MANEJO CLÍNICO DE LA
INFECCIÓN POR DENGUE EN LA
GESTANTE
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M.C. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
Médico Especialista en Medicina Integral y Gestión en Salud

MANEJO CLINICO DEL DENGUE
SIN SIGNOS DE ALARMA

EL DENGUE PUEDE CAUSAR LA MUERTE
ES NECESARIO IDENTIFICAR E INTERPRETAR
CORRECTAMENTE LA EVOLUCIÓN CLINICA DE LA
ENFERMEDAD

OBJETIVOS:
1. Prevenir el SHOCK irreversible.
2. Evitar muertes por dengue.

Aspectos importantes que debe conocer el médico
que atiende un paciente con Dengue
1. Definición de caso y nueva clasificación clínica.
2. Entender la fisiopatología del Dengue.
3. Curso clínico enfermedad.
4. Diagnóstico Diferencial (Chik - Zika ….).
5. El manejo del dengue es en el Primer Nivel de Atención.
6. Signos de alarma (Estudio DENCO nivel evidencia Clase I )
7. Manejo de Fluidoterapia.
8. Uso irracional de fármacos en Dengue.
9. Formas atípicas.
10. Dengue y poblaciones especiales

Manejo clínico del Dengue
No es del especialista.
Todo médico debe saber manejar dengue.
El primer nivel tiene el rol más importante en el
manejo del dengue.
Unificar manejo en el sector público y privado.

Evaluación clínica
¿Procede de una zona endémica de
dengue?
¿Cuáles son los antecedentes?
¿Tiene dengue?
¿En qué fase está?
¿Tiene signos de alarma?
¿Cuál es el estado hemodinámico?

MANEJO DE CASOS,
SEGÚN GRUPOS

Diagnóstico, evaluación de severidad
Decisiones de manejo, según grupo
Dengue sin signos de alarma
(SSA)
Dengue con condición
asociada y/o signos de alarma
Dengue Grave (Choque)
CASOS DE DENGUE
CONDUCTA A SEGUIR
Alta

¿Es dengue?
¿En qué fase está?
 Febril
 Crítica
 Recuperación
¿Presenta signos de alarma?
¿Cual es el estado hemodinámico?
 Estable (PAM rango normal)
 Hipovolemia (PAM < 70 mm Hg)
 Shock
¿ Es dengue grave?
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
 Historia clínica y
examen físico
completo,
antecedente
epidemiológico.
 Signos Vitales.
 PAM - FC - Peso.
 Dx – Dx Diferencial.
 Evaluar y clasificar
 Disponer y manejar
soluciones orales y
parenterales.
 Tratamiento y
Monitoreo estricto.
 Notificación
inmediata.
CLASIFICACION
DE PACIENTES
(FLUJOGRAMA)
DINÁMICA
A B C

DECISIONES DE MANEJO
• Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:
1. Ser enviado al hogar: GRUPO A
2. Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de
atención: GRUPO B1
3. Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de
atención u hospitales de segundo nivel de atención: GRUPO B2
4. Requerir tratamiento de urgencia: GRUPO C
*Notificación de la enfermedad

GRUPO A: PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS
AMBULATORIAMENTE
Definición
Fiebre de 2 a 7 días, no hay: hemorragia, deshidratación, signos de alarma o choque y
no pertenece a ningún grupo de riesgo.
A
EE.SS con atención de 6 y 12 horas (I-1, I-
2, I-3)
GRUPO A
GRUPO B1: Estables y controlados según
criterio médico, EXCEPTO gestantes.

Prevenir el choque o tratarlo
precoz y efectivamente significa
prevenir las demás
complicaciones del dengue y
evitar la muerte.

Dengue sin signos de alarma
GRUPO A
(Centros sin internamiento)
• Manejo ambulatorio
Dengue sin signos de alarma
mas afección asociada o riesgo
GRUPO B1
Dengue con signos de alarma
GRUPO B2
(Centros con internamiento: Unidad
de Vigilancia Clínica - UVICLIN)
• Internamiento*
Dengue grave
GRUPO C
• UCI
* B1: gestantes, edad > 65 y < 1 año, comorbilidad, riesgo social.
Manejo clínico del Dengue

Manejo en Puestos y Centros de Salud:
Grupo A. Unidad de febriles

DECISIONES DE MANEJO
Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
A
• Los que beben o toleran vía oral apropiadamente
• Los que orinan normalmente por lo menos una vez c/6 horas
• Los que no presentan ningún signo de alarma
(especialmente el día de la defervescencia de la fiebre)
• Los que tienen HTO estable
• Los que no tienen condiciones asociadas (sin comorbilidad / riesgo social)
*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar
progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica.

MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS
Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
A
• Evaluar a los pacientes cada 24 horas, si no presentan signos de
alarma y si es posible (no es requisito indispensable para iniciar el
manejo) tomar e interpretar un hemograma en cada visita, hasta
48h después de la caída de la fiebre.
• ¿QUE DEBE EVALUARSE?
• Defervescencia (caída de la fiebre)
• Aumento del HTC en muestras consecutivas*
• Aparición de signos de alarma
• Inicio de sangrados
• Signos de choque
 EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Fecha y hora de consultas
¿Qué explorar? 1er día 2° 3° 4° 5° 6° 7°
Sangrado
Vómitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Hematocrito*
Plaquetas*
Leucocitos*
Diuresis/hora de ultima micción
Defervescencia
Volumen ingerido
Estado hemodinámico
Temperatura
Pulso
Presión Arterial / PAM
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardiaca

MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS
Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
A
oReposo absoluto en cama (uso de mosquiteros)
oIngerir líquidos abundantes por vía oral
• Adultos promedio: ≥ 2-3 litros (6 vasos de 250 mL o más al día): Leche,
jugos de frutas naturales, agua de coco, cebada o arroz de preparación reciente,
SRO, sopas…) NO DAR AGUA SOLO SIEMPRE CON ELECTROLITOS.
oTratamiento sintomático en cama (uso de mosquiteros)
• Acetaminofén (Paracetamol)
 Adultos: 500 - 1000 mg VO cada 6 - 8 horas. DMax: 4 gr/día
 Niños: 10 - 15 mg/Kg/dosis cada 4 - 6 horas. DMax: ≤ 90 mg/Kg/día
• Medios físicos: Compresas con agua tibia
oBuscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
¿CÓMO SE DEBE TRATAR?

MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS
Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
A
 Los esteroides, los AINES (ácido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno).
o Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos , debe
consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento.
 Los antibióticos sólo en presencia de infección agregada que justifique.
¿QUÉ DEBE EVITARSE?

MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS
Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
A
¿CUANDO CONSULTAR INMEDIATAMENTE?
Instruir al paciente o familiar estar atento a la aparición de los siguientes síntomas o signos:
– Dolor abdominal
– Vómitos
– Sangrados
– Trastornos del sensorio (somnolencia/sopor/letargia)
– Si hay edema clínico (hinchazón)
– Si hay aumento del perímetro abdominal
– Si se presentan mareos, desmayos, confusión mental, convulsiones.
– Manos o pies pálidos, fríos o húmedos
– Dificultad para respirar
ACUDIR DE INMEDIATO AL EE-SS MAS CERCANO PARA RECIBIR ATENCION MEDICA

SI TIENES DENGUE …
¡COMO DEBES CUIDARTE EN CASA!
* TOMA ABUNDANTE LÍQUIDO
* TOMA PARACETAMOL
* NO TE AUTOMEDIQUES
3. MUCHO SUEÑO / IRRITADO
SIGNOS DE ALARMA EN CASO DE
DENGUE
ACUDE INMEDIATAMENTE AL CENTRO DE
SALUD MAS CERCANO SI PRESENTAS
ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS
Sales de Rehidratación Oral u otro líquido
rehidratante. Mínimo 8 vasos al día
Esto puede poner en riesgo tu vida y la de
tu familia.
1. DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y
PERSISTENTE: CON O SIN VÓMITOS
2. SANGRADO: NARÍZ, ENCÍAS,
DEPOSICIONES NEGRAS
Para la fiebre y malestar según indicó el
médico (esto evita complicaciones)
Dirección Regional de Salud Piura
Dirección Ejecutiva de Salud de Las Personas
Dirección Regional de Salud Piura
Dirección Ejecutiva de Salud de Las Personas.
Lograr que el paciente vigile su evolución, cartilla
sencilla adaptada a su lenguaje y comprensión

 Antibióticos.
 Metamizol (Dipirona).
 Antieméticos.
 Antiácidos.
 Antiespasmódicos
 AINES / Corticoides.
NO SE
AUTOMEDIQUE
USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN DENGUE

MANEJO DE CASOS, CRITERIOS DE ALTA GRUPO A
• Ausencia de fiebre ≥ 48 h sin antipiréticos.
• Perfusión adecuada: diuresis, llenado capilar < 2”, sin taquicardia o hipotensión, PAM en
rango normal, buen estado de hidratación.
• Si es posible, hemograma al menos cada 48 horas para observar la evolución de la
enfermedad hasta 24 a 48 horas después de la defervescencia sin antipiréticos.
• * En situaciones de epidemia, debido a la gran demanda, falta de RRHH, insumos de
laboratorio y saturación de los servicios de salud, basta con los criterios clínicos siempre y
cuando el protocolo de manejo se haya cumplido estrictamente.

Manejo ambulatorio: Evaluación diaria
Hasta 48 horas afebril.
Vigilar signos de alarma.
Medición de funciones
vitales,incluyendo
Presión arterial media.
Valorar la necesidad de
hematocrito y plaquetas.

Monitoreo en consulta externa
de pacientes sin signos de alarma.
ALTA
HOSPITALIZADO
REFERIDO
REGISTROYSEGUIMIENTODEPACIENTESCONDENGUE
IMPORTANTE:BUSQUEUNOOMASDELOS
DISA/DIRESA/GERESA SIGUIENTESSIGNOSCLÍNICOSDEALARMA
RED/MICRORED
ESTABLECIMIENTODESALUD
MONITOREO
DOLORABDOMINALINTENSOYSOSTENIDO
IRRITABILIDADY/OSOMNOLENCIASANGRADOS
VÓMITOSPERSISTENTES
DIARREASABUNDANTES
N°
Fechade
Atención
Díasde
Enfermedad
APELLIDOSYNOMBRES
EDAD
DNI DIRECCIÓN TELÉFONO
DIAGNÓSTICO
SEGUIMIENTODELPACIENTE:
*0:NoVino
SA:SinAlarma
CA:ConAlarma
CONDICION
M F
DengueCon
Señales de
Alarma
Dengue Sin
Señales de
Alarma
1 Día 2°Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día

UVICLIN: Unidad de vigilancia clinica
intensiva. GRUPO B
HOJADE
MONITOREO MOSQUITERO 1. MÉDICO
2. ENFERMERA
3. AUXILIAR DE
ENFERMERÍA

Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN): Grupo B1 y B2
Dengue con signos de alarma:
 Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa. Se debe iniciar
la vía oral lo más rápido posible.
 Si no hay vomitos, trastorno del sensorio se puede iniciar además
con hidratación vía oral.
 Administrar soluciones cristaloides como CLORURO DE SODIO
0.9% según esquema de hidratación.

Esquema de hidratación: Grupo B1
Volver a hidratación oral, control de funciones vitales, evaluara presencia de signos de alarma.
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h

Esquema de hidratación: Grupo B2
Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del
estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h

Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN)
 Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los
signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca.
Se debe monitorear constantemente:
– 1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
– 4 - 6 horas: gasto urinario.
– 12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros
órganos, si fuera posible.
– Balance hídrico

Manejo en unidad de vigilancia
clínica (UVICLIN)
Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:
La diuresis > 1 mL/Kg/h
La ingesta oral de fluidos son adecuadas
Evitar sobrehidratación
Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por
solamente 24 – 48 hr.

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46
Acción de monitoreo intensivo en pacientes
internados: INSTRUMENTO de monitoreo
Apellidos y Nombres Edad: Sexo Peso Historia Clínica
Fecha de Ingreso / / Hora de Ingreso :
Presión Arterial Media Normal:
Fechas/Días de Enfermedad
Frecuencia Cardiaca Normal Co-Morbilidad
Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Evolución
Presión Arterial
Presión Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Temperatura
Diuresis
Signos y Síntomas a Evaluar
Dolor Abdominal Intenso y Sostenido
Irritabilidad y/o Somnolencia
Sangrados
Vómitos Persistentes
Diarreas Abundantes
Falta de Apetito
Dolor torácico/Dificultad respiratoria.
Lipotimia, Decaimiento
Ascitis
Derrame Pleural
Indicaciones Terapéuticas
Fluidoterapia EV en cc/kg
CRITERIOS DE REFERENCIA
_ Shock Hipovolémico que no responde al tratamiento
_ Sangrado Profuso - Grave
_ Compromiso Grave de Órganos
_ Daño Hepático: Ictericia
_ Alteración Marcada de la Conciencia
_ Alteración del ritmo cardiaco
_ Dificultad respiratoria.
CRITERIOS DE ALTA (Todas presentes) _
Ausencia de fiebre por más de 48 horas
_ Ausencia de Signos de Alarma
_ Tolera Vía Oral
_ Recupera el Apetito
_ Diuresis adecuada
_ Recuentos de Plaquetas mayor a 50,000
RECOMENDACIONES AL ALTA DEL PACIENTE
_ Reposo por una semana
_ Dieta Completa
_ Líquidos a libre demanda
_ Citar para control
HOJA DIARIA DE MONITOREO CLÍNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO
PAM = (Ps-Pd) + Pd
3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Criterios de alta
 Presión arterial media estable por al
menos 48 horas.
 Ausencia de sangrado activo.
 Afebril un tiempo mayor o igual a 48 horas.
 Tolera adecuadamente la vía oral.
 Diuresis adecuada.
 Estancia no mayor a 4 días.
 Monitoreo Fetal adecuado

Dengue grave: Grupo C
Extravasación severa con :
Choque y/o insuficiencia respiratoria
Sangrado severo
Daño de órganos :
Hígado : TGO,TGP > 1000
SNC : Trastorno de conciencia
CV: Miocarditis (bradicardia
sostenida)
Insuficiencia renal y colecistitis
alitiásica

Dengue grave: Grupo C
 Dengue grave en UCI.
 Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES
a 20 ml/kg en bolo (en 15 minutos)
para sacar al paciente del shock lo
antes posible.
 Administrar hasta 3 bolos y evaluar.
 Si no hay mejoría de PAM:
 Si hemorragia
Paquete globular.
digestiva: transfundir
 Si no hemorragia digestiva: considerar el
uso de inotrópicos: Dopamina.
 Debe confirmarse el diagnóstico por
laboratorio.

Esquema de hidratación: Grupo C
Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 6 h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h

Manejo en unidad de cuidados intensivos:
Uso de corticoides
CORTICOIDES: No beneficio en reducción de la
mortalidad. No se recomienda su uso.
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y PLASMA FRESCO
CONGELADO: No beneficio en reducción de la
mortalidad. No se recomienda su uso.

Características clínicas tempranas de
sobrecarga de volumen
• Dificultad respiratoria
• Taquipnea
• Tiraje intercostal
• Estertores crepitantes y
sibilancias
• Grandes derrames pleurales
• Ascitis a tensión
• Ingurgitación yugular

Manejo en la gestante
Debe ser atendida cuidadosamente y
hospitalizada, aunque no presente signos de
alarma.
Mayor mortalidad
Mayor riesgo de parto prematuro y
hemorragias
No se reportan malformaciones

Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un
caso
Se presenta el caso de un neonato de sexo femenino, a
término, producto de madre fallecida al séptimo día de
su puerperio, por falla multiorgánica debido a dengue
grave confirmado por detección de antígeno NS1 e IgM.
La recién nacida (RN) no tuvo complicaciones, pero a
partir del cuarto día de vida desarrolló fiebre, ictericia,
manifestaciones de extravasación de plasma,
hepatomegalia, ascitis, plaquetopenia y otros signos de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Su
evolución final fue favorable con tratamiento instaurado.
Se demuestra con PCR en tiempo real, la presencia del
virus dengue serotipo 2 en sangre de la RN,
confirmándose el primer caso de dengue neonatal
reportado en el Perú.

USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN
DENGUE
 Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.
 Metamizol (Dipirona): Considerar efectos secundarios.
 Antieméticos.
 Antiácidos.
 Corticoides.
NO SE AUTOMEDIQUE.

CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS AL SEGUNDO
NIVEL O CENTROS CON INTERNAMIENTO
Los criterios para referir a un paciente son:
Presencia e identificación de signos de alarma.
Grupo de riesgo:
Gestantes, niños y ancianos.
Paciente con antecedentes de portar otra
patología.
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CASO 1
• Varón de 20 años, con fiebre de 3 días,
cefalea intensa y naúseas. Procedente de
zona endémica.
• Comorbilidades: niega
• Exámen físico: PA: 110/60, PAM: 76, FC:
110, rash macular en tronco.
58

CASO 1
• Diagnóstico: Dengue sin signos de alarma
• Manejo: ambulatorio, hidratación oral,
paracetamol y educar sobre cuáles son
los signos de alarma.

CASO 2
• Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días,
cefalea intensa, naúseas y ginecorragia.
Procedente de zona endémica.
• Comorbilidades: niega
• Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 66, FC:
110, peso 50 kg, rash macular en tronco.

CASO 2
• Diagnóstico: Dengue con signos de
alarma
• Manejo: internamiento, hidratación
parenteral, paracetamol, mosquitero,
laboratorio basal.

Esquema de hidratación: Grupo B
Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h

CASO 2
•
•
•
•
•
•
•
• Hidratación parenteral
• Velocidad de infusión inicial:
• 10 ml/Kg./h 1-2h. 500 ml por hora. Goteo 166 got x
min.
• Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable
5-7 ml/Kg./h 1-2h. 350 ml por hora. Goteo 116 got x min.
Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable
3-5 ml/Kg./h 1-2h. 250 ml por hora. Goteo 83 got x min.
Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable
2-3 ml/Kg./h como mantenimiento. 150 ml por hora.
Goteo 50 got x min.
Monitoreo estricto de Funciones vitales (incluyendo diuresis)
Considerar criterios de referencia
Tratamiento
intensivo

GRACIAS
arodriguezcuadrado@yahoo.com