La reforma en salud

 Redefinir el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
 Establecer los principios del Sistema.
 Marco que regula los beneficios en
salud, operación, gestión admón.
 Manejo unificado de los recursos en salud a
través de la creación de una unidad de
gestión financiera de naturaleza especial.
 Establecer procedimientos de
inspección, vigilancia y control.
 El régimen de las Empresas Sociales del
Estado E.S.E-
 Régimen de transición para la aplicación.
Alba Marina Rueda Olivella 2

Regula la forma en que el
Estado
organiza, dirige, coordina
y controla la prestación
del servicio público de
salud y los roles de los
actores involucrados.

 Realizar acciones colectivas e individuales de P y P, prevención de la
enfermedad y atención integral, continua y de calidad.
Características:
 a) Estará dirigido, regulado, controlado y vigilado por el Gobierno
Nacional;
 b) Afiliará a todos los habitantes en el territorio colombiano;
 c) Estará financiado con las cotizaciones que establezca la ley y con los
recursos fiscales y parafiscales del nivel nacional y territorial;
 d) Contará con una unidad de gestión que será responsable de la
afiliación, recaudo, administración, pago, giro o transferencia de los
recursos destinados a la financiación del servicio.

 e) Dispondrá de un modelo conformado por beneficios
colectivos y prestaciones individuales;
 f) Tendrá un plan de beneficios individuales al cual accederán
todos los afiliados;
 g) Incluirá acciones de salud pública a cargo de las Entidades
Territoriales, de conformidad con las Leyes 9 de 1979 y 715
de 2001 h) Tendrá atención primaria y complementaria a
cargo de Gestores de Servicios de Salud de naturaleza
pública, privada o mixta.
 i) Operará mediante esquemas de integración territorial
dirigidos por Gestores de Servicios de Salud en los términos
que defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Para el
efecto, conformarán Redes de Prestación de Servicios de Salud
que garanticen la integralidad, continuidad y calidad de la
atención.

 j) Tendrá Prestadores de Servicios de Salud de naturaleza
pública, privada o mixta, los cuales actuarán dentro de redes
integradas por los Gestores de Servicios de Salud.
 k) Dispondrá de esquemas diferenciados de atención para población
localizada en zonas dispersas.
 l) Contará con la participación de los afiliados quienes podrán
asociarse para actuar ante los Gestores de Servicios de Salud y los
Prestadores de Servicios de Salud;
 m) Permitirá a los afiliados elegir libremente a los Gestores de
Servicios de Salud y a los Prestadores de Servicios de Salud o los
profesionales, dentro de las condiciones de la presente Ley;
 n) Contará con un Régimen Contributivo y un Régimen
Subsidiado, para los cuales la ley definirá sus fuentes de
financiamiento, garantizando para ellos un único plan de beneficios.

 A partir del año 2015, cada cuatro (4) años el Gobierno
Nacional evaluará el Sistema de acuerdo con los siguientes
criterios:
 a) La forma en que los beneficios del Sistema se distribuyen
con base en las necesidades de salud de las personas en
condiciones de equidad.
 b) La asignación y flujo de los recursos del Sistema hacia la
satisfacción de las necesidades de salud;
 c) El aporte de las tecnologías en salud;
 d) La capacidad de la red hospitalaria;
 e) La calidad de los servicios de salud;
 f) Los resultados de las políticas de salud pública;

g) Las oportunidades de participación efectiva de
los usuarios y su percepción sobre los resultados
de salud y la calidad de los servicios.
 h) La percepción de los profesionales de la
salud sobre los resultados del Sistema, así
como sobre sus condiciones laborales.
 * El informe de salud, se presenta x el MS y PS
al congreso

Principios SGSSI Principios SGSSS
Proyecto de Ley
Art 2 Ley 100 de
1.993 Ley 1438/2011 Art 3
SGSSI SGSSS
1Eficiencia 1Universalidad 1Universalidad
2Universalidad 2Solidaridad 2Solidaridad
3Solidaridad 3Igualdad 3Igualdad
4Integralidad 4Obligatoriedad 4Obligatoriedad
5Unidad 5Prevalencia de Derechos 5Prevalencia de Derechos
6Participación 6Enfoque Diferencial 6Enfoque Diferencial
7equidad 7equidad
8Calidad 8Calidad
9Eficiencia 9Eficiencia
10Participación Social 10Participación Social
11Progresividad 11Progresividad
12Libre Escogencia 12Libre Escogencia
13Sostenibilidad 13Sostenibilidad
14Transparencia 14Transparencia
15
Descentralización
Administrativa 15
Descentralización
Administrativa
16
Complementariedad y
Concurrencia 16
Complementariedad y
Concurrencia
17Corresponsabilidad 17Corresponsabilidad
18Irrenunciabilidad 18Irrenuncibilidad
19Intersectorialidad 19Intersectorialidad
20Prevención 20Prevención
21Continuidad 21Continuidad
22Integralidad
23Inembargabilidad
24
Protección Especial a Niños
y Niñas

 Creación de Salud-Mía. Crease una unidad de gestión,
de carácter financiero, de naturaleza especial, del nivel
descentralizado, adscrita al Ministerio de Salud y
Protección Social, con personería jurídica, autonomía
administrativa y presupuestal y patrimonio
independiente, denominada Salud-Mía, la cual será parte
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 Régimen de la Unidad. El régimen laboral será el general
que rige para los empleados públicos. La Unidad de
gestión tendrá una nomenclatura especial de empleos.
 El régimen presupuestal será el de Empresa Industrial y
Comercial del Estado de carácter financiero, sujeta al
control de la Superintendencia Financiera de Colombia,
en relación con sus actividades financieras.
 En materia contractual será el previsto en el artículo 13
de la Ley 1150 de 2007.
Artículo 5-6

Afiliar a la población
Recaudar las cotizaciones
Administrar los recursos
Realizar los pagos, giros o
transferencias
administrar la información
relativa a recursos (reaseguros)
Riesgo en la afiliación)
Aquella pertinente para la
administración del Sistema.
Patrimonio:
Aportes Presupuesto Gral. de la nación
Activos Transferidos de la Nación y
otras entidades
Unidad Gestión
Afiliar a la población
Registrar
Recaudar las cotizaciones
Por Delegación del Fosyga
EPS
Upc
Cuotas Moderadoras
* Se Reglamenta el Cobro CoactivoCobro Cartera Directo Pago x Operador

 SGP
 Monopolio Juegos de Azar
 Aportes de Aportantes-Integra con los administradores del SGSSI
 Cotizaciones Régimen de Excepción
 Aporte Solidario de R. Excepción y Solidario
 Recursos Cajas Compensación
 Impuestos Sobre la Renta
 Recursos del presupuesto General de la Nación se giran a salud mía x
MHCP.
 Recursos x recaudo del IVA
 Recursos del Fonsat
 Contribución 50% Prima anual SOAT que se cobrará en adición.
 Recaudos por Indumil (Armas Municiones Explosivos
 Rendimientos Financieros
* Las LMA o LRP Gestores Servicios Salud

Junta Directiva
Rige x Estatutos
Miembros:
MSPS-Preside
MHCP
Designado x
Presidente
Inicio de Operación: Cuando lo
determine el Gobierno Nacional se
suprime y liquida el FOSYGA

 Servicios
 Tecnologías aprobadas
 Aplica para todas las patologías
 Establece un Listado de Servicios y tecnologías de
mi plan.
 Se definirá una estructura
 Desaparecen los Recobros para los gestores de
servicios.
 MSPS define criterios para exclusiones

Estético o
suntuario
Bienes o Servicios
Sociales o
Complementarios
Que no estén catalogados x autoridad
competente como servicios o tecnología en
salud.
Que no exista evidencia técnica o científica o fase de
experimentación.
Desaparece La Comisión Nacional de Precios y Medicamentos

Acciones de Acción Publica
Comprende:
Prestaciones Individuales
Entidades Territoriales
Acciones Colectivas
P y P
Vigilancia Sanitaria
Disminuir probabilidad de la enfermedad
Y La discapacidad
Mayor vulnerabilidad de Riesgos
Protección Especifica
Detección Temprana
Diagnostico Precoz
Atención Integral
Rehabilitación
Guías y Manuales

Entidades Territoriales
Gestores de Servicios
Prestadores de Servicios
Entidades q ofrezcan cobertura complementaria en salud no incluida en mi plan
Áreas de Gestión Sanitaria Especial (Cobertura)

 Son los agentes responsables de la
atención de prestaciones
individuales.
 Son de 2 tipos
Prestadores Primarios: Acceso en 1
Instancia actividades preventivas de
protección especifica.
Prestadores Complementarios:
infraestructura de tecnología y
especialización

Conjunto de prestadores agrupados en un área
de gestión sanitaria por los gestores de
servicios de salud.
Información Evaluación Seguimiento
Referencia: Remisión de Pacientes según nivel
Contra-referencia: respuesta de los prestadores
de salud.

 Persona Jurídica vigilada por
supersalud, responsable de
operar una red, dentro de un
área de gestión sanitaria.
 Los gestores privados y las cajas
de compensación deben
constituirse como S.A
 Cobrarán las CM y Copagos
 Cada gestor tendrá una reserva
en salud mía definida por
supersalud según usuarios,
margen de solvencia y
patrimonio

 Garantizar prestaciones Individuales de mi plan.
 Cobertura en todos los municipios.
 Conformar, Gestionar la operación de redes prestadoras
 Tramites Prestar el Servicio, prohibido transferirlos.
 Gestión Integral del Riesgo.
 Suscribir los contratos
 Auditar facturas
 Sistema información al usuario
 Apoyar a Salud Mía en procesos de afiliación y Recaudo
 Administrar información clínica de cualquier prestador
 Mantener una reserva para respaldar las obligaciones de los prestadores
 Cumplir con las condiciones de habilitación , orden financiero administrativo
y técnico.
 Auditoria concurrente
 Tramitar y pagar las incapacidades y licencias

 Los gestores podrán atender régimen
contributivo y subsidiado, separándolos
contablemente como unidades diferentes.
Alba Marina Rueda Olivella
22

 Una suma fija anual para
financiar los gastos de
administración definida por
Ministerio de Salud y
Protección Social con base
en el número de usuarios y
se girara mensualmente.
 Un valor percapita ajustado
por riesgo y se divide en
costo de la prestación
individual la segunda
fracción condicionada al
logro de resultados.

 Si el valor percapita presenta déficit se
cubre con las reservas con que cuenta
el gestor en Salud Mía.
 Si tiene excedentes se distribuye así:
 1) Constitución Mantenimiento o
incremento de la reserva de cada
gestor.
 2)Asigna al gestor por cumplimiento.
 3)Los valores no asignados se destinan
como reservas del SGSSS administrados
por salud mia.
 Las facturas por prestaciones de
servicios prescriben en 12 meses.

 La ofrecen…
 Gestores de salud
 Medicinas Prepagadas
 Compañías de Seguros
 Vigilará Superfinanciera y
Supersalud

 Plazo máximo de 2 años.
 No se permitirá creación de
ningún tipo de EPS.
 No se pueden hacer traslados
salvo los casos excepcionales.
 La creación de IPS en el
término de transición requiere
autorización del MPS.

 Las EPS tienen plazo máximo de 2 años para convertirse
en gestoras, las que no lo hagan se disolverán y
liquidarán.
 En el periodo de transición deben contar con margen de
solvencia que tenían al entrar la ley.
 Las Eps que se transformen en gestoras pueden conservar
sus afiliados.
 En periodo de transición el gobierno define los procesos a
seguir
 Las declaraciones de giro y compensación aprobada queda
en firme por 3 años.
 IPS y EPS tienen 6 meses para aclaración de deudas
 Los recobros y reclamaciones ante FOSYGA caducan en 2
años.
 Los recursos del SGP cofinanciaran Régimen subsidiado

 Gerentes o
directores de ESE
serán de libre
nombramiento y
remoción.
 Si su nombramiento
no vence en el
periodo debe
culminar su periodo.

 Reducir las barreras de acceso a servicios.
 Elevar su calidad y continuidad
 Reducir la intermediación financiera
 Eleve la transparencia(Legitimidad y confianza
entre los actores, garantizando una mejor
regulación y supervisión.
 Proteger y garantizar los derechos de la
población, que padece dificultades y barreras
de acceso con las actuales condiciones del
sistema, representadas en el llamado ‘No
POS’.

 Propone la creación de áreas de gestión sanitaria, con
redes de prestadores de servicios en tres categorías :
 básica, especializada y especial-, que se diferencian por el
nivel de complejidad de los servicios y por las condiciones
de salud de la población a cargo.
 Los requisitos de habilitación de las redes serán definidos
por el Ministerio. Es decir que cada servicio tendrá un
costo y una prestación específicos, dependiendo de las
condiciones de salud de cada afiliado.
 Estos administradores, que reemplazarán a las EPS,
tendrán a su cargo la operación de la red de atención
básica y gestionarán riesgo en las redes especializadas y
especiales. En ese sentido, podrán operar en ambos
regímenes y deberán contar con un número mínimo de
afiliados en las áreas donde operen.

 La reforma busca crear las condiciones para
la puesta en práctica de un nuevo modelo de
prestación de servicios para zonas especiales,
y dota a la Superintendencia Nacional de
Salud con mayores y mejores instrumentos de
control

 Creando una Entidad pública de naturaleza especial del
nivel descentralizado, con autonomía administrativa,
financiera y presupuestal, que afilie directamente al
sistema, recaude y distribuya los recursos que hoy
financian los regímenes contributivo y subsidiado.
 2. Ampliando el plan de beneficios por un plan integral
que reduzca la llamada zona gris y disminuya por lo tanto
la proliferación de tutelas.
 3. Transformando las EPS en administradoras de la
atención básica y especializada en salud con un énfasis
territorial y redes de prestadores claramente definidas.
 4. Creando las condiciones para la puesta en práctica de
un nuevo modelo de prestación de servicios para zonas
especiales.
 5. Dotando a la Supersalud con mayores y mejores
instrumentos de control.

 Todos los prestadores que integran las redes
recibirán un giro directo mensual por un valor fijo, de
conformidad con los servicios que presten, y un
monto variable atado a la información presentada y al
desempeño.
 Se hará un pago fijo a los administradores para la
prestación completa de la atención a los usuarios en
la red básica y garantizar el envío de la información
requerida. Por la gestión del riesgo en las redes
especializadas y especiales, recibirá una Unidad de
Pago por Capitación como ocurre en el sistema
actual.
 El esquema incentiva a los administradores para que
promuevan las acciones y servicios de la atención
básica.

 Tendrán tres opciones:
 1. Retirarse del aseguramiento social y especializarse en
seguros voluntarios.
 2. Convertirse en Administradoras (que asumen algún
riesgo), gestionando la prestación de servicios de salud en
un área de gestión sanitaria.
 3. Si están integradas verticalmente, podrán convertirse en
prestadoras de servicios y unirse a alguna red.
 ¿Cómo se garantiza la atención a tratamientos iniciados y
a cirugías programadas?
 Existirá una transición adecuada de uno o dos años que
garantizará la continuidad de los tratamientos y todos los
servicios médicos. No se pondrá en riesgo la vida de
nadie.

 Atención básica comprende los servicios de
prevención, atención y rehabilitación de primer
nivel, cuyo fin es la protección específica, la
detección temprana y el cuidado individual de la
salud mediante medicina general y especialidades
básicas.
 La Atención Especializada comprende los servicios
de salud que requieren personal e instituciones de
mayor complejidad, que complementan la atención
básica, y que garantizan la integralidad de la
atención.

 Los administradores del Régimen Subsidiado
deberán copar primeramente toda la
capacidad instalada de la oferta pública
disponible en el área de gestión sanitaria que
les corresponda.

 La Superintendencia Financiera vigilará a los
administradores en lo relacionado con el
aseguramiento y
 La Superintendencia Nacional de Salud se
concentrará en la protección al usuario y los
prestadores.
El informe de evaluación será presentado por el Ministro de
Salud y Protección Social al Congreso de la República

 Sí, el gestor debe garantizar la atención en
todo su territorio de operación.
 Para ciudades por fuera del territorio, el
acceso podrá ser de varias maneras: a través
de filiales, convenios entre gestores o, en el
peor de los casos, por urgencias

 Las redes administradas por los nuevos
gestores deberán, allí donde sea posible, dar
margen para la libre elección. El Ministerio de
Salud y la Supersalud supervisarán el
cumplimiento de esta condición.

 La reforma contempla dos opciones: la
atención mediante redes especializadas
pagadas plenamente por el Estado o,
alternativamente, la atención por parte de las
redes (administradas por los gestores) por
cuenta del esquema de reaseguro.

 El Sistema tendrá las siguientes características:
 a) Estará dirigido, regulado, controlado y vigilado por el Gobierno Nacional;
 b) Afiliará a todos los habitantes en el territorio colombiano;
 c) Estará financiado con las cotizaciones que establezca la ley y con los recursos fiscales y parafiscales
del nivel nacional y territorial;
 d) Contará con una unidad de gestión que será la responsable de la afiliación, recaudo, administración,
pago, giro o transferencia de los recursos destinados a la financiación del servicio;
 e) Dispondrá de un modelo conformado por beneficios colectivos y prestaciones individuales;
 f) Tendrá un plan de beneficios individuales al cual accederán todos los afiliados;
 g) Incluirá acciones de salud pública a cargo de las Entidades Territoriales, de conformidad con las
Leyes 9 de 1979 y 715 de 2001 y las demás normas que las reemplacen, modifiquen y sustituyan;
 h) Tendrá atención primaria y complementaria a cargo de Gestores de Servicios de Salud de naturaleza
pública, privada o mixta.
 i) Operará mediante esquemas de integración territorial dirigidos por Gestores de Servicios de Salud en
los términos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Para el efecto, conformarán Redes de
Prestación de Servicios de Salud que garanticen la integralidad, continuidad y calidad de la atención;
 j) Tendrá Prestadores de Servicios de Salud de naturaleza pública, privada o mixta, los cuales actuarán
dentro de redes integradas por los Gestores de Servicios de Salud;
 k) Dispondrá de esquemas diferenciados de atención para población localizada en zonas dispersas;
 l) Contará con la participación de los afiliados quienes podrán asociarse para actuar ante los Gestores
de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud;
 m) Permitirá a los afiliados elegir libremente a los Gestores de Servicios de Salud y a los Prestadores de
Servicios de Salud o los profesionales, dentro de las condiciones de la presente Ley;
 n) Contará con un Régimen Contributivo y un Régimen Subsidiado, para los cuales la ley definirá sus
fuentes de financiamiento, garantizando para ellos un único plan de beneficios

 A partir del año 2015, cada cuatro (4) años el Gobierno Nacional
evaluará el Sistema de acuerdo con los siguientes criterios:
 a) La forma en que los beneficios del Sistema se distribuyen con
base en las necesidades de salud de las personas en condiciones
de equidad;
 b) La asignación y flujo de los recursos del Sistema hacia la
satisfacción de las necesidades de salud;
 c) El aporte de las tecnologías en salud;
 d) La capacidad de la red hospitalaria;
 e) La calidad de los servicios de salud;
 f) Los resultados de las políticas de salud pública;
 g) Las oportunidades de participación efectiva de los usuarios y
su percepción sobre los resultados de salud y la calidad de los
servicios;
 h) La percepción de los profesionales de la salud sobre los
resultados del Sistema, así como sobre sus condiciones
laborales.

 Crease una unidad de gestión, de carácter
financiero, de naturaleza especial, del nivel
descentralizado, adscrita al Ministerio de Salud y
Protección Social, con personería jurídica,
autonomía administrativa y presupuestal y
patrimonio independiente, denominada Salud-Mía,
la cual será parte del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.

 Recuerde que cualquier irregularidad podrá
ser denunciada ante la Superintendencia
Nacional de Salud través de la línea gratuita
nacional 018000513700 o la página web
www.supersalud.gov.co (esto puede ir al final
de cada página)

 El Plan de Beneficios de Salud, que en
adelante se llamará Mi-Plan, corresponde a
los servicios y tecnologías aprobadas para su
uso en el país y requeridas para atención en
salud. Mi-Plan garantizará la cobertura de los
servicios y tecnologías para todas las
patologías. Se establecerá un listado de
servicios y tecnologías excluidos de Mi-Plan

 La prestación del servicio de salud comprende las
acciones de salud pública y las prestaciones
individuales. Las acciones de salud pública
estarán a cargo de las Entidades Territoriales y
serán prestadas dentro de su jurisdicción. Las
prestaciones individuales estarán a cargo de los
Gestores de Servicios de Salud, y son aquellas
contenidas en Mi-Plan. Los Gestores de Servicios
de Salud conformarán Redes de Prestadores de
Servicios de Salud, las cuales operarán en Áreas
de Gestión Sanitarias definidas por el Ministerio
de Salud y Protección Social

 Los Prestadores de Servicios de Salud son los
agentes responsables de la atención de las
prestaciones individuales y serán de dos tipos:
 a) Los Prestadores de Servicios de Salud
primarios son los agentes a través de los cuales
los usuarios acceden en primera instancia como
puerta de entrada al Sistema.
 b) Los Prestadores de Servicios de Salud
complementarios son los agentes responsables
de las prestaciones individuales de salud que
requieren de recursos humanos, tecnológicos y
de infraestructura de mayor tecnología y
especialización.

 Son personas jurídicas de carácter público,
privado o mixto, vigilados por la
Superintendencia Nacional de Salud
responsables de operar una Red de
Prestadores de Servicios de Salud dentro de
una Área de Gestión Sanitaria para garantizar
las prestaciones individuales de Mi-Plan.
 Los Gestores de Servicios de Salud privados,
incluidos los programas de salud de las Cajas
de Compensación Familiar, deben
constituirse como sociedades anónimas.

Alba Marina Rueda Olivella
Bacterióloga
Especialista en Gerencia de Servicios de Salud
Especialista en Gerencia Financiera de Servicios de salud.
Mail: amrolab7@yahoo.com
G R A C I A S

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