Fiebre y su manejo

1. FIEBRE Y SU MANEJO
Dr. Esteban López Gaitán
UVAQ
COPEMICH

2. PREFACIO
• Agradecimiento al Colegio de Médicos
Generales.
• Ningún conflicto de interés.
• Actualmente no soy advisor ni speaker.
• Me vana regañar en la FEPECOME.

3. FIEBRE
• La fiebre es una de las causas más comunes de
consulta en pacientes pediátricos.
• La palabra fiebre viene del latin “febris,
febrem” que es una declinación del verbo
Fovere (calentar), de donde también proviene
la raíz fervere (hervir) y febrero.
• En la antigua Grecia la fiebre era considerada un
signo beneficioso durante una infección como
elemento purificador.
• "la tierra, el aire, el fuego y el agua".

4. FIEBRE
• ¿Por qué es importante saber de
fiebre?
–Porque existe una CULTURA DE
“MIEDO” A LA FIEBRE, y los papás y
algunos médicos intentan
inmediatamente quitarla, a veces sin
respetar ni los tiempos de acción de
medicamentos antipiréticos.

5. ENERGIA
• Recordemos que los cuerpos (la masa) y la
energía están totalmente relacionados. Todos los
cuerpos desprenden energía.
• Esta energía se desprende en una amplia gama
de longitud de onda. La que interesa en el
cuerpo, es la energía térmica o calorífica.
– Corresponde a la emisión de energía, y tiene una
longitud de onda entre 0.1 a 200 mm
– La energía interna de un sistema termodinámico se
puede cambiar de dos maneras: realizando un trabajo
en el sistema y mediante el intercambio de calor con
el medio ambiente.

6. TERMOREGULACION
• Es la capacidad el organismo para regular su
temperatura.
• El cuerpo humano es capaz de mantenerse
entre -10 a 60 grados externos sin variaciones
mayores de medio grado, a través de su
metabolismo basal.
• Para lograr esto, debe equilibrar sus
mecanismos de ganancia y de pérdida.

7. MECANISMOS DE GANANCIA
• TERMOGENESIS o METABOLISMO
– Nuestro metabolismo basal
– A través de hormonas como tiroidea o neurotransmisores como adrenalina,
aumenta el metabolismo celular y con ello la energía generada.
• RADIACIÓN SOLAR: somos capaces de absorber el 97% de la energía solar que entra
en contacto con nuestro cuerpo.
– Este puede incluso provocar un “golpe de calor” junto con el aire caliente
• VASOCONSTRICCIÓN: retirando el flujo sanguíneo de los capilares de la piel
(palidecemos con el frío).
• PILOERECCIÓN Y ESCALOFRIOS
– las contracciones de músculos erectores de folículos pilosos y el cierre de los
poros sudoríparos, crea una capa de aire pegada al cuerpo evitando pérdida por
convección.
– Las contracciones (titiriteo) de los músculos del cuerpo generan mucha energía.
– En niños pequeños se genera con la contracción del musculo diafragmático.

8. MECANISMOS DE PERDIDA
• RADIACIÓN: 60% La irradiación de ondas energéticas al
medio ambiente (aire) Esto aumenta con la
vasodilatación de capilares periféricos.
• EVAPORACION: 22% Cuando transpiramos, sudamos o
respiramos, el agua con calor se convierte en vapor,
para hacerlo aprovecha la energía corporal el jadeo
durante ejercicio puede aumentar la evaporación por
respiración.
• CONVECCIÓN: 12% En ambientes fríos, cuando el aire
caliente que rodea al organismo, sube y es
reemplazado por aire frío.
• CONDUCCIÓN: 3% Transferencia a objetos por
contacto: ropas, muebles, agua. Puede ser mayor entre
mayor sea el tiempo de contacto con agua.

9. DEFINICION DE FIEBRE
• Es el aumento de temperatura de nuestro
cuerpo arriba de 38 GRADOS CENTIGRADOS
(100 F) durante más de una hora y en
ausencia de factores externos
desencadenantes.
– O 38.3 grados C en cualquier momento.
– Puede variar si fue tomado a nivel rectal 38.4,
axilar 38, bucal 37.8
– cuidado! Puede variar por la vasoconstricción.

10. ¿ FEBRICULA ?
• Algunos médicos hace años hablaban de
FEBRÍCULA.
– Temperatura entre 37.5 a 37.9.
– Es una señal de cuidado, observación.
– NO REQUIERE MEDICAMENTO su manejo debe
ser sólo con medidas generales. (ver más
adelante), observación y orientación de signos de
alarma.

11. DETECTORES DE TEMPERATURA
• Corpúsculos de Ruffini superficiales, mas
abundantes en la cara
• Corpúsculos de Krause profundos más en la
espalda
• Variación circadiana

12. ¿ POR QUE DA FIEBRE ?
• La fiebre se da por el aumento de sustancias
producidas en un sitio inflamado o infectado,
llamadas citocinas e interleucinas, (PIROGENOS)
que pasan a la circulación, que detecta el sistema
nervioso central y traduce hasta activar al centro
termorregulador (en el HIPOTALAMO).
• El SNC a su vez, aumenta el gasto energético,
principalmente de los músculos (escalofríos) para
aumentar la temperatura.

13. PIROGENOS
• Pirógenos endógenos, entre las citoquinas
circulantes con acción pirogénica se encuentran :
– la interleucina 1 α y ß (IL1 ),
– la interleucina 6 (IL6 ),
– el factor de necrosis tumoral α y ß (FNT),
– el interferón a y ß (INF) y
– la proteína α 1 inflamatoria del macrófago (PIM).
• Pirógenos exógenos: lipopolisacáridos de
microorganismos, venenos, o moléculas
alergénicas, medicamentos, complejos inmunes

14. INTERLEUCINA 1
• Aumento de la quimiotaxis.
• Aumento de la actividad oxidativa (metabólica).
• Aumento de la liberación de lactoferrina en neutrófilos
lo cual produce una disminución del hierro sérico,
inhibiendo así el incremento de muchos
microorganismos.
• Estimulación de la proliferación de linfocitos ß y
producción de anticuerpos.
• Estimulación de la activación de linfocitos T con un
aumento de la capacidad citotóxica de los linfocitos T.
• Aumento de la proliferación de linfocitos T
auxiliadores.

15. FISIOPATOGENESIS DE LA FIEBRE
• Las pirógenos circulantes no penetran en el
cerebro, pero interactúan con elementos
sensoriales en el órgano vascular de la lámina
terminal (OVLT) del hipotálamo, que es zona que
no tiene barrera hematoencefálica,
• Los pirógenos en ese lugar promueven la síntesis
de
– prostaglandinas E2 a través de la estimulación de la
cicloxigenasa.
– 5-hidroxitriptamina (5HT) y
– sustancia P (SP)

16. FISIOPATOGENESIS DE LA FIEBRE
• Las prostaglandinas E2 se difunden hasta el
área pre-óptica del hipotálamo anterior
• En la región pre-óptica del hipotálamo
anterior, se encuentra un conglomerado de
neuronas sensibles a la PGE2, que controlan la
temperatura corporal normal así como el
inicio del fenómeno febril; esta zona se
conoce como el centro termorregulador
principal

17. ESQUEMA

18. BIOQUIMICA
• La fosfolipasa libera acido
araquidónico.
• El acido araquidónico será
convertido a prostaglandinas por la
ciclooxigenasa.
– Cox 1 Cx9 membrana r.E.P.
– Cox 2 Cx1 membrana nuclear
• Paso 1 se crea PgG2, en un segundo
paso el dominio HEM crea PgH2.
– Los AINES afectan mas el 1er paso
– El paracetamol afecta el 2do paso
(COX3)
– Las células con altos niveles de
peroxidasas pueden revertir este
2do paso, por eso el paracetamol no
funciona en tejidos inflamados

19. CRIOGENOS ENDOGENOS
• La fiebre está además AUTOLIMITADA por varios
péptidos que actúan como antipiréticos
conocidos como criógenos endógenos,
• Entre ellos se reportan a la arginina-vasopresina
(AVP), la ACTH y la hormona estimulante de los
melanocitos (a - MSH).22
• Estos péptidos hacen una eferencia límbica de la
respuesta febril que asegura su caída.
• La AVP se considera un neurotransmisor y
neuromodulador del cuerpo febril.

20. CAUSAS DE FIEBRE
• En pediatría cerca del 90% son infecciones virales
o bacterianas
– La mayor parte son tratables y no representan un
peligro para la vida: otitis, faringitis, impétigo, etc..
– Otras son igualmente tratables pero pueden poner en
peligro la vida: sepsis, meningitis, neumonía,
osteocondritis, pielonefritis
• Incluso en pacientes inmunosuprimidos, (cáncer,
sida, diabetes, trasplantados, lupus, artritis
reumatoide, etc…) la enfermedad de base
raramente da fiebre, sino la predisposición a
infecciones.

21. SINTOMAS ACOMPAÑANTES
• AL HABER UN AUMENTO EN EL GASTO
ENERGETICO
– Hay mayor necesidad de ingesta de calorías, les da un
poco más de hambre
• AL PERDERSE MÁS LIQUIDOS por sudoración,
transpiración, SE PUEDE DESHIDRATAR por lo que
hay que estar atento a signos de
DESHIDRATACION
– Ojos secos, llanto sin lágrima escasa saliva, escasa
orina, etc …
– Puede haber taquicardia (palpitaciones o corazón
acelerado)

22. CRISIS CONVULSIVAS FEBRILES
• Es un síntoma raro, donde cerca de 4% de los
niños con más de 39.5 grados ANTES DE LOS 3
AÑOS los presentan
• Generalmente hay antecedentes familiares
• NO DEJAN SECUELAS (no dejan epilepsia, ni
retraso mental)
• Pueden tener nuevamente convulsiones en otros
episodio de fiebre (aquí hasta los 5 años)
• PERO ES UN DIAGNOSTICO DE EXCLUSION:
Siempre se debe revisar y descartar meningitis o
neuroinfección.

23. TRANQUILOS
• La temperatura elevada puede ser protectora por
varios mecanismos.
– Primero, los patógenos infecciosos humanos MÁS
COMUNES suelen mostrar una replicación óptima a
temperaturas <37°C; por lo tanto, una temperatura del
huésped elevada inhibe su reproducción.
– Segundo, el aumento de la temperatura in vitro de 38°C a
41,5°C aumenta la actividad antimicrobiana de muchas
clases de antibióticos, (cuando son necesarios).
– Tercero, un aumento de la temperatura también puede
asociarse a un aumento de la inmunidad innata
relacionada con la destrucción microbiana.

24. EVALUACION
• ABC OBVIAMENTE
– LOS 5 SIGNOS VITALES.
• FRECUENCIA CARDIACA . Aumenta 10 a 15 latidos por
grado elevado.
• Si está mucho más elevada ¡ojo!
• Signo de Faget: fiebre sin taquicardia (tifoidea, dengue,
fiebre amarilla).
• FRECUENCIA RESPIRATORIA.
• TENSION ARTERIAL.
• TEMPERATURA.
• SATURACION DE OXIGENO el consumo de oxigeno
aumenta hasta 10% por grado elevado.

25. EVALUACIÓN DE LA FIEBRE
• ETAPA 1 INICIO: sensación de sudor
frío, escalofrios, piloereccion, piel fria
palida o marmorea, taquicardia,
taquipnea, oliguria, aumento
progresivo de la temperatura
• ETAPA 2 MESETA: sensación de calor,
sed, mialgias, astenia, cansancio,
cefalea, facies robicunda, sudoración,
ojos secos, abotagamiento. Se
mantiene el máximo de temperatura
• ETAPA 3: RESOLUCION: disminución
progresiva de los síntomas,
sudoración.

26. PED REV SEP 99; 20 (9)
Sx respuesta inflamatoria
sistémica
– Taquicardia
– Taquipnea
– Fiebre / hipotermia
– Bandemia >10% (500)
– PaCo2 < 32 Torr
SRIS con microorganismo:
sepsis
SEPSIS SEVERA
– Oliguria < 1 mlkghr
–  Glasgow 3 basal
– Hipotensión sistólica
• < p5, para edad
• o  2 canales de la basal,
• o  20 mmHg de la basal
• 70 + (edad x2), de 1 a 10 años
– Aumento en el consumo de
oxigeno
– Aumento del lactato >2-5 mmol/L
– PVO2 < 30 mmol/L
– HCO3 <16 mEq

27. ¿QUE PUEDO HACER PARA CONTROLAR
LA FIEBRE INICIALMENTE?
• DESCUBRIR AL BEBE (desnudarlo) PERMITE LA RADIACIÓN.
• VENTILAR EL CUARTO (ambiente fresco entre 20 a 25 grados)
PERMITE LA CONVECCIÓN.
• BAÑO CON AGUA TIBIA (10 a 15 minutos, ésto baja un grado
la temperatura, -0.1 grado/minuto.aplicarle compresas
húmedas no es tan efectivo (toallas humedecidas) PERMITE
LA CONDUCCIÓN.
• OFRECER ABUNDANTES LIQUIDOS PERMITE LA
TRANSPIRACIÓN Y EVAPORACIÓN.
– Bebés < 6 meses: leche y suero ( vida oral, electrolit
pediatrico o pedialyte).
– Bebés >6 meses: Leche, sueros, agua natural, agua fresca,
jugos naturales.

28. FAMILIA DE ANTIPIRETICOS
ANTIINFLAMATORIOS ANALGESICOS
• SALICILATOS
– Aspirina
• INDOLES
– indometacina
• PARAMINOFENOLES
– Paracetamol COX 3
• PIRAZOLANIDAS
– dipirona
• DERIVADOS DEL ACIDO ACÉTICO
– Diclofenaco COX 2
• DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO
– Ibuprofeno COX 1/COX 2
– Naproxeno COX 1
– Ketoprofeno COX 1
• DERIVADOS DEL ACIDO NICOTÍNICO
– lisina
• SULFONANILIDAS
– Nimesulida
• OXICAM
– Meloxicam COX 2

29. TIEMPO DE EFECTIVIDAD
10 15 20 25 MINUTOS 4 6 8 12 HRS
NIMESULIDE (Mesulid) ***
METAMIZOL (neo Melubrina) ***
DICLOFENACO (Deflox) ***
NAPROXENO(Flanax) IBUPROFENO (Motrin)
cada 6 hr
PARACETAMOL
(Tempra) cada 6 hr
La combinación de NAPROXENO Y
PARACETAMOL (Febrax) ya viene asi, cada 6 hr
O IBUPROFENO Y PARACETAMOL (Motrin con
Tempra en horarios espaciados por 3 hr)
41
40
39.5
39
38.5
38
Solo bajo supervisión médica***

30. ¿QUE MEDICAMENTO UTILIZAR CUANDO
HAY FIEBRE?(además del baño)
• PARACETAMOL (TEMPRA, TYLEX) o NAPROXENO (FLANAX)+
MEDIDAS GENERALES.
– disminuye 0.5 grados.
• IBUPROFENO (MOTRIN, ADVIL, NEOMELUFEN) + MEDIDAS
GENERALES.
– Disminuye 0.5 a 0.8 grados.
• PARACETAMOL /NAPROXENO (FEBRAX ) o PARACETAMOL
/KETOPROFENO (BIFEBRAL) + MEDIDAS GENERALES.
– disminuye 1.5 grados.
• PASOS: asegurarse que la T este en fase de meseta.
– 1 Paracetamol o Ibuprofeno
– 2 Paracetamol con naproxeno o ketoprofeno
– 3 Diclofenaco asegurarse que esté bien hidratado

31. BAJO SUPERVISION MEDICA
no dar más de una dosis, no recetes por mensaje
• El METAMIZOL o Dipirona (NEOMELUBRINA)
– Disminuye 1 a 2 grados *** principalmente en quienes no
respondieron a los primeros medicamentos
– Daño a medula osea: sindrome del niño gris aplasia medular
• El NIMESULIDE (MESULID, SEVERIN)
– Disminuye 1 a 2 grados ****
– Nimesulide o Metamizol más baño 1.5 a 2.5 grados ***
– hepatotóxico
• El DICLOFENACO (VOLTAREN, CATAFLAM)
– Es buen analgésico y buen antiinflamatorio, y aunque tiene
efectos antipirético, no se recomienda su uso rutinario,
también deberá usarse sólo bajo supervisión médica.
– Nefrotóxico requiere que el paciente esté bien hidratado

32. NO SOLO SIRVEN PARA FIEBRE
MEDICAMENTO MARCA FIEBRE DOLOR INFLAMACION
PARACETAMOL Tempra + + -
IBUPROFENO Motrin +++ ++ +++
NAPROXENO Flanax ++ ++ ++
NAPROXENO
CON
PARACETAMOL
Febrax ++++ +++ ++
NEOMELUBRINA Neo
melubrina
+++++ ++ ++
NIMESULIDE Mesulid +++++ +++ ++
DICLOFENACO Voltaren +++ ++++ +++

33. HIPERTERMIA
• ARRIBA DE 40 GRADOS.
– Disminuye la tasa de filtración glomerular.
– Aumento de lipopolisacaridos gastrointestinales en la
circulación .
– Es un signo indirecto de sepsis, y por ende de aumento a
daño orgánico y de mortalidad.
– Puede ser por causas NO INFECIOSAS, como drogas
• Aquí lo importante no es la fiebre en si, sino el estado
del paciente.
• Fallan los mecanismos de enfriamiento.
• No responden a antipiréticos.
• La humedad afecta la disipación por evaporación

34. QUE NO HACER
• Aplicar alcohol o sustancias inflamables.
– Produce hipotermia al bajar bruscamente la
temperatura.
– Puede iniciarse fuego y quemaduras.
• Aplicar hielo .
– Puede quemar las zonas de contacto.
• Dar “una dosis” de antibiótico .
– La poca dosis de antibióticos produce bacterias
súper resistentes a tratamientos y por lo tanto
mayores complicaciones.
– Los antibióticos no tienen función antipirética.

35. QUE NO HACER
• Dar aspirina a menores de 12 años.
– Producir síndrome de Reye (daño a riñones y piel).
– Solamente en Kawasaki
• Repetir o adelantar dosis de medicamentos
– Puedes intoxicar al niño, mejor hay que evaluar otro
forma de controlar la fiebre.
• Mandar supositorios
– Generalmente se enciman a la vía oral o son dosis muy
grandes para niños pequeños, aumentando el riesgo de
hepatoxicidad,
• 300 mg de paracetamol o 100 naproxeno/200 mg paracetamol
• Pacientes de 20 kg (5 a 6 años).

36. QUE NO HACER
• NO PEDIR PRUEBAS FEBRILES.
– Los anticuerpos IgM se elevan hasta el 7mo día.
• Tifico O o H (widal, aglutinante) , Proteus-Weil (en realidad
ricketssias), Brucelosis (Rosa de Bengala, Huddleson).
• Las pruebas semicuantitativas de aglutinación en lámina y de
Widal en tubo único ofrecieron valores predictivos positivos
(VPP) del 25,0% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,6–
80,6) y del 20,0% (IC del 95%: 2,5–55,6), respectivamente.
– Uso innecesario de antibióticos.
– Varía en zonas endémicas.
– Muchas fallas dependientes del operador
dependiente.
– Necesario dos pruebas para observar cambios.

37. ¿CUANDO AMERITA SER
TRASLADADO?
ACUDIR CON CITA A CONSULTORIO SI
• Si no mejoró con las medidas generales ni la
primera dosis de medicamento contra la fiebre.
• Si mejoró, darle tres dosis del medicamento
elegido en los horarios establecidos, pero si
después de la tercera dosis, vuelve a tener fiebre,
al consultorio.
• Si no se sabe la posible causa u origen de la
fiebre.
• Si hay fiebre mayor de 39.5 grados, iniciar
medidas generales y darle antipirético y llevarlo a
consulta.

38. ¿CUANDO AMERITA SER
TRASLADADO?
ACUDIR DE URGENCIA SI
• Hay Fiebre y Síntomas neurológicos: como crisis
convulsivas, somnolencia (que no despierte ni
estimulándole), Mareos con vómitos, Dolor de cabeza,
comportamientos anormales.
• Hay Fiebre y si tiene menos de tres meses de edad.
• Hay Fiebre y aparición de ronchas y manchas en la piel.
• Fiebre y si tiene alteraciones o dificultad para respirar.
• Fiebre y dolor precordial.

39. GOLPE DE CALOR
• ENFRIAMENTO.
• ASPIRINA MAYORES DE 12 AÑOS puede
beneficiar por el efecto anticoagulante y
antipiretico

40. RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
• En ocasiones el medicamento no hace el efecto
esperado de acuerdo a las tablas anteriores.
• El metabolismo (forma en que el organismo
“destruye” las grandes moléculas a formas más
pequeñas, para usarlas o desecharlas) puede
variar genéticamente.
• Cerca del 1% de la población mundial es
resistente al paracetamol por metabolismo
hepático, por ejemplo.

41. ¿ALGUN CUIDADO EN ESPECIAL?
• SI, CON LOS FRASCOS DE MEDICAMENTOS:
– Lejos del alcance de los niños, ya que por su sabor
les gusta, y se lo pueden tomar el frasco e
intoxicarse.
– El medicamento que viene en polvo, como el
Flanax o el Febrax, después de preparado y
utilizado debe tirarse el sobrante a los 15 días.

42. TERMOMETRO DIGITAL O DE
MERCURIO
• Termómetro digital es rápido y seguro, pero se
descalibra fácilmente y se acaba la pila.
– Orales(debajo de la lengua por 3 minutos).
– Oticos(sin lastimar en el borde del oído por 1
minuto).
• El mercurial es muy exacto, siempre accesible,
pero es difícil de leer y contamina al romperse
– Axilares Por 3 minutos debajo de la axila.
– Rectales: 1 a 2 cm en el recto por 3 minutos.

43. PATRONES DE FIEBRE
• CONTINUA
• INTERMITENTE (VARIACION EN EL DIA)
• ONDULANTE (PROGRESA DIA A DIA ALCANZA
PICO Y DESCIENDE)
• REMITENTE (PICOS )
• PERSISTENTE
• DE ORIGEN DESCONOCIDO

45. FIEBRE EN COVID
• Se informó que los niños sintomáticos con infección
por SARS-CoV tenían
– fiebre (91% -100%),
– mialgia (10% -40%),
– rinitis (33% -60%),
– dolor de garganta ( 5% -30%),
– tos (43% -80%),
– disnea (10% -14%),
– cefalea (14% -40%)
– vómitos (20%),
– dolor abdominal (10%),
– diarrea (10%)
– convulsiones febriles (10%)

46. ¡ AGUAS !
• El 14 de marzo, el ministro de Salud de Francia Olivier Véran publicó en su
cuenta de Twitter que la toma de antiinflamatorios como el ibuprofeno y la
cortisona podría ser un factor agravante de la infección por COVID-19.
• El daño ya estaba hecho. Pese a que días más tarde la Organización Mundial
de la Salud (OMS) y algunas autoridades reguladoras como la Agencia Europea
de Medicamentos (AEM, por sus siglas en inglés), el Servicio Nacional de Salud
(NHS, por sus siglas en inglés) del Reino Unido, la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en España y la Health Products
Regulatory Authority (HPRA) en Irlanda, manifestaron que NO EXISTE
EVIDENCIA ACTUALMENTE QUE PERMITA AFIRMAR UN AGRAVAMIENTO DE
LA INFECCIÓN POR COVID-19 CON EL IBUPROFENO U OTROS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES),
• la primera idea había calado hondo… pero curiosamente:
– El ministro francés de Sanidad, Olivier Véran, aseguró este sábado
(23.05.2020) que se replantearán el uso de hidroxicloroquina en
hospitales para tratar a pacientes de COVID-19

47. Colorín colorado
• GRACIAS !
PREGUNTAS?