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Ética y Seguridad del Paciente
Primum non nocere
El animal actúa por instinto: No
obedece a normas morales ni
éticas.
El ser humano tiene capacidad de
raciocinio y liberta...
ETIMOLOGIA DEL TERMINO
Origen griego y
romano
Para los Griegos,
ethos: Hábito
carácter, temperamento
Para los romanos,mos
...
CONCEPTO
ETICA:
Ciencia que estudia la moral.
Tiene como funciones, describir, explicar
y enseñar la moral.
ORIGEN
• Como parte de la Filosofía, en la etapa
esclavista.
• Como ciencia particular, en el siglo V
con Aristóteles.
CONDICIONAMIENTO HISTORICO
“El modo de producción de la vida
material condiciona el proceso de la
vida social, política y ...
Categorías
éticas
Bien
Mal
LibertadJusticia
Felicidad
CATEGORÍAS ÉTICAS
Correlaciones
• Ética y ciencia
• Ética y religión
• Ética y ley
• Ética y medicina
ETICA MEDICA
Con el paciente y
su familia
Con los
trabajadores
del sector
Con la sociedad
CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
1. Evitar daños a personas.
2. Dedicar todo el esfuerzo a la
prevención, recuperación,
rehabi...
CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
4. Respetar el decoro, pudor y dignidad
de las personas.
5. Propiciar seguridad al paciente y...
CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
9. Ser prudente al informar diagnóstico y
pronóstico en enfermedades de curso
fatal.
10.Evita...
CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
12.Obtener antes de cualquier medida
diagnótica o terapeútica el
consentimiento del enfermo o...
CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
14.Garantizar la asistencia al enfermo sin
interrupción, en caso de que necesite
su traslado ...
NECESIDADES HUMANAS
EN LA ENFERMEDAD
• Ser reconocido como persona.
• Releer la propia historia.
• Necesidad de encontrar ...
Deshumanización
• El lamento continuo…
• La culpa es del otro
• El gran reto de las profesiones sanitarias
• El principal ...
CON EL RESTO DE LOS
TRABAJADORES
• Mantener una actitud crítica y
autocrítica con uno mismo y con los
demás profesionales ...
ENTRE DOCENTES Y ALUMNOS
• Promover e inculcar principios éticos a
través de la palabra y el ejemplo.
• Prestar atención a...
COMO PARTE DE LA SOCIEDAD
• Ejercer con altruísmo, sencillez, modestia,
honestidad.
• Estar dispuesto a cumplir con las ob...
Tener en cuenta
• Enfermedad
• Dolor
• Sufrimiento
• Ser médico
– Bondad
– Sabiduría
– Respeto
– Relación Médico-Paciente-...
ÉTICA MÉDICA
• Consentimiento informado
• Manipulación del paciente
• Secreto profesional
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• Medicina y b...
ÉTICA MÉDICA
• Manipulación genética
• Control de natalidad
• Esterilización
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ÉTICA MÉDICA
• Juramento Hipocrático
• Legado histórico AC
• Declaración de Tokio
• Tortura y tratos crueles
• Declaración...
Definiciones
• EXISTEN CONDUCTAS ÉTICAS Y ANTIÉTICAS.
• EXISTEN CONDUCTAS MORALES E
INMORALES.
• NO TODO LO MORAL ES ÉTICO...
Implicaciones
• Dicotomía Ético-Religiosa
• No todo lo aceptado o condenado por la
religión automáticamente es ético o
ant...
• Dicotomía Ético-Cultural
• Las culturas están profundamente
condicionadas por las religiones.
• Lo que para unas socieda...
• Dicotomía Ético-Científica
• Existen grandes avances técnicos y
científicos.
• No todas las opciones que se tienen en la...
Principios
• Autonomía
• Todo ser humano es autónomo
• Todo ser humano es inviolable
• “ Ningún ser humano puede ser tomad...
• Justicia
• Todo ser humano tiene los mismos derechos
fundamentales:
• Primera generación:
• Civiles
• Políticos
• A la v...
• Justicia
• Todo ser humano tiene los mismos derechos
fundamentales:
• Segunda generación:
• Económicos
• Sociales
• Cult...
• Justicia
• Todo ser humano tiene los mismos derechos
fundamentales:
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• Solidaridad
• Al ambiente sa...
• Beneficencia - no maleficencia
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Causas de la deshumanización
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DESHUMANIZACIÓN
• La tarea de HUMANIZAR el mundo compete a
todos
• La tarea de HUMANIZAR los servicios de salud
compete a ...
Niveles de actuación
• No producir daño
• Prevenir el daño
• Remover lo que está haciendo daño
• Promover lo que hace bien...
• “La búsqueda de la calidad constituye la
dimensión ética de la vida profesional. Con
ella, todo esfuerzo razonable de mo...
DOS CONCLUSIONES GRANDES…
1. “Cantidad importante de lesiones inflingidas a
pacientes por la atención médica, y muchos de
...
•Cultura de Seguridad
–Necesidad?
–Obligación?
–Compromiso?
–Ética?
Ética y Seguridad del Paciente
Errores Reportados
Errores Reales
Ética y Seguridad del Paciente
• Acierto Médico
– Es el acto médico que integra todos los elementos
técnico científico, ét...
Libby Zion – 18 años
• Muere horas después de su ingreso a un
centro asistencial, como resultado de una
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Betsy Lehman – 17 años
• Muere por una sobredosis de ciclofosfamida
durante un trasplante de médula ósea, en el
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JOSIE KING - 2 AÑOS
• Muere por una sobredosis de morfina cuando
se encontraba en fase convaleciente de unas
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pulmón, se le transfundió un tipo de sangre
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Ética y Seguridad del Paciente
• Epidemiología del Error Médico
• Después de la enfermedad cardiaca y el cáncer, y
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• Epidemiología del Error Médico
– Starfield simultáneamente aporta datos más
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DISMINUCION
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40 %
OTRAS CAUSAS
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EN EQUIPO
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ANALISIS DEL FACTOR HUMANO
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Seguridad del Paciente
• Clasificación del Error Médico
• Errores médicos se dividen en diagnósticos,
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Seguridad del Paciente
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– Diagnósticos:
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Seguridad del Paciente
• Tipos de Errores
– Terapéuticas:
• Error en la realización de una operación, un
• Procedimiento o...
Seguridad del Paciente
• Tipos de Errores
– Preventivos:
• Falla para proveer un tratamiento profiláctico
• Seguimiento de...
EVENTOS ADVERSOS Y
ACCIONES
COYUNTURALES DE
AUDITORÍA
EVENTO ADVERSO
SI
ERROR:
falla en completar una
acción como
estaba planeada o el
uso de un plan
equivocado para
alcanzar u...
EVENTO ADVERSO
• Es toda falla o resultado negativo del
funcionamiento de un procedimiento, de un
proceso o de un sistema,...
EVENTO ADVERSO TRAZADOR
1. Determinado en varios de los componentes del
SOGC
2. Nos muestran fallas de calidad comunes en ...
ACCIONES COYUNTURALES
Conjunto de
procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría que deben
realizar las personas ...
EVENTO ADVERSO ASISTENCIAL
• Es todo daño o resultado negativo en
el paciente, que surge como
consecuencia del manejo asis...
ERROR ASISTENCIAL
• Es toda acción u omisión del
personal de salud que ponga en
riesgo, o afecte negativamente, la
salud o...
ERRORES ACTIVOS Y LATENTES
• Errores activos son aquellos que
cometen las personas durante sus
actividades laborales, y cu...
CAUSAS DE ERROR
• Fallas de Ejecución: El
procedimiento no se llevó a cabo
como estaba planeado.
• Fallas de Planeación: E...
CLASIFICACION DEL ERROR POR ORIGEN
• Error por acción: Hacer lo que no se debía
hacer.
• Error por omisión: No se hizo lo ...
FACILITADORES DEL ERROR
• Complejidad de los Sistemas
• Sobrecarga laboral
• Jornadas de trabajo prolongadas
• Deficiencia...
LIMITANTES
ESTRUCTURALES
• Desconocimiento de la
Frecuencia y Magnitud de los
Errores
• Aceptación Tácita del Error
• Inca...
La enorme y progresiva complejidad inherente a
los procesos de atención en salud hace que los
esfuerzos individuales de pe...
Ética y Seguridad del Paciente
• Casos
– Mujer de 28 años de edad multípara, obesa.
– Procedimiento de ligadura de trompas...
Ética y Seguridad del Paciente
• Casos
– Paciente de 15 años de edad a quien se le va ha practicar
cirugía programada que ...
Ética y Seguridad del Paciente
• Casos
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Ética y Seguridad del Paciente
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• Casos
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Etica y seguridad del paciente

  1. 1. Ética y Seguridad del Paciente
  2. 2. Primum non nocere
  3. 3. El animal actúa por instinto: No obedece a normas morales ni éticas. El ser humano tiene capacidad de raciocinio y libertad de escogencia en el qué hacer: debe estar condicionado en su escogencia por normas – ÉTICA -.
  4. 4. ETIMOLOGIA DEL TERMINO Origen griego y romano Para los Griegos, ethos: Hábito carácter, temperamento Para los romanos,mos moralis:comportamiento hábito,costumbre,
  5. 5. CONCEPTO ETICA: Ciencia que estudia la moral. Tiene como funciones, describir, explicar y enseñar la moral.
  6. 6. ORIGEN • Como parte de la Filosofía, en la etapa esclavista. • Como ciencia particular, en el siglo V con Aristóteles.
  7. 7. CONDICIONAMIENTO HISTORICO “El modo de producción de la vida material condiciona el proceso de la vida social, política y espiritual en general”. Carlos Marx
  8. 8. Categorías éticas Bien Mal LibertadJusticia Felicidad CATEGORÍAS ÉTICAS
  9. 9. Correlaciones • Ética y ciencia • Ética y religión • Ética y ley • Ética y medicina
  10. 10. ETICA MEDICA Con el paciente y su familia Con los trabajadores del sector Con la sociedad
  11. 11. CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA 1. Evitar daños a personas. 2. Dedicar todo el esfuerzo a la prevención, recuperación, rehabilitación y promoción de la salud. 3. Propiciar sólo los estudios complementarios indispensables para llegar al diagnóstico correcto.
  12. 12. CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA 4. Respetar el decoro, pudor y dignidad de las personas. 5. Propiciar seguridad al paciente y a su familia. 6. Escuchar, escuchar, escuchar… 7. Utilizar un lenguaje claro y sencillo. 8. Conservar el secreto profesional
  13. 13. CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA 9. Ser prudente al informar diagnóstico y pronóstico en enfermedades de curso fatal. 10.Evitar que lleguen a manos inadecuadas documentos que puedan ofrecer indebida o perjudicial información. 11.Indicar medicamentos básicos y esenciales que existan en el país
  14. 14. CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA 12.Obtener antes de cualquier medida diagnótica o terapeútica el consentimiento del enfermo o su familia. 13.Evitar apresuramiento, superficialidad y rutina en el trato al enfermo y su familia, que pueden llevar a imprudencias y errores médicos.
  15. 15. CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA 14.Garantizar la asistencia al enfermo sin interrupción, en caso de que necesite su traslado a otro servicio. 15.Analizar con profundidad el error médico para derivar de ellos experiencias. 16.Todo el personal debe tener la valentía para reconocer sus errores y eliminarlos.
  16. 16. NECESIDADES HUMANAS EN LA ENFERMEDAD • Ser reconocido como persona. • Releer la propia historia. • Necesidad de encontrar sentido. • Liberarse de la culpa, perdonarse. • Trascendencia: depositar la vida en algo más de sí mismo. • Continuidad. • Esperanza auténtica, no falsas ilusiones. • Expresar sentimientos y vivencias.
  17. 17. Deshumanización • El lamento continuo… • La culpa es del otro • El gran reto de las profesiones sanitarias • El principal problema de la bioética • Delegación en la máquina • “Carreras humanas”
  18. 18. CON EL RESTO DE LOS TRABAJADORES • Mantener una actitud crítica y autocrítica con uno mismo y con los demás profesionales del sector • Evitar indiscreciones que menoscaben el prestigio de compañeros y la institución. • Informar a las autoridades competentes cualquier violación de estos principios.
  19. 19. ENTRE DOCENTES Y ALUMNOS • Promover e inculcar principios éticos a través de la palabra y el ejemplo. • Prestar atención a su superación en función de sus responsabilidades docentes. • Realizar, el estudiante, el mayor esfuerzo en su aprendizaje.
  20. 20. COMO PARTE DE LA SOCIEDAD • Ejercer con altruísmo, sencillez, modestia, honestidad. • Estar dispuesto a cumplir con las obligaciones ciudadanas. • Actualizar y perfeccionar nuestros conocimientos. • Luchar contra vicios y costumbres que afecten la promoción de salud. • Mantener el porte y aspecto personal adecuado.
  21. 21. Tener en cuenta • Enfermedad • Dolor • Sufrimiento • Ser médico – Bondad – Sabiduría – Respeto – Relación Médico-Paciente-Sociedad
  22. 22. ÉTICA MÉDICA • Consentimiento informado • Manipulación del paciente • Secreto profesional • Colegaje médico • Medicina y beneficio económico • Distribución y racionalización de los SS • Placebos • Investigación en seres humanos • Docencia en los SS
  23. 23. ÉTICA MÉDICA • Manipulación genética • Control de natalidad • Esterilización • Fecundación artificial • Gestación subrogada • Aborto • Muerte • Trasplantes
  24. 24. ÉTICA MÉDICA • Juramento Hipocrático • Legado histórico AC • Declaración de Tokio • Tortura y tratos crueles • Declaración de Helsinki • Investigación en seres humanos • Ley 23 de 1981 • Por la cual se dictan normas en materia de ética médica • Declaración de Ginebra • Velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente
  25. 25. Definiciones • EXISTEN CONDUCTAS ÉTICAS Y ANTIÉTICAS. • EXISTEN CONDUCTAS MORALES E INMORALES. • NO TODO LO MORAL ES ÉTICO. • NO TODO LO ÉTICO ES MORAL. • LO MORAL ES: RELIGIOSO – CULTURAL • LO ÉTICO ES UNIVERSAL.
  26. 26. Implicaciones • Dicotomía Ético-Religiosa • No todo lo aceptado o condenado por la religión automáticamente es ético o antiético. • No siempre coinciden los preceptos religiosos con el concepto ético. • Si así fuera cada religión condicionaría un código de ética.
  27. 27. • Dicotomía Ético-Cultural • Las culturas están profundamente condicionadas por las religiones. • Lo que para unas sociedades es aceptado, para otras es inaceptable. • Códigos de justicia.
  28. 28. • Dicotomía Ético-Científica • Existen grandes avances técnicos y científicos. • No todas las opciones que se tienen en la actualidad son éticamente aplicables. • No todas las aplicaciones que se les dan a los avances técnico científicos son éticas. • Eutanasia – conciencia ambiental – avances genéticos.
  29. 29. Principios • Autonomía • Todo ser humano es autónomo • Todo ser humano es inviolable • “ Ningún ser humano puede ser tomado como medio sino como fin”. Kant • Posibilidad que tiene la persona para establecer sus normas personales de conducta • LA FACULTAD PARA GOBERNARSE A SÍ MISMA • Basada en su propio sistema de valores y principios. • Derecho moral que asiste al paciente para tomar sus propias decisiones en relación con su vida, su salud y su felicidad.
  30. 30. • Justicia • Todo ser humano tiene los mismos derechos fundamentales: • Primera generación: • Civiles • Políticos • A la vida • A la libertad de residencia • A la libertad de movilización • A la libre expresión
  31. 31. • Justicia • Todo ser humano tiene los mismos derechos fundamentales: • Segunda generación: • Económicos • Sociales • Culturales • A la educación • Al libre pensamiento • A la salud • Al trabajo remunerado
  32. 32. • Justicia • Todo ser humano tiene los mismos derechos fundamentales: • Tercera generación: • Solidaridad • Al ambiente sano • Al beneficio por vivir en comunidad • Al desarrollo sostenible
  33. 33. • Beneficencia - no maleficencia • Hacer el bien… • No hacer el mal… • Define la obligación que tiene el médico de BENEFICIAR a su paciente, y el compromiso que tiene de NO HACERLE DAÑO.
  34. 34. Causas de la deshumanización • La tecnología • El complejo mundo de la salud • La super-especialización • El trabajo de los profesionales de la salud • Los criterios mercantilistas • La negación del sufrimiento
  35. 35. DESHUMANIZACIÓN • La tarea de HUMANIZAR el mundo compete a todos • La tarea de HUMANIZAR los servicios de salud compete a todos: – PROFESIONALES – INSTITUCIONES – PACIENTES – FAMILIAS DE PACIENTES
  36. 36. Niveles de actuación • No producir daño • Prevenir el daño • Remover lo que está haciendo daño • Promover lo que hace bien – Calidad + Ética = Excelencia
  37. 37. • “La búsqueda de la calidad constituye la dimensión ética de la vida profesional. Con ella, todo esfuerzo razonable de monitoría de la calidad tendrá éxito. Sin ella, el más ingenioso de los sistemas de monitoría fracasará” • Avedis Donabedian
  38. 38. DOS CONCLUSIONES GRANDES… 1. “Cantidad importante de lesiones inflingidas a pacientes por la atención médica, y muchos de estas lesiones son el resultado de una atención SUBESTANDAR”. 2. “La reducción de estos eventos adversos requerirá identificar sus CAUSAS y desarrollar métodos para PREVENIR el error o reducir sus consecuencias.”
  39. 39. •Cultura de Seguridad –Necesidad? –Obligación? –Compromiso? –Ética?
  40. 40. Ética y Seguridad del Paciente Errores Reportados Errores Reales
  41. 41. Ética y Seguridad del Paciente • Acierto Médico – Es el acto médico que integra todos los elementos técnico científico, ético, humanístico y normativo a favor del paciente. Este concepto es independiente de los resultados, en razón de la inexactitud del acto humano y de la variabilidad de respuesta y circunstancias de un paciente a otro.
  42. 42. Libby Zion – 18 años • Muere horas después de su ingreso a un centro asistencial, como resultado de una interacción entre un antidepresivo que tomaba y un analgésico narcótico que le fue administrado en el hospital.
  43. 43. Betsy Lehman – 17 años • Muere por una sobredosis de ciclofosfamida durante un trasplante de médula ósea, en el Instituto de Cáncer Dana Dana Farber.
  44. 44. JOSIE KING - 2 AÑOS • Muere por una sobredosis de morfina cuando se encontraba en fase convaleciente de unas quemaduras, en el Hospital Universitario Johns Hopkins
  45. 45. JESSICA SANTILLAN - 17 AÑOS • Muere durante un doble trasplante corazón- pulmón, se le transfundió un tipo de sangre equivocado, que le produjo rechazo agudo y muerte cerebral secundaria.
  46. 46. Ética y Seguridad del Paciente • Epidemiología del Error Médico • Después de la enfermedad cardiaca y el cáncer, y la de los errores potencialmente prevenibles cada año puede variar entre 44.000 y 98.000 muertes anuales, lo que supera las defunciones por Sida y Cáncer de mama.
  47. 47. Seguridad del Paciente • Epidemiología del Error Médico – Starfield simultáneamente aporta datos más escalofriantes ; 12.000 muertes por año por cirugías innecesarias, 7.000 por errores de la formulación intrahospitalaria, 20.000 por otros errores intrahospitalarios y 80.000 por infecciones nosocomiales, las cuales pudieron haberse evitado.
  48. 48. REPORTE “ERRAR ES HUMANO” SU PRINCIPAL APORTE FUE CUANTIFICAR LA MAGNITUD DEL PROBLEMA (EVENTOS ADVERSOS EVITABLES) ESTUDIO DE COLORADO Y UTHA: * INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS 2.9% * MORTALIDAD 8.8 % ESTUDIO DE NUEVA YORK: * INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS 3.7 % * MORTALIDAD: 13.6%
  49. 49. LA EXPERIENCIA DE AUSTRALIA The Quality Australian Health Care Study (QHCS) DE 14.179 HOSPITALIZACIONES EL 16.6 % FUERON ASOCIADAS CON EVENTOS ADVERSOS
  50. 50. Latinoamérica Asociación de Cirugía de México, en el año 2004, en 7.715 historias clínicas, se encontró un 49,9 % de Errores Médicos y un 16,8 de Mala Praxis.
  51. 51. UCI En 1999 la Agencia de Investigación de la Calidad de Atención Médica (AHRQ) de los Estados Unidos, reportó que en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se producía al menos 1 error por día en 1999.
  52. 52. …ES FRECUENTE QUE QUIENES SE PERDONAN DEMASIADO A SI MISMOS, SON MUY RIGUROSOS CON LOS DEMAS…
  53. 53. • Gracias!
  54. 54. ENFOQUE CENTRADO EN EL USUARIO M A N E J O D E R I E S G O M E J O R A M I E N T O C A L I D A D Direccionamiento Estratégico Servicios de apoyo Proveedores Usuario Proveedores Servicios de apoyo Direccionamiento Estratégico
  55. 55. COMO SE VUELVE TANGIBLE LA CALIDAD? A TRAVES DE ATRIBUTOS QUE LA CARACTERIZAN Y LA MIDEN SOGC • Accesibilidad: Utilización. • Oportunidad: No retrasos = riesgo. • Seguridad: Mínimo riesgo o mitigar consecuencias • Pertinencia: Lo requerido, evidencia científica. • Continuidad: Secuencia lógica y racional.
  56. 56. ATRIBUTOS Calidad Competencia profesional ACCESIBILIDAD OPORTUNIDAD Suficiencia PERTINENCIA (Racionalidad TC) SEGURIDAD Eficacia-Eficiencia-Efectividad Comodidad Coordinación Satisfacción de Usuario Identidad Información Educación CONTINUIDAD Respeto
  57. 57. MAGNITUD DEL PROBLEMA EN SALUD, EL ERROR Y EL EVENTO ADVERSO SE DETECTA SE COMENTA SE INFORMA SE REGISTRA SE MIDE SE CORRIGE SE EVALUA SE PREVIENE
  58. 58. LA VEHEMENCIA LA OBEDIENCIA LA CREENCIA LA EMINENCIA LA EVIDENCIA EN DONDE ESTA BASADA NUESTRA MEDICINA? ESTADISTICA - INVESTIGACION EL QUE SE LAS SABE TODAS “YO CREO QUE .....” ORDENES SUPERIORES LA PRESION - LA FUERZA
  59. 59. PREDISPOSICION AL ERROR PERSONAS CON MAYOR TENDENCIA QUE OTRAS A SUFRIR ACCIDENTES NIVEL CULTURAL Y DE EDUCACION PERDIDA DE LA ALERTA SITUACIONAL  PREDISPOSICION PERSONAL PATRONES PELIGROSOS DE PERSONALIDAD • ANTIAUTORIDAD • IMPULSIVO • INVULNERABLE • MACHO • RESIGNADO “A MI NADIE ME DICE LO QUE DEBO HACER” “HAGA ALGO, CUALQUIER COSA” “ESO NUNCA ME PASARA A MI” “YO SOY CAPAZ DE HACER TODO SOLO” “...Y ESO PARA QUE ?”
  60. 60.  PREDISPOSICION PROFESIONAL CIRUJANO VS DERMATOLOGO INFLUENCIA DE LOS PATRONES EDUCATIVOS DE PRE Y POSTGRADO COMPETENCIA ENTRE RESIDENTES • QUIEN OPERA MAS RAPIDO ? • QUIEN REALIZA EL MAYOR NUMERO DE PROCEDIMIENTOS ? • QUIEN REALIZA EL TURNO MAS LARGO ? PREDISPOSICION AL ERROR
  61. 61.  PREDISPOSICION INSTITUCIONAL  FALTA DE EQUIPOS Y MATERIAL ADECUADO  RESTRICCION DE LA REALIZACION DE EXAMENES COSTOSOS  SOLICITUD DE EXAMENES Y NO REVISION DE RESULTADOS  POLITICAS DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO  FALTA DE CONTROL DE HORARIOS DEL PERSONAL (FATIGA ACUMULATIVA)  DESORGANIZACION PREDISPOSICION AL ERROR
  62. 62. CAUSAS DE ACCIDENTES  DISMINUCION DEL RENDIMIENTO HUMANO  PERDIDA DE LA ALERTA SITUACIONAL “CABINA ESTERIL” - AUTOMATIZACION  FALTA DE ENTRENAMIENTO  POCA HABILIDAD  FATIGA Y ESTRES  INCAPACIDAD SILENCIOSA  PROBLEMA ECONOMICO O FAMILIAR -ALCOHOL  TAREA SECUNDARIA  FALTA DE PRACTICA  NO RECONOCER LIMITACIONES  ORDENES POCO CLARAS
  63. 63.  FALTA DE TRABAJO EN EQUIPO  PROCEDIMIENTOS PROLONGADOS  CARGA DE TRABAJO  TRABAJO POR VOLUMEN  PERSONAL INSUFICIENTE - SOBRECARGA DE FUNCIONES  AHORRO DE TIEMPO (SINDROME DE LOS AFANES)  VIOLACION DE LAS NORMAS “ NORMAS ELEMENTALES”  EXCESO DE CONFIANZA  PRESIONES EXTERNAS  AUSENCIA DE PROTOCOLOS  FALTA DE ESTANDARIZACION DE PROCEDIMIENTOS CAUSAS DE ACCIDENTES
  64. 64. DISMINUCION DEL RENDIMIENTO 40 % OTRAS CAUSAS 15 % VIOLACION DE NORMAS 5 % POCA HABILIDAD 18 % FALTA DE TRABAJO EN EQUIPO 13 % CARGA DE TRABAJO 10 % CAUSAS DE ACCIDENTES
  65. 65. ANALISIS DEL FACTOR HUMANO TRABAJADOR QUE DESEMPEÑA SU LABOR EN UNA JORNADA DIFERENTE A LA NORMAL PERSONAL DE ALTO RIESGO, INDEPENDIENTEMENTE DEL NUMERO DE HORAS Y DEL NUMERO DE DIAS DE LA JORNADA TRABAJADOR NOCTURNO  GRAN MADRUGADOR  PERMANENCIA POR TIEMPO PROLONGADO EN AMBIENTES  CERRADOS  ILUMINADOS CON LUZ ARTIFICIAL  TEMPERATURA CONTROLADA  EFECTO ACUMULATIVO
  66. 66. 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 03:00 06:00 09:00 37.0 36.8 36.6 36.4 36.2 36.0 35.8 HORA DEL DIA TEMPERATURA EL ERROR HUMANO EN LA PRACTICA PROFESIONAL ALERTA SITUACIONAL - RITMO CIRCADIANO
  67. 67. Seguridad del Paciente • Clasificación del Error Médico • Errores médicos se dividen en diagnósticos, terapéuticos, preventivos y de otro tipo. Los errores médicos causantes de eventos adversos son bastante comunes. Cerca de 70% de los eventos adversos encontrados en el estudio de Leape fueron considerados prevenibles, siendo los más comunes aquellos relacionados con errores técnicos de diagnóstico.
  68. 68. Seguridad del Paciente • Tipos de Errores – Diagnósticos: • Error o retardo en el diagnóstico • Falla en el uso de las pruebas indicadas • Uso de pruebas terapéuticas desactualizadas • Falla para actuar sobre los resultados • Ofrecidos por la monitoría o la prueba.
  69. 69. Seguridad del Paciente • Tipos de Errores – Terapéuticas: • Error en la realización de una operación, un • Procedimiento o una prueba. • Error en la administración del tratamiento • Error en el método o la dosis de un medicamento • Retraso evitable en el tratamiento o en la • Respuesta a una prueba anormal. • Cuidado inapropiado o no indicado
  70. 70. Seguridad del Paciente • Tipos de Errores – Preventivos: • Falla para proveer un tratamiento profiláctico • Seguimiento del tratamiento inadecuado – Otros: • Falla en la comunicación • Falla en el equipo • Falla de otros sistemas
  71. 71. EVENTOS ADVERSOS Y ACCIONES COYUNTURALES DE AUDITORÍA
  72. 72. EVENTO ADVERSO SI ERROR: falla en completar una acción como estaba planeada o el uso de un plan equivocado para alcanzar una meta NO ComplicaciónEVITABLE? DEFINICION: Lesión o daño NO intencional causado por la intervención asistencial (NO por la enfermedad de base) que conduce a una hospitalización, a una prolongación de la estancia hospitalaria, a una morbilidad asociada o a la muerte
  73. 73. EVENTO ADVERSO • Es toda falla o resultado negativo del funcionamiento de un procedimiento, de un proceso o de un sistema, que deteriora la calidad del servicio en términos de una disminución de los beneficios o de un aumento de los riesgos o los costos
  74. 74. EVENTO ADVERSO TRAZADOR 1. Determinado en varios de los componentes del SOGC 2. Nos muestran fallas de calidad comunes en los procesos. Institución los define, verificadores pueden buscar propios. Hacer trazabilidad cuando se encuentra este tipo de evento.
  75. 75. ACCIONES COYUNTURALES Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización Retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de Eventos Adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia
  76. 76. EVENTO ADVERSO ASISTENCIAL • Es todo daño o resultado negativo en el paciente, que surge como consecuencia del manejo asistencial, y no de su condición clínica. • No todos los eventos adversos son atribuibles a errores. • Cuando el evento adverso es atribuible a un error asistencial, se considera un EVENTO ADVERSO PREVENIBLE.
  77. 77. ERROR ASISTENCIAL • Es toda acción u omisión del personal de salud que ponga en riesgo, o afecte negativamente, la salud o la vida de un paciente. • El referente para hablar de omisión es el soporte documental de calidad.
  78. 78. ERRORES ACTIVOS Y LATENTES • Errores activos son aquellos que cometen las personas durante sus actividades laborales, y cuyos efectos son casi inmediatos. • Los errores latentes obedecen a acciones u omisiones sobre aspectos que no se encuentran directamente bajo el control del personal operativo.
  79. 79. CAUSAS DE ERROR • Fallas de Ejecución: El procedimiento no se llevó a cabo como estaba planeado. • Fallas de Planeación: El procedimiento se llevó a cabo como estaba diseñado, pero el diseño presenta deficiencias.
  80. 80. CLASIFICACION DEL ERROR POR ORIGEN • Error por acción: Hacer lo que no se debía hacer. • Error por omisión: No se hizo lo que se debía hacer.
  81. 81. FACILITADORES DEL ERROR • Complejidad de los Sistemas • Sobrecarga laboral • Jornadas de trabajo prolongadas • Deficiencias de entrenamiento • Alta rotación del personal • Materiales y equipos de baja calidad • Deficiencias en mantenimiento
  82. 82. LIMITANTES ESTRUCTURALES • Desconocimiento de la Frecuencia y Magnitud de los Errores • Aceptación Tácita del Error • Incapacidad para reconocer y tratar abiertamente los errores
  83. 83. La enorme y progresiva complejidad inherente a los procesos de atención en salud hace que los esfuerzos individuales de personas bien intencionadas y adecuadamente adiestradas sean insuficientes para prevenir los errores y sus consecuencias: los eventos adversos. Hoy sabemos que aproximadamente el 80% de los errores clinico – asistenciales son causados por fallas de los sistemas.
  84. 84. Ética y Seguridad del Paciente • Casos – Mujer de 28 años de edad multípara, obesa. – Procedimiento de ligadura de trompas por vía laparoscópica (previo consentimiento), pobre visualización e inadecuada expansión. – Anestesiólogo: Rápido descenso de presión arterial y taquicardia: posible lesión vascular. – Laparotomía: sangrado y laceración de la arteria iliaca común derecha; se aplica presión y se realiza de manera exitosa cirugía vascular, seguida de la ligadura de trompas planeada. – Recuperación post operatoria sin complicaciones. Doppler seriados evidencia que pulsos adecuados arteriales. – LESION CAUSADA POR EL MANEJO MEDICO – EVENTO ADVERSO • Fuente: Agency for Healthcare Research and Quality
  85. 85. Ética y Seguridad del Paciente • Casos – Paciente de 15 años de edad a quien se le va ha practicar cirugía programada que requiere anestesia general, ASA I, sin antecedentes quirúrgicos o alérgicos. – Al administrarle anestesia general presenta hipertermia maligna y fallece – EVENTO ADVERSO QUE ES RESULTADO DE UNA COMPLICACIÓN QUE NO PUDO SER PREVENIDA DADO EL ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO MEDICO – EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
  86. 86. Ética y Seguridad del Paciente • Casos – Mujer de 30 años, con síndrome de túnel del carpo mano derecha; Medico tratante programa cirugía liberación de túnel del carpo (previo consentimiento). – Día de la cirugía, medico tratante presenta retardo en su llegada al hospital, solicita telefónicamente al residente que pase a la paciente a sala y la prepare. – Al ingresar a la sala encuentra que se preparo el área quirúrgica de miembro superior izquierdo, cambia campos y torniquete a miembro superior derecho y realiza procedimiento planeado. – SITUACIÓN QUE PODRÍA HABER RESULTADO EN UN ACCIDENTE, LESIÓN O ENFERMEDAD, QUE NO SE PRODUJO POR AZAR O POR UNA INTERVENCIÓN OPORTUNA – INCIDENTE
  87. 87. Ética y Seguridad del Paciente • Casos – Paciente de 50 años de edad, de sexo femenino, hospitalizada para manejo de Trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo, al 4 día de hospitalización se diagnostica neumonía de origen nosocomial. El análisis posterior revela errores en la implementación de los procedimientos establecidos por el comité de infecciones – ES UN EVENTO ADVERSO O UN INCIDENTE QUE ES PREVENIBLE CON EL ESTADO DEL CONOCIMIENTO MEDICO – EVENTO ADVERSO PREVENIBLE – (MEDICAL ERROR)
  88. 88. Ética y Seguridad del Paciente • Casos – Paciente de 30 años de edad con diagnostico de leucemia que fallece después de la administración errónea de vincristina intratecal – Vía indicada: Endovenosa – Medicamento administrado por medico residente de medicina interna sin supervisión de medico tratante – EVENTO ADVERSO NEGLIGENTE
  89. 89. Ética y Seguridad del Paciente • Casos – Paciente de 30 años de edad con enfermedad de índole renal que requiere manejo con prednisona. Posterior a la administración de dosis terapéuticas del medicamento, presenta ulcera duodenal. – Del griego iatrós: médico,curar y geneá: origen. – Es una consecuencia nociva en la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios, pero producto de un hecho imprevisible que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo. – IATROGENIA

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