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19 Noviembre 2004 1
Tratamiento
psicofarmacológico del
TOC infanto-juvenil
X. Gastaminza, V. Ortiz, M. Bargada, R.
Vacas, J. Tomas y M. Casas
U. Paidopsiquiatria. Servei de Psiquiatria
Hospital Universitari Vall d’Hebron
2
 INTRODUCCIÓN:
 Recuerdo histórico
 Recuerdo clínico
 Bases
 PRINCIPIOS GENERALES
GuiónGuión
3
TOC PEDIÁTRICO
MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA
Y
ESCASAMENTE 20 AÑOS DE
PSICOTERAPIA
FARMACOLÓGICA
4
1903
JANET: DESCRIBIÓ NIÑO DE 5:
“ninguna comprobación le satisfacía:
el paciente siempre tenía que estar
verificando su decoro, limpieza,
juicio, percepciones y lo último que
había hecho”
5
19071907
Augusto Vidal Parera
--
Profesor y Secretario de la
Escuela Normal de Barcelona
--
Catedrático
en el mismo establecimiento
--
Presidente
de la Academia de
Ciencias Pedagógicas
--
2ª edición, 1908
6
19081908
“La locura de la
duda en la que
ésta se hace
presa en la
psique,
impeliendo al
enfermo a dudar
hasta de la
ejecución de sus
actos, aun
habiendo tenido
lugar”
O sobre la indecisión:
“…que atañe más a
los resultados de
los actos.”
Pág. 155
7
1937
• BRADLEY
• Primera publicación
paidopsicofarmacológica
• Benzedrina: estimulante
• MOLITCH Y COL.:
• 3 publicaciones:
• sobre sulfato de anfetamina: 2
estudios con grupo control
(placebo)
8
1971: MONTSERRAT-ESTEVE
PONENCIA CONGRESO NACIONAL
PSIQUIATRÍA MÁLAGA: TOC
Costa-Molinari, Ballus y
Grupo de jóvenes colaboradores:
Rom, Porta, Vallejo, Sánchez-Planell,
Romeu etc.
9
1972-74 1974
1972-74 VALLEJO. En VALL D’HEBRON
Comunicación oral del uso de
clomipramina en niños de 8-11 años
1974 ROMEU en Alella, Jornada sobre
Psicofarmacología Infantil (Prof. JT),
(SCPI): niña tratada +__ con
clomipramina EV
10
1975
LÓPEZ-IBOR Y LÓPEZ-IBOR ALIÑO:
primer trabajo de terapéutica del TOC
con cirugía
11
1985
FLAMENT y col.:
primera publicación de terapéutica
farmacológica del TOC pediátrico:
demostrando una eficacia superior al
placebo
12
1989
FOOD and DRUG ADMINISTRATION
(FDA):
Aprueba la clomipramina para el
tratamiento del TOC en niños a partir
de los 10 años.
13
2005
FDA: USA: Aprobados usos:
• FLUOXETINA: 8-17a. Depresión y TOC
• FLUVOXAMINA: >8a. TOC
• SERTRALINA: >7 a. TOC
14
Recuerdo histórico
 1903: Janet: niño de 5 años
 1907: Augusto Vidal Perera
(1937: Bradley (Miltch et.))
 1971: Montserrat-Esteve y col
 1972-74: Vallejo: Vall d’Hebron
 1974: Romeu
 1975: López Ibor y López Ibor Aliño cirugía en
adolescente
 1985 Flament y col: Clomipramina vs placebo en TOC
infantil
 1989 FDA aprueba clomipramina > 10 a.
15
TOC PEDIÁTRICO
MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA
Y
ESCASAMENTE 20 AÑOS DE
PSICOTERAPIA
FARMACOLÓGICA
16
17
CONCEPTO Y TIPOS (1/3)
OBSESIÓN
“Pensamientos no deseados, imágenes,
ideas, recuerdos o impulsos que el
individuo realiza sin sentido o sin ser
necesario. Se introducen en la
conciencia de manera involuntaria”
18
CONCEPTO Y TIPOS (2/3)
COMPULSIÓN
“Son acciones que se responden a
mandatos internos y llevan al sujeto a
realizar ciertos rituales o seguir
ciertos reflejos más allá de su propia
voluntad y persiste pese a los
esfuerzos del paciente por apartarla
de sí”
19
CONCEPTO Y TIPOS (3/3)
Tres tipos principales:
a) Ideativas: obsesiones
metafísicas, nosofóbicas,
escrúpulos religiosos, dudas
obsesivas
b) Fóbicas: el origen de la intensa
ansiedad
c) Impulsivas: temor de realizar
un acto agresivo
20
Vallejo,1995
La obsesión es un tipo de cognición
intensa, parásita, repetitiva, pasiva
y egodistónica, que genera rechazo
por parte del individuo que la
padece.
La compulsión es un fenómeno activo
que supone una lucha entre la
tendencia a la acción (motora o
verbal) y la resistencia a ella, de
manera que el acto no llega a
realizarse siempre.
21
TORO, J (2001), concluye,
“Después de una amplia revisión sobre
estudios con niños y adolescentes
obsesivos, éstos no presentan una
historia problemática en su
adiestramiento esfinteriano, no
parecen ser especialmente
obstinados, ni envidiosos, ni
presentan traumas sexuales".
22
Epidemiologia
• Antes: raro
• Ahora:
1/200 jovenes
1-3% PG
23
Epidemiologia 2
• Edad modal de inicio : 7 años
• Inicio adolescentes:
• Tantos chicos como chicas
• Inicio adultos
• Mas mujeres que hombre
• Inicio infantil:
• Más niños que niñas 2/1
24
25
MARCO CLÍNICO 1/2
ESPECTRO OBSESIVO
FORMAS CLÍNICAS:
ACUMULACIÓN ??
TOC CICLOTÍMICO
HANTOUCHE ET 2003
COMORBILIDAD
26
MARCO CLÍNICO 2/2
TOC solo: 26%
Swedo et 1989
COMORBILIDAD
Tr. Ansiedad: 40%
Tr. Afectivos: 39%
Tics: 31%
TP: 11%
TDAH: 10%
ANOREXIA: 8%
TC: 7%
ENR: 4%, ENCP: 3%
Gastaminza, Vacas y Ros 98
27
TOC
ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA
Y
CRÓNICO
28
BASE BIOLÓGICA 1/3
• GENÉTICA
• Alta concordancia entre homozigotos
• Antecedentes familiares: 1er º de TOC y
tics
• OTRAS AFECCIONES: TOC adquirido
• TCE, epilepsia, infartos cerebrales
pequeños: Lesiones región frontal,
temporal y cingulada (BERTHIER ET 96)
• PANDAS (SWEDO ET 98)
29
BASE BIOLÓGICA 2/3
• HIPÓTESIS SEROTONINÉRGICA DEL TOC:
• Los pacientes con trastorno obsesivo
compulsivo mejoraban con el uso de la
clomipramina. De aquí, en los años 70
Yoryura-Tobías postuló la teoría
serotoninérgica del TOC
• Presentan una disminución del metabolito de
la serotonina en líquido cefalorraquídeo, el
ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA) y
disminución de la concentración de
serotonina en plaquetas.
30
BASE BIOLÓGICA 3/3
• RESPUESTA A LA TERAPÉUTICA
• Relacionada con 5-HT: serotonina
• Pogarell et 2003 (> disponibilidad
transportador)
• Demostrada la disfunción talámica en niños
con TOC (SPECT)
• Fitzerald et 2000
• Demostrada la participación de componentes
diferenciados de los circuitos
frontoestriadotalámicos que intervienen en
el procesamiento cognitivo y de las
emociones
• MATAIX-COLS ET 2004 (dif
lavado/comprob.acumulación)
31
CRÓNICA 1/2
Seguimiento de 40 años (47-53 y
89-93):
• mejoría: 83%
• Recuperación: 48%
(38%1950):
completa: 20%
con síntomas subclínicos: 28%
• 48% + de 30 años con TOC
Skoog y Skoog 1999
32
INDICADORES PRONÓSTICOS 1/2
indicadores negativos de
evolución:
INICIO PRECOZ
ASOCIACIÓN OBSESIONES Y
COMPULSIONES
BAJA ADAPTACIÓN SOCIAL
INICIAL
CRONICIDAD
Skoog G. y Skoog I. 1999
33
INDICADORES PRONÓSTICOS 2/2
indicadores de persistencia:
INICIO PRECOZ
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
(PREDIAGNÓSTICO)
INGRESADO
indicadores de severidad:
COMORBILIDAD
POBRE RESPUESTA INICIAL
Stewart et 2004
34
TOC
ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA
Y
CRÓNICO
35
NO EXISTEN ENFERMEDADES
EXISTEN PACIENTES
REQUIERE UNA VALORACIÓN
MÉDICA BIOPSICOSOCIAL
El TOC no puede considerarse al margen del contexto
personal del paciente, su familia, sus sentimientos,
sus relaciones y las experiencias pasadas y actuales.
36
PRINCIPIOS GENERALES TRAT
• POLINOMIO: niño-madre-padre-
abuela/o-profesor/a
• Dosis paulatina creciente hasta
dosis eficaz mínima
• Control sintomático
• Dosis máxima
• Efectos secundarios
• No normalización forzada
• Valoración efectos secundarios
BEZCHLIBNYK-BUTLER Y VIRANI
(EDS) 2004 37
INFORMACIÓN
38
39
FÁRMACOS DE ELECCIÓN
• INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN
DE SEROTONINA
• No selectivos: Clomipramina
• SELECTIVOS: Inhibidores Selectivos
de la Recaptación de Serotonina
(ISRS).
• Hoy disponemos de 6 fármacos:
fluoxetina, sertralina, citalopram,
paroxetina, fluvoxamina y
escitalopram.
40
MECANISMO DE ACCIÓN,
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
 El prototipo de los inhibidores de
recaptación de serotonina es la
clomipramina
 A pesar de que se han identificado 17
receptores serotoninérgicos, se sabe que
los autoreceptores 5-HT1A provocan una
desensibilización serotoninérgica
presináptica
41
 De los SEIS fármacos que pertenecen
a los ISRS, la paroxetina y la
sertralina son los más potentes
inhibidores de recaptación de
serotonina
 El escitalopram recientemente
comercializado en nuestro país, no
dispone de suficientes estudios que
avalen su utilización para el
tratamiento del TOC infanto-juvenil.
42
EFECTOS CLÍNICOS
• El inicio de los efectos terapéuticos
es más retardado en TOC que en la
depresión, de 12 semanas para los
primeros contra 8 semanas para el
tratamiento de los trastornos del
humor
43
FLUOXETINA
• Su efecto farmacológico está relacionado con su
específica y selectiva inhibición de la recaptación de
serotonina por las neuronas del sistema nervioso
central.
• Los niveles plasmáticos a dosis clínicas se alcanzan
entre las 6 y 8 horas después de su administración.
• metabolizada en el hígado y el 95% se une a proteínas
plasmáticas.
• vida media de eliminación después de su
administración crónica es de 4 a 6 días, para la
fluoxetina y de 4 a 16 días para la norfluoxetina.
44
FLUOXETINA
• El uso concomitante de fluoxetina con
carbamazepina o fenitoína eleva los niveles
plasmáticos y provoca toxicidad.
• Efectos secundarios más comunes: nausea,
pérdida de peso, ansiedad, nerviosismo, insomnio
y excesiva sudoración.
45
SERTRALINA
• El uso de ésta para tratamiento del TOC
ha sido aprobada en pacientes de 6 años
o más.
• El pico plasmático se alcanza entre 4.5 y
8.4 horas después de su administración.
• Su vida media es de 26 horas.
• La droga y su metabolito son excretadas
en partes iguales por las heces y orina.
• Los pacientes entre 6 y 17 años la
metabolizan con más eficacia que los
adultos.
46
SERTRALINA
• Efectos secundarios más comunes:
nausea, insomnio, diarrea, y somnolencia.
• En algunos casos se ha reportado
sangrado anormal que incluye epistaxis,
menorragia y hematomas.
• Debe utilizarse con precaución en
pacientes con trombocitopenia o
alteraciones plaquetarias.
47
PAROXETINA
• Se sugiere que su eficacia en el
tratamiento del TOC se deba a alta
potencia selectiva como inhibidor de
neuronal de la recaptación de serotonina.
• Se han reportado como efectos
adversos astenia, sudoración, nausea,
disminución del apetito, somnolencia,
sequedad de boca, mareos, temblor,
nerviosismo, trastornos sexuales en
hombres y mujeres.
48
FLUVOXAMINA
• Este es un ISRS que pertenece a una
nueva serie química, la 2-aminoetiloxima
eter de aralkylketones.
• Aprobada para el tratamiento del TOC en
pacientes de 8 años y mayores.
• Los efectos indeseables reportados con
mayor frecuencia son nausea,
somnolencia, dispepsia, temblor,
anorexia, vómitos, eyaculación anormal,
astenia, ansiedad, nerviosismo, insomnio
y sudoración.
49
CITALOPRAM
 Es el inhibidor de la recaptación de serotonina
más selectivo descrito hasta la fecha, con un muy
pequeño efecto en la inhibición de la recaptación
de noradrenalina.
 Este fármaco es ligando altamente selectivo del
transportador de serotonina y evita la recaptación
de serotonina de la neurona presináptica.
 A dosis terapéuticas, es responsable del 60% de
la inhibición de la bomba de serotonina.
50
SÍNDROME DE DESCONTINUACIÓN
Se caracteriza por un cuadro de mareos,
cefalea, nausea, vómitos, diarrea,
desórdenes del movimiento, insomnio,
irritabilidad, alteraciones visuales, letargia,
anorexia, temblor, sensaciones eléctricas y
ánimo bajo. Ocurre en el 14% de
pacientes que han discontinuado fluoxetina,
60% por discontinuación de sertralina y 66%
por suspender abruptamente paroxetina
51
OTRAS PROPUESTAS
TERAPÉUTICAS
 MIRTAZAPINA
 VENLAFAXINA
 POTENCIACIÓN CON
 CLOMIPRAMINA
 Litio
 ASOCIACIÓN DE FLUVOXAMINA Y NEFAZODONA
 QUETIAPINA
 ASOCIACIÓN DE
 ansiolítico
 RISPERIDONA
 NEUROCIRUJÍA
52
PEDIATRIC OCD TREATMENT
STUDY (pots) Octubre 2004 JAMA
• Niños y adolescentes el
tratamiento de elección es el
cognoscitivo comportamental o
en asociación con ISRS
53
Dosificaciones
• Clomipramina: 3-5 mg/Kg/d
• Fluoxetina: 5-60 mg
• Fluvoxamina: 25-200 mg
• Paroxetina: 5-40
• Setralina: 50-200
54
Sintomatología leve
A cualquier
edad Psicoterapia
Sintomatología severa
Pre-
adolescentes
Adolescentes
Psicoterapia ó
Psicoterapia + ISRS
Psicoterapia sola ó
Sólo ISRS ó
Psicoterapia + ISRS
Respuesta
inadecuada
Si el tratamiento fue:
Sólo
psicoterapia
Sólo ISRS Iniciar
Psicoterapia
Respuesta
adecuada Mantenimiento
Cambiar ISRS
(monoterapia)
Añadir
Clonazepam
CMI
Psicoterapia
Clomipramina
+ISRS
+
clonazepam,
venlafaxina
Psicoterapia
Clomipramina
+ISRS
+ neuroléptico
atípico
+ neurontin
Psicoterapia
Respuesta
inadecuada
Asociar
ISRS
ISRS +
psicoterapia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
55
La eterna duda del obsesivo
56
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Tratamiento psicofarmacologico del_toc_infanto_juvenil

  • 1. 19 Noviembre 2004 1 Tratamiento psicofarmacológico del TOC infanto-juvenil X. Gastaminza, V. Ortiz, M. Bargada, R. Vacas, J. Tomas y M. Casas U. Paidopsiquiatria. Servei de Psiquiatria Hospital Universitari Vall d’Hebron
  • 2. 2  INTRODUCCIÓN:  Recuerdo histórico  Recuerdo clínico  Bases  PRINCIPIOS GENERALES GuiónGuión
  • 3. 3 TOC PEDIÁTRICO MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA Y ESCASAMENTE 20 AÑOS DE PSICOTERAPIA FARMACOLÓGICA
  • 4. 4 1903 JANET: DESCRIBIÓ NIÑO DE 5: “ninguna comprobación le satisfacía: el paciente siempre tenía que estar verificando su decoro, limpieza, juicio, percepciones y lo último que había hecho”
  • 5. 5 19071907 Augusto Vidal Parera -- Profesor y Secretario de la Escuela Normal de Barcelona -- Catedrático en el mismo establecimiento -- Presidente de la Academia de Ciencias Pedagógicas -- 2ª edición, 1908
  • 6. 6 19081908 “La locura de la duda en la que ésta se hace presa en la psique, impeliendo al enfermo a dudar hasta de la ejecución de sus actos, aun habiendo tenido lugar” O sobre la indecisión: “…que atañe más a los resultados de los actos.” Pág. 155
  • 7. 7 1937 • BRADLEY • Primera publicación paidopsicofarmacológica • Benzedrina: estimulante • MOLITCH Y COL.: • 3 publicaciones: • sobre sulfato de anfetamina: 2 estudios con grupo control (placebo)
  • 8. 8 1971: MONTSERRAT-ESTEVE PONENCIA CONGRESO NACIONAL PSIQUIATRÍA MÁLAGA: TOC Costa-Molinari, Ballus y Grupo de jóvenes colaboradores: Rom, Porta, Vallejo, Sánchez-Planell, Romeu etc.
  • 9. 9 1972-74 1974 1972-74 VALLEJO. En VALL D’HEBRON Comunicación oral del uso de clomipramina en niños de 8-11 años 1974 ROMEU en Alella, Jornada sobre Psicofarmacología Infantil (Prof. JT), (SCPI): niña tratada +__ con clomipramina EV
  • 10. 10 1975 LÓPEZ-IBOR Y LÓPEZ-IBOR ALIÑO: primer trabajo de terapéutica del TOC con cirugía
  • 11. 11 1985 FLAMENT y col.: primera publicación de terapéutica farmacológica del TOC pediátrico: demostrando una eficacia superior al placebo
  • 12. 12 1989 FOOD and DRUG ADMINISTRATION (FDA): Aprueba la clomipramina para el tratamiento del TOC en niños a partir de los 10 años.
  • 13. 13 2005 FDA: USA: Aprobados usos: • FLUOXETINA: 8-17a. Depresión y TOC • FLUVOXAMINA: >8a. TOC • SERTRALINA: >7 a. TOC
  • 14. 14 Recuerdo histórico  1903: Janet: niño de 5 años  1907: Augusto Vidal Perera (1937: Bradley (Miltch et.))  1971: Montserrat-Esteve y col  1972-74: Vallejo: Vall d’Hebron  1974: Romeu  1975: López Ibor y López Ibor Aliño cirugía en adolescente  1985 Flament y col: Clomipramina vs placebo en TOC infantil  1989 FDA aprueba clomipramina > 10 a.
  • 15. 15 TOC PEDIÁTRICO MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA Y ESCASAMENTE 20 AÑOS DE PSICOTERAPIA FARMACOLÓGICA
  • 16. 16
  • 17. 17 CONCEPTO Y TIPOS (1/3) OBSESIÓN “Pensamientos no deseados, imágenes, ideas, recuerdos o impulsos que el individuo realiza sin sentido o sin ser necesario. Se introducen en la conciencia de manera involuntaria”
  • 18. 18 CONCEPTO Y TIPOS (2/3) COMPULSIÓN “Son acciones que se responden a mandatos internos y llevan al sujeto a realizar ciertos rituales o seguir ciertos reflejos más allá de su propia voluntad y persiste pese a los esfuerzos del paciente por apartarla de sí”
  • 19. 19 CONCEPTO Y TIPOS (3/3) Tres tipos principales: a) Ideativas: obsesiones metafísicas, nosofóbicas, escrúpulos religiosos, dudas obsesivas b) Fóbicas: el origen de la intensa ansiedad c) Impulsivas: temor de realizar un acto agresivo
  • 20. 20 Vallejo,1995 La obsesión es un tipo de cognición intensa, parásita, repetitiva, pasiva y egodistónica, que genera rechazo por parte del individuo que la padece. La compulsión es un fenómeno activo que supone una lucha entre la tendencia a la acción (motora o verbal) y la resistencia a ella, de manera que el acto no llega a realizarse siempre.
  • 21. 21 TORO, J (2001), concluye, “Después de una amplia revisión sobre estudios con niños y adolescentes obsesivos, éstos no presentan una historia problemática en su adiestramiento esfinteriano, no parecen ser especialmente obstinados, ni envidiosos, ni presentan traumas sexuales".
  • 22. 22 Epidemiologia • Antes: raro • Ahora: 1/200 jovenes 1-3% PG
  • 23. 23 Epidemiologia 2 • Edad modal de inicio : 7 años • Inicio adolescentes: • Tantos chicos como chicas • Inicio adultos • Mas mujeres que hombre • Inicio infantil: • Más niños que niñas 2/1
  • 24. 24
  • 25. 25 MARCO CLÍNICO 1/2 ESPECTRO OBSESIVO FORMAS CLÍNICAS: ACUMULACIÓN ?? TOC CICLOTÍMICO HANTOUCHE ET 2003 COMORBILIDAD
  • 26. 26 MARCO CLÍNICO 2/2 TOC solo: 26% Swedo et 1989 COMORBILIDAD Tr. Ansiedad: 40% Tr. Afectivos: 39% Tics: 31% TP: 11% TDAH: 10% ANOREXIA: 8% TC: 7% ENR: 4%, ENCP: 3% Gastaminza, Vacas y Ros 98
  • 27. 27 TOC ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA Y CRÓNICO
  • 28. 28 BASE BIOLÓGICA 1/3 • GENÉTICA • Alta concordancia entre homozigotos • Antecedentes familiares: 1er º de TOC y tics • OTRAS AFECCIONES: TOC adquirido • TCE, epilepsia, infartos cerebrales pequeños: Lesiones región frontal, temporal y cingulada (BERTHIER ET 96) • PANDAS (SWEDO ET 98)
  • 29. 29 BASE BIOLÓGICA 2/3 • HIPÓTESIS SEROTONINÉRGICA DEL TOC: • Los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo mejoraban con el uso de la clomipramina. De aquí, en los años 70 Yoryura-Tobías postuló la teoría serotoninérgica del TOC • Presentan una disminución del metabolito de la serotonina en líquido cefalorraquídeo, el ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA) y disminución de la concentración de serotonina en plaquetas.
  • 30. 30 BASE BIOLÓGICA 3/3 • RESPUESTA A LA TERAPÉUTICA • Relacionada con 5-HT: serotonina • Pogarell et 2003 (> disponibilidad transportador) • Demostrada la disfunción talámica en niños con TOC (SPECT) • Fitzerald et 2000 • Demostrada la participación de componentes diferenciados de los circuitos frontoestriadotalámicos que intervienen en el procesamiento cognitivo y de las emociones • MATAIX-COLS ET 2004 (dif lavado/comprob.acumulación)
  • 31. 31 CRÓNICA 1/2 Seguimiento de 40 años (47-53 y 89-93): • mejoría: 83% • Recuperación: 48% (38%1950): completa: 20% con síntomas subclínicos: 28% • 48% + de 30 años con TOC Skoog y Skoog 1999
  • 32. 32 INDICADORES PRONÓSTICOS 1/2 indicadores negativos de evolución: INICIO PRECOZ ASOCIACIÓN OBSESIONES Y COMPULSIONES BAJA ADAPTACIÓN SOCIAL INICIAL CRONICIDAD Skoog G. y Skoog I. 1999
  • 33. 33 INDICADORES PRONÓSTICOS 2/2 indicadores de persistencia: INICIO PRECOZ TIEMPO DE EVOLUCIÓN (PREDIAGNÓSTICO) INGRESADO indicadores de severidad: COMORBILIDAD POBRE RESPUESTA INICIAL Stewart et 2004
  • 34. 34 TOC ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA Y CRÓNICO
  • 35. 35 NO EXISTEN ENFERMEDADES EXISTEN PACIENTES REQUIERE UNA VALORACIÓN MÉDICA BIOPSICOSOCIAL El TOC no puede considerarse al margen del contexto personal del paciente, su familia, sus sentimientos, sus relaciones y las experiencias pasadas y actuales.
  • 36. 36 PRINCIPIOS GENERALES TRAT • POLINOMIO: niño-madre-padre- abuela/o-profesor/a • Dosis paulatina creciente hasta dosis eficaz mínima • Control sintomático • Dosis máxima • Efectos secundarios • No normalización forzada • Valoración efectos secundarios
  • 37. BEZCHLIBNYK-BUTLER Y VIRANI (EDS) 2004 37 INFORMACIÓN
  • 38. 38
  • 39. 39 FÁRMACOS DE ELECCIÓN • INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA • No selectivos: Clomipramina • SELECTIVOS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). • Hoy disponemos de 6 fármacos: fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina, fluvoxamina y escitalopram.
  • 40. 40 MECANISMO DE ACCIÓN, FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA  El prototipo de los inhibidores de recaptación de serotonina es la clomipramina  A pesar de que se han identificado 17 receptores serotoninérgicos, se sabe que los autoreceptores 5-HT1A provocan una desensibilización serotoninérgica presináptica
  • 41. 41  De los SEIS fármacos que pertenecen a los ISRS, la paroxetina y la sertralina son los más potentes inhibidores de recaptación de serotonina  El escitalopram recientemente comercializado en nuestro país, no dispone de suficientes estudios que avalen su utilización para el tratamiento del TOC infanto-juvenil.
  • 42. 42 EFECTOS CLÍNICOS • El inicio de los efectos terapéuticos es más retardado en TOC que en la depresión, de 12 semanas para los primeros contra 8 semanas para el tratamiento de los trastornos del humor
  • 43. 43 FLUOXETINA • Su efecto farmacológico está relacionado con su específica y selectiva inhibición de la recaptación de serotonina por las neuronas del sistema nervioso central. • Los niveles plasmáticos a dosis clínicas se alcanzan entre las 6 y 8 horas después de su administración. • metabolizada en el hígado y el 95% se une a proteínas plasmáticas. • vida media de eliminación después de su administración crónica es de 4 a 6 días, para la fluoxetina y de 4 a 16 días para la norfluoxetina.
  • 44. 44 FLUOXETINA • El uso concomitante de fluoxetina con carbamazepina o fenitoína eleva los niveles plasmáticos y provoca toxicidad. • Efectos secundarios más comunes: nausea, pérdida de peso, ansiedad, nerviosismo, insomnio y excesiva sudoración.
  • 45. 45 SERTRALINA • El uso de ésta para tratamiento del TOC ha sido aprobada en pacientes de 6 años o más. • El pico plasmático se alcanza entre 4.5 y 8.4 horas después de su administración. • Su vida media es de 26 horas. • La droga y su metabolito son excretadas en partes iguales por las heces y orina. • Los pacientes entre 6 y 17 años la metabolizan con más eficacia que los adultos.
  • 46. 46 SERTRALINA • Efectos secundarios más comunes: nausea, insomnio, diarrea, y somnolencia. • En algunos casos se ha reportado sangrado anormal que incluye epistaxis, menorragia y hematomas. • Debe utilizarse con precaución en pacientes con trombocitopenia o alteraciones plaquetarias.
  • 47. 47 PAROXETINA • Se sugiere que su eficacia en el tratamiento del TOC se deba a alta potencia selectiva como inhibidor de neuronal de la recaptación de serotonina. • Se han reportado como efectos adversos astenia, sudoración, nausea, disminución del apetito, somnolencia, sequedad de boca, mareos, temblor, nerviosismo, trastornos sexuales en hombres y mujeres.
  • 48. 48 FLUVOXAMINA • Este es un ISRS que pertenece a una nueva serie química, la 2-aminoetiloxima eter de aralkylketones. • Aprobada para el tratamiento del TOC en pacientes de 8 años y mayores. • Los efectos indeseables reportados con mayor frecuencia son nausea, somnolencia, dispepsia, temblor, anorexia, vómitos, eyaculación anormal, astenia, ansiedad, nerviosismo, insomnio y sudoración.
  • 49. 49 CITALOPRAM  Es el inhibidor de la recaptación de serotonina más selectivo descrito hasta la fecha, con un muy pequeño efecto en la inhibición de la recaptación de noradrenalina.  Este fármaco es ligando altamente selectivo del transportador de serotonina y evita la recaptación de serotonina de la neurona presináptica.  A dosis terapéuticas, es responsable del 60% de la inhibición de la bomba de serotonina.
  • 50. 50 SÍNDROME DE DESCONTINUACIÓN Se caracteriza por un cuadro de mareos, cefalea, nausea, vómitos, diarrea, desórdenes del movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargia, anorexia, temblor, sensaciones eléctricas y ánimo bajo. Ocurre en el 14% de pacientes que han discontinuado fluoxetina, 60% por discontinuación de sertralina y 66% por suspender abruptamente paroxetina
  • 51. 51 OTRAS PROPUESTAS TERAPÉUTICAS  MIRTAZAPINA  VENLAFAXINA  POTENCIACIÓN CON  CLOMIPRAMINA  Litio  ASOCIACIÓN DE FLUVOXAMINA Y NEFAZODONA  QUETIAPINA  ASOCIACIÓN DE  ansiolítico  RISPERIDONA  NEUROCIRUJÍA
  • 52. 52 PEDIATRIC OCD TREATMENT STUDY (pots) Octubre 2004 JAMA • Niños y adolescentes el tratamiento de elección es el cognoscitivo comportamental o en asociación con ISRS
  • 53. 53 Dosificaciones • Clomipramina: 3-5 mg/Kg/d • Fluoxetina: 5-60 mg • Fluvoxamina: 25-200 mg • Paroxetina: 5-40 • Setralina: 50-200
  • 54. 54 Sintomatología leve A cualquier edad Psicoterapia Sintomatología severa Pre- adolescentes Adolescentes Psicoterapia ó Psicoterapia + ISRS Psicoterapia sola ó Sólo ISRS ó Psicoterapia + ISRS Respuesta inadecuada Si el tratamiento fue: Sólo psicoterapia Sólo ISRS Iniciar Psicoterapia Respuesta adecuada Mantenimiento Cambiar ISRS (monoterapia) Añadir Clonazepam CMI Psicoterapia Clomipramina +ISRS + clonazepam, venlafaxina Psicoterapia Clomipramina +ISRS + neuroléptico atípico + neurontin Psicoterapia Respuesta inadecuada Asociar ISRS ISRS + psicoterapia                                                          
  • 55. 55 La eterna duda del obsesivo
  • 56. 56 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Notes de l'éditeur

  1. Although hyperactivity was first described clinically in 1902, the syndrome has undergone numerous name changes through the years, from "minimal brain damage or dysfunction" to “hyperkinetic reaction of childhood" to the more modern classification of ADHD. In the past, the diagnosis was confusing because of the inconsistent nature of impairments and the lack of validated diagnostic instruments. ADHD is a disorder with onset in childhood. Researchers and clinicians have to rely on secondary or tertiary sources for information regarding the nature and severity of the symptoms and associated impairments. To make things more difficult, the news media thrives on reporting highly inflammatory and sensationalized stories, which have sown anxiety and confusion about ADHD among the general public. Addressing these issues, the Council on Scientific Affairs of the American Medical Association issued a detailed and informative report on the diagnosis and treatment of ADHD. This report states: "Overall, ADHD is one of the best-researched disorders in medicine, and the overall data on its validity are far more compelling than for many medical conditions."