neutropenia* V
C C ดู guideline C Stomatitis** ปฏิบัติตามดู C Stomatitis** ปฏิบัติตามดู C Stomatitis** ปฏิบัติตามดู C
R R R guideline R guideline R guideline R
A A If febrile neutropenia* A If febrile neutropenia* A If febrile neutropenia* A If febrile neutropenia* A
D D ดู guideline D Stomatitis** ปฏิบัติตามดู D Stomatitis** ปฏิบัติตามดู D Stomatitis** ปฏิบัติตามดู D
R R R guideline R guideline R guideline R
L L L L L
L
A A A A A
A
S S S S S
S
P P P P P
P
IT IT IT
I f pain ตาม guidelin
Consult ทันตกรรม
Activity ตามสภาพผูปวย*** (กิจกรรมนันทนาการ การฝกจิต)
● Diet ตามสภาพ ANC , stomatitis ของผูปวยเนนสุกสะอาด******** ( cryotherapy วันที่ใหยาเคมีบําบัด)

40. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6
Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ………………………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Education Counseling ●สอนและสาธิตการปฏิบัติเกี่ยวกับการติดเชื้อ การปองกัน T ●ทบทวนการปฏิบัติเกี่ยวกับ T ●ทบทวนการปฏิบัติเกี่ยวกับ T
●Pretest bleedingอาหารactivityที่เหมาะสมวิธีลดไขการลดอาการN/V E การติดเชื้อ การปองกัน E การติดเชื้อ การปองกัน E
●สอนและสาธิตการปฏิบัติ การรักษาความสะอาดในชองปากcoping techning S bleeding อาหาร activity ที่ S bleeding อาหาร activity ที่ S
เกี่ยวกับการติดเชื้อ การ ♦ ยา T เหมาะสม วิธีลดไข การลด T เหมาะสม วิธีลดไข การลด T
ปองกันbleedingอาหาร อาการN/V การรักษาความ อาการN/V การรักษาความ
activityที่เหมาะสมวิธีลดไข สะอาดในชองปาก coping สะอาดในชองปาก coping
การลดอาการN/Vการรักษา
techning techning
ความสะอาดในชองปาก
coping techning,support
group
♦ยา
D/C plan ●ประเมินความพรอม ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอeducation
ของผูดแลพรอมเศรษ
ู ●เตรียมเอกสารสงตอขอมูลใน
ฐานะ เรื่องยาการดูแลอาการผิดปกติที่
●สถานพยาบาลใกลบาน ควรมาโรงพยาบาล เบอรโทร บัตร
สถานศึกษา นัดและขั้นตอนการติดตอ
หมายเหตุ แพทย ●พยาบาล ♦ยา

41. แนวทางการดูแลผูปวยที่มี
Febrile Neutropenia (FN)

42. ชื่อ..............................................นามสกุล..............................อายุ..........ป HN.........................การวินิจฉัยโรค..................................
แนวทางการดูแลผูปวยที่มี Febrile neutropenia (FN)(1) ของกลุมงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลพุทธชินราช
ประวัตและการตรวจรางกายอยางละเอียด
ิ
CBC , U/A , Stool exam
Hemoculture (Bactec) 1 specomen , Urine culture
Low risk High risk (2)
1st regimen (3) Modification of regimen (3) 2nd regimen (4)
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
ประเมิน 72 ชม. หลังใชยา
___/___/___ ใช
เชื้อ.....................
ทราบผลเพาะเชื้อ ใช
___/___/___
ไมใช
ใหยาตามชนิดของเชื้อ
H/C : NG
___/___/___
ไมมีไข __/__/__ มีไข __/__/__
2nd regimen อาการดีขึ้น อาการไมดีขึ้น
ไขเปนซ้ํา
Low risk
ANC > 100 หรือ high risk ___/___/__ ___/___/__
___/___/___ ANC < 100
___/___/___
Hemoculture ซ้ํา
เปลี่ยนเปน 3 rd
ประเมิน 3-4 วัน
generation oral ใหยาตาม regimen เดิม ___/___/__
cephalosporin(6) ตอจนไมมีไข อยางนอย 5 วัน
อีก 5-7 วัน ใช
ไขเปนซ้ํา
repeat CBC อาการดีขึ้น ไมใช ได 1st regimen
หาหลักฐานการติดเชื้อราและให ไมใช
ANC > 100 ANC < 100
antifungal(7)ถามี FN>7 วัน
หยุดยาปฏิชีวนะ เปลี่ยนเปน 3rd generation oral ___/___/___ ประเมินซ้ําภายใน 3-4วัน
(6)
___/___/___ cephalosporin อีก 5-7วัน
อาการดีขึ้น ไมมีไข
____/____/____
หยุดยาหลังจากไมมีไข5-7วันหรือให ไมใช
ใช
ATB 2 wks Antifungal 3-2 ประเมินซ้ํา CBC U/A,H/C,MUC
wks
CXR,U/S abdomen eye exam