Hereditary Angioedema II

1. HEREDITARYHEREDITARYHEREDITARYHEREDITARYHEREDITARYHEREDITARYHEREDITARYHEREDITARY
ANGIOEDEMAANGIOEDEMAANGIOEDEMAANGIOEDEMAANGIOEDEMAANGIOEDEMAANGIOEDEMAANGIOEDEMA
CHULEEPORN KONGMEESOOK , M.D.CHULEEPORN KONGMEESOOK , M.D.

2. OutlineOutline
•• Case studyCase study
•• EpidemiologyEpidemiology
•• Clinical featuresClinical features•• Clinical featuresClinical features
•• DiagnosisDiagnosis
•• TreatmentTreatment

3. ผู้ป่วยเด็กชายไทยผู้ป่วยเด็กชายไทย อายุอายุ 33 ปีปี ภูมิลําเนาภูมิลําเนา จจ..กรุงเทพกรุงเทพ ฯฯ
ChiefChief complaintcomplaint ::
ลิ้นบวม มาลิ้นบวม มา 1616 ชัวโมงชัวโมงลิ้นบวม มาลิ้นบวม มา 1616 ชัวโมงชัวโมง

4. Present illness :Present illness :
1616 ชั่วโมงชั่วโมง ก่อนก่อนมารพมารพ.. บ่นเจ็บลิ้น เริ่มมีไข้บ่นเจ็บลิ้น เริ่มมีไข้
ตํ่าๆตํ่าๆ
1212 ชั่วโมงชั่วโมง ก่อนก่อนมารพมารพ.. ลิ้นบวมมากขึ้น ทายาลิ้นบวมมากขึ้น ทายา
แล้วไม่ดีขึ้น จึงแล้วไม่ดีขึ้น จึงมารพมารพ..แล้วไม่ดีขึ้น จึงแล้วไม่ดีขึ้น จึงมารพมารพ..

5. Past HistoryPast History
•• อายุอายุ 22 ปี เจ็บลิ้น ลิ้นบวมเล็กน้อย ทานยาเชื้อปี เจ็บลิ้น ลิ้นบวมเล็กน้อย ทานยาเชื้อ 33--44
วัน ก็หาย มีอาการเดือนเว้นเดือนวัน ก็หาย มีอาการเดือนเว้นเดือน
•• อายุอายุ 22 11//22 ปี เจ็บลิ้น ลิ้นบวมเล็กน้อย ทานยาเชื้อปี เจ็บลิ้น ลิ้นบวมเล็กน้อย ทานยาเชื้อ 33--44•• อายุอายุ 22 ปี เจ็บลิ้น ลิ้นบวมเล็กน้อย ทานยาเชื้อปี เจ็บลิ้น ลิ้นบวมเล็กน้อย ทานยาเชื้อ 33--44
วัน ก็หาย มีอาการเดือนละวัน ก็หาย มีอาการเดือนละ 22 ครั้งครั้ง
•• ปฏิเสธประวัติการได้รับอุบัติเหตุบริเวณช่องปากปฏิเสธประวัติการได้รับอุบัติเหตุบริเวณช่องปาก

6. Past HistoryPast History
•• ประวัติประวัติการคลอดการคลอด :: C/S due to fetal distressC/S due to fetal distress
BWBW 33,,200200 gmgm หลังคลอดแข็งแรงดีหลังคลอดแข็งแรงดี
ประวัติภูมิคุ้มกันโรคประวัติภูมิคุ้มกันโรค ได้รับวัคซีนครบตามกําหนดทุกครั้งได้รับวัคซีนครบตามกําหนดทุกครั้ง•• ประวัติภูมิคุ้มกันโรคประวัติภูมิคุ้มกันโรค :: ได้รับวัคซีนครบตามกําหนดทุกครั้งได้รับวัคซีนครบตามกําหนดทุกครั้ง
•• ประวัติประวัติโภชนาการโภชนาการ :: ข้าวข้าว 33 มื้อมื้อ,, นมนม 33 กล่องกล่อง//วันวัน
•• ประวัติประวัติพัฒนาการพัฒนาการ :: เรียนอยู่เรียนอยู่ชั้นอนุบาลชั้นอนุบาล 11

7. Family HistoryFamily History
•• บิดา อายุบิดา อายุ 3232 ปี อาชีพรับพนักงานบริษัทปี อาชีพรับพนักงานบริษัท
ภูมิลําเนาเดิม จภูมิลําเนาเดิม จ..สุรินทร์สุรินทร์
•• มารดา อายุมารดา อายุ 3232 ปี อาชีพแม่บ้านปี อาชีพแม่บ้าน•• มารดา อายุมารดา อายุ 3232 ปี อาชีพแม่บ้านปี อาชีพแม่บ้าน
ภูมิลําเนาเดิมภูมิลําเนาเดิม จจ.. กรุงเทพฯกรุงเทพฯ
•• ปฏิเสธประวัติลิ้นบวมในครอบครัวปฏิเสธประวัติลิ้นบวมในครอบครัว

8. 103103 cmcm
1919 kgkg

9. Physical examinationPhysical examination
V/SV/S :: BTBT 3939..55°° CC BPBP 110110//6868 mmHgmmHg
PRPR 140140 /min/min RRRR 2020 /min/min
GAGA :: AA tthaihai boy, not pale, no jaundice,boy, not pale, no jaundice,
normal skinnormal skin
Tongue : as pictureTongue : as pictureTongue : as pictureTongue : as picture
LN :LN : NoNo lymphadenopathylymphadenopathy
Heart :Heart : Normal SNormal S11SS22 , no murmur, no murmur
Lung :Lung : CClear, no adventitious soundlear, no adventitious sound
AbdomenAbdomen :: Soft, noSoft, no hepatosplenomegalyhepatosplenomegaly,,
active bowel soundactive bowel sound
ExtExt :: Capillary refill <Capillary refill < 22 secssecs

11. Problem listProblem list
•• RecurrentRecurrent angioedemaangioedema ((tongue swellingtongue swelling 1515
episodesepisodes))

12. DifferrentialDifferrential diagnosisdiagnosis
•• HAEHAE
•• TraumaTrauma
•• InfectionInfection

13. InvestigationInvestigation
CBC :CBC : HbHb 1212..88 gg//dl,dl, HctHct 3838..66 %%
WBCWBC 1111,,790790 cells/mmcells/mm33
(N(N 8888 %, L%, L 55 %, M%, M 66 %, E%, E 00..55 %, B%, B 00..55 %)%)
PlateletPlatelet 290290,,000000/mm/mm33
BUNBUN 1010 mg/dlmg/dl CrCr 00..44 mg/dlmg/dl
Electrolyte :Electrolyte : NaNa 136136 mmolmmol/L/L
KK 33..88 mmolmmol/L/L
ClCl 104104 mmolmmol/L/L
HCOHCO331919..88mmol/Lmmol/L

14. UA :UA : Yellow/clear,Yellow/clear, sp.gr.sp.gr. 11..014014, pH, pH 66,,
prot neg, sugar neg, WBCprot neg, sugar neg, WBC 00--11, RBC, RBC 00--11
InvestigationInvestigation

15. InvestigationInvestigation
CC44 2626..33 mg/mg/dLdL ((1010--4040))
CHCH 5050 2121..44 U/U/mLmL ((1919--4040))

16. EpidemiologyEpidemiology
•• Varies considerably by diseaseVaries considerably by disease
SyndromeSyndrome PrevalencePrevalence
Type I HAEType I HAE ~1 : 50,000~1 : 50,000
Type II HAEType II HAE ~1 : 250,000~1 : 250,000
HAE with normal C1INHHAE with normal C1INH UnknownUnknown
Acquired C1INHAcquired C1INH
deficiencydeficiency
~1 : 250,000~1 : 250,000
ACEACE--II––associatedassociated ~1 : 250~1 : 250
NonhistaminergicNonhistaminergic
idiopathicidiopathic
UnknownUnknown
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practice 8th editionand practice 8th edition

17. EpidemiologyEpidemiology
•• EstimatedEstimated 11::1010,,000000 -- 11::5050,,000000 patientspatients
•• DecreasedDecreased ClCl--INH levels and abnormalINH levels and abnormal ClCl--
INH function referred as type I (INH function referred as type I (8585% of% of
cases)cases)
Jonathan A. Bernstein Allergy Asthma ProcJonathan A. Bernstein Allergy Asthma Proc 20132013;;3434::33--66
•• Prevalence estimatedPrevalence estimated 11 ::1010,,000000 --11::5050,,000000
•• TypeType 11 HAEHAE (( 8080%% -- 8585%% ))reducedreduced
circulating Ccirculating C11INH concentrations , TypeINH concentrations , Type 22
HAEHAE (( 1515%% -- 2020%% ))
Allen P. Kaplan J AllergyAllen P. Kaplan J Allergy ClinClin ImmunolImmunol 20102010;;126126::918918--2525

18. Clinical FeaturesClinical Features
HAE due to decreased CHAE due to decreased C11INHINH
•• History of discrete episodesHistory of discrete episodes nonpruriticnonpruritic,,
nonpittingnonpitting angioedemaangioedema
•• Attack in gradual but worsening over theAttack in gradual but worsening over the
firstfirst 2424 hours, followed by slower recoveryhours, followed by slower recovery
over the nextover the next 4848 -- 7272 hourshours
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practiceand practice 88th editionth edition

19. Clinical FeaturesClinical Features
HAE due to decreased C1INHHAE due to decreased C1INH
•• ProdromalProdromal symptoms includesymptoms include
erythematouserythematous nonurticarialnonurticarial rashrash
((erythemaerythema marginatummarginatum), localized tingling), localized tingling((erythemaerythema marginatummarginatum), localized tingling), localized tingling
and sense of skin tightnessand sense of skin tightness
•• No clear precipitating cause, can beNo clear precipitating cause, can be
triggered trauma and emotional stresstriggered trauma and emotional stress
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practice 8th editionand practice 8th edition

20. Clinical FeaturesClinical Features
HAE due to decreased CHAE due to decreased C11INHINH
•• AngioedemaAngioedema most commonly involvemost commonly involve
extremities and abdomenextremities and abdomen
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practiceand practice 88th editionth edition

21. Clinical FeaturesClinical Features
HAE with normal CHAE with normal C11INHINH
•• Higher percentage of facial and tongueHigher percentage of facial and tongue
episodes, lower percentage of abdominalepisodes, lower percentage of abdominal
episodes and fewerepisodes and fewer multiorganmultiorgan attacksattacksepisodes and fewerepisodes and fewer multiorganmultiorgan attacksattacks
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practiceand practice 88th editionth edition

22. JanelleJanelle SherSher et alet al CurrCurr Allergy Asthma Rep 2013;13:563Allergy Asthma Rep 2013;13:563––570570

23. Bruce L.Bruce L. ZurawZuraw et al Allergy Asthma Proc 2012;33:145et al Allergy Asthma Proc 2012;33:145––156156

24. Clinical FeaturesClinical Features
Acquired CAcquired C11INH deficiencyINH deficiency
•• Lack of family historyLack of family history
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practiceand practice 88th editionth edition

25. Clinical FeaturesClinical Features
AngiotensinAngiotensin--converting enzymeconverting enzyme
inhibitorinhibitor -- associatedassociated angioedemaangioedema
•• Discontinuation of ACEDiscontinuation of ACE--I leads toI leads to
resolution of problemresolution of problemresolution of problemresolution of problem
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practiceand practice 88th editionth edition

26. Clinical FeaturesClinical Features
NonhistaminergicNonhistaminergic idiopathicidiopathic angioedemaangioedema
•• Lack of response to usual treatments forLack of response to usual treatments for
mast cellmast cell––dependentdependent angioedemaangioedema
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practiceand practice 88th editionth edition

27. DiagnosisDiagnosis
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practiceand practice 88th editionth edition

28. DiagnosisDiagnosis
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practiceand practice 88th editionth edition

29. JanelleJanelle SherSher et alet al CurrCurr Allergy Asthma RepAllergy Asthma Rep 20132013;;1313::563563––570570

30. JanelleJanelle SherSher et alet al CurrCurr Allergy Asthma Rep 2013;13:563Allergy Asthma Rep 2013;13:563––570570

31. SyndromeSyndrome C4 LevelC4 Level C1INHC1INH
AntigenAntigen
C1INHC1INH
FunctionFunction
C1q LevelC1q Level
Type I HAEType I HAE LowLow LowLow LowLow NormalNormal
Type II HAEType II HAE LowLow NormalNormal LowLow NormalNormal
HAE withHAE with
normalnormal
C1INHC1INH
NormalNormal NormalNormal NormalNormal NormalNormal
AcquiredAcquired LowLow LowLow LowLow LowLowAcquiredAcquired
C1INHC1INH
deficiencydeficiency
LowLow LowLow LowLow LowLow
ACEACE--II––
associatedassociated
NormalNormal NormalNormal NormalNormal NormalNormal
NonhistaminNonhistamin
ergicergic
idiopathicidiopathic
NormalNormal NormalNormal NormalNormal NormalNormal
Middleton'sMiddleton's allergy:principlesallergy:principles and practice 8th editionand practice 8th edition

32. Marc A.Marc A. RiedlRiedl CurrCurr J AllergyJ Allergy ClinClin Immunol:InImmunol:In PracticePractice 20132013::11––66

34. THANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOU