La pielonefritis enfisematosa es una infección renal aguda necrosante causada por bacterias productoras de gas, como E. coli. Los factores de riesgo incluyen diabetes y obstrucción de vías urinarias. El tratamiento óptimo implica antibióticos, fluidoterapia, control glucémico y posiblemente nefrectomía para eliminar el foco infeccioso en casos graves.
2. DEFINICION Y FACTORES DE RIESGO
La pielonefritis enfisematosa es una emergencia urológica caracterizada
por una infección parenquimatosa y perinéfrica, aguda necrosante,
causada por uropatógenos formadores de gas.
Ser portador de diabetes mellitus (factor de riesgo más asociado, hasta un
85% de los pacientes)
Obstrucción de vías urinarias (más frecuente cálculos renales; se encontró
hasta en un 25-40% la obstrucción)
Riñón izquierdo más afectado hasta un 67% el derecho en un 23%
(bilateral es raro 5-6%)
Muñoz-Lumbreras, E.G., Michel-Ramírez J.M., Gaytán-Murguía, M., Gil-García J.F., Morales-Ordaz, O., Lujano-Pedraza, H. et al,
Pielonefritis enfisematosa: revisión de la fisiopatología y tratamiento. Rev.
Mex. Urol. 2019;79(1):pp. 1-14
3. MICROBIOLOGIA
E.Coli 70-75%
Klebsiella pneumoniae 20-
30%
Proteus mirabillis 10%
Streptococcus del grupo D y staphylococcus coagulasa
negativo clostridium septicum, cryptococcus
neoformans,cándida Albicans y pneumocystis jiroveci
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4. FISIOPATOLOGÍA
Teoría 1: perdida de solución de continuidad, con entrada de
gas por trauma, fistulas o procedimientos urinarios invasivos.
Teoría 2: fermentación de la glucosa.
Teoría 3: producción de gas a través del tejido
necrótico.
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5. CUADRO CLINICO
• FIEBRE, VOMITOS, DOLOR LUMBAR Y
DISURIA.
• SINTOMAS MENOS USUALES PUEDEN
INCLUIR: DISNEA, NEUMATURIA Y
CREPITACION.
• BACTEREMIA EN EL 50% DE LOS CASOS.
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6. PERFIL BIOQUIMICO
• Leucocitosis (70–80%), trombocitopenia (15–20%),
alteración del equilibrio ácido base en las pruebas
gasométricas, disfunción renal aguda, hiperglucemia,
hematuria macro y microscópica y proteinuria.
• Factores de mal pronostico: trombocitopenia (aumenta el
riesgo de CID) tensión arterial sistólica <90mm/Hg, edad,
elevación de la creatinina sérica y necesidad de nefrectomía
urgente)
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7. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Radiografía Ecografía Tomografía
Se puede hallar gas tisular
distribuido en el parénquima, que
se evidencia como sombras
gaseosas sobre el riñón
comprometido.
Puede mostrar ecos fuertes
localizados.
La ausencia de líquido en las
imágenes tomográficas o la
presencia de patrones gaseosos
estriados o jaspeados con
acumulación de gas en burbujas o
con tabiques, parece asociarse con
una destrucción rápida del
parénquima renal y una tasa de
mortalidad de entre 50 y 60%
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10. MANEJO MEDICO
• La administración oportuna de fluidos intravenosos, la corrección del desequilibrio
ácido base e hidroelectrolítico, el control glucémico, así como la administración
temprana de antibióticos intravenosos son la base del tratamiento en los pacientes
con pielonefritis enfisematosa
• Aminoglucósidos, inhibidores B lactamasa, cefalosporinas y quinolonas han sido los
medicamentos inicialmente usados en esta patología.
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12. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Y
ANTECEDENTES
• Paciente femenino de 56 años portadora de diabetes mellitus tipo 2 con 15 años de
evolución en tratamiento con metformina 1 tableta de 500 mg cada 6 horas,
hipertensión arterial sistémica mismo tiempo de evolución, no se especifica
tratamiento o seguimiento, hernioplastia umbilical, amigdalectomia y dos cesáreas
previas sin complicaciones.
• Niega antecedentes alérgicos, transfusionales y traumáticos.
• Fecha de ingreso: 27/09/2021
13. PADECIMIENTO ACTUAL
• Inicia padecimiento 12 días previos a su ingreso hospitalario con dolor abdominal en
hemiabdomen izquierdo agregándose nausea, vomito y diarrea por lo que acuden a
esta unidad hospitalaria con tratamiento médico no especificado. Refiere mejoría de
sus nauseas y vomito durante 11 días, pero con persistencia del dolor abdominal.
• Su hermana refiere que el día de su ingreso comienza con vomito pos pandrial,
astenia, hipodinamia con exacerbación del dolor abdominal persistente por lo que es
traída a valoración a esta unidad hospitalaria.
14. A LA EXPLORACIÓN FÍSICA
• Paciente en camilla, inquieta, agitada, poco cooperadora, movilizando las 4 extremidades, Glasgow de 14
puntos, facie renal, mucosa oral deshidratada, patrón respiratorio de Kussmaul, abdomen doloroso en
epigastrio e hipocondrio izquierdo, con hernia umbilical no reductible dolorosa a la palpación. Con
tensión arterial: 60/50 mmHg, frecuencia cardiaca: 77 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 30
respiraciones por minuto, temperatura: 35.5°c, saturación de oxigeno: 96%
• Se identifican los siguientes problemas:
1. Dolor abdominal agudo/ hernia incarcerada/descartar pancreatitis aguda.
2. Estado de choque mixto (deshidratación grave/séptico)
3. Diabetes mellitus descontrolada
4. Hipertensión arterial descontrolada
5. Obesidad
6. Probable lesión renal aguda/ descartar síndrome urémico.
Se solicitan estudios de gabinete…
15. ESTUDIOS PARACLÍNICOS
• Química sanguínea 27/09/2021: Glu: 321 mg/dl, BUN: 125 mg/dl, Urea: 267.5 mg/dl,
Trigliceridos 301 mg/dl, BT 1.62, BD: 1.44, BI: .19, DHL 481, CA 6.54, P 15.8, Mg 2.93,
Na 123, K 7.96, Cl 89.9, amilasa 133, lipasa 302.
• BH: Leu 49.6, Neu 47.2, Hb 11.40, Hto 36.70, Tp 19, TTP 57.4, INR 1.59
• EGO 27/09/2021: Amarillo, turbio +++, PH 8 Densidad 1.015, sangre +++, proteínas
2000, leucos +++, Sedimento: leucos incontables, eritrocitos abundantes, bacterias
abundantes, células túbulo renales abundantes.
• GASA 27/09/2021: PH: 7.02, PCO2: 12, PO2: 95, HCO3: 3.1 SAO2: 92%
• Ultrasonido 27/09/2021: Riñón derecho seno renal irregular con imágenes hiperecoicas,
en algunas se proyecta sombra sónica posterior de 7 mm, se conserva la relación
corticomedular 113X63X65 mm
• Riñón izquierdo con dimensiones de 57X28X29 mm con perdida de la relación
corticomedular y aumento de la ecogenicidad en forma generalizada.
16.
17.
18. EVOLUCION 27/09/2021 (URGENCIAS)
• Ya con los resultados de gabinete se integra el diagnostico de pielonefritis
enfisematosa por lo que se inicia manejo con levofloxacino 500 mg IV cada 24 h,
norepinefrina 8 mg en 100 cc de solución salina al .9% y solución Hartman 2 litros y
se toma hemocultivo; además se hace interconsulta a cirugía general los cuales
quedan a cargo de la paciente.
19. EVOLUCIÓN DURANTE SU ESTANCIA EN
CIRUGÍA GENERAL 27/09/2021
• Paciente con tendencia a la somnolencia, poco cooperadora, hipoventilación bilateral
en campos pulmonares, abdomen hipoperistaltico, doloroso a la palpación en
abdomen derecho, Giordano derecho positivo
• SV: 100/60 mmHg, T° 36.8, FC: 101 LPM, FR 22 RPM
• Se realiza interconsulta a hemodiálisis, a la unidad de cuidados intensivos y
urología. Donde el servicio de hemodiálisis refiere de forma verbal que si amerita
hemodiálisis, pero comentan quitar foco infeccioso, de igual forma terapia intensiva
comenta que en cuanto se quite el foco infeccioso puede pasar a la unidad de
cuidados intensivos, servicio de urología aún sin respuesta.
20. EVOLUCIÓN 28/09/2021 CIRUGÍA GENERAL
• Se realiza nuevamente interconsulta al servicio de unidad de cuidados intensivos
donde dejan una nota médica por escrito comentando erradicar foco infeccioso y
pasar de inmediato a la terapia intensiva y posteriormente iniciar manejo con
hemodiálisis.
21. EVOLUCIÓN CIRUGÍA GENERAL 29/09/2021
• Paciente pasa a quirófano para nefrectomía derecha, omentectomia parcial y
colocación de drenaje penrose, sale de quirófano con apoyo mecánico ventilatorio y
apoyo con aminas vasoactivas.
• Hallazgos: riñón derecho abscedado 18X12 cm peso 540 g, capsula de gerota
abscedada
22. EVOLUCIÓN CIRUGÍA GENERAL 30/09/2021
• Se solicita interconsulta al servicio de medicina interna para manejo conjunto, ya
que no se cuenta con espacio físico en el servicio de terapia intensiva y se realiza
toma de urocultivo.
• El servicio de medicina interna emite un diagnostico de síndrome de disfunción
orgánica múltiple tipo 2 con un SOFA de 14 puntos, que se traduce en una
mortalidad mayor al 80% quedando como interconsultantes.
23. CONCLUSIÓN
• El paciente fallece en la madrugada del 1ero de octubre, secundario al choque
séptico; cabe señalar que el día 06/10/2021 sale el hemocultivo positivo para E. coli.
24. DISCUSIÓN
• ¿Qué aspectos pueden mejorar desde el interrogatorio inicial?
• ¿Cuál es el manejo antibiótico de inicio en esta paciente?
• ¿Qué manejo se recomienda en paciente con choque séptico?
• ¿Cuál es el mejor manejo médico en un paciente con pielonefritis enfisematosa?
