(1) Si les conditions de stage de la pension sont réunies, cette demande pourrait
être requalifiée en demande de pension d...
Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08
relative à la protection des personnes phy...
Raisonsociale:
Adresse:
Cebordereauestutilisépour
ladéclarationdessalariésne
figurantpassurlebordereau
dedéclarationdesala...
Raisonsociale:
Adresse:
Cebordereauestutilisépour
ladéclarationdessalariésne
figurantpassurlebordereau
dedéclarationdesala...
C
lick
to
buy
N
O
W
!
PD F-XChange View
er
w
w
w
.docu-track.c
o
m
C
lick
to
buy
N
O
W
!
PD
F-XChange View
er
w
w
w
.docu-...
DEMANDE DE REMBOURSEMENT
DE CONGE DE NAISSANCE
Direction des Assurés
Réf : 318-1-01
A………………………………………………… Le………………………………………...
Indice de révision : 02
Agence ‫وآ‬
Code agence ‫آ‬ ‫ا‬ ‫ر‬
Numéro
d’ordre
‫ر‬
‫ا‬
le ‫ر‬
DEMANDE
- Allocation décès
- Pen...
Demande présentée par ‫ف‬ ‫م‬
1 2 3 4 5
‫زو‬
‫ة‬ ‫ا‬
‫ء‬ ‫ـ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ـ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ـ‬ ‫أ‬ ‫أو‬ ‫أخ‬
‫دون‬ ‫أ‬N° Pièces ju...
Indice de révision : 02
Agence ‫وآ‬
Code agence ‫آ‬ ‫ا‬ ‫ر‬
Numéro
d’ordre
‫ر‬
‫ا‬
le ‫ر‬
DEMANDE
- Allocation décès
- Pen...
Demande présentée par ‫ف‬ ‫م‬
1 2 3 4 5
‫زو‬
‫ة‬ ‫ا‬
‫ء‬ ‫ـ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ـ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ـ‬ ‫أ‬ ‫أو‬ ‫أخ‬
‫دون‬ ‫أ‬N° Pièces ju...
C
lick
to
buy
N
O
W
!
PD F-XChange View
er
w
w
w
.docu-track.c
o
m
C
lick
to
buy
N
O
W
!
PD
F-XChange View
er
w
w
w
.docu-...
ADRESSE PERSONNELLE ET
BANCAIRE D’UN ASSURE
NATURE :
- Création
- Modification
Agence
Réf. :310-2-07
N° IMMATRICULATION C/...
‫الـصـحـيـة‬ ‫الـتـغـطـيـة‬ ‫مـن‬ ‫االسـتـفـادة‬ ‫شـهـادة‬
ATTESTATION DU BENEFICE D’UNE
COUVERTURE MEDICALE
‫لهم‬ ‫المؤمن...
Code agence ‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬ ‫رﻣﺰ‬
N° Dossier ‫اﻟﻤﻠﻒ‬ ‫رﻗﻢ‬
Réceptionné
par
‫ﻣﻦ‬ ‫اﺳﺘﻠﻢ‬
‫ﻃﺮف‬
le ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺘﻌﻮﻳﻀﺎت‬ ‫ﻃﻠﺐ‬ ‫و‬ ...
Convocation au contrôle médical ‫اﻟﻄﺒﻴﺔ‬ ‫اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ‬ ‫ﻷﺟﻞ‬ ‫اﺳﺘﺪﻋﺎء‬
Vous êtes invité à vous présenter le :
Muni de votre d...
Indice de révision : 02
DEMANDE ‫ﻃـــﻠـــﺐ‬
Agence ‫وآﺎﻟﺔ‬
Allocation décès -‫اﻟﻮﻓﺎة‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫ﺗﻌﻮﻳﻀﺎت‬
Code agence ‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬...
Demande présentée par ‫ﻃﺮف‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻣﺘﻘﺪم‬ ‫ﻃﻠﺐ‬
1 2 3 4 5
‫ﺑﺎﻗﻴﺔ‬ ‫زوﺟﺔ‬
‫ﻗﻴﺪ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﺤﻴﺎة‬
‫ﺑـــﻨــــﺎء‬ ‫أ‬ ‫أﺑــــﻮﻳــ...
‫انعمم‬ ‫ببسحئىبف‬ ‫جصريخ‬
Déclaration de reprise d’activité
‫انحعىيضبت‬ ‫قطب‬
Pôle ²Prestations
‫واالجحمبعية‬ ‫انعبئهية‬ ...
Indice de révision : 02
Agence ‫وآﺎﻟﺔ‬
Code agence ‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬ ‫رﻣﺰ‬
Réceptionné
par
‫ﻣﻦ‬ ‫اﺳﺘﻠﻢ‬
‫ﻃﺮف‬
le ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺸﻴﺨﻮﺧ...
‫المشغل‬ ‫طابع‬
Cachet de l’employeur
Renseignements concernant le (ou les) conjoint (s ) ‫بالزوج‬ ‫خاصة‬ ‫معلومات‬(‫ة‬)
‫...
‫التامين‬ ‫شركة‬ ‫طابع‬
Cachet de la
compagnie
d’assurance
‫طابع‬‫المعالج‬ ‫الطبيب‬
Cachet du Médecin Traitant
‫طابع‬‫الطب...
1/2
(1) Si les conditions de stage de la pension de vieillesse sont réunies, cette
demande pourrait être requalifiée en de...
2/2
1
.
Réf. : 310-1-32
Indice de révision : 01 _ 11.08.2014
Les traitements des données à caractère personnel sont confor...
C
lick
to
buy
N
O
W
!
PD F-XChange View
er
w
w
w
.docu-track.c
o
m
C
lick
to
buy
N
O
W
!
PD
F-XChange View
er
w
w
w
.docu-...
C
lick
to
buy
N
O
W
!
PD F-XChange View
er
w
w
w
.docu-track.c
o
m
C
lick
to
buy
N
O
W
!
PD
F-XChange View
er
w
w
w
.docu-...
ٌ‫فمذا‬ ٍ‫ع‬ ‫انتعٕيض‬ ‫طهب‬‫انشغم‬
Demande d’indemnité pour perte
d’emploi
‫انتعٕيضبث‬ ‫لطب‬
Pôle Prestations
‫ٔاالجتًبعي...
1- Cumul de 780 jours de déclarations de salaires
pendant les 36 derniers mois précédant la date de
perte d’emploi dont 26...
ٌ‫فمذا‬ ٍ‫ع‬ ‫انتعٕيض‬ ‫طهب‬‫انشغم‬
Demande d’indemnité pour perte
d’emploi
‫انتعٕيضبث‬ ‫لطب‬
Pôle Prestations
‫ٔاالجتًبعي...
1- Cumul de 780 jours de déclarations de salaires
pendant les 36 derniers mois précédant la date de
perte d’emploi dont 26...
‫اﻟﺸﻐﻞ‬ ‫ﻓﻘﺪان‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫اﻟﺘﻌﻮﯾﺾ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻟﻤﺘﺒﻘﻲ‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻻﺳﺘﻔﺎدة‬ ‫ﻃﻠﺐ‬
(‫اﻟﺤﻘﻮق‬ ‫ﺑﺬوي‬ ‫)ﺧﺎص‬
Demande de bénéfice d...
Formulaires Cnss nécessaire pour déclaration administratif
Formulaires Cnss nécessaire pour déclaration administratif
Formulaires Cnss nécessaire pour déclaration administratif
Formulaires Cnss nécessaire pour déclaration administratif
Formulaires Cnss nécessaire pour déclaration administratif
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Formulaires Cnss nécessaire pour déclaration administratif

2 069 vues

Publié le

Vous trouverez tous les formulaires nécessaires pour demande et déclaration a la Caisse nationale de sécurité sociale.

- Demande d'indemnité pour perte d'emploi.
- Déclaration de reprise d'activité
- Demande du bénéfice de reliquat de l'indemnité pour perte d'emploi
- Demande de remboursement des cotisations salariales
- Demande de pension d'invalidité
- SUBROGATION
- Demande de pension de vieillesse
- Liste des assurés concernés par la demande retraite anticipé
- ............. ect

Publié dans : Business
0 commentaire
1 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
2 069
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
3
Actions
Partages
0
Téléchargements
33
Commentaires
0
J’aime
1
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Formulaires Cnss nécessaire pour déclaration administratif

  1. 1. (1) Si les conditions de stage de la pension sont réunies, cette demande pourrait être requalifiée en demande de pension de survivant. (1‫ف‬ ،‫عنهم‬ ‫المتوفى‬ ‫معاش‬ ‫من‬ ‫االستفادة‬ ‫شروط‬ ‫على‬ ‫توفركم‬ ‫حالة‬ ‫في‬ )‫سيتم‬ ‫هذا‬ ‫طلبكم‬ ‫إن‬ ‫معاش‬ ‫طلب‬ ‫إلى‬ ‫تحويله‬ (2) Ou N° de passeport ou N° de carte de séjour (2)‫اإلقامة‬ ‫بطاقة‬ ‫رقم‬ / ‫السفر‬ ‫جواز‬ ‫رقم‬ ‫أو‬ (3) Cocher la case correspondante (3)‫المناسبة‬ ‫الخانة‬ ‫على‬ ‫عالمة‬ ‫ضع‬ (4) La légalisation de ce document doit se faire auprès des autorités compétentes (4)‫صحة‬ ‫على‬ ‫يصادق‬‫إ‬‫ه‬ ‫مضاء‬‫ذ‬‫المختصة‬ ‫السلطات‬ ‫طرف‬ ‫من‬ ‫الوثيقة‬ ‫ه‬ Réf. : 310-1-33 Indice de révision : 01_ 11.08.2014 ‫بذوي‬ ‫خاص‬ ‫األجرية‬ ‫االشتراكات‬ ‫مبلغ‬ ‫استرجاع‬ ‫طلب‬ (1)‫الحقوق‬ Demande de remboursement des cotisations salariales réservée aux ayants droits (1) ‫التعويضات‬ ‫قطب‬ Pôle Prestations ‫واالجتماعية‬ ‫العائلية‬ ‫التعويضات‬ ‫مديرية‬ Direction des Prestations Familiales et Sociales Renseignements concernant l’assuré (e) décédé(e) ‫بالمؤمن‬ ‫خاصة‬ ‫معلومات‬)‫(ة‬ ‫المتوفى‬ )‫له(ها‬ : ‫التسجيل‬ ‫رقم‬ N° d’immatriculation : ‫الوطنية‬ ‫البطاقة‬ ‫رقم‬ ( ‫للتعريف‬2) N° CNI (2) : ‫االزدياد‬ ‫تاريخ‬ Date de naissance : Nom : ‫العائلي‬ ‫االسم‬ Prénom : ‫ا‬‫الشخصي‬ ‫السم‬ Informations concernant les ayants droit ‫الحقوق‬ ‫بذوي‬ ‫خاصة‬ ‫معلومات‬ Qualité du demandeur : (3) : ‫الطلب‬ ‫صاحب‬ ‫صفة‬(3) ‫الحياة‬ ‫قيد‬ ‫على‬ )‫(ة‬ ‫باقي‬ )‫(ة‬ ‫زوج‬ Conjoint survivant ‫أبناء‬ Descendants Nom : ‫العائلي‬ ‫االسم‬ Prénom : ‫الشخصي‬ ‫االسم‬ Adresse : ‫العنوان‬: Quartier : ‫الحي‬: Ville : ‫المدينة‬ Code Postale : ‫البريدي‬ ‫الرمز‬: Pays : ‫البلد‬ Téléphone : ‫الهاتف‬: Déclaration sur l’honneur ‫بالشرف‬ ‫تصريح‬ Je soussigné, M. (Mme) ،‫السيد‬ ،‫السيدة‬ ‫أسفله‬ )‫الموقع(ة‬ ‫أنا‬ Titulaire de la CNI (2) n° ‫رقم‬ ‫للتعريف‬ ‫الوطنية‬ ‫للبطاقة‬ )‫الحامل(ة‬: Né(e) le ‫بتاريخ‬ )‫المزداد(ة‬ :dessus-déclare exactes les informations fournies ci : ‫أعاله‬ ‫إليها‬ ‫المشار‬ ‫المعلومات‬ ‫بصحة‬ ‫أشهد‬ et demande le remboursement, irrévocable, des cotisations salariales relatives aux prestations à long terme de l’assuré décédé. ‫و‬‫استرداد‬ ‫أطلب‬‫و‬ ،،‫رجعة‬ ‫بدون‬‫له‬ ‫بالمؤمن‬ ‫الخاصة‬ ‫األجرية‬ ‫االشتراكات‬ ‫المتوفى‬‫األ‬ ‫الطويلة‬ ‫التعويضات‬ ‫برسم‬ ‫أعاله‬ ‫المذكور‬‫الصندوق‬ ‫إلى‬ ‫المؤداة‬ ‫مد‬ ‫االجتماعي‬ ‫للضمان‬ ‫الوطني‬ ‫تاريخ‬‫الوفاة‬: Date de décès : ‫تاريخ‬‫الزواج‬ Date de Mariage : ‫مصحح‬ ‫إمضاء‬‫الطلب‬ ‫لصاحب‬ Signature légalisée du demandeur (4) N° du dossier ‫رقم‬ ‫المل‬‫ف‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  2. 2. Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel ‫القانون‬ ‫لمقتضيات‬ ‫طبقا‬ ‫الشخصي‬ ‫الطابع‬ ‫ذات‬ ‫المعطيات‬ ‫معالجة‬ ‫تتم‬90-90‫بحماية‬ ‫المتعلق‬ ‫الشخصي‬ ‫الطابع‬ ‫ذات‬ ‫المعطيات‬ ‫معالجة‬ ‫تجاه‬ ‫الذاتيين‬ ‫األشخاص‬ 1 Réf. : 310-1-33 Indice de révision : 01_ 11.08.2014 Important : L’assuré qui dispose de périodes d’assurance, (accomplies sous un ou plusieurs régimes de prévoyance sociale - régime de retraite de base - au niveau national ou dans un pays signataire avec le Maroc d’une convention bilatérale de sécurité sociale), le rendant éligible à une pension par coordination des régimes, n’ouvre pas droit au remboursement des cotisations salariale : ‫هام‬ ‫استرجاع‬ ‫حق‬ ‫يخول‬ ‫ال‬‫األجرية‬ ‫االشتراكات‬ ‫مبلغ‬‫فترات‬ ‫على‬ ‫المتوفرين‬ ‫لهم‬ ‫للمؤمن‬ ‫بالنسبة‬ ‫األ‬ ‫لالحتياط‬ ‫أساسية‬ ‫أنظمة‬ ‫ظل‬ ‫في‬ ‫تأمين‬‫طبقا‬ ‫النسبي‬ ‫المعاش‬ ‫في‬ ‫الحق‬ ‫تفتح‬ ‫التي‬ ،‫جتماعي‬ ‫ه‬ ‫بين‬ ‫للتنسيق‬‫ذ‬‫األنظمة‬ ‫ه‬ Pièces à joindre à cette demande ‫الوثائ‬‫الواجب‬ ‫ق‬‫اإلدالء‬‫بها‬‫الطلب‬ ‫هذا‬ ‫صحبة‬ Pièces concernant l’assuré décédé - Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS. - Copie de la carte nationale d’identité. - Extrait d’acte de décès. - Attestation pour les mineurs qui justifient, s’il y a lieu, le travail au fond d’une mine, pendant cinq années au moins et ce pour faire valoir le droit au remboursement à partir de 55 ans. Pour le conjoint survivant - Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS. - Copie de la CNI. - Copie certifié conforme de l’acte de mariage. - Certificat de non divorce. - Certificat de monogamie ou de polygamie ou acte d’hérédité. - Certificat de non remariage pour l'assuré décédé entre 2000 et 2004 Pour les enfants - Extrait d’acte de naissance. - Certificat de vie collective des enfants ouvrant droit. - Certificat de scolarité pour les enfants âgés entre 16 et 21 ans - Certificat d’apprentissage pour les enfants âgés entre 16 et 18 ans Pour enfant malade âgé de plus de 16 ans et moins de 21 ans - Certificat médical délivré par un spécialiste attestant que l’enfant se trouve dans l'incapacité de suivre des études ou d’être placé en apprentissage. Pour enfant handicapé âgé de plus de 21 ans - Certificat médical délivré par un médecin spécialiste homologué par la commission médicale provinciale ; - Attestation de non activité de l’enfant handicapé ; - Attestation délivrée par les autorités compétentes précisant que le demandeur ne dispose pas d’un revenu suffisant pour subvenir aux besoins de son enfant handicapé (ou certificat d’indigence). Pour la ou le divorcé(e) avec enfant à charge En plus des pièces précitées : - Copie certifiée conforme à l’originale de l’acte de divorce. - Certificat de prise en charge Cas du Tuteur En plus des pièces précitées : - Extrait de l’acte de décès de la mère et /ou du père des enfants. - Copie certifiée conforme à l’originale de l’acte de divorce. - Copie de la carte nationale d’identité du tuteur - Acte de tutelle délivré par le tribunal NB : Relevé d’identité bancaire (recommandé mais non obligatoire). ‫وثائق‬‫له‬ ‫بالمؤمن‬ ‫خاصة‬‫المتوفى‬ -‫نسخة‬‫من‬‫بطاقة‬‫بالصندوق‬ ‫التسجيل‬‫الوطني‬‫للضمان‬.‫االجتماعي‬ -‫نسخة‬‫من‬‫ال‬‫بطاقة‬‫ل‬ ‫الوطنية‬‫ل‬.‫تعريف‬ -‫شهادة‬‫الوفاة‬‫ل‬‫لمؤمن‬.‫له‬ -‫األرض‬ ‫باطن‬ ‫في‬ ‫االشتغال‬ ‫تثبت‬ ‫شهادة‬ ،‫المناجم‬ ‫لعمال‬ ‫بالنسبة‬ ‫األق‬ ‫على‬ ‫سنوات‬ ‫خمس‬ ‫مدة‬‫من‬ ‫لالستفادة‬ ‫ل‬‫التعويض‬‫من‬ ‫ابتداء‬ ‫سن‬55‫سنة‬ ‫وثائق‬‫باألرمل‬ ‫خاصة‬‫ة‬‫األرمل‬ ‫أو‬ -‫نسخة‬‫من‬‫بطاقة‬‫بالصندوق‬ ‫التسجيل‬‫الوطني‬‫للضمان‬‫االجتماعي‬ -‫نسخة‬‫من‬‫ال‬‫ل‬ ‫الوطنية‬ ‫بطاقة‬‫ل‬‫تعريف‬. -‫شهادة‬‫عدم‬‫الطالق‬‫أو‬.‫الكفالة‬ -‫نسخة‬‫من‬‫عقد‬‫الزواج‬‫مصادق‬.‫عليها‬ -‫شهادة‬‫الزوجة‬‫الوحيدة‬‫أو‬‫تعدد‬‫الز‬‫وجات‬‫أو‬‫عقد‬.‫اإلراثة‬ -‫سنة‬ ‫بين‬ ‫ما‬ ‫المتوفي‬ ‫له‬ ‫للمؤمن‬ ‫بالنسبة‬ ‫الزواج‬ ‫عدم‬ ‫شهادة‬2999 ‫و‬2992. ‫وثائق‬‫باألطفال‬ ‫خاصة‬ -‫االزدياد‬ ‫عقد‬ -‫شهادة‬‫الحياة‬‫لألطفال‬ ‫الجماعية‬‫ذ‬‫الحقوق‬ ‫وي‬ -‫شهادة‬‫بين‬ ‫عمرهم‬ ‫يتراوح‬ ‫الدين‬ ‫لألطفال‬ ‫بالنسبة‬ ‫مدرسية‬11 ‫و‬21.‫سنة‬ -‫شهادة‬‫التكوين‬‫بالنس‬ ‫المهني‬‫بين‬ ‫عمرهم‬ ‫يتراوح‬ ‫الدين‬ ‫لألطفال‬ ‫بة‬ 11‫و‬10‫سنة‬ ‫بالنسبة‬‫أو‬ ‫المريض‬ ‫للطفل‬‫العمر‬ ‫من‬ ‫البالغ‬ ‫المعاق‬‫من‬ ‫أكبر‬ ‫بين‬ ‫ما‬61 ‫و‬ ‫سنة‬‫من‬ ‫أقل‬16:‫سنة‬ -‫شهادة‬.‫مختص‬ ‫طبيب‬ ‫طرف‬ ‫من‬ ‫مسلمة‬ ‫طبية‬ ‫بالنسبة‬‫أو‬ ‫المريض‬ ‫للطفل‬‫من‬ ‫أكثر‬ ‫العمر‬ ‫من‬ ‫البالغ‬ ‫المعاق‬16:‫سنة‬ -‫شهادة‬‫طب‬ ‫طرف‬ ‫من‬ ‫مسلمة‬ ‫طبية‬‫من‬ ‫عليها‬ ‫مصادق‬ ‫مختص‬ ‫يب‬ .‫اإلقليمية‬ ‫الطبية‬ ‫اللجنة‬ ‫طرف‬ -‫العمل‬ ‫عدم‬ ‫شهادة‬‫بالنسبة‬‫المعاق‬ ‫للطفل‬ -‫شهادة‬‫عدم‬‫توفر‬‫صاحب‬‫الطلب‬‫على‬‫دخل‬ ‫وثائق‬‫ب‬ ‫خاصة‬‫ا‬‫بأطفال‬ ‫المتكفل‬ )‫لمطلق(ة‬ :‫السابقة‬ ‫الوثائق‬ ‫إلى‬ ‫باإلضافة‬ -‫نسخة‬‫من‬‫عقد‬‫الطالق‬‫مصادق‬.‫عليها‬ -‫الكفالة‬ ‫شهادة‬. ‫وثائق‬‫با‬ ‫خاصة‬‫األطفال‬ ‫على‬ ‫لمقدم‬ :‫السابقة‬ ‫الوثائق‬ ‫إلى‬ ‫باإلضافة‬ -‫شهادة‬‫وفاة‬‫األب‬‫أو‬.‫األم‬ -‫نسخة‬‫من‬‫عقد‬‫الطالق‬‫مصادق‬.‫عليها‬ -‫نسخة‬‫من‬‫ال‬‫الوطنية‬ ‫بطاقة‬‫لل‬‫تعريف‬. -‫التقديم‬‫على‬‫القاصرين‬ ‫ملحوظة‬:‫البنكي‬ ‫الحساب‬ ‫شهادة‬)‫و‬ ‫بها‬ ‫موصى‬‫إجبارية‬ ‫غير‬) C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  3. 3. Raisonsociale: Adresse: Cebordereauestutilisépour ladéclarationdessalariésne figurantpassurlebordereau dedéclarationdesalaires (F322-4-01)émisparlaCNSS C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  4. 4. Raisonsociale: Adresse: Cebordereauestutilisépour ladéclarationdessalariésne figurantpassurlebordereau dedéclarationdesalaires (F512-1-01)émisparlaCNSS C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  5. 5. C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  6. 6. DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE CONGE DE NAISSANCE Direction des Assurés Réf : 318-1-01 A………………………………………………… Le………………………………………… NOM OU RAISON SOCIALE DE L’ENTREPRISEN/ REFER : ……………………………………………… V/ REFER : ……………………………………………… AFFILIE : ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Nom et prénom de l’assuré N° Immatriculation Date de naissance de l’enfant Montant du remboursement TOTAL TRES IMPORTANT Chaque demande doit être accompagnée : - D’un reçu de la somme perçue par chaque salarié au titre de congé de naissance - D’un extrait d’acte de naissance de l’enfant ouvrant droit au congé VISA ET CACHET DE L’EMPLOYEUR Date : …….………….………….…..…… TRANSMIS A LA D.S.I. Le : …….………….………….…..…… Indice de révision : 02 C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  7. 7. Indice de révision : 02 Agence ‫وآ‬ Code agence ‫آ‬ ‫ا‬ ‫ر‬ Numéro d’ordre ‫ر‬ ‫ا‬ le ‫ر‬ DEMANDE - Allocation décès - Pension de survivant - Remboursement de frais funéraires ‫ـــ‬ ‫ـــ‬ -‫ة‬ ‫ا‬ ‫ت‬ -‫ا‬ ‫ش‬ -‫زة‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ع‬ ‫ا‬ Réf. : 317-1-01: ‫ر‬ IMPORTANT ‫م‬ ‫هـ‬: - La présente demande doit être établie en trois exemplaires -‫ـــ‬ ‫ــــ‬ ‫ث‬ ‫ـــ‬ ‫ــ‬ ‫ــ‬ ‫ـــ‬ ‫ــ‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫هــ‬ ‫ــ‬ ‫ــ‬ ‫ـــ‬ ‫ـــ‬ ‫ـــ‬ - Etablir une déclaration par demandeur -‫ص‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫آ‬ - Déposer la demande dans l’une des agences de la C.N.S.S. qui vous remettra l’une des trois exemplaires à titre de reçu de dépôt. -‫ص‬ ‫ت‬ ‫وآ‬ ‫ى‬ ‫إ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫اع‬ ‫إ‬.‫و‬.‫ض‬.‫ج‬.‫ـ‬ ‫آ‬‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫آ‬ ‫ث‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ى‬ ‫ـ‬ ‫إ‬‫ا‬ A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ف‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ N° Immatriculation ‫ا‬ ‫ر‬ Nom et Prénom de l’assuré décédé ‫ا‬ ‫ا‬‫و‬‫ا‬‫ا‬‫ا‬ Date décès ‫ة‬ ‫ا‬ ‫ر‬ ……………………………………………………………………………………………………………………………… ‫ة‬ ‫ا‬ ‫زو‬ ‫ء‬ ‫ــ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ــ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫أو‬ ‫أخ‬ ‫دون‬ ‫أ‬ Conjoint survivant (1) Descendants (1) Ascendants (1) Frère ou sœur (1) Tiers non parent (1) (1) Barrer les mentions inutiles ‫ا‬ (1) Nom : …………………………………………………………………………………………………… : ‫ا‬ ‫ا‬ Prénom :………………………...………………………………………………….……………….. : ‫ا‬ ‫ا‬ Adresse ‫ان‬ ‫ا‬ N° CIN ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ر‬ ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. A remplir en cas de demande de pension de survivant ‫ش‬ ‫ا‬ ‫ن‬ ‫آ‬ ‫إذا‬‫ا‬ Le demandeur bénéficie déjà d’une couverture médicale ? OUI NON ‫ا‬ ‫ه‬‫؟‬ Si oui : remplir le formulaire Réf. : 310-1-25 310-1-25 : ‫ا‬:‫رة‬ ‫ا‬‫ر‬ OUI NON OUI NON OUI NON ………………… ‫ه‬‫؟‬ ‫دت‬ ‫ا‬ ‫ن‬ ‫آ‬ L’assuré a t-il été victime d’un accident de circulation ? ‫د‬ ‫ا‬ ‫ن‬ ‫آ‬ ‫ه‬‫؟‬ L’assuré a-t-il été victime d’un accident du travail ? ‫ن‬ ‫آ‬ ‫ه‬‫؟‬ ‫ا‬ ‫ل‬ ‫أو‬ L’assuré bénéficiait-il d’une pension ou d’une rente au titre de la législation de travail ? Si oui : montant de la rente mensuelle :‫ي‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ء‬ ‫إ‬ Signature du Demande Voir au verso ‫ــ‬ ‫ا‬ ‫أ‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  8. 8. Demande présentée par ‫ف‬ ‫م‬ 1 2 3 4 5 ‫زو‬ ‫ة‬ ‫ا‬ ‫ء‬ ‫ـ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ـ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ـ‬ ‫أ‬ ‫أو‬ ‫أخ‬ ‫دون‬ ‫أ‬N° Pièces justificatives Conjoint survivant Descendants Ascendants frère ou sœur Tiers non parent ‫ث‬ ‫ــ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـــ‬ ‫ــ‬ ‫و‬ ‫ر‬ 1 Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS ou autre pièce justifiant l’immatriculation * 1 1 1 1 1 ‫ا‬ ‫وق‬ ‫ا‬ ‫ذ‬ ‫أو‬ ‫ا‬ ‫ن‬* 1 2 Copie de la carte d’identité nationale (CIN ) * 1 1 1 1 1 ‫ا‬ ‫ا‬* 2 3 Extrait d’acte décès de l’assuré * 1 1 1 1 1 ‫ة‬ ‫ا‬ ‫دة‬‫ا‬* 3 4 Certificat médical précisant la cause du décès 1 1 1 1 1 ‫ة‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫دة‬ 4 5 Certificat de non divorce ou de prise en charge 1 ‫ا‬ ‫أو‬ ‫ق‬ ‫ا‬ ‫م‬ ‫دة‬ 5 6 Certificat de vie 1 1 1 1 1 ‫ة‬ ‫ا‬ ‫دة‬ 6 7 Certificat de monogamie/polygamie ou acte d’hérédité 1 ‫أو‬ ‫ت‬ ‫و‬ ‫ا‬ ‫د‬ ‫ة‬ ‫ا‬ ‫و‬ ‫ا‬ ‫دة‬ ‫را‬ ‫ا‬ 7 8 Certificat de non-remariage * 1 ‫واج‬ ‫ا‬ ‫م‬ ‫دة‬* 8 9 Copie de l’acte de mariage certifiée conforme 1 ‫واج‬ ‫ا‬ 9 10 Certificat de prise en charge 1 1 1 ‫ا‬ ‫دة‬ 10 11 Certificat de vie collectif des enfants 1 1 ‫ل‬ ‫ا‬ ‫ة‬ ‫ا‬ ‫دة‬ 11 12 Certificat de scolarité ou d’apprentissage 1 1 ‫أو‬ ‫ر‬ ‫دة‬‫ا‬ ‫ا‬ ‫دة‬ 12 13 Extrait d’acte décès du conjoint 1 1 1 1 1 ‫وج‬ ‫ا‬ ‫ة‬ ‫و‬ ‫دة‬ 13 14 Extrait d’acte décès du père ou de la mère 1 1 ‫م‬ ‫ا‬ ‫أو‬ ‫ب‬ ‫ا‬ ‫ة‬ ‫و‬ ‫دة‬ 14 15 Certificat médical de l’enfant malade handicapé 1 1 ‫ا‬ ‫دة‬‫ق‬ ‫ا‬ ‫أو‬ 15 16 Certificat de célibat 1 1 1 ‫و‬ ‫ا‬ ‫دة‬ 16 17 Copie de l’acte de divorce 1 1 1 1 1 ‫ق‬ ‫ا‬ 17 18 Acte de tutelle 1 ‫ا‬ ‫ا‬ 18 19 Procès verbal et subrogation 1 1 1 1 1 ‫ل‬ ‫ا‬ ‫رة‬ ‫ا‬ ‫و‬ ‫ا‬‫دوي‬ ‫ق‬ ‫ا‬ 19 20 Attestation de non revenu 1 1 ‫ر‬ ‫د‬ ‫ا‬ ‫م‬ ‫دة‬ 20 21 Copie de la carte d’handicapé délivrée par les autorités compétentes 1 1 ‫ف‬ ‫ق‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ت‬ ‫ا‬ 21 22 Attestation du bénéfice d’une couverture médicale (Réf. : 310-1-25) (pour les assurés bénéficiant d’une couverture médicale) 1 1 ‫ـ‬ ‫دة‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫دة‬‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ا‬)‫ر‬( 310-1-25) ‫ا‬‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬( 22 N.B les pièces marquées d’un (*) sont également exigées pour la constitution du dossier de demande de pension de survivant : ‫ا‬ ‫ا‬(*)‫ش‬‫ا‬ Réf. : 317-1-01: ‫ر‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  9. 9. Indice de révision : 02 Agence ‫وآ‬ Code agence ‫آ‬ ‫ا‬ ‫ر‬ Numéro d’ordre ‫ر‬ ‫ا‬ le ‫ر‬ DEMANDE - Allocation décès - Pension de survivant - Remboursement de frais funéraires ‫ـــ‬ ‫ـــ‬ -‫ة‬ ‫ا‬ ‫ت‬ -‫ا‬ ‫ش‬ -‫زة‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ع‬ ‫ا‬ Réf. : 317-1-01: ‫ر‬ IMPORTANT ‫م‬ ‫هـ‬: - La présente demande doit être établie en trois exemplaires -‫ـــ‬ ‫ــــ‬ ‫ث‬ ‫ـــ‬ ‫ــ‬ ‫ــ‬ ‫ـــ‬ ‫ــ‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫هــ‬ ‫ــ‬ ‫ــ‬ ‫ـــ‬ ‫ـــ‬ ‫ـــ‬ - Etablir une déclaration par demandeur -‫ص‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫آ‬ - Déposer la demande dans l’une des agences de la C.N.S.S. qui vous remettra l’une des trois exemplaires à titre de reçu de dépôt. -‫ص‬ ‫ت‬ ‫وآ‬ ‫ى‬ ‫إ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫اع‬ ‫إ‬.‫و‬.‫ض‬.‫ج‬.‫ـ‬ ‫آ‬‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫آ‬ ‫ث‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ى‬ ‫ـ‬ ‫إ‬‫ا‬ A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ف‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ N° Immatriculation ‫ا‬ ‫ر‬ Nom et Prénom de l’assuré décédé ‫ا‬ ‫ا‬‫و‬‫ا‬‫ا‬‫ا‬ Date décès ‫ة‬ ‫ا‬ ‫ر‬ ……………………………………………………………………………………………………………………………… ‫ة‬ ‫ا‬ ‫زو‬ ‫ء‬ ‫ــ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ــ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫أو‬ ‫أخ‬ ‫دون‬ ‫أ‬ Conjoint survivant (1) Descendants (1) Ascendants (1) Frère ou sœur (1) Tiers non parent (1) (1) Barrer les mentions inutiles ‫ا‬ (1) Nom : …………………………………………………………………………………………………… : ‫ا‬ ‫ا‬ Prénom :………………………...………………………………………………….……………….. : ‫ا‬ ‫ا‬ Adresse ‫ان‬ ‫ا‬ N° CIN ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ر‬ ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. A remplir en cas de demande de pension de survivant ‫ش‬ ‫ا‬ ‫ن‬ ‫آ‬ ‫إذا‬‫ا‬ Le demandeur bénéficie déjà d’une couverture médicale ? OUI NON ‫ا‬ ‫ه‬‫؟‬ Si oui : remplir le formulaire Réf. : 310-1-25 310-1-25 : ‫ا‬:‫رة‬ ‫ا‬‫ر‬ OUI NON OUI NON OUI NON ………………… ‫ه‬‫؟‬ ‫دت‬ ‫ا‬ ‫ن‬ ‫آ‬ L’assuré a t-il été victime d’un accident de circulation ? ‫د‬ ‫ا‬ ‫ن‬ ‫آ‬ ‫ه‬‫؟‬ L’assuré a-t-il été victime d’un accident du travail ? ‫ن‬ ‫آ‬ ‫ه‬‫؟‬ ‫ا‬ ‫ل‬ ‫أو‬ L’assuré bénéficiait-il d’une pension ou d’une rente au titre de la législation de travail ? Si oui : montant de la rente mensuelle :‫ي‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ء‬ ‫إ‬ Signature du Demande Voir au verso ‫ــ‬ ‫ا‬ ‫أ‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  10. 10. Demande présentée par ‫ف‬ ‫م‬ 1 2 3 4 5 ‫زو‬ ‫ة‬ ‫ا‬ ‫ء‬ ‫ـ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ـ‬ ‫ــ‬ ‫أ‬ ‫ـ‬ ‫أ‬ ‫أو‬ ‫أخ‬ ‫دون‬ ‫أ‬N° Pièces justificatives Conjoint survivant Descendants Ascendants frère ou sœur Tiers non parent ‫ث‬ ‫ــ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـــ‬ ‫ــ‬ ‫و‬ ‫ر‬ 1 Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS ou autre pièce justifiant l’immatriculation * 1 1 1 1 1 ‫ا‬ ‫وق‬ ‫ا‬ ‫ذ‬ ‫أو‬ ‫ا‬ ‫ن‬* 1 2 Copie de la carte d’identité nationale (CIN ) * 1 1 1 1 1 ‫ا‬ ‫ا‬* 2 3 Extrait d’acte décès de l’assuré * 1 1 1 1 1 ‫ة‬ ‫ا‬ ‫دة‬‫ا‬* 3 4 Certificat médical précisant la cause du décès 1 1 1 1 1 ‫ة‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫دة‬ 4 5 Certificat de non divorce ou de prise en charge 1 ‫ا‬ ‫أو‬ ‫ق‬ ‫ا‬ ‫م‬ ‫دة‬ 5 6 Certificat de vie 1 1 1 1 1 ‫ة‬ ‫ا‬ ‫دة‬ 6 7 Certificat de monogamie/polygamie ou acte d’hérédité 1 ‫أو‬ ‫ت‬ ‫و‬ ‫ا‬ ‫د‬ ‫ة‬ ‫ا‬ ‫و‬ ‫ا‬ ‫دة‬ ‫را‬ ‫ا‬ 7 8 Certificat de non-remariage * 1 ‫واج‬ ‫ا‬ ‫م‬ ‫دة‬* 8 9 Copie de l’acte de mariage certifiée conforme 1 ‫واج‬ ‫ا‬ 9 10 Certificat de prise en charge 1 1 1 ‫ا‬ ‫دة‬ 10 11 Certificat de vie collectif des enfants 1 1 ‫ل‬ ‫ا‬ ‫ة‬ ‫ا‬ ‫دة‬ 11 12 Certificat de scolarité ou d’apprentissage 1 1 ‫أو‬ ‫ر‬ ‫دة‬‫ا‬ ‫ا‬ ‫دة‬ 12 13 Extrait d’acte décès du conjoint 1 1 1 1 1 ‫وج‬ ‫ا‬ ‫ة‬ ‫و‬ ‫دة‬ 13 14 Extrait d’acte décès du père ou de la mère 1 1 ‫م‬ ‫ا‬ ‫أو‬ ‫ب‬ ‫ا‬ ‫ة‬ ‫و‬ ‫دة‬ 14 15 Certificat médical de l’enfant malade handicapé 1 1 ‫ا‬ ‫دة‬‫ق‬ ‫ا‬ ‫أو‬ 15 16 Certificat de célibat 1 1 1 ‫و‬ ‫ا‬ ‫دة‬ 16 17 Copie de l’acte de divorce 1 1 1 1 1 ‫ق‬ ‫ا‬ 17 18 Acte de tutelle 1 ‫ا‬ ‫ا‬ 18 19 Procès verbal et subrogation 1 1 1 1 1 ‫ل‬ ‫ا‬ ‫رة‬ ‫ا‬ ‫و‬ ‫ا‬‫دوي‬ ‫ق‬ ‫ا‬ 19 20 Attestation de non revenu 1 1 ‫ر‬ ‫د‬ ‫ا‬ ‫م‬ ‫دة‬ 20 21 Copie de la carte d’handicapé délivrée par les autorités compétentes 1 1 ‫ف‬ ‫ق‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ت‬ ‫ا‬ 21 22 Attestation du bénéfice d’une couverture médicale (Réf. : 310-1-25) (pour les assurés bénéficiant d’une couverture médicale) 1 1 ‫ـ‬ ‫دة‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫دة‬‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ا‬)‫ر‬( 310-1-25) ‫ا‬‫ـ‬ ‫ا‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ـ‬ ‫ا‬( 22 N.B les pièces marquées d’un (*) sont également exigées pour la constitution du dossier de demande de pension de survivant : ‫ا‬ ‫ا‬(*)‫ش‬‫ا‬ Réf. : 317-1-01: ‫ر‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  11. 11. C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  12. 12. ADRESSE PERSONNELLE ET BANCAIRE D’UN ASSURE NATURE : - Création - Modification Agence Réf. :310-2-07 N° IMMATRICULATION C/PAYS M/P DATE NATURE L’assuré(e) NOM ET PRENOM DE L’ASSURE Adresse Personnelle NUMERO, RUE, BOULEVARD, AVENUE, DOUAR,TRIBU… ADRESSE (SUITE) ADRESSE (SUITE) CODE POSTAL VILLE COMMUNE PAYS Adresse Bancaire DENOMINATION DE LA BANQUE ADRESSE DE LA BANQUE CODE POSTAL VILLE, COMMUNE PAYS C/B NUMERO DU COMPTE BANCAIRE Nom et signature de l’agent Visa du chef de bureau Visa du chef de service Le : …………………………………………….. Le : …………………………………………….. Le : …………………………………………….. C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  13. 13. ‫الـصـحـيـة‬ ‫الـتـغـطـيـة‬ ‫مـن‬ ‫االسـتـفـادة‬ ‫شـهـادة‬ ATTESTATION DU BENEFICE D’UNE COUVERTURE MEDICALE ‫لهم‬ ‫المؤمن‬ ‫مديرية‬ Direction des Assurés Réf. : 310-1-25: ‫رقم‬ ‫مرجع‬ Cadre à remplir par le demandeur ‫طلب‬ ‫صاحب‬ ‫طرف‬ ‫من‬ ‫يمأل‬ ‫إطار‬ Nature de la pension : : ‫المعاش‬ ‫طبيعة‬ Vieillesse ‫الشيخوخة‬ Invalidité ‫العجز‬ Survivant ‫عنه‬ ‫المتوفى‬ Retraite anticipée ‫الـمـبـكـر‬ ‫الـتـقـاعـد‬ N° d’immatriculation : : ‫الـتـسجـيــل‬ ‫رقـم‬ N°Carte d’Identité Nationale : : ‫الوطنية‬ ‫التعريف‬ ‫بطاقة‬ ‫رقم‬ Nom et prénom : ‫العائلي‬ ‫االسم‬: ‫الشخصي‬ ‫و‬ Adresse : …………………………………………………………..……………………………………………………… …………………………………………………………..……………………………………………………… …………………………………………………………..……………………………………………………… ‫ال‬‫عنوان‬: Cadre à remplir par l’organisme assurant la couverture médicale ‫الـصـحـيـة‬ ‫للـتـغـطـية‬ ‫الـمـؤمـنـة‬ ‫الـمـؤسـسـة‬ ‫طرف‬ ‫من‬ ‫يمأل‬ ‫إطار‬ Mutuelle ‫تـعـاضـديـة‬ Caisse interne ‫داخـلـي‬ ‫صـنـدوق‬ Compagnie d’assurance ‫الـتـأمـيـن‬ ‫شـركـة‬ Dénomination de l’organisme assureur :………………………………………..……… ………….…….….………… : ‫الــمـؤمـــنـــة‬ ‫الــمــؤســســة‬ ‫اســم‬ …………………………………………………………………………………………………………………….……………….…….………………………………… N° d’adhésion / N° de police :……………………………………………………... …….…..…....………...………… : ‫الـتـأمـيـن‬ ‫وثـيـقـة‬ ‫رقـم‬ / ‫االنـخـراط‬ ‫رقـم‬ Date de validité :………………………………………………………………………………………...……... …….…..…....………...………… : ‫الصالحية‬ ‫تاريخ‬ A………………………….……. ‫ب‬ ‫حـرر‬‫ـــــ‬ Le ……………….………… ‫بتاريخ‬ ‫توقـيع‬‫خت‬ ‫و‬‫ـم‬‫الـمـؤمـنـة‬ ‫الـمـؤسـسـة‬ Visa et Cachet de l’organisme assureur Article 114 de loi n° 65-00 A titre transitoire, et pendant une période de cinq ans renouvelable, à compter de la date de publication des décrets réglementaires de la présente loi, les organismes publics ou privés qui, à cette date, assurent à leurs salariés une couverture médicale à titre facultatif, soit au moyen de contrats groupe auprès de compagnies d'assurances, soit auprès de mutuelles, soit dans le cadre de caisses internes, peuvent continuer à assurer cette couverture, sous réserve de fournir la preuve de l'existence de cette couverture à la CNSS ou à la CNOPS, selon le cas, et ce, selon les modalités fixées par voie réglementaire. Dans ce cas, la couverture doit s'appliquer à l'ensemble des salariés y compris les salariés nouvellement recrutés au cours de la période de transition, ainsi que, le cas échéant, les titulaires de pensions bénéficiant déjà de cette couverture. A l'expiration de ce délai, les employeurs précités sont tenus de procéder à leur affiliation et à l'immatriculation de leurs salariés et, le cas échéant, des titulaires de pensions ayant bénéficié de la couverture précitée, au régime de l'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNSS ou par la CNOPS, selon le cas. Dans tous les cas, sont conservés les droits acquis par les bénéficiaires desdits régimes, tant pour la partie prenant en charge les cotisations que pour le taux de couverture dont ils bénéficient. 56-00 ‫رقم‬ ‫القانون‬ ‫من‬ 111 ‫المادة‬ ‫عقود‬ ‫بواسطة‬ ‫إما‬ ,‫اختيارية‬ ‫صحية‬ ‫تغطية‬ ‫لمأجوريها‬ ‫القانون‬ ‫هدا‬ ‫نشر‬ ‫تاريخ‬ ‫في‬ ‫تضمن‬ ‫التي‬ ‫الخاصة‬ ‫أو‬ ‫العامة‬ ‫الهيئات‬ ‫إن‬ ‫مدة‬ ‫وطوال‬ ‫انتقالية‬ ‫بصفة‬ ‫لها‬ ‫يجوز‬ ,‫داخلية‬ ‫صناديق‬ ‫إطار‬ ‫في‬ ‫إما‬ ‫و‬ ،‫التعاضديات‬ ‫لدى‬ ‫وإما‬ ,‫التأمين‬ ‫شركات‬ ‫لدى‬ ‫جماعية‬ ‫ابتدا‬ ‫للتجديد‬ ‫قابلة‬ ‫سنوات‬ ‫خمس‬‫ء‬‫م‬‫المراسي‬ ‫إصدار‬ ‫ن‬‫م‬‫المذكورة‬ ‫بالتغطية‬ ‫القيام‬ ‫في‬ ‫تستمر‬ ‫أن‬ ‫القانون‬ ‫بهذا‬ ‫المتعلقة‬ ‫التنظيمية‬ ‫االحتياط‬ ‫لمنظمات‬ ‫الوطني‬ ‫الصندوق‬ ‫أو‬ ‫االجتماعي‬ ‫للضمان‬ ‫الوطني‬ ‫للصندوق‬ ‫التغطية‬ ‫هده‬ ‫وجود‬ ‫يثبت‬ ‫بما‬ ‫تدلي‬ ‫أن‬ ‫بشرط‬ . ‫تنظيمي‬ ‫بنص‬ ‫تحدد‬ ‫إجراءات‬ ‫وفق‬ ‫وذلك‬ ,‫الحالة‬ ‫حسب‬ ,‫االجتماعي‬ ‫ه‬ ‫وفي‬‫وعند‬ ,‫االنتقالية‬ ‫الفترة‬ ‫خالل‬ ‫المعينون‬ ‫الجدد‬ ‫المأجورون‬ ‫فيهم‬ ‫بمن‬ ‫المأجورين‬ ‫جميع‬ ‫التغطية‬ ‫تشمل‬ ‫أن‬ ‫يجب‬ ,‫الحالة‬ ‫ده‬ . ‫قبل‬ ‫من‬ ‫التغطية‬ ‫بهده‬ ‫المتمتعون‬ ‫المعاشات‬ ‫أصحاب‬ ،‫االقتضاء‬ ‫اإل‬ ‫التأمين‬ ‫نظام‬ ‫في‬ ‫باالنخراط‬ ‫أعاله‬ ‫إليهم‬ ‫المشار‬ ‫المشغلون‬ ‫يلزم‬ ,‫المذكور‬ ‫األجل‬ ‫انصرام‬ ‫وعند‬‫عن‬ ‫األساسي‬ ‫جباري‬ ,‫االجتماعي‬ ‫االحتياط‬ ‫لمنظمات‬ ‫الوطني‬ ‫الصندوق‬ ‫أو‬ ‫االجتماعي‬ ‫للضمان‬ ‫الوطني‬ ‫الصندوق‬ ‫طرف‬ ‫من‬ ‫المدبر‬ ‫المرض‬ ‫مأجوريه‬ ‫وبتسجيل‬ ,‫الحالة‬ ‫حسب‬‫م‬‫بالتغطية‬ ‫تمتعوا‬ ‫أن‬ ‫سبق‬ ‫الدين‬ ,‫كذلك‬ ‫المعاشات‬ ‫أصحاب‬ ‫بتسجيل‬ ,‫االقتضاء‬ ‫وعند‬ , . ‫المذكورة‬ ‫الحقو‬ ‫فإن‬ ,‫الحاالت‬ ‫جميع‬ ‫وفي‬‫أو‬ ‫لالشتراكات‬ ‫المتحملة‬ ‫للجهة‬ ‫بالنسبة‬ ‫سواء‬ ‫األنظمة‬ ‫هده‬ ‫من‬ ‫المستفيدين‬ ‫لفائدة‬ ‫المكتسبة‬ ‫ق‬ . ‫بها‬ ‫يحتفظ‬ ‫لفائدتهم‬ ‫التغطية‬ ‫نسبة‬ ‫يخص‬ ‫فيما‬ Indice de révision : 02 C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  14. 14. Code agence ‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬ ‫رﻣﺰ‬ N° Dossier ‫اﻟﻤﻠﻒ‬ ‫رﻗﻢ‬ Réceptionné par ‫ﻣﻦ‬ ‫اﺳﺘﻠﻢ‬ ‫ﻃﺮف‬ le ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬ ‫اﻟﺘﻌﻮﻳﻀﺎت‬ ‫ﻃﻠﺐ‬ ‫و‬ ‫اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫ﺑﺎﻻﻧﻘﻄﺎع‬ ‫إﺷﻌﺎر‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫اﻟﻴﻮﻣﻴﺔ‬ Avis d’interruption de travail et demande d’indemnités journalières en cas de (1) Maladie (2) ‫ﻣﺮض‬ Accident (2) ‫ﺣﺎدﺛﺔ‬ Prolongation i ‫ﺗﻤﺪﻳﺪ‬ Maternité ‫أﻣﻮﻣﺔ‬ Réf. : 312-1-16: ‫رﻗﻢ‬ ‫ﻣﺮﺟﻊ‬ Cadre réservé à l’assuré : ‫ﻟﻪ‬ ‫ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ‬ ‫ﺧﺎص‬ ‫إﻃﺎر‬ Nom ‫اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ Prénom ‫اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ N° d’immatriculation : ‫اﻟـﺘـﺴﺠـﻴــﻞ‬ ‫رﻗـﻢ‬: N°Carte d’Identité Nationale : ‫اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ ‫اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ‬ ‫رﻗﻢ‬: Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………………………………… ‫اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‬: Ville : ‫ا‬‫ﻟﻤﺪﻳ‬‫ﻨﺔ‬: Code postal : ‫اﻟﺒﺮﻳﺪي‬ ‫اﻟﺮﻣﺰ‬: Banque Ville Numéro de Compte Clé Numéro du Compte : ‫اﻟﺤﺴﺎ‬ ‫رﻗﻢ‬‫ب‬: (2) Mode de paiement : Virement ‫ﻟﻪ‬ ‫ﻟﻠﻤﺆﻣﻦ‬ ‫ﺗﺤﻮﻳﻞ‬ MAD ‫اﻹﺷﺎرة‬ ‫رهﻦ‬ Virement affilié ‫ﻟﻠﻤﺸﻐﻞ‬ ‫ﺗﺤﻮﻳﻞ‬ ‫اﻷداء‬ ‫ﻃﺮﻳﻘﺔ‬: (2) Cadre réservé à l’agence de la CNSS : ‫إ‬‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫اﻟﻀﻤﺎن‬ ‫ﺑﻮآﺎﻟﺔ‬ ‫ﺧﺎص‬ ‫ﻃﺎر‬ Cadre réservé à l’agence de la CNSS : ‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫اﻟﻀﻤﺎن‬ ‫ﺑﻮآﺎﻟﺔ‬ ‫ﺧﺎص‬ ‫إﻃﺎر‬ Date d’arrêt de travail ‫اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻒ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ Date d’accouchement ‫اﻟﻮﺿﻊ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ Date prolongation ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ Nombre de jours accordé par le médecin conseil : ‫اﻟﻤﺴﺘﺸﺎر‬ ‫اﻟﻄﺒﻴﺐ‬ ‫ﻃﺮف‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻋﻠﻴﻬﺎ‬ ‫اﻟﻤﻮاﻓﻖ‬ ‫اﻷﻳﺎم‬ ‫ﻋﺪد‬: Numéro de prolongation : ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬ ‫رﻗﻢ‬: Cadre réservé à l’agence de la CNSS : ‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫اﻟﻀﻤﺎن‬ ‫ﺑﻮآﺎﻟﺔ‬ ‫ﺧﺎص‬ ‫إﻃﺎر‬ Cadre réservé à l’agence de la CNSS L’employeur , Affilié à La CNSS Sous Le N° : ‫ص‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫اﻟﻤﻨﺨﺮط‬ ‫اﻟﻤﺸﻐﻞ‬ ‫ﻳﺸﻬﺪ‬.‫و‬.‫ض‬.‫ج‬.‫رﻗﻢ‬ ‫ﺗﺤﺖ‬ Certifie que L’assuré ci-dessus mentionné ‫اﻟﻤﺆﻣﻦ‬ ‫أن‬‫أﻋﻼﻩ‬ ‫إﻟﻴﻪ‬ ‫اﻟﻤﺸﺎر‬ ‫ﻟﻪ‬ A interrompu effectivement son travail ‫اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫ﻓﻌﻠﻴﺎ‬ ‫اﻧﻘﻄﻊ‬ A prolongé son arrêt de travail ‫اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫اﻧﻘﻄﺎﻋﻪ‬ ‫ﻣﺪد‬ le : ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬ le : ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬ ‫ﻃﺎﺑﻌﻪ‬ ‫و‬ ‫اﻟﻤﺸﻐﻞ‬ ‫إﻣﻀﺎء‬ Visa et Cachet de L’employeur ‫ﻓﻲ‬ ‫ﺣﺮر‬ ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬ A : le : Cadre réservé à l’employeur : ‫ﺑﺎﻟﻤﺸﻐﻞ‬ ‫ﺧﺎص‬ ‫إﻃﺎر‬ (1) : L pas couverts par le régime de l es accidents de travail et les maladies professionnelles ne sont ‫اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ‬ ‫اﻷﻣﺮاض‬ ‫و‬ ‫اﻟﺸﻐﻞ‬ ‫ﺣﻮادث‬ ‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫اﻟﻀﻤﺎن‬ ‫ﻗﺎﻧﻮن‬ ‫ﻳﻐﻄﻲ‬ ‫ﻻ‬ : (1) a sécurité sociale . (2) : Cocher la case correspondante ‫اﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ‬ ‫اﻟﺨﺎﻧﺔ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﻋﻼﻣﺔ‬ ‫ﺿﻊ‬ : (2) Indice de révision 02 C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  15. 15. Convocation au contrôle médical ‫اﻟﻄﺒﻴﺔ‬ ‫اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ‬ ‫ﻷﺟﻞ‬ ‫اﺳﺘﺪﻋﺎء‬ Vous êtes invité à vous présenter le : Muni de votre dossier médical, du pli confidentiel du médecin traitant, de la Carte CNSS et de la CIN chez le médecin conseil de la CNSS en vue de subir un contrôle médical gratuit, à l’adresse suivante : ‫ﻳﻮم‬ ‫اﻟﺤﻀﻮر‬ ‫ﻣﻨﻜﻢ‬ ‫اﻟﻤﺮﺟﻮ‬: ‫إﺟﺮا‬ ‫ﻗﺼﺪ‬ ‫،و،ض،ج‬ ‫ﻟﻠﺺ‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﺸﺎر‬ ‫اﻟﻄﺒﻴﺐ‬ ‫ﻟﺪى‬‫ء‬‫ﻣﺠﺎﻧﺎ‬ ‫ﻃﺒﻴﺔ‬ ‫ﻣﺮاﻗﺒﺔ‬‫ﻣﺼﺤﻮﺑﻴﻦ‬ ، ‫اﻟﻄﺒﻲ‬ ‫ﺑﻤﻠﻔﻜﻢ‬‫ﺑ‬‫ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق‬ ‫اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬ ‫ﺑﺒﻄﺎﻗﺔ‬ ، ‫اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬ ‫ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ‬ ‫اﻟﺴﺮي‬ ‫ﺎﻟﻄﻲ‬ ‫اﻟﻮﻃﻨﻲ‬‫اﻟﺘﺎﻟﻲ‬ ‫ﺑﺎﻟﻌﻨﻮان‬ ‫ذﻟﻚ‬ ‫و‬ ‫اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ ‫ﺑﺎﻟﺒﻄﺎﻗﺔ‬ ‫و‬ ‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫ﻟﻠﻀﻤﺎن‬: ……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Date d’interruption du travail Date de prolongation d’arrêt du travail Date présumée de l’accouchement Date réelle de l’accouchement A : ………………………..……………. Le : Visa et cachet du médecin traitant Nb. de jours d’arrêt ou de prolongation En toutes lettres Jour Mois Année Jour Mois Année Jour Mois Année Jour Mois Année En cas de maternité Je soussigné Dr. : Médecin conseil à l’agence : avoir examiné le nommé : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Nb. de jours accordés En toutes lettres A partir de Un accident de travail Une maladie professionnelle A : ………………………..……………. Le : Cadre réservé à l’agence de la CNSS ‫ﺧﺎ‬ ‫إﻃﺎر‬‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫اﻟﻀﻤﺎن‬ ‫ﺑﻮآﺎﻟﺔ‬ ‫ص‬ ‫ﻃﺮف‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫روﻗﺐ‬ ‫ﻃﺮف‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻧﻀﺪ‬ ‫ﻃﺮف‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻋﻠﻴﻪ‬ ‫ﺻﻮدق‬ ‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬ ‫ﺧﺘﻢ‬ Contrôlé par : Saisi par : Validé par : Cachet de l’agence Le : le : le : Visa et cachet du médecin conseil Conclusion Diagnostic L’incapacité est-elle due à : NonOui NonOui Cadre réservé au médecin traitant ‫اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬ ‫ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ‬ ‫ﺧﺎص‬ ‫إﻃﺎر‬ Cadre réservé au médecin conseil ‫اﻟﻤﺴﺘﺸﺎر‬ ‫ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ‬ ‫ﺧﺎص‬ ‫إﻃﺎر‬ IMPORTANT : U‫ﻣﻬﻢ‬:U Article 33 du Dahir portant loi n° 1.72.184 du 15 joumada II 1392 (27 juillet 1972) relatif au régime de sécurité sociale modifié par le dahir n°1-04-127 du 21 ramadan 1425 (4 novembre 2004) portant promulgation de la loi n°17-02. Dans les trente jours suivant l’interruption du travail ou la prolongation de l’arrêt du travail et sous peine de suspension des prestations prévues par le présent chapitre, l’assuré doit adresser à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale, sauf cas de force majeure, cet avis d’interruption de travail signé par le médecin traitant et l’employeur. Egalement et sous peine de forclusion, sauf survenance de cas de force majeure, la demande d’indemnités journalières de maladie doit être déposée à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale dans un délai de six mois, à compter de la date du début de l’incapacité de travail. ‫اﻟﻔﺼﻞ‬33‫رﻗﻢ‬ ‫ﻗﺎﻧﻮن‬ ‫ﺑﻤﺜﺎﺑﺔ‬ ‫اﻟﺸﺮﻳﻒ‬ ‫اﻟﻈﻬﻴﺮ‬ ‫ﻣﻦ‬1.72.184‫ﻓﻲ‬ ‫ﺻﺎدر‬15‫اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ‬ ‫ﺟﻤﺎدى‬1392)27‫ﻳﻮﻟﻴﻮ‬ 1972(‫رﻗﻢ‬ ‫ﺑﻈﻬﻴﺮ‬ ‫ﻣﻌﺪل‬ ‫و‬ ‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫اﻟﻀﻤﺎن‬ ‫ﺑﻨﻈﺎم‬ ‫ﻳﺘﻌﻠﻖ‬1.04.127‫ﻓﻲ‬ ‫ﺻﺎدر‬21‫رﻣﻀﺎن‬ ‫ﻣﻦ‬1425 )4‫ﻧﻮﻓﻤﺒﺮ‬2004(‫رﻗﻢ‬ ‫اﻟﻘﺎﻧﻮن‬ ‫ﺑﺘﻨﻔﻴﺬ‬17.02. ‫ﺧﻼل‬ ‫ﻳﻮﺟﻪ‬ ‫أن‬ ، ‫اﻟﺒﺎب‬ ‫هﺬا‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﻋﻠﻴﻬﺎ‬ ‫اﻟﻤﻨﺼﻮص‬ ‫اﻟﺘﻌﻮﻳﻀﺎت‬ ‫ﺻﺮف‬ ‫إﻳﻘﺎف‬ ‫ﻃﺎﺋﻠﺔ‬ ‫ﺗﺤﺖ‬ ، ‫ﻟﻪ‬ ‫اﻟﻤﺆﻣﻦ‬ ‫ﻋﻠﻲ‬ ‫ﻳﺠﺐ‬ ‫ﻋ‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻒ‬ ‫ﺗﻤﺪﻳﺪ‬ ‫أو‬ ‫اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫ﻻﻧﻘﻄﺎﻋﻪ‬ ‫اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ‬ ‫ﻳﻮﻣﺎ‬ ‫اﻟﺜﻼﺛﻴﻦ‬‫ﻟﻢ‬ ‫ﻣﺎ‬ ،‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫ﻟﻠﻀﻤﺎن‬ ‫اﻟﻮﻃﻨﻲ‬ ‫اﻟﺼﻨﺪوق‬ ‫إﻟﻰ‬ ‫ﻨﻪ‬ ‫واﻟﻤﺸﻐﻞ‬ ‫اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬ ‫اﻟﻄﺒﻴﺐ‬ ‫ﻃﺮف‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻣﻮﻗﻌﺎ‬ ‫اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫ﺑﺎﻧﻘﻄﺎﻋﻪ‬ ‫اﻹﺷﻌﺎر‬ ‫هﺬا‬ ، ‫ﻗﺎهﺮة‬ ‫ﻗﻮة‬ ‫ذﻟﻚ‬ ‫دون‬ ‫ﺤﻞ‬. ‫ﺗ‬ ‫اﻟﻴﻮﻣﻴﺔ‬ ‫اﻟﺘﻌﻮﻳﻀﺎت‬ ‫ﻃﻠﺐ‬ ‫إﻳﺪاع‬ ، ‫ﻗﺎهﺮة‬ ‫ﻗﻮة‬ ‫ذﻟﻚ‬ ‫دون‬ ‫ﺗﺤﻞ‬ ‫ﻟﻢ‬ ‫ﻣﺎ‬ ، ‫اﻟﺘﻘﺎدم‬ ‫ﻃﺎﺋﻠﺔ‬ ‫ﺗﺤﺖ‬ ، ‫ﻟﻪ‬ ‫اﻟﻤﺆﻣﻦ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻳﺠﺐ‬ ‫آﻤﺎ‬ ‫ﻟ‬ ‫اﻟﻤﺮض‬ ‫ﻋﻦ‬‫اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫اﻟﻌﺠﺰ‬ ‫ﻟﺘﺎرﻳﺦ‬ ‫اﻟﻤﻮاﻟﻴﺔ‬ ‫أﺷﻬﺮ‬ ‫اﻟﺴﺘﺔ‬ ‫اﺟﻞ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫ﻟﻠﻀﻤﺎن‬ ‫اﻟﻮﻃﻨﻲ‬ ‫اﻟﺼﻨﺪوق‬ ‫ﺪى‬. C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  16. 16. Indice de révision : 02 DEMANDE ‫ﻃـــﻠـــﺐ‬ Agence ‫وآﺎﻟﺔ‬ Allocation décès -‫اﻟﻮﻓﺎة‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫ﺗﻌﻮﻳﻀﺎت‬ Code agence ‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬ ‫رﻣﺰ‬ Remboursement des frais funéraires ‫اﻟﺠﻨﺎزة‬ ‫ﺻﻮاﺋﺮ‬ ‫اﺳﺘﺮﺟﺎع‬ Numéro d’ordre ‫رﻗﻢ‬ ‫اﻟﺘﺮﺗﻴﺐ‬ le ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬Pension de survivants -‫ﻋﻨ‬ ‫اﻟﻤﺘﻮﻓﻰ‬ ‫ﻣﻌﺎش‬‫ﻬﻢ‬ Réf. : 317-1-01: ‫رﻗﻢ‬ ‫ﻣﺮﺟﻊ‬ IMPORTANT ‫هـــــــــﺎم‬ - La présente demande doit être établie en trois exemplaires -‫ﻧــــﺴـــﺦ‬ ‫ﺛـــﻼث‬ ‫ﻓــﻲ‬ ‫اﻟــﻄـــﻠــﺐ‬ ‫هــﺬا‬ ‫ﺗـــﻘــﺪﻳــﻢ‬ ‫ﻳـــﺠـــﺐ‬ - Etablir une déclaration par demandeur -‫ﺑﻪ‬ ‫ﺧﺎص‬ ‫ﺗﺼﺮﻳﺢ‬ ‫ﺗـﻘـﺪﻳﻢ‬ ‫اﻷﻣـﺮ‬ ‫ﻳﻬـﻤﻪ‬ ‫ﺷﺨﺺ‬ ‫آﻞ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻳﺠﺐ‬ - Déposer la demande dans l’une des agences de la C.N.S.S. qui vous remettra l’une des trois exemplaires à titre de reçu de dépôt. -‫ص‬ ‫وآﺎﻻت‬ ‫إﺣﺪى‬ ‫ﻓـﻲ‬ ‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫إﻳﺪاع‬ ‫ﻳﺠﺐ‬.‫و‬.‫ض‬.‫ج‬.‫ﺗـﺴﻠﻢ‬ ‫آﻲ‬ ‫ﺑﺎﺳـﺘﻼﻣـﻬ‬ ‫ﻣﻨﻬﺎ‬ ‫آﺘـﻮﺻﻴﻞ‬ ‫اﻟـﺜﻼث‬ ‫اﻟـﻨﺴﺦ‬ ‫إﺣـﺪى‬ ‫ﻟـﻜﻢ‬‫ﺎ‬‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﺻ‬A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR ‫ﻃـﺮف‬ ‫ﻣـﻦ‬ ‫ﻳـﻤﻸ‬‫اﻟـﻄـﻠـﺐ‬ ‫ﺎﺣـﺐ‬ N° Immatriculation ‫اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬ ‫رﻗﻢ‬ Nom et Prénom de l’assuré (e )décédé (e) ‫اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬‫و‬‫اﻟﺸﺨﺼﻲ‬‫ﻟﻪ‬ ‫ﻟﻠﻤﺆﻣﻦ‬‫اﻟﻤﺘﻮﻓﻰ‬ Date décès ‫اﻟﻮﻓﺎة‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ……………………………………………………………………………………………………………………………… ‫اﻟﺤﻴﺎة‬ ‫ﻗﻴﺪ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺑﺎﻗﻴﺔ‬ ‫زوﺟﺔ‬ ‫ﺑـــﻨــــﺎء‬ ‫أ‬ ‫أﺑــــﻮﻳـــﻦ‬ ‫أﺧــــﺖ‬ ‫أو‬ ‫أخ‬ ‫ﺷﺨﺺ‬‫ﻋﺎﺋﻠﻴﺔ‬ ‫ﻋﻼﻗﺔ‬ ‫دون‬ ‫أﺧﺮ‬ Conjoint survivant (1) Descendants (1) Ascendants (1) Frère ou sœur (1) Tiers non parent (1) (1) Cocher la case correspondante : ‫ﺿﻊ‬‫ﻋﻼﻣﺔ‬‫اﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ‬ ‫اﻟﺨﺎﻧﺔ‬ ‫ﻓﻲ‬: (1) Nom : …………………………………………………………………………………………………… : ‫اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ Prénom :………………………...………………………………………………….……………….. :‫اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ ‫اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‬:Adresse personnelle : N° CIN ‫اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ ‫اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ‬ ‫رﻗﻢ‬ ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse bancaire : ‫اﻟﺒﻨﻜﻲ‬ ‫اﻟﻤﻮﻃﻦ‬: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… A remplir en cas de demande de pension de survivants ‫ﺑﻤﻌﺎش‬ ‫ﻳﺘﻌﻠﻖ‬ ‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫آﺎن‬ ‫إذا‬ ‫ﻳﻤﻸ‬‫ﻋﻨﻬﻢ‬ ‫اﻟﻤﺘﻮﻓﻰ‬ Le demandeur bénéficie déjà d’une couverture médicale ? ‫ﻧﻌﻢ‬ OUI ‫ﻻ‬ NON ‫؟‬ ‫ﺻﺤﻴﺔ‬ ‫ﺗﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﺻﺎﺣﺐ‬ ‫ﻳﺴﺘﻔﻴﺪ‬ ‫هﻞ‬ Si oui : remplir le formulaire Réf. : 310-1-25 310-1-25 : ‫ﺑﻨﻌﻢ‬ ‫اﻹﺟﺎﺑﺔ‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ﻓﻲ‬:‫اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬ ‫ﻣﻸ‬ ‫ﻳﺠﺐ‬‫رﻗﻢ‬ ‫ﻣﺮﺟﻊ‬ ‫اﻟـﻄـﻠــﺐ‬ ‫ﺻـﺎﺣــﺐ‬ ‫إﻣـﻀــﺎء‬ Signature du Demandeur Voir au verso ‫اﻟﺨﻠــﻒ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫أﻧﻈﺮ‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  17. 17. Demande présentée par ‫ﻃﺮف‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻣﺘﻘﺪم‬ ‫ﻃﻠﺐ‬ 1 2 3 4 5 ‫ﺑﺎﻗﻴﺔ‬ ‫زوﺟﺔ‬ ‫ﻗﻴﺪ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫اﻟﺤﻴﺎة‬ ‫ﺑـــﻨــــﺎء‬ ‫أ‬ ‫أﺑــــﻮﻳـــﻦ‬ ‫أﺧــــﺖ‬ ‫أو‬ ‫أخ‬ ‫أ‬‫دون‬ ‫ﺧﺮ‬ ‫ﻋﻼﻗﺔ‬ ‫ﻋﺎﺋﻠﻴﺔ‬ N° Pièces justificatives Conjoint survivant Descendants Ascendants frère ou sœur Tiers non parent ‫اﻻﺛـﺒــﺎث‬ ‫وﺛــﺎﺋـــﻖ‬ ‫رﻗﻢ‬ 1 Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS ou autre pièce justifiant l’immatriculation * 1 1 1 1 1 ‫اﻟﻮﻃﻨﻲ‬ ‫ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق‬ ‫اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻧﺴﺨﺔ‬ ‫ﻟﻠﻀﻤﺎن‬‫ذﻟﻚ‬ ‫ﻳﺜﺒﺖ‬ ‫ﻣﺎ‬ ‫أو‬ ‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ 1 2 Extrait d’acte décès de l’assuré * 1 1 1 1 1 ‫ﺷﻬﺎدة‬‫اﻟﻮﻓﺎة‬‫ﻟﻪ‬ ‫اﻟﻤﺆﻣﻦ‬ 2 3 Certificat médical précisant la cause du décès 1 1 1 1 1 ‫ﺷﻬﺎدة‬‫ﻃﺒﻴﺔ‬‫اﻟﻮﻓﺎة‬ ‫ﻟﺴﺒﺐ‬ ‫ﻣﺒﻴﻨﺔ‬ 3 4 Copie de la carte d’identité nationale ( CIN ) * 1 1 1 1 1 ‫اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ ‫اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻧﺴﺨﺔ‬‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﻟﺼﺎﺣﺐ‬ 4 5 Certificat de non divorce ou de prise en charge 1 ‫اﻟﻜﻔﺎﻟﺔ‬ ‫أو‬ ‫اﻟﻄﻼق‬ ‫ﻋﺪم‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ 5 6 Certificat de vie 1 1 1 1 1 ‫اﻟﺤﻴﺎة‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ 6 7 Certificat de monogamie/polygamie ou acte d’hérédité 1 ‫اﻟﻮﺣﻴﺪة‬ ‫اﻟﺰوﺟﺔ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬‫أو‬‫أو‬ ‫اﻟﺰوﺟﺎت‬ ‫ﺗﻌﺪد‬ ‫اﻹراﺛﺔ‬ ‫ﻋﻘﺪ‬ 7 8 Copie de l’acte de mariage certifiée conforme 1 ‫ﻧﺴﺨﺔ‬‫ﻣﻦ‬‫اﻟﺰواج‬ ‫ﻋﻘﺪ‬‫ﻋﻠﻴﻬﺎ‬ ‫ﻣﺼﺎدق‬ 8 9 Certificat de prise en charge 1 1 1 ‫اﻟﻜﻔﺎﻟﺔ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ 9 10 Certificat de vie collectif des enfants 1 1 ‫ﻟﻸﻃﻔﺎل‬ ‫اﻟﺠﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫اﻟﺤﻴﺎة‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ 10 11 Certificat de scolarité ou d’apprentissage 1 1 ‫اﻟﻤﻬﻨﻲ‬ ‫اﻟﺘﻜﻮﻳﻦ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ ‫أو‬ ‫ﻣﺪرﺳﻴﺔ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ 11 12 Extrait d’acte décès du conjoint 1 1 1 1 1 ‫اﻟﺰوج‬ ‫وﻓﺎة‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ 12 13 Certificat de célibat 1 1 1 ‫اﻟﻌﺰوﺑﺔ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ 13 14 Extrait d’acte décès du père ou de la mère 1 1 ‫اﻷم‬ ‫أو‬ ‫اﻷب‬ ‫وﻓﺎة‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ 14 15 Certificat médical de l’enfant malade handicapé 1 1 ‫اﻟﻤﻌﺎق‬ ‫أو‬ ‫اﻟﻤﺮﻳﺾ‬ ‫ﻟﻠﻄﻔﻞ‬ ‫ﻃﺒﻴﺔ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ 15 16 Copie de l’acte de divorce certifiée conforme 1 1 1 1 1 ‫ﻧﺴﺨﺔ‬‫اﻟﻄﻼق‬ ‫ﻋﻘﺪ‬ ‫ﻣﻦ‬‫ﻣﺼﺎد‬‫ﻋﻠﻴﻬﺎ‬ ‫ق‬ 16 17 Acte de tutelle 1 ‫اﻟﻘﺎﺻﺮﻳﻦ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫اﻟﺘﻘﺪﻳﻢ‬ 17 18 Procès verbal et subrogation 1 1 1 1 1 ‫دوي‬ ‫ﻣﺤﻞ‬ ‫اﻟﺤﻠﻮل‬ ‫اﺳﺘﻤﺎرة‬ ‫و‬ ‫اﻟﺸﺮﻃﺔ‬ ‫ﻣﺤﻀﺮ‬ ‫اﻟﺤﻘﻮق‬ 18 19 Attestation de non revenu 1 1 ‫ﻗﺎر‬ ‫دﺧﻞ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫اﻟﺘﻮﻓﺮ‬ ‫ﻋﺪم‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ 19 20 Copie de la carte d’handicapé délivrée par les autorités compétentes 1 1 ‫ﻃﺮف‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻣﺴﻠﻤﺔ‬ ‫اﻟﻤﻌﺎق‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻧﺴﺨﺔ‬ ‫اﻟﻤﺨﺘﺼﺔ‬ ‫اﻟﺴﻠﻄﺎت‬ 20 21 Attestation du bénéfice d’une couverture médicale (Réf. : 310-1-24) (pour les assurés bénéficiant d’une couverture médicale) 1 1 ‫اﻻﺳـﺘـﻔـ‬ ‫ﺷـﻬـﺎدة‬‫اﻟـﺘـﻐـﻄـﻴـﺔ‬ ‫ﻣـﻦ‬ ‫ﺎدة‬ ‫اﻟـﺼـﺤـﻴـﺔ‬)‫رﻗﻢ‬ ‫ﻣﺮﺟﻊ‬( 310-1-24)‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫اﻟـﺘـﻐـﻄـﻴـﺔ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪﻳﻦ‬ ‫ﻟﻬﻢ‬ ‫ﻟﻠﻤﺆﻣﻦ‬ ‫اﻟـﺼـﺤـﻴـﺔ‬( 21 N.B les pièces marquées d’un (*) sont également exigées pour la constitution du dossier de demande de pension de survivant : ‫ﺗﻨﺒﻴﻪ‬ ‫ﻣﻠﻒ‬ ‫ﻟﺘﻜﻮﻳﻦ‬ ‫ﻣﻄﻠﻮﺑﺔ‬‫ﻣﻌﺎش‬‫ﻋﻨﻬﻢ‬ ‫اﻟﻤﺘﻮﻓﻰ‬ (*) ‫ﻟﻌﻼﻣﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻣﻠﺔ‬ ‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬ Réf. : 317-1-01: ‫ر‬ ‫ﻣﺮﺟﻊ‬‫ﻗﻢ‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  18. 18. ‫انعمم‬ ‫ببسحئىبف‬ ‫جصريخ‬ Déclaration de reprise d’activité ‫انحعىيضبت‬ ‫قطب‬ Pôle ²Prestations ‫واالجحمبعية‬ ‫انعبئهية‬ ‫انحعىيضبت‬ ‫مديرية‬ Direction des Prestations Familiales et Sociales Date de dépôt ‫اإليداع‬ ‫تاريخ‬ Réf. 310-1-29 Indice de révision : 01 Cadre réservé à l’assuré (e) ‫نهمؤمه‬ ‫مخصص‬ ‫إطبر‬‫نه‬(‫هب‬) ) ‫له‬ Cadre réservé à l’Employeur ‫نهمشغم‬ ‫مخصص‬ ‫إطبر‬ N° d’immatriculation : ‫انحسجيم‬ ‫رقم‬: Je soussigné, ‫أسفهه‬ ‫انمىقع‬ ‫أوب‬، Nom : ‫انعبئهي‬ ‫االسم‬: Prénom : ‫انشخصي‬ ‫االسم‬: N° de CNI : ................................................................................................................... ‫ال‬ ‫رقم‬‫انىطىية‬ ‫بطبقة‬‫ل‬‫نحعريف‬: N° de Téléphone : ................................................................................................................... ‫انهبجف‬ ‫رقم‬: Adresse Email : ................................................................................................................... ‫اإلنكحرووي‬ ‫انبريد‬: Adresse personnelle : .................................................................................................................. ‫ا‬‫انشخصي‬ ‫نعىىان‬: ‫ا‬ Déclaration sur l’honneur ‫ببنشرف‬ ‫جصريخ‬ déclare avoir repris l’activité auprès de l’employeur : N° Affiliation : en date du : . ‫انمشغم‬ ‫ندي‬ ‫انعمم‬ ‫اسحأوفث‬ ‫أوىي‬ ‫أصرح‬: ‫االوخراط‬ ‫رقم‬: ‫بحبريخ‬: ‫انبريدي‬ ‫انرمز‬: : Ville : ‫انمديىة‬: Pays : ‫انبهد‬:Code Postal : ‫نه‬ ‫انمؤمه‬ ‫جىقيع‬ Signature de l’assuré N° Dossier ‫الملف‬ ‫رقم‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  19. 19. Indice de révision : 02 Agence ‫وآﺎﻟﺔ‬ Code agence ‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬ ‫رﻣﺰ‬ Réceptionné par ‫ﻣﻦ‬ ‫اﺳﺘﻠﻢ‬ ‫ﻃﺮف‬ le ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬ ‫اﻟﺸﻴﺨﻮﺧﺔ‬ ‫ﻣﻨﺤﺔ‬ ‫ﻃﻠﺐ‬ DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE Réf. : 315-1-04: ‫رﻗﻢ‬ ‫ﻣﺮﺟﻊ‬ Renseignements concernant le demandeur ‫اﻟﺸﻴﺨﻮﺧﺔ‬ ‫ﻣﻌﺎش‬ ‫ﺑﻄﺎﻟﺐ‬ ‫ﻣﺘﻌﻠﻘﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬ N° Immatriculation ‫اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬ ‫رﻗﻢ‬ Nom : ………………………………………………………………………………….……………… : ‫اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ Prénom :……...…………………………………………………………...……………………….. :‫اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ Date de Naissance ‫اﻻزدﻳﺎد‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ Adresse ou le mandat doit être envoyé ‫اﻟﺤﻮاﻟﺔ‬ ‫إﻟﻴﻪ‬ ‫ﺳﺘﺮﺳﻞ‬ ‫اﻟﺪي‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‬ Date Cessation d’Activité ‫اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻒ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Le demandeur bénéficie déjà d’une couverture médicale ? ‫ﻧﻌﻢ‬ OUI ‫ﻻ‬ NON ‫؟‬ ‫ﺻﺤﻴﺔ‬ ‫ﺗﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﺻﺎﺣﺐ‬ ‫ﻳﺴﺘﻔﻴﺪ‬ ‫هﻞ‬² Si oui : remplir le cadrant ci-dessous ‫ﺑﻨﻌﻢ‬ ‫اﻹﺟﺎﺑﺔ‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ﻓﻲ‬:‫اﻹﻃﺎر‬ ‫ﻣﻸ‬ ‫ﻳﺠﺐ‬‫أﺳﻔﻠﻪ‬ Mutuelle ‫ﺗـﻌـﺎﺿـﺪﻳـﺔ‬ Caisse interne ‫داﺧـﻠـﻲ‬ ‫ﺻـﻨـﺪوق‬ Compagnie d’assurance ‫اﻟـﺘـﺄﻣـﻴـﻦ‬ ‫ﺷـﺮآـﺔ‬ Dénomination de l’organisme assureur :…………………………………..……… ………….……….…………… : ‫اﻟــﻤـﺆﻣـــﻨـــﺔ‬ ‫اﻟــﻤــﺆﺳــﺴــﺔ‬ ‫اﺳــﻢ‬ ……………………………………………………………………………………………………………….……………………….………………………………… N° d’adhésion / N° de police :……………………………………………………... .………....………...………… : ‫اﻻﻧـﺨـﺮاط‬ ‫رﻗـﻢ‬/‫اﻟـﺘـﺄﻣـﻴـﻦ‬ ‫وﺛـﻴـﻘـﺔ‬ ‫رﻗـﻢ‬ A………………………….……. ‫ﺑ‬ ‫ﺣـﺮر‬‫ـــــ‬ Le ……………….………… ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬ Visa et Cachet de l’organisme assureur ‫ﺗﻮﻗـﻴﻊ‬‫ﺧﺘـﻢ‬ ‫و‬‫اﻟـﻤـﺆﻣـﻨـﺔ‬ ‫اﻟـﻤـﺆﺳـﺴـﺔ‬ Pièces à joindre à cette demande ‫اﻟﻮاﺟﺐ‬ ‫اﻷوراق‬‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫هﺪا‬ ‫ﺻﺤﺒﺔ‬ ‫دﻓﻌﻬﺎ‬ - Carte d’Immatriculation à la C.N.S.S. -‫ﺑـ‬ ‫اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ‬‫ﺎا‬‫ص‬.‫ج‬ ‫ض‬ ‫و‬. - Si demandeur était un mineur attestation de travail au fond pendant cinq années. -‫ﻟﻤﺪة‬ ‫اﻟﻤﻨﺎﺟﻢ‬ ‫ﻋﻤﺎل‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻟﻄﺎﻟﺐ‬ ‫آﺎن‬ ‫ادا‬ ‫اﻷرض‬ ‫ﺑﺎﻃﻦ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬5‫ﺳﻨﻮات‬ - Certificat de vie de date récente (3 mois). ‫أﺷﻬﺮ‬ 3 -‫ﺗﺴﻠﻴﻤﻬﺎ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﻳﺘﻌﺪى‬ ‫ﻻ‬ ‫اﻟﺤﻴﺎة‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ - Certificat du dernier employeur attestant votre cessation d’activité -‫ﻣﺸﻐﻞ‬ ‫ﺁﺧﺮ‬ ‫ﻃﺮف‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫وﻣﻮﻗﻌﺔ‬ ‫ﻣﺤﺮرة‬ ‫اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻒ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ - Certificat de résidence dans le cas ou le mandatement doit s’effectuer hors du Maroc conformément aux conventions de sécurité sociale conclues entre le Maroc et d’autres pays (France –Belgique ect…) -‫ﺗﻄﺒﻖ‬ ‫اﻟﻤﻐﺮب‬ ‫ﺧﺎرج‬ ،‫ﺑﻼد‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﻳﻘﻄﻦ‬ ،‫اﻟﺸﻴﺨﻮﺧﺔ‬ ‫ﻣﻌﺎش‬ ‫ﻃﺎﻟﺐ‬ ‫آﺎن‬ ‫ادا‬ ‫اﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ ‫اﻻﺗﻔﺎﻗﻴ‬ ‫ﻋﻠﻴﻪ‬‫اﻟﺦ‬ ،‫وﺑﻠﺠﻴﻜﺎ‬ ،‫وﻓﺮﻧﺴﺎ‬ ‫اﻟﻤﻐﺮب‬ ‫ﺑﻴﻦ‬ ‫اﻟﻤﺒﺮﻣﺔ‬ ‫ﺔ‬... - Bordereau de cotisation au titre de l’assurance volontaire individuelle -‫ﺑﻬﺎ‬ ‫ﻣﺪﻟﻰ‬ ‫ﻏﻴﺮ‬ ‫اﻻﺧﺘﻴﺎري‬ ‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬ ‫ﺑﺮﺳﻢ‬ ‫اﻻﺷﺘﺮاك‬ ‫واﺟﺒﺎت‬ ‫اﺳﺘﺨﻼص‬ ‫ﻗﺎﺋﻤﺔ‬ - Copie du reçu de versement de cotisation au titre de l’assurance volontaire individuelle -‫اﻻﺧﺘﻴﺎري‬ ‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬ ‫ﺑﺮﺳﻢ‬ ‫اﻟﺪﻓﻊ‬ ‫ﺗﻮﺻﻴﻞ‬ - fiche de liaison ou attestation sur le nombre de jours dans le cadre de la loi des coordinations des régimes de prévoyance sociale -‫ﺁﺧﺮ‬ ‫ﻧﻈﺎم‬ ‫ﺗﺤﺖ‬ ‫اﻟﻤﻨﺠﺰة‬ ‫اﻷﻳﺎم‬ ‫ﻋﺪد‬ ‫ﺗﺒﻴﻦ‬ ‫ﺷﻬﺎدة‬ ‫أو‬ ‫اﻻﺗﺼﺎل‬ ‫ورﻗﺔ‬‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫ﻟﻠﺤﻤﺎﻳﺔ‬ ‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫اﻟﺤﻤﺎﻳﺔ‬ ‫أﻧﻈﻤﺔ‬ ‫ﺑﻴﻦ‬ ‫اﻟﺘﻨﺴﻴﻖ‬ ‫ﻗﺎﻧﻮن‬ ‫إﻃﺎر‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫اﻟﻤﻌﺎش‬ ‫ﺗﺼﻔﻴﺔ‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ﻓﻲ‬ - Spécimen de chèque et le RIB du compte individuel -‫اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫اﻟﺒﻨﻜﻲ‬ ‫اﻟﺤﺴﺎب‬ ‫آﺸﻒ‬ ‫و‬ ‫ﻧﻤﻮذﺟﻲ‬ ‫ﺷﻴﻚ‬ ‫ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق‬ ‫اﻧﺨﺮاﻃﻪ‬ ‫ورﻗﻢ‬ ،‫ﻣﺤﻠﻪ‬ ‫وﻋﻨﻮان‬ ‫اﻟﻤﺸﻐﻞ‬ ‫اﺳﻢ‬ Raison sociale, adresse et N° d’affiliation à la CNSS du dernier employeur ………………………………………………………………………….………………………………………… ………………………………………………………….………………………………………………………… …………………………………………………………………………….……………………………………… …………………………………………………………………………………….……………………………… N° d’affiliation : …………………………………………………: ‫اﻻﻧﺨﺮاط‬ ‫رﻗﻢ‬ ‫أزاول‬ ‫ﻻ‬ ‫ﺑﺄﻧﻨﻲ‬ ‫أﺻﺮح‬ ‫و‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬ ‫هﺬﻩ‬ ‫ﺑﺼﺤﺔ‬ ‫اﺷﻬﺪ‬ ، ‫أﺳﻔﻠﻪ‬ ‫اﻟﻤﻮﻗﻊ‬ ‫أﻧﺎ‬ ‫ﻣﺄﺟﻮر‬ ‫ﻋﻤﻞ‬ ‫أي‬ Je soussigné certifie exacts les présents renseignements et déclare n’exercer aucune activité salariée. ‫اﻟﻤﻨﺤﺔ‬ ‫ﻃﺎﻟﺐ‬ ‫إﻣﻀﺎء‬ Signature du Demandeur C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  20. 20. ‫المشغل‬ ‫طابع‬ Cachet de l’employeur Renseignements concernant le (ou les) conjoint (s ) ‫بالزوج‬ ‫خاصة‬ ‫معلومات‬(‫ة‬) ‫العائل‬ ‫االسم‬‫ي‬‫الشخصي‬ ‫و‬ ‫االزدياد‬ ‫تاريخ‬ ‫الزواج‬ ‫تاريخ‬ ‫االنخراط‬ ‫رقم‬ ‫الوطنية‬ ‫البطاقة‬ ‫رقم‬ ‫)1(المهنة‬ Nom et Prénom Date de naissance Date de mariage N° CNSS N° CIN Profession(1) ‫العجز‬ ‫راتب‬ ‫طلب‬ Demande de pension d’invalidité Agence ‫وكالة‬ Code agence ‫الوكالة‬ ‫رمز‬ N° du dossier ‫المل‬ ‫رقم‬‫ف‬ Date Dépôt ‫اإليداع‬ ‫تاريخ‬ Réf. : 314-1-04: ‫رقم‬ ‫مرجع‬ Cadre réservé à l’assuré ‫خاص‬ ‫إطار‬‫له‬ ‫بالمؤمن‬ Nom et Prénom ‫العائلي‬ ‫االسم‬‫الشخصي‬ ‫و‬ Fonction : ‫المهنة‬: Nationalité : ‫الجنسي‬‫ة‬ : État matrimonial :: ‫المدنية‬ ‫الحالة‬ Célibataire (‫ة‬) ‫عازب‬ Marié(e) (‫ة‬) ‫م‬‫تزوج‬ Veuf (ve) (‫ة‬) ‫أرمل‬ Divorcé(e) ‫مطلق‬(‫ة‬) Nombre de conjoints : …………………… ‫الزوجات‬ ‫عدد‬ Nombre d ’enfants : ………………………………‫األطفال‬ ‫عدد‬ Le Mode de Paiement : ‫األداء‬ ‫نمـط‬ Virement bancaire ‫تحويل‬‫بنكي‬ Carte prépayé ‫بطاقة‬‫جاهزة‬ ‫بنكية‬ Intitulé banque ‫الب‬‫ـ‬‫ن‬‫ــــــــــــــ‬‫ك‬ Compte ‫الحساب‬ ‫رقم‬ Je soussigné certifie exact les présents renseignements et déclare n’exercer aucune activité salariale depuis : ‫اشه‬ ‫أسفله‬ ‫الموقع‬ ‫أنا‬‫المعلومات‬ ‫هده‬ ‫بصحة‬ ‫د‬, ‫أصرح‬ ‫كما‬‫أزاول‬ ‫ال‬ ‫بأنني‬‫و‬ ‫مأجور‬ ‫عمل‬ ‫أي‬ ‫مند‬ ‫دلك‬: Cadre réservé à l’affilié ‫بالمشغل‬ ‫خاص‬ ‫إطار‬ Raison Sociale : ‫غل‬ ‫ش‬ ‫م‬ ‫ال‬ ‫سم‬ ‫إ‬ N° d’Affiliation : ‫االنخراط‬ ‫رقم‬ Adresse : ‫العنوان‬ Date de cessation d’activité de l’assuré : ‫العمل‬ ‫عن‬ ‫له‬ ‫المؤمن‬ ‫انقطاع‬ ‫تاريخ‬: Cessation d’activité est due à un accident de travail ou à une maladie professionnelle oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫شغل‬ ‫حادثة‬ ‫عن‬ ‫ناتج‬ ‫العمل‬ ‫عن‬ ‫االنقطاع‬ ‫هل‬‫مهني‬ ‫مرض‬ ‫أو‬ Si oui, y’a t il eu déclaration à la compagnie d’assurances concernant les risques professionnels oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫لدى‬ ‫التصريح‬ ‫تم‬ ‫هل‬ ‫بنعم‬ ‫اإلجابة‬ ‫حالة‬ ‫في‬‫شركة‬‫ا‬‫ل‬‫ت‬‫أ‬‫مين‬‫األخطار‬ ‫عن‬ ‫المهنية‬ N° d’immatriculation ‫التسجيل‬ ‫رقم‬ Date de naissance ‫االزدياد‬ ‫تاريخ‬ N° CIN ‫الوطنية‬ ‫التعريف‬ ‫بطاقة‬ ‫رقم‬ Adresse ‫العنوان‬ Ville ‫المدينة‬ Pays ‫البلد‬ Code postal ‫البريدي‬ ‫الرمز‬ Signature de l’assuré ‫لــــــــــــــه‬ ‫المؤمن‬ ‫إمضاء‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  21. 21. ‫التامين‬ ‫شركة‬ ‫طابع‬ Cachet de la compagnie d’assurance ‫طابع‬‫المعالج‬ ‫الطبيب‬ Cachet du Médecin Traitant ‫طابع‬‫الطبيب‬ Cachet du Médecin Conseil Cadre réservé à l’assurance ‫التامين‬ ‫بشركة‬ ‫خاص‬ ‫إطار‬ Raison sociale : ‫التأمين‬ ‫شركة‬ ‫اسم‬ N° de police : ‫البوليصة‬ ‫رقم‬ Adresse : ‫العنوان‬ Le salarié est-il bénéficiaire d’une rente au titre de la législation sur les AT ou MP (*) oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫بحوادث‬ ‫الخاص‬ ‫الشغل‬ ‫لتشريع‬ ‫طبقا‬ ‫منحة‬ ‫من‬ ‫األجير‬ ‫يستفيد‬ ‫هل‬ ‫ن‬ ‫المهنية‬ ‫واألمراض‬ ‫العمل‬)*( Le salarié a-t-il bénéficié des indemnités journalières de maladie au titre des ATMP (*) oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫حوادث‬ ‫برسم‬ ‫المرض‬ ‫عن‬ ‫اليومية‬ ‫التعويضات‬ ‫من‬ ‫األجير‬ ‫استفاد‬ ‫هل‬ (*) ‫الشغل‬‫المهنية‬ ‫األمراض‬ ‫و‬ Si oui, nombre de jours ‫حالة‬ ‫في‬ ‫بنعم‬ ‫اإلجابة‬ ‫األيام‬ ‫عدد‬ N° du dossier ‫الملف‬ ‫رقم‬ Le montant de cette rente ‫هده‬ ‫مبلغ‬ ‫المنحة‬ Le taux d’IPP ……… ……… ‫العجز‬ ‫نسبة‬ ‫الدائم‬ ‫الجزئي‬ Avis du médecin traitant ‫المعالج‬ ‫الطبيب‬ ‫قرار‬ Le demandeur est-il invalide aux termes da la législation (*) oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫للتشريع‬ ‫طبقا‬ ‫بعجز‬ ‫مصاب‬ ‫الطلب‬ ‫صاحب‬ ‫هل‬)*( L’incapacité est elle due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (*) oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫مهني‬ ‫مرض‬ ‫او‬ ‫شغل‬ ‫حادث‬ ‫عن‬ ‫ناتج‬ ‫العمل‬ ‫على‬ ‫القدرة‬ ‫عدم‬ ‫هل‬ )*( S’agit-il d’état définitif (*) oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫نهائي‬ ‫العجز‬ ‫هل‬)*( L’état de santé du requérant nécessite-il l’assistance d’un tiers ? (*) oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫الغير‬ ‫مساعدة‬ ‫إلى‬ ‫العاجز‬ ‫يحتاج‬ ‫هل‬)*( Code maladie ‫المرض‬ ‫رمز‬ Code assistance ‫المساعدة‬ ‫رمز‬)*( Nombre de jours de Repos accordé ‫الممنوحة‬ ‫االستراحة‬ ‫أيام‬ Date de consolidation ‫الجرح‬ ‫التئام‬ ‫تاريخ‬ Conclusion du médecin conseil de la CNSS ‫االجتماعي‬ ‫للضمان‬ ‫الوطني‬ ‫الصندوق‬ ‫لطبيب‬ ‫النهائي‬ ‫القرار‬ Etant donné l’avis du médecin traitant : ‫رأي‬ ‫إلى‬ ‫بالنظر‬‫المعالج‬ ‫الطبيب‬: Le requérant est il : Invalide : ‫عاجز‬: Invalide définitif : ‫دائمة‬ ‫بصفة‬ ‫عاجز‬: Non invalide : ‫عاجز‬ ‫غير‬: : ‫له‬ ‫المؤمن‬ ‫هل‬ L’état de santé de l’assuré nécessite-il l’assistance d’un tiers ? oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫الغير‬ ‫مساعدة‬ ‫إلى‬ ‫العاجز‬ ‫يحتاج‬ ‫هل‬: Cadre réservé à l’agence CNSS : ‫االجتماعي‬ ‫للضمان‬ ‫الوطني‬ ‫الصندوق‬ ‫بوكالة‬ ‫خاص‬ ‫إطار‬ Date début d’incapacité : ‫بداية‬ ‫تاريخ‬‫العجز‬ : Date de prise d’effet ‫المفعول‬ ‫سريان‬ ‫تاريخ‬: Demande Réceptionnée ‫طرف‬ ‫من‬ ‫استلم‬ Saisie par ‫طرف‬ ‫من‬ ‫سجل‬ Contrôlée et validée par ‫طرف‬ ‫من‬ ‫عليه‬ ‫صودق‬ ‫و‬ ‫روقب‬ Le : Le : Le : Pièces à joindre à cette demande ‫الطلب‬ ‫هدا‬ ‫صحبة‬ ‫دفعها‬ ‫الواجب‬ ‫األوراق‬ - Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS. - Copie de la carte d’identité nationale. - Certificat de vie de date récente (3 mois) - Copie de la demande initiale IJM en cas de bénéfice. - Certificat médical précisant la date de début d’incapacité et la nature da la maladie. - Certificat de cessation d’activité délivré par le dernier employeur. - Subrogation de droit en matière d’invalidité dûment cachetée et signée par l’employeur, et copie du procès verbal de la police ou de la gendarmerie royales en cas d’invalidité suite à un accident de voie publique . -‫ص‬ ‫ب‬ ‫التسجيل‬ ‫بطاقة‬ ‫من‬ ‫نسخة‬.‫و‬.‫ض‬.‫ج‬. -‫الوطنية‬ ‫التعريف‬ ‫بطاقة‬ ‫من‬ ‫نسخة‬. -‫تسليمها‬ ‫تاريخ‬ ‫يتعدى‬ ‫ال‬ ‫الحياة‬ ‫شهادة‬3‫أشهر‬. ‫الطلب‬ ‫من‬ ‫نسخة‬‫منه‬ ‫استفادتكم‬ ‫حالة‬ ‫في‬ ‫المرض‬ ‫عن‬ ‫اليومية‬ ‫للتعويضات‬ ‫األول‬. - -‫المرض‬ ‫طبيعة‬ ‫وتبين‬ ‫العجز‬ ‫بداية‬ ‫تاريخ‬ ‫تحدد‬ ‫طبية‬ ‫شهادة‬. -‫مشغل‬ ‫أخر‬ ‫طرف‬ ‫من‬ ‫محررة‬ ‫العمل‬ ‫عن‬ ‫التوقف‬ ‫شهادة‬. -‫المشغل‬ ‫طابع‬ ‫و‬ ‫إمضاء‬ ‫تحمل‬ ‫بالعجز‬ ‫الخاصة‬ ‫الحقوق‬ ‫دوي‬ ‫محل‬ ‫الحلول‬ ‫استمارة‬.‫من‬ ‫نسخة‬ ‫و‬ ‫الشرطة‬ ‫محضر‬‫حادثة‬ ‫عن‬ ‫الناتج‬ ‫العجز‬ ‫حالة‬ ‫في‬ ‫الملكي‬ ‫الدرك‬ ‫أو‬. * cocher la case correspondante Indice de révision : 02 Réf. : 314-1-04: ‫رقم‬ ‫مرجع‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  22. 22. 1/2 (1) Si les conditions de stage de la pension de vieillesse sont réunies, cette demande pourrait être requalifiée en demande de pension de vieillesse. (1‫معاش‬ ‫من‬ ‫االستفادة‬ ‫شروط‬ ‫على‬ ‫توفركم‬ ‫حالة‬ ‫في‬ )،‫الشيخوخة‬‫تحويله‬ ‫سيتم‬ ‫هذا‬ ‫طلبكم‬ ‫فإن‬ ‫معاش‬ ‫طلب‬ ‫إلى‬ (2) ou N° de passeport ou N° de carte de séjour (2)‫اإلقامة‬ ‫بطاقة‬ ‫رقم‬ / ‫السفر‬ ‫جواز‬ ‫رقم‬ ‫أو‬ (3) la légalisation de ce document doit se faire auprès des autorités compétentes (3)‫صحة‬ ‫على‬ ‫يصادق‬‫إ‬‫ه‬ ‫مضاء‬‫ذ‬‫المختصة‬ ‫السلطات‬ ‫طرف‬ ‫من‬ ‫الوثيقة‬ ‫ه‬ Réf. : 310-1-32 Indice de révision : 01 _ 11.08.2014 ‫خاص‬ ‫األجرية‬ ‫االشتراكات‬ ‫مبلغ‬ ‫استرجاع‬ ‫طلب‬ (1) )‫(ها‬ ‫له‬ ‫بالمؤمن‬ ‫التعويضات‬ ‫قطب‬ Pôle Prestations ‫واالجتماعية‬ ‫العائلية‬ ‫التعويضات‬ ‫مديرية‬ Direction des Prestations Familiales et Sociale Demande de remboursement des cotisations salariales réservée à l’assuré (e) (1) Cadre réservé à l’assuré (e) ‫خاص‬ ‫إطار‬‫له‬ ‫بالمؤمن‬)‫(ها‬ : ‫التسجيل‬ ‫رقم‬ N° d’immatriculation : ‫الوطنية‬ ‫البطاقة‬ ‫رقم‬ ( ‫للتعريف‬2) N° CNI (2) : ‫االزدياد‬ ‫تاريخ‬ Date de naissance : Nom : ‫العائلي‬ ‫االسم‬: Prénom : ‫الشخصي‬ ‫االسم‬: Adresse : ‫العنوان‬: Quartier : ‫الحي‬: Ville : ‫المدينة‬: Code Postale : ‫البريدي‬ ‫الرمز‬: Pays : ‫البلد‬: Téléphone : ‫الهاتف‬: Déclaration sur l’honneur ‫بالشرف‬ ‫تصريح‬ Je soussigné Mme/Monsieur, déclare exactes les présents renseignements : 1- je n’exerce aucune activité salariée 2- je ne bénéficie d’aucune pension d’un autre régime. et demande le remboursement, irrévocable, de mes cotisations salariales relatives aux prestations à long terme versées à la CNSS. ‫الموقع‬ ‫أنا‬)‫(ة‬‫أسفله‬‫السيد‬ ،‫السيدة‬، : ‫التالية‬ ‫المعلومات‬ ‫بصحة‬ ‫أشهد‬ 1-‫مأجور‬ ‫عمل‬ ‫أي‬ ‫أزاول‬ ‫ال‬ 2-‫اجتماعي‬ ‫نظام‬ ‫من‬ ‫معاش‬ ‫من‬ ‫أستفيد‬ ‫ال‬‫آ‬‫خر‬ ‫استرداد‬ ‫وأطلب‬‫و‬ ،‫بدون‬،‫رجعة‬‫الطويلة‬ ‫التعويضات‬ ‫برسم‬ ‫األجرية‬ ‫اشتراكاتي‬ ‫األمد‬‫المؤداة‬‫للضمان‬ ‫الوطني‬ ‫الصندوق‬ ‫إلى‬‫االجتماعي‬. )‫له(ها‬ ‫للمؤمن‬ ‫مصحح‬ ‫إمضاء‬ Signature légalisée de l’assuré(e) (3) Signature de l’assuré(e) ‫لــــــــــــــه‬ ‫المؤمن‬ ‫إمضاء‬‫(ها‬) N° du dossier ‫رقم‬ ‫المل‬‫ف‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  23. 23. 2/2 1 . Réf. : 310-1-32 Indice de révision : 01 _ 11.08.2014 Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel ‫القانون‬ ‫لمقتضيات‬ ‫طبقا‬ ‫الشخصي‬ ‫الطابع‬ ‫ذات‬ ‫المعطيات‬ ‫معالجة‬ ‫تتم‬90-90‫بحماية‬ ‫المتعلق‬ ‫الشخصي‬ ‫الطابع‬ ‫ذات‬ ‫المعطيات‬ ‫معالجة‬ ‫تجاه‬ ‫الذاتيين‬ ‫األشخاص‬ Important : L’assuré qui dispose de périodes d’assurance, (accomplies sous un ou plusieurs régimes de prévoyance sociale - régime de retraite de base - au niveau national ou dans un pays signataire avec le Maroc d’une convention bilatérale de sécurité sociale), le rendant éligible à une pension par coordination des régimes, n’ouvre pas droit au remboursement des cotisations salariale : ‫هام‬ ‫استرجاع‬ ‫حق‬ ‫يخول‬ ‫ال‬‫األجرية‬ ‫االشتراكات‬ ‫مبلغ‬‫فترات‬ ‫على‬ ‫المتوفرين‬ ‫لهم‬ ‫للمؤمن‬ ‫بالنسبة‬ ‫األ‬ ‫لالحتياط‬ ‫أساسية‬ ‫أنظمة‬ ‫ظل‬ ‫في‬ ‫تأمين‬‫ج‬‫ت‬‫المعا‬ ‫في‬ ‫الحق‬ ‫تفتح‬ ‫التي‬ ،‫ماعي‬‫طبقا‬ ‫النسبي‬ ‫ش‬ ‫ه‬ ‫بين‬ ‫للتنسيق‬‫ذ‬‫األنظمة‬ ‫ه‬ Pièces à joindre à cette demande ‫الواجب‬ ‫الوثائق‬‫بها‬ ‫اإلدالء‬‫الطلب‬ ‫هذا‬ ‫صحبة‬ -‫ص.و.ض.ج‬ ‫ب‬ ‫التسجيل‬ ‫بطاقة‬ ‫من‬ ‫نسخة‬ -‫من‬ ‫نسخة‬‫ال‬‫بطاقة‬‫الوطنية‬‫ل‬‫لتعريف‬ -‫بالنسبة‬،‫المناجم‬ ‫لعمال‬‫سنوات‬ ‫خمس‬ ‫مدة‬ ‫األرض‬ ‫باطن‬ ‫في‬ ‫االشتغال‬ ‫تثبت‬ ‫شهادة‬ ‫األقل‬ ‫على‬‫من‬ ‫لالستفادة‬‫التعويض‬‫سن‬ ‫من‬ ‫ابتداء‬ ،55‫سنة‬ -‫شهادة‬‫الب‬ ‫الحساب‬‫نكي‬)‫و‬ ‫بها‬ ‫موصى‬‫إجبارية‬ ‫غير‬) - Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS ou tout autre document justifiant son numéro d’immatriculation - Copie de la carte nationale d’identité - Attestation pour les mineurs qui justifient, s’il y a lieu, le travail au fond d’une mine, pendant cinq années au moins et ce pour faire valoir le droit au remboursement à partir de 55 ans. - Relevé d’identité bancaire (recommandé mais non obligatoire). C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  24. 24. C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  25. 25. C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  26. 26. ٌ‫فمذا‬ ٍ‫ع‬ ‫انتعٕيض‬ ‫طهب‬‫انشغم‬ Demande d’indemnité pour perte d’emploi ‫انتعٕيضبث‬ ‫لطب‬ Pôle Prestations ‫ٔاالجتًبعيت‬ ‫انعبئهيت‬ ‫انتعٕيضبث‬ ‫يذيزيت‬ Direction des Prestations Familiales et Sociales Date de dépôt Raison Sociale : : ‫انًشغم‬ N° Affiliation : ‫االَخزاط‬ ‫رلى‬: N° téléphone (1) : ‫انٓبتف‬ ‫رلى‬(1): Déclaration de l’employeur ‫انًشغم‬ ‫تصزيخ‬ Déclare que le salarié ci-haut identifié a perdu son emploi le : ٕ‫انًذك‬ ‫األجيز‬ ٌ‫أ‬ ‫أصزح‬‫ر‬ًّ‫س‬ ‫إ‬ ‫فك‬ ِ‫أعال‬‫د‬‫بتبريخ‬ ّ‫شغه‬: Suite à (2) : Démission ………………………………….…………. ‫انتبني‬ ‫نهسبب‬(2): ‫استمبنت‬............................................................................... Départ volontaire……………………………………… ‫طٕعيت‬ ‫يغبدرة‬...................................................................... Abandon de poste …………………………………….. ‫انًُصب‬ ٍ‫ع‬ ‫تخهي‬.................................................................. Des circonstances indépendantes de sa volonté………….. A préciser : ...………......…………....................…………………………. ّ‫إرادت‬ ٍ‫ع‬ ‫خبرجت‬ ‫ظزٔف‬:....................................................... ‫انظزٔف‬ ِ‫ْذ‬ ‫دذد‬: .......................................................................................... (1) facultatif (2) Cochez la case correspondante (1)‫اختيبري‬ (2)‫انًُبسبت‬ ‫انخبَت‬ ‫في‬ ‫عاليت‬ ‫ضع‬ Réf. : 310-1-26 Indice de révision : 01 ‫انًشغم‬ ‫ختى‬ ٔ ‫إيضبء‬ Visa et Cachet de l’employeur Cadre réservé à l’Employeur ‫نهًشغم‬ ‫يخصص‬ ‫إطبر‬ ) ‫نه‬ Voir au verso les informations concernant les conditions d’ouverture de droit. ‫االستفادة‬ ‫شزوط‬ ‫حىل‬ ‫انمعهىماث‬ ‫خهفه‬ ‫تىجد‬. Cadre réservé à l’assuré (e) ّ‫ن‬ ٍ‫نهًؤي‬ ‫يخصص‬ ‫إطبر‬(‫ْب‬) ) ‫نه‬ N° d’immatriculation : ‫انتسجيم‬ ‫رلى‬ Je soussigné, ّ‫أسفه‬ ‫انًٕلع‬ ‫أَب‬، Nom : ‫انعبئهي‬ ‫االسى‬ Prénom : ‫انشخصي‬ ‫االسى‬: N° de CNI : ................................................................................................................... ‫ال‬ ‫رلى‬‫انٕطُيت‬ ‫بطبلت‬‫ل‬‫نتعزيف‬: N° téléphone : ................................................................................................................... ‫انٓبتف‬ ‫رلى‬: Adresse Email : ................................................................................................................... ‫اإلنكتزَٔي‬ ‫انبزيذ‬: Adresse personnelle : .................................................................................................................. ‫ا‬‫انشخصي‬ ٌ‫نعُٕا‬: Déclaration sur l’honneur ‫ببنشزف‬ ‫تصزيخ‬ déclare avoir perdu mon emploi auprès de l’Employeur : en date du : et m’engage à aviser la CNSS en cas de reprise d’activité, dans les huit jours qui suivent. . ‫انًشغم‬ ٖ‫نذ‬ ‫عًهي‬ ‫فمذث‬ ‫أَُي‬ ‫أصزح‬: ‫بتبريخ‬: ٌ‫نهضًب‬ ‫انٕطُي‬ ‫انصُذٔق‬ ‫بئشعبر‬ ‫أنتزو‬ ٔ ‫االجتًبعي‬،‫جذيذ‬ ٍ‫ي‬ ‫انعًم‬ ‫استئُبف‬ ‫دبل‬ ‫في‬ ‫أيبو‬ ‫ثًبَيت‬ ‫أجم‬ ‫داخم‬. ‫انبزيذي‬ ‫انزيز‬: : Ville : ‫انًذيُت‬: Pays : ‫انبهذ‬:Code Postal : ّ‫ن‬ ٍ‫انًؤي‬ ‫تٕليع‬ Signature de l’assuré N° Dossier ‫انمهف‬ ‫رقم‬‫اإليداع‬ ‫تاريخ‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  27. 27. 1- Cumul de 780 jours de déclarations de salaires pendant les 36 derniers mois précédant la date de perte d’emploi dont 260 jours durant les 12 derniers mois précédant cette date. ً‫عه‬ ‫انتىفز‬780‫خالل‬ ‫باألجىر‬ ‫انتصزيحاث‬ ‫مه‬ ‫يىما‬36 ‫مىها‬ ‫انعمم‬ ‫فقدان‬ ‫نتاريخ‬ ‫انسابقت‬ ‫شهزا‬260‫بها‬ ‫مصزح‬ ‫يىما‬ ‫خالل‬12‫انتاريخ‬ ‫نهذا‬ ‫انسابقت‬ ‫شهزا‬. 1- 2- Perte d’emploi suite à des circonstances indépendantes de la volonté de l’assuré. ‫نه‬ ‫انمؤمه‬ ‫إرادة‬ ‫عه‬ ‫خارجت‬ ‫ظزوف‬ ‫بسبب‬ ‫انشغم‬ ‫فقدان‬. 2- 3- Dépôt de la demande d’indemnité pour perte d’emploi dans un délai ne dépassant pas 60 jours à compter de la date de perte d’emploi. ‫يتعدي‬ ‫ال‬ ‫أجم‬ ‫داخم‬ ‫انشغم‬ ‫فقدان‬ ‫عه‬ ‫انتعىيض‬ ‫طهب‬ ‫وضع‬60 ‫انشغم‬ ‫فقدان‬ ‫تاريخ‬ ‫مه‬ ‫ابتداء‬ ‫يىما‬. 3- 4- Inscription à l’ANAPEC pour recherche d’emploi ‫إلوعاش‬ ‫انىطىيت‬ ‫بانىكانت‬ ‫انتسجيم‬‫وانكفاءاث‬ ‫انتشغيم‬‫نهبحث‬ ‫شغم‬ ‫عه‬. 4- Conditions d’ouverture de droit à l’indemnité pour perte d’emploi ‫انشغم‬ ٌ‫فمذا‬ ٍ‫ع‬ ‫انتعٕيض‬ ٍ‫ي‬ ‫االستفبدة‬ ‫شزٔط‬ Réf. : 310-1-26 Indice de révision : 01 C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  28. 28. ٌ‫فمذا‬ ٍ‫ع‬ ‫انتعٕيض‬ ‫طهب‬‫انشغم‬ Demande d’indemnité pour perte d’emploi ‫انتعٕيضبث‬ ‫لطب‬ Pôle Prestations ‫ٔاالجتًبعيت‬ ‫انعبئهيت‬ ‫انتعٕيضبث‬ ‫يذيزيت‬ Direction des Prestations Familiales et Sociales Date de dépôt Raison Sociale : : ‫انًشغم‬ N° Affiliation : ‫االَخزاط‬ ‫رلى‬: N° téléphone (1) : ‫انٓبتف‬ ‫رلى‬(1): Déclaration de l’employeur ‫انًشغم‬ ‫تصزيخ‬ Déclare que le salarié ci-haut identifié a perdu son emploi le : ٕ‫انًذك‬ ‫األجيز‬ ٌ‫أ‬ ‫أصزح‬‫ر‬ًّ‫س‬ ‫إ‬ ‫فك‬ ِ‫أعال‬‫د‬‫بتبريخ‬ ّ‫شغه‬: Suite à (2) : Démission ………………………………….…………. ‫انتبني‬ ‫نهسبب‬(2): ‫استمبنت‬............................................................................... Départ volontaire……………………………………… ‫طٕعيت‬ ‫يغبدرة‬...................................................................... Abandon de poste …………………………………….. ‫انًُصب‬ ٍ‫ع‬ ‫تخهي‬.................................................................. Des circonstances indépendantes de sa volonté………….. A préciser : ...………......…………....................…………………………. ّ‫إرادت‬ ٍ‫ع‬ ‫خبرجت‬ ‫ظزٔف‬:....................................................... ‫انظزٔف‬ ِ‫ْذ‬ ‫دذد‬: .......................................................................................... (1) facultatif (2) Cochez la case correspondante (1)‫اختيبري‬ (2)‫انًُبسبت‬ ‫انخبَت‬ ‫في‬ ‫عاليت‬ ‫ضع‬ Réf. : 310-1-26 Indice de révision : 01 ‫انًشغم‬ ‫ختى‬ ٔ ‫إيضبء‬ Visa et Cachet de l’employeur Cadre réservé à l’Employeur ‫نهًشغم‬ ‫يخصص‬ ‫إطبر‬ ) ‫نه‬ Voir au verso les informations concernant les conditions d’ouverture de droit. ‫االستفادة‬ ‫شزوط‬ ‫حىل‬ ‫انمعهىماث‬ ‫خهفه‬ ‫تىجد‬. Cadre réservé à l’assuré (e) ّ‫ن‬ ٍ‫نهًؤي‬ ‫يخصص‬ ‫إطبر‬(‫ْب‬) ) ‫نه‬ N° d’immatriculation : ‫انتسجيم‬ ‫رلى‬ Je soussigné, ّ‫أسفه‬ ‫انًٕلع‬ ‫أَب‬، Nom : ‫انعبئهي‬ ‫االسى‬ Prénom : ‫انشخصي‬ ‫االسى‬: N° de CNI : ................................................................................................................... ‫ال‬ ‫رلى‬‫انٕطُيت‬ ‫بطبلت‬‫ل‬‫نتعزيف‬: N° téléphone : ................................................................................................................... ‫انٓبتف‬ ‫رلى‬: Adresse Email : ................................................................................................................... ‫اإلنكتزَٔي‬ ‫انبزيذ‬: Adresse personnelle : .................................................................................................................. ‫ا‬‫انشخصي‬ ٌ‫نعُٕا‬: Déclaration sur l’honneur ‫ببنشزف‬ ‫تصزيخ‬ déclare avoir perdu mon emploi auprès de l’Employeur : en date du : et m’engage à aviser la CNSS en cas de reprise d’activité, dans les huit jours qui suivent. . ‫انًشغم‬ ٖ‫نذ‬ ‫عًهي‬ ‫فمذث‬ ‫أَُي‬ ‫أصزح‬: ‫بتبريخ‬: ٌ‫نهضًب‬ ‫انٕطُي‬ ‫انصُذٔق‬ ‫بئشعبر‬ ‫أنتزو‬ ٔ ‫االجتًبعي‬،‫جذيذ‬ ٍ‫ي‬ ‫انعًم‬ ‫استئُبف‬ ‫دبل‬ ‫في‬ ‫أيبو‬ ‫ثًبَيت‬ ‫أجم‬ ‫داخم‬. ‫انبزيذي‬ ‫انزيز‬: : Ville : ‫انًذيُت‬: Pays : ‫انبهذ‬:Code Postal : ّ‫ن‬ ٍ‫انًؤي‬ ‫تٕليع‬ Signature de l’assuré N° Dossier ‫انمهف‬ ‫رقم‬‫اإليداع‬ ‫تاريخ‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  29. 29. 1- Cumul de 780 jours de déclarations de salaires pendant les 36 derniers mois précédant la date de perte d’emploi dont 260 jours durant les 12 derniers mois précédant cette date. ً‫عه‬ ‫انتىفز‬780‫خالل‬ ‫باألجىر‬ ‫انتصزيحاث‬ ‫مه‬ ‫يىما‬36 ‫مىها‬ ‫انعمم‬ ‫فقدان‬ ‫نتاريخ‬ ‫انسابقت‬ ‫شهزا‬260‫بها‬ ‫مصزح‬ ‫يىما‬ ‫خالل‬12‫انتاريخ‬ ‫نهذا‬ ‫انسابقت‬ ‫شهزا‬. 1- 2- Perte d’emploi suite à des circonstances indépendantes de la volonté de l’assuré. ‫نه‬ ‫انمؤمه‬ ‫إرادة‬ ‫عه‬ ‫خارجت‬ ‫ظزوف‬ ‫بسبب‬ ‫انشغم‬ ‫فقدان‬. 2- 3- Dépôt de la demande d’indemnité pour perte d’emploi dans un délai ne dépassant pas 60 jours à compter de la date de perte d’emploi. ‫يتعدي‬ ‫ال‬ ‫أجم‬ ‫داخم‬ ‫انشغم‬ ‫فقدان‬ ‫عه‬ ‫انتعىيض‬ ‫طهب‬ ‫وضع‬60 ‫انشغم‬ ‫فقدان‬ ‫تاريخ‬ ‫مه‬ ‫ابتداء‬ ‫يىما‬. 3- 4- Inscription à l’ANAPEC pour recherche d’emploi ‫إلوعاش‬ ‫انىطىيت‬ ‫بانىكانت‬ ‫انتسجيم‬‫وانكفاءاث‬ ‫انتشغيم‬‫نهبحث‬ ‫شغم‬ ‫عه‬. 4- Conditions d’ouverture de droit à l’indemnité pour perte d’emploi ‫انشغم‬ ٌ‫فمذا‬ ٍ‫ع‬ ‫انتعٕيض‬ ٍ‫ي‬ ‫االستفبدة‬ ‫شزٔط‬ Réf. : 310-1-26 Indice de révision : 01 C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m
  30. 30. ‫اﻟﺸﻐﻞ‬ ‫ﻓﻘﺪان‬ ‫ﻋﻦ‬ ‫اﻟﺘﻌﻮﯾﺾ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻟﻤﺘﺒﻘﻲ‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ‬ ‫ﻣﻦ‬ ‫اﻻﺳﺘﻔﺎدة‬ ‫ﻃﻠﺐ‬ (‫اﻟﺤﻘﻮق‬ ‫ﺑﺬوي‬ ‫)ﺧﺎص‬ Demande de bénéfice du reliquat de l'indemnité pour perte d’emploi (Réservée aux ayants droit) ‫اﻟﺘﻌﻮﯾﻀﺎت‬ ‫ﻗﻄﺐ‬ Pôle Prestations ‫واﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ‬ ‫اﻟﻌﺎﺋﻠﯿﺔ‬ ‫اﻟﺘﻌﻮﯾﻀﺎت‬ ‫ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ‬ Direction des Prestations Familiales et Sociales Informations concernant l’assuré (e) décédé(e) ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬‫ﻟﮫ‬ ‫ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ‬(‫)ة‬ ‫اﻟﻤﺘﻮﻓﻰ‬ (‫)ھﺎ‬ : ‫اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬ ‫رﻗﻢ‬ N° d’immatriculation : ‫رﻗﻢ‬‫ال‬‫اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ‬ ‫ل‬‫ﻟﺘﻌﺮﯾﻒ‬ N° CNI : Nom : ‫اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ Prénom : ‫اﻻﺳﻢ‬‫اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ Informations concernant les ayants droit ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬‫ﺧﺎص‬‫اﻟﺤﻘﻮق‬ ‫ﺑﺬوي‬ ‫ة‬ Qualité du demandeur : : ‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﺻﺎﺣﺐ‬ ‫ﺻﻔﺔ‬ ‫اﻟﺤﯿﺎة‬ ‫ﻗﯿﺪ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ (‫)ة‬ ‫زوج‬ Conjoint survivant ‫أﺑﻨﺎء‬ Descendants ‫أﺑﻮﯾﻦ‬ Ascendants ‫أﺧﺖ‬ ‫أو‬ ‫خ‬ ‫ا‬ Frère ou Sœur ‫وﺻﻲ‬ Tuteur Je soussigné, ‫اﻟﻤﻮﻗﻊ‬ ‫أﻧﺎ‬،‫أﺳﻔﻠﮫ‬ Nom : ‫اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ Prénom : ‫اﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ Titulaire de la CNI n° ‫رﻗﻢ‬ ‫ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ‬ ‫اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ‬ ‫ﻟﻠﺒﻄﺎﻗﺔ‬ (‫اﻟﺤﺎﻣﻞ)ة‬ Adresse : ‫اﻟﻌﻨﻮان‬ Quartier : : ‫اﻟﺤﻲ‬ Ville : ‫اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ‬ Code Postal : : ‫اﻟﺒﺮﯾﺪي‬ ‫اﻟﺮﻣﺰ‬ Pays : ‫اﻟﺒﻠﺪ‬ Téléphone : : ‫اﻟﮭﺎﺗﻒ‬ déclare exactes les informations fournies ci-dessus ‫أﻋﻼه‬ ‫إﻟﯿﮭﺎ‬ ‫اﻟﻤﺸﺎر‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬ ‫ﺑﺼﺤﺔ‬ ‫أﺷﮭﺪ‬ ‫اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﺻﺎﺣﺐ‬ ‫إﻣﻀﺎء‬ Signature du demandeur Réf. : 310-1-30 Indice de révision : 01 ‫ﺗﺎرﯾﺦ‬: ‫اﻟﻮﻓﺎة‬ Date de décès : ‫اﻹﯾﺪاع‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ‬Date de dépôt N° Dossier ‫اﻟﻤﻠﻒ‬ ‫رﻗﻢ‬ C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m C lick to buy N O W ! PD F-XChange View er w w w .docu-track.c o m

×