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Hépatite auto-immune

1  sur  15
Hôpital militaire régional d’Oran
Service hépato gastro-entérologie
Pr M.BAGHDADI chef de service
Présenté par Dr BRAHMI
L’HAI, qu’est-ce que c’est ?
• Une maladie hépatique chronique qui
affecte surtout les femmes
• Il existe :
-une hyper-gammaglobulinémie (même
en l’absence de cirrhose)
-des auto-anticorps *
- une association avec HLA DR3 et DR4
- histologiquement, une hépatite
d’interface - une réponse à l’immuno-
suppression
* Les auto-anticorps ne sont ni spécifiques, ni constants (cependant les
formes dites séro-négatives sont peu fréquentes)
Quelques notions
d’épidémiologie
• Prévalence : 15 à 25 cas / 100 000 en
Europe
• En augmentation, tant chez les
femmes, que les hommes
• L’HAI peut toucher toutes les ethnies
et à tous les âges
• mais il existe une prédominance
féminine et une distribution bimodale :
autour de la puberté et entre les 4 ème
et 6ème décennie
Quels sont les aspects
cliniques ?
• De la forme asymptomatique, à
l’hépatite sévère, voire fulminante !
• Insidieuse dans 2/3 des cas
• Aspect aigu dans 25% des cas * (il
peut s’agir aussi d’une exacerbation)
• 1/3 des patients ont déjà une cirrhose
au moment du diagnostic.
* Dans ces formes l’ des IgG et les auto-anticorps, anti-muscle-lisse
et antinucléaires, peuvent manquer; à répéter.
Quels sont les arguments du
diagnostic ?
• L’hypergammaglobulinémie, les auto-anticorps *
• L’augmentation des IgG
- En particulier, en l’absence de cirrhose.
- Elle peut manquer (notamment dans les formes aiguës)
• La biopsie hépatique est indispensable (au besoin par voie
veineuse):
Hépatite d’interface, nécrose péri-portale, formation de
rosettes.
Possible nécrose péri-centrale dans les formes aiguës
(comme dans l’hépatite médicamenteuse).
- Il existe un score de diagnostic simplifié publié en 2008.
- - Celui de 1999 peut être utile dans les cas difficiles (in EASL
guidelines, J Hepatol 2015, 63 : 971-1004).
- * L’immunoflurescence indirecte est le test de référence (anti-nucléaires, muscle lisse, LKM,
LC1), et l’immunoassay pour anti-SLA/LP.
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  • 1. Hôpital militaire régional d’Oran Service hépato gastro-entérologie Pr M.BAGHDADI chef de service Présenté par Dr BRAHMI
  • 2. L’HAI, qu’est-ce que c’est ? • Une maladie hépatique chronique qui affecte surtout les femmes • Il existe : -une hyper-gammaglobulinémie (même en l’absence de cirrhose) -des auto-anticorps * - une association avec HLA DR3 et DR4 - histologiquement, une hépatite d’interface - une réponse à l’immuno- suppression * Les auto-anticorps ne sont ni spécifiques, ni constants (cependant les formes dites séro-négatives sont peu fréquentes)
  • 3. Quelques notions d’épidémiologie • Prévalence : 15 à 25 cas / 100 000 en Europe • En augmentation, tant chez les femmes, que les hommes • L’HAI peut toucher toutes les ethnies et à tous les âges • mais il existe une prédominance féminine et une distribution bimodale : autour de la puberté et entre les 4 ème et 6ème décennie
  • 4. Quels sont les aspects cliniques ? • De la forme asymptomatique, à l’hépatite sévère, voire fulminante ! • Insidieuse dans 2/3 des cas • Aspect aigu dans 25% des cas * (il peut s’agir aussi d’une exacerbation) • 1/3 des patients ont déjà une cirrhose au moment du diagnostic. * Dans ces formes l’ des IgG et les auto-anticorps, anti-muscle-lisse et antinucléaires, peuvent manquer; à répéter.
  • 5. Quels sont les arguments du diagnostic ? • L’hypergammaglobulinémie, les auto-anticorps * • L’augmentation des IgG - En particulier, en l’absence de cirrhose. - Elle peut manquer (notamment dans les formes aiguës) • La biopsie hépatique est indispensable (au besoin par voie veineuse): Hépatite d’interface, nécrose péri-portale, formation de rosettes. Possible nécrose péri-centrale dans les formes aiguës (comme dans l’hépatite médicamenteuse). - Il existe un score de diagnostic simplifié publié en 2008. - - Celui de 1999 peut être utile dans les cas difficiles (in EASL guidelines, J Hepatol 2015, 63 : 971-1004). - * L’immunoflurescence indirecte est le test de référence (anti-nucléaires, muscle lisse, LKM, LC1), et l’immunoassay pour anti-SLA/LP.
  • 8. Quels sont les 3 types d’HAI ?
  • 9. Quelles sont les variantes de l’HAI ?
  • 10. Quel est le traitement de l’HAI ? • Le but du traitement est d’obtenir une rémission complète, biologique et histologique • Le traitement repose sur : - corticothérapie : prednisone (0,5 à 1 mg/kg) ou budesonide (9 mg/j) en l’absence de cirrhose, - azathioprine (Imurel ®) • Ce traitement doit être adapté à la réponse et il doit souvent être prolongé
  • 11. Protocole proposé par l’EASL 2015
  • 12. Protocole proposé par l’AASLD (2010)
  • 13. HAI – Non réponse, réponse partielle Si la compliance est bonne • 1 ère étape: augmenter posologie corticoïdes (1 mg/kg/j) et azathioprine (2,5 mg/kg/j) • En l’absence de réponse, discuter un traitement de 2ème ligne • MMF + corticoïdes (surtout si 6-TGN < 230) • Ciclosporine ou Tacrolimus ± corticoïdes • En l’absence de réponse, discuter un traitement de 3ème ligne : Rituximab, Infleximab, Abatacept • Transplantation hépatique dans les formes réfractaires avec ictère persistant AASLD guidelines. Hepatology, 2010; 51:2193-2213 EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015;63:971-1004
  • 14. Arrêt du traitement -Doit être envisagé en cas de rémission prolongée (au moins 3 ans de traitement), en l’absence de cirrhose et d’inflammation histologique résiduelle -Ses chances sont faibles: 80% des patients rechutent dans les 18 mois Une surveillance (à vie) est ensuite indispensable, compte tenu du risque de rechute (50-90%) Facteurs associés à la rechute : • Absence de rémission biologique • Absence de rémission histologique • Durée de rémission biologique trop courte • Anticorps anti-LKM1 ou anti-SLA
  • 15. Take home messages • Incidence en augmentation • Survenu à tout âge • Critères diagnostiques: auto-anticorps, Ig G, hépatite d’interface, transaminases. • NASH: 10 à 20% d’auto-anticorps • Traitement : Predniso(lo)ne ou budésonide + azathioprine •Réponse: ALAT normale et Ig G Normales sans effet indésirable • Non-réponse: – Vérifier compliance  centre expert : ciclosporine / tacrolimus, rituximab… • Arrêt possible chez certains patients mais surveillance à vie