enfermedades por inflamación de la columna cervical

1. ESPONDILOARTROPATIAS
SERONEGATIVAS
R2MI ALINE GARCIA ARTEAGA

2. • Grupo de enfermedades
caracterizadas por
inflamación de la
columna vertebral,
articulaciones axiales y
en algunos casos de
articulaciones periféricas
con predominio de
extremidades inferiores
“ENTESITIS”
Inflamación de zonas
adyacentes al hueso
GENERALIDADES
Oligoartritis asimétrica

3. Espondilitis
anquilosante
Artritis
psoriásica
Artritis
reactiva
Artritis
asociada
con EII
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
ESPONDILITIS
JUVENIL
ESPONDILOARTROPATIAS
INDIFERENCIADAS
SINDROME
SAPHO

4. Generalidades
• Afecta a jóvenes
▫ 30 años
• Sin predominio de sexo
▫ Excepto EA H:M = 3:1
• Es poligénica
• Factor genético: MHC I
HLA-B27
Arthritis & Rheumatism. March 2000; 43, 3: 485:492

5. Predisposición genética
American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004)
Espondiloartropatías y asociación con HLA-B27
Espondilitis anquilosante 90%
Artritis reactiva 50-80%
Espondiloartropatía juvenil 80%
Artritis psoriásica 50%
Enfermedad Inflamatoria Intestinal 50%

6. • AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDE
• AUSENCIA DE NODULOS REUMATOIDES
• ARTRITIS ASIMETRICA DE PREDOMINIO EN MP´S MONO U
OLIGOARTICULAR
• SACROILEITIS Y FRECUENTE AFECTACION AXIAL
• MANIFESTACIONES SISTEMICAS (MUCOCUTANEAS,
GENITOURINARIAS, INTESTINALES Y OCULARES)
• ASOCIACION A ANTIGENO HLAB27
• AGREGACION FAMILIAR
• PRESENCIA DE ENTESITIS
CARACTERISTICAS DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS

7. FISIOPATOLOGIA
La función de la entesis:
1) crear un anclaje de
tejidos blandos en el
hueso
2) amortiguar el estrés
en las zonas de anclaje
3) promover el
crecimiento óseo.
La entesis es la unión de un
tendón, cápsula articular,
ligamento o fascia muscular
a un hueso.
TA: tendón de Aquiles; FCE: fibrocartílago de la
entesis; FCS: fibrocartílago sesamoideo; FCP:
fibrocartílago periostal
Braun J, Khan MA, Sieper J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: what is the target of the immune response? Ann
Rheum Dis. 2008;59:985-94

8. Enthesis as a target element in spondylarthritides Revisión. Volumen 2, Número 1, Enero 2006

9. SITIOS COMUNES DE ENTESOPATÍA EN PACIENTES CON
ESPONDILOARTROPATÍAS
•Tendón de Aquiles en su inserción en el calcáneo
•Fascia plantar en su inserción en el calcáneo
•Tendón patelar en su inserción en el tuberculo tibial
•Porciones superior e inferior de la patela
•Cabeza metatarsiana
•Base del quinto metatarsiano
•Inserción de los ligamentos espinales en los cuerpos vertebrales

10. Criterios diagnósticos
Scand J Rheumatol 1999;28:332±5
1.- Síntomas clínicos e historia previa de:
•Dolor lumbar o dorsal nocturno o rigidez matutina dorsal o lumbar 1
•Oligoartritis asimétrica 2
•Dolor de nalgas o dolor alterante 1 o 2
•Dedos de salchicha 2
•Dolor en talón o entesitis en otro sitio bien definido 2
•Iritis 2
•Uretritis no gonocócica o cervicitis dentro del mes previo al inicio de la artritis 1
•Diarrea aguda dentro del mes previo al inicio de la artritis 1
•Psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal 2
2.-Hallazgos Radiográficos
• Sacroileitis grado 2 si es bilateral, grado 3 si es unilateral 3
3.-Carga genética
• HLA B-27 positivo y/o historia familiar de EA, AR, Ps, Uveítis o EII 2
4.-Respuesta a tratamiento
•Mejoría clara dentro 48 hrs después de iniciado en tratamiento con AINES y/o
recurrencia rápida después de descontinuarlo 2
CRITERIOS DE AMOR
ESPONDILOARTROPATIA
Scand J Rheumatol 1999;28:332±5
Sensibilidad 90.8 %
especificidad 96.2 %
>6 pts

11. Criterios diagnósticos para Espondiloartropatía
(European Study Group)
•Dolor de columna de tipo inflamatorio o sinovitis
• Historia familiar positiva
•Uretritis /cervicitis o diarrea un mes previo a la artritis
•Rigidez matutina / duración mayor de 3 meses
Dolor en las regiones glúteas alternando entre el lado
izquierdo y el derecho
•Enfermedad Inflamatoria Intestinal
•Psoriasis
•Entesopatía
•Sacroileítis
Sensibilidad 83.5 %
especificidad 95.2 %

12. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

13. • ENFERMEDAD
CRONICA
INFLAMATORIA DE
CAUSA
DESCONOCIDA
• PRINCIPALMENTE EL
ESQUELETO AXIAL
• ARTICULACIONES
PERIFERICAS
• AFECCION EXTRA
ARTICULAR
GENERALIDADES
American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004).
The Journal of Rheumatology 2006, Volume 33 Supplement 78.
Ankylos= curvado; spondylos= disco intervertebral

14. •GENTE JOVEN
•MENOR DE 40 AÑOS
•PICO ENTRE 20-30 AÑOS
•HOMBRES 2.5:1
•DESARROLLO LENTO Y
GRADUAL
•DOLOR LUMBAR Y
RIGIDEZ PROGRESIVA
•ASOCIACION CON HLA B27
GENERALIDADES
Br J Rheumatol 1985;24:242-9
 Prototipo de espondiloartropatías
 Prevalencia varia según etnia:
 Depende de la frecuencia de HLA-B27 de cada
población.
 67.7 por 100,000 en Europa (0.1-1.4%)
 17 por 100,000 en EUA (0.1-0.2%)
 Baja prevalencia en raza negra y japoneses

15. • HLA-B27
▫ Existen 13 subtipos
▫ B*2701- B*2713
 B*2706 y B*2709 se asocian
con EA
▫ Solo 1-3% de las personas
positivas desarrollan EA
▫ El 20% de los familiares de
primer grado de pacientes con
EA
 Concordancia gemelos
 Monocigóticos 63%
 Dicigóticos 12.5%
The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78

16. ANATOMIA PATOLOGICA
SACROILEITIS PRIMERA
MANIFESTACION
•SINOVITIS
•ENTESITIS
•PREVALENCIA DE
MACROFAGOS
•LINFOCITOS T
•OSTEOCLASTOS
Br J Rheumatol 1985;24:242-9
Erosiones y esclerosis en articulaciones
sacroiliacas
•REGENERACION DE
FIBROCARTILAGO
•OSIFICACION
•OBLITERACION DE LA
ARTICULACION

17. MANIFESTACIONES CLINICAS
•PRIMEROS
SINTOMAS AL
FINAL DE LA
ADOLESCENCIA
O AL COMIENZO
DE LA EDAD
ADULTA
MEDIANA 23
AÑOS
DOLOR SORDO,
INSIDIOSO EN
GLUTEOS Y
REGION LUMBAR
BAJA 75%
RIGIDEZ LUMBAR
MATUTINA QUE MEJORA
CON EL EJERCICIO Y
REAPARECE DESPUES DE
UN PERIODO DE
INACTIVIDAD
A LOS POCOS MESES EL DOLOR SE VUELVE
MAS PROLONGADO Y ES BILATERAL PUEDEN
CURSAR CON HIPERSENSIBILIDAD
FATIGA COMO
PRIMER
SINTOMA 65%
Br J Rheumatol 1985;24:242-9.

18. Ann Rheum Dis 1973;32:354–63
Articulacion esternocostal
Apofisis espinosas
Crestas
iliacas
Trocanter

19. Hallazgos clínicos
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134
J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)
1.- PERDIDA DE LA
MOVILIDAD DE LA
COLUMNA
2.- LIMITACION DE LOS
MOVIMIENTOS DE
FLEXION Y EXTENSION
3.- DOLOR ARTICULAR CON
COMPRESION DIRECTA
CAMBIOS
POSTURALES:
•LORDOSIS LUMBAR
•ATROFIA DE
GLUTEOS
•XIFOSIS TORACICA
DOLOR PERSISTENTE AL INICIO
PERIODOS DE EXACERBACIONES Y REMISIONES

20. Hallazgos clínicos
• Signos clínicos
▫ Determinación de inflamación articular
 Prueba de Patrick (indicio de artritis de cadera)
 Prueba de Gaenslen (lesión sacroiliaca)
The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78

21. GRADO DE DISCAPACIDAD
EXAMEN FISICO
a) COLUMNA CERVICAL
ARTICULACION
COSTOVERTEBRAL:
POR GRADO DE
EXPANSION TORACICA
• 4TO ESPACIO
INTERCOSTAL
•ESPIRACION E
INSPIRACION
PROFUNDA . > 2.5 CMS
C) REGION LUMBAR: TEST DE SCHOBER
Unión lumbosacra

22. ACTUAL MEDICINE
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
UVEITIS AGUDA ANTERIOR
•COMPLICACION MAS
FRECUENTE
•40% DE LOS PACIENTES
•PRECEDE A LA
ESPONDILITIS
• EPISODIO UNILATERAL
•DOLOR
•FOTOFOBIA
•LAGRIMEO
•RECURRENCIA EN LADO
OPUESTO
ATAQUE DURA NO
MAS DE 2 MESES
OCURRE EN 17
POR CADA 100
MIL PERSONAS
AL AÑO
MAS DEL 50%
HLA B27, CON
RECURRENCIA
DE 3
EPISODIOS
POR AÑO
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

23. ACTUAL MEDICINE
ENTEROPATIA
INFLAMATORIA
5-10%
•CUCI
•CHRON
• ASOCIACION DEBIDA A
PROCESO INFECCIOSO
• SALMONELLA, KLEBSIELLA,
CAMPYLOBACTER,
SHIGELLA, YERSINIA
• INFECCIONES DE TRACTO
URINARIO
Generini S, Forri G, Matucci Cerinic M. Spondylartropathy in inflammatory bowel disease. Clin Exp Rheumatol
2002; 20 (Suppl. 28): S88-S94
•ENFERMEDAD
INFLAMATORIA DE LA
PIEL MEDIADA POR
SISTEMAS INMUNES
•LESIONES
ENGROSADAS,
ESCAMADAS E
INFLAMADAS
•75% CON FORMA LEVE
(AFECTA UNA PARTE
DEL CUERPO)
•FACTORES
AMBIENTALES Y
GENETICOS
ARTRITIS PSORIASICA

24. •INSUFIENCIA AORTICA
•BLOQUEO AV DE
TERCER GRADO EN
PACIENTES CON SA DE
LARGA EVOLUCION
•1 POR CADA 100
PACIENTES
ACTUAL MEDICINE
OTRAS MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES
•LESIONES
PULMONARES
ASINTOMATICA
•CAVERNAS
•FIBROSIS DEL LOBULO
PULMONAR SUPERIOR
1.5%
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
ASINTOMATICA
CAUSA DESCONOCIDA
BIOPSIAS
TRANSBRONQUIALES CON
DATOS DE FIBROSIS

25. COMPLICACION
MAS IMPORTANTE
-FRACTURA
VERTEBRAL
-PARTE BAJA DE
COLUMNA
CERVICAL LA +
AFECTADA
SUELEN ESTAR
DESPLAZADAS
LESIONAN LA
MEDULA OSEA
COMPLICACIONES
SUBLUXACIONES
ESPONTANEAS
- COMPRESION
DE MEDULA
ESPINAL SINDROME DE
CAUDA EQUINA
•POR LESION DE
NERVIOS
LUMBOSACROS
•DISESTESIA
•ALTERCION DE
FUNCIONES
MOTORAS (VEJIGA,
INTESTINALES,
IMPOTENCIA)
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

26. ACTUAL MEDICINE
SIGNOS RADIOGRAFICOS
DATOS DE ALTERACION DE
ARTICULACION SACRO ILIACA
1.- BORRAMIENTO DEL BORDE
CORTICAL DEL HUESO SUBCONDRAL
2. EROSIONES
3.-ESCLEROSIS
4. “PSEUDOENSANCHAMIENTO” DEL
ESPACIO ARTICULAR
5. ANQUILOSIS FIBROSA
6.- ANQUILOSIS OSEA
LAS LESIONES Y SU
TENDENCIA A EMPEORAR
SUELE SER BILATERAL Y
SIMETRICA
LOS CAMBIOS RX MAS
ESPECIFICOS OCURREN
EN ARTICULACIONES
SACROILIACAS
SOLO 40% DE LOS PACIENTES
PRESENTAN DATOS DE
SACROILEITIS A LOS 10 AÑOS
DE DX
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

27. ACTUAL MEDICINE
SIGNOS RADIOGRAFICOS
COLUMNA LUMBAR
1.ENDEREZAMIENTO
2.-ESCLEROSIS
3.- EROSION
“CUERPOS
VERTEBRALES
CUADRADOS”
4.- FORMACION DE
SINDESMOFITOS
(Stoke ankylosing
spondylitis spine)
ASSS score
• CAMBIOS
RADIOGRAFICOS
•≥ 2+ bilaterales o ≥
3+ unilateral es
positivo para
sacroielitis
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.
Osificación de ligamento
interespinoso, y anquilosis de facetas.

28. Rx
• Rx anteroposterior de pelvis
• Evidencia de sacroileítis para diagnostico definitivo de EA
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134
J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)
Criterios de New York para evidencia radiológica de sacroileítis
0 Normal
Márgenes limpios, sin esclerosis
1 Sospecha Sospechosa sin anormalidades definitivas
2 Sacroileitis mínima Evidencia de esclerosis y erosiones mínimas sin cambios
en amplitud de espacio articular
3 Sacroileitis moderada Esclerosis definitiva en ambos lados de la articulación,
erosiones, y ensanchamiento de espacio interóseo
4 Anquilosis
Obliteración articular completa con o sin esclerosis
residual
Sacroileitis
Sensibilidad 70-75%
Especificidad 80-84%

29. ACTUAL MEDICINE
ESTUDIOS DE IMAGEN
TAC Y RM
PUEDEN DETECTAR LESIONES
EN ESTADIOS MAS TEMPRANOS
RM : MUY SENSIBLE Y
ESPECIFICA:
•INFLAMACION ARTICULAR
EDEMA PERIENTESITICO
•CAMBIOS EN EL
CARTILAGO
•EDEMA SUBYACENTE DE
LA MEDULA OSEA
Sacroileitis bilateral. Esclerosis
periarticular y erosiones.
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

30. ACTUAL MEDICINE
ESTUDIOS DE LABORATORIO
VSG
PROT C REACTIVA
ANEMIA
LIQUIDO SINOVIAL
NORMAL INFLAMATORIO
APARIENCIA CLARO CLARO-OPACO
WBC/mm3 <200 >200
PMN <25% >50%
Cultivo NEGATIVO NEGATIVO
Glucosa = SERICA 25< GLUC SERICA
PRESENCIA DE
ANTIGENO HLA B27 NO
NECESARIA NI
SUFICIENTE PARA EL
DIAGNOSTICO

31. ACTUAL MEDICINE
ETIOPATOGENIA
DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE NUEVA YORK
1.- ANTECEDENTE DE DORSALGIA
2.-LIMITACION DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA
LUMBAR
3.-EXPANSION TORACICA LIMITADA
4.-SACROILEITIS RADIOGRAFICA
DOCUMENTAR EL
DIAGNOSTICO
EN UNA FASE
TEMPRANA ANTES
QUE APAREZCA
DEFORMIDAD
IRREVERSIBLE
Cuarto criterio mas
uno de los otros 3 es
diagnostico de SA
Ann Rheum Dis 1973;32:354–63

32. Criterios EA
Arthritis Rheumat. 1984; 27. 361-8
Criterios modificados de la clasificación de New York para EA
Criterios clínicos
Dolor lumbar y rigidez por más de 3 meses que mejora con el ejercicio pero no
con el reposo
Limitación de la movilidad de columna lumbar en planos sagital y frontal
Limitación en la expansión torácica comparado con pacientes del mismo sexo y
edad
Criterios radiológicos
Sacroileítis unilateral grado 3-4 o
Sacroileítis bilateral grado > 2
Grado
EA definitiva si los criterios radiológicos están asociados con al menos 1 criterio
clínico
EA probable si:
3 criterios clínicos
Criterio radiológico presente sin algún signo o síntoma de los criterios
clínicos

33. GRADO DE
ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD
1.- 4 DE 10 DX

34. HABILIDAD
PARA
REALIZAR
ACTIVIDADES
COTIDIANAS
CALIDAD DE VIDA
Arthritis Rheum 1999;42 Suppl
9:S72.

35. TRATAMIENTO
ACTUAL MEDICINE
METAS
1.- ELIMINAR O REDUCIR
LO MAS POSIBLE LOS
SINTOMAS
2.- RESTAURAR LA
FUNCION
3.- PREVENIR
PROGRESION DE DAÑO
ARTICULAR
4. PREVENIR ANQUILOSIS
5.- MINIMIZAR
MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES
TODO TRATAMIENTO
INCLUIRA UN PROGRAMA DE
EJERCICIO IDEADO PARA
MANTENER LA POSTURA Y EL
ARCO DE MOVILIDAD
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

36. TRATAMIENTO
AINES
• BASE DE
TRATAMIENTO
• REDUCEN EL DOLOR,
LA HIPERSENSIBILIDAD
•AUMENTAN LA
MOVILIDAD
•EVOLUCION
RADIOGRAFICA MAS
LENTA EN PACIENTES
QUE LOS TOMAN
DIARIAMENTE VS PRN
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

37. Tratamiento
• DMARDs
▫ Segunda línea
▫ Eficacia no comprobada en EA
▫ Sulfasalazina
 Eficaz en artritis periférica pero no en axial
 No diferencia significativa vs placebo (2 gr/d)
▫ Metotrexate
 Eficacia inconsistente
 No diferencia significativa Naproxeno vs Metotrexate + Naproxeno (7.5
mg/sem)
▫ Leflunomida
 No efectiva para axial, pero si mejora artritis periférica.
 100 mg/d x 3d  20 mg/d x 6 meses.
J Rheum 2006; 33(Suppl 78): 12-23c

38. ACTUAL MEDICINE
Etanercept
inhibidor competitivo de
la unión del TNF a sus
receptores de superficie
celular
Adalimumab
anticuerpo
monoclonal anti
TNFa humano
Infliximab :
Anticuerpo monoclonal
anti TNFa/ de ratón
se une y neutraliza
TNFa , logrando
interrumpir la cascada
secuencial de
activación de las vías
inflamatorias
mediadas por esta
citoquina
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

39. ACTUAL MEDICINE
DOSIS INFLIXIMAB
• POR INFUSION IV
• 3-5 MGS /KG
• SEGUNDA ADMINISTRACION A LAS 2
SEMANAS Y POSTERIORMENTE CADA 8
SEMANAS
ETANERCEPT
• SUBCUTANEA
•25 MGS 2 VECES
POR SEMANA
•50 MGS UNA VEZ
POR SEMANA
ADALIMUMAB
SUBCUTANEO
40 MGS CADA 2
SEMANAS

40. ACTUAL MEDICINE
EFECTOS ADVERSOS
INFECCIONES (TB DISEMINADA )
TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS ( PANCITOPENIA)
TRANSTORNOS DESMIELINIZANTES
EXACERBACION DE INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
AUTOANTICUERPOS RELACIONADOS CON LUPUS
ERITEMATOSO
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
HEPATOPATIA GRAVE
USO RESTRINGIDO A
PACIENTES CON DX
DEFINITIVO
QUE NO RESPONDA A
TRATAMIENTO CON 2
AINES
TODOS LOS PACIENTES
SERAN SOMETIDOS A
PRUEBA DE
TUBERCULINA
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

41. ACTUAL MEDICINE
CONTRAINDICACIONES
•INFECCION ACTIVA
•CANCER
•LUPUS
•ESCLEROSIS MULTIPLE
•EMBARAZO
•LACTANCIA MATERNA
Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

42. ACTUAL MEDICINE
TERAPIA FISICA

43. ARTRITIS REACTIVA
1916 Descrita por Hans Reiter

44. • Sindrome de
oligoartritis asimétrica
que se produce durante
o después de un proceso
infeccioso (no siempre
demostrado) con mayor
afección de miembros
inferiores
ARTRITIS REACTIVA
•Enfermedad propia de
adultos jóvenes
•60-80% de los pacientes
son HLA B27
•Predisposición familiar
SINDROME DE REITER
ASOCIACION DE
•Artritis post infecciosa
•Uretritis
•Conjuntivitis Clin Microbiol Rev. 2004
Apr;17(2):348-69.

45. Epidemiología
• Prevalencia 1/1000
habitantes
• Incidencia: 4.6-13/100 0000
(Genitourinaria)
5-14/100 000
(disentería)
▫ Incidencia Campylobacter
4.3/100 000
• Hombres entre 20 y 40 años.
(9:1)
• Predomina en la raza blanca.
• En raza negra son HLA-B27
negativos
Nature 353, 321-325

46. 1.-AGENTE CAUSAL :
Entérico: Shigella flexneri,
Salmonella, Yersinia,
Campylobacter, Clostridium
difficile
Genitourinario: Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma
urealiticum
2.-PATRON DE AFECCIÓN :
artritis mono u oligoarticular de
predominio en MP´S
3-ARTRITIS REACTIVA AGUDA
O CRONICA : > a 6 meses
ARTRITIS REACTIVA
Chlamydia trachomatis
Shigella Flexneri

47. Factores de riesgo
• Antecedentes de ETS
• Entre 20 y 40 años.
• Historia familiar de Síndrome de Reiter
• HLA-B27 +
• Ingesta de alimentos contaminados
• Hombre
• Cambio frecuente de pareja
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

48. Clínica
• Artritis:
▫ Comúnmente oligoartritis, aunque también se puede presentar con
poliartritis y monoartritis
▫ Axial
 Sacroiliacas, lumbar, torácica y cervical , esternoclavicular y
costoesternal
▫ Periférica
 rodillas
▫ Entesitis
 Fascitis plantar y tendón de Aquiles.
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

49. Manifestaciones Sistémicas
• Síntomas Oculares:
▫ Conjuntivitis
▫ Ardor o molestia con la luz,
secreción conjuntival
▫ Uveítis anterior aguda.
▫ 5% desarrollan iritis
▫ 30 - 50% de pacientes con uveítis
anterior tienen una enfermedad
reumatológica de base
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

50. Manifestaciones sistémicas
ARTRITIS REACTIVA
• Mucosas:
▫ Ulceras orales
▫ Balanitis circinada (más frecuente
36%)
▫ Disuria estéril
• Cutáneas:
▫ Queratoderma blenorrágico (15%).
 Si VIH se extiende y parece artritis
psoriasica pustular crónica
▫ Onicodistrofia
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

51. • Síntomas Genitourinarios
▫ Uretritis , cervicitis
▫ Iniciarse en los 3 días siguientes a
la infección, son transitorios
▫ Disuria
▫ Secreción uretral en el hombre
▫ Cistitis, hematuria y proctitis
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
Manifestaciones sistémicas
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

52. Criterios de ARe Colegio Americano de
Reumatología, 1981
• Artritis por más de 1 mes con uveítis o cervicitis
• Artritis por más de 1 mes y
uretritis/cervicitis/conjuntivitis bilateral
• Episodio de artritis y conjuntivitis
CRITERIOS DIAGNOSTICO
Artritis reactiva

53. Diagnóstico
 Leucocitosis y neutrofilia, en fase
crónica puede aparecer anemia
 Proteína C reactiva elevada
 VSG elevada
 HLA-B27 +
 PCR de tejido sinovial
 Tinción de Gram y cultivo
bacteriológico
 EGO: hematuria y leucocituria
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36
INCLUSIONES POR
INMUNOFLUORESCENCIA

54. Complicaciones
 Son raras.
 Pulmonares: Neumonía, derrame pleural
 Sistema nervioso: Neuropatía, alteración en el comportamiento
 Cardiovascular: pericarditis, arritmias
 Oculares : Uveítis
 Articulares: Artritis recurrente, artritis crónica , espondilitis
Anquilosante
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36

55. Pronóstico
• 75% persisten con síntomas musculoesqueléticos por más de 1 año
• 30% después de 6 años
• Síntomas articulares duran 3-5 meses; 15% crónicos
• Ataques recurrentes + HLA-B27
• Entesopatía y lesiones cutáneas persisten después de ceder los síntomas
articulares
• La actividad de la enfermedad y artritis se relaciona con la degradación
incrementada de Colágeno tipo I
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

56. Tratamiento
• Educación
• Fisioterapia
• Medicación aguda
▫ AINE’s
▫ Antibióticos (controversial)
▫ Inyección intra -articular de esteroides
• Medicación crónica
▫ DMARDs
▫ Terapia biológica
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

57. Tratamiento
• Antibióticos
▫ Tetraciclinas
 Inhiben metaloproteinasas de la matriz y acción anti-inflamatoria.
 Disminuyen la duración y severidad de los síntomas.
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
Antibiótico Bacteria Duración Resultados
Doxiciclina vs Placebo Chlamydia 3m Sin mejoría del dolor o estado funcional
Doxiciclina vs
doxi/Rifampicina
9m
La combinación demostró disminución de la rígidez
matutina
Ciprofloxacino vs
Placebo
3m El tx agudo pudiera ser beneficioso 4-7 años después
Ciprofloxacino vs
Placebo
6m Disminuye artralgia y rigidez matutina
Azitromicina 3m Tx prolongado ineficaz

58. Tratamiento
• DMARDs
▫ Sulfasalazina
 Involucro de articulaciones periféricas.
 Mejoría en intensidad y duración de los
síntomas
 No mejoría de enfermedad axial, pero si de la
periférica.
 MEJOR USO: Post- disentería
▫ Azatioprina y Metotrexate
 Menor duración de síntomas
 Sólo deben utilizarse en aquellos pacientes
con inflamación crónica que no responde a
AINES
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

59. • Terapia Biológica
▫ Infliximab
▫ Anticuerpo monoclonal derivado de ADN
recombinado
 Antiinflamatorio
 Continúan en estudio.
BASE de Tx: AINE’s y Fisioterapia
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
Tratamiento

60. ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL

61. Introducción
• CUCI
• Enfermedad de Crohn
• Enfermedad celiaca
• Enfermedad de Whipple
• Post- Bypass gástrico
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MANIFESTACIONES
ARTICULARES

62. Epidemiología
• Crohn y CUCI prevalencia 0.05-0.1%
• Afeccion H:M 1:1
• Prevalencia de artritis en EII 2-26%
• Artritis periférica 10-50%
• Manifestación extraintestinal más
común
• Curso de síntomas articulares paralelo
al de la afección GI
• EA 1-10%
• HLA-B27 + 70% de pacientes con EII
vs 15% en EII aislada o artritis
periférica
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
ARTRITIS Y EII

63. Presentación
 Dos patrones:
1. ARTRITIS PERIFÉRICA: Comienzo agudo, simétrica y
migratoria
• Rodillas, tobillos, codos y carpos
• No es destructiva
• No hay erosiones en Rx
1. AXIAL
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64. LESION INTESTINAL
• Lesiones inflamatorias :
▫ Agudas
 Simulan enteritis bacteriana aguda.
 Arquitectura intacta con infiltración de neutrofilos en lámina propia
▫ Crónicas
 Distorsión de las vellosidades y criptas, úlceras aftoides e infiltración de
células mononucleares en lámina propia
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65. Patogénesis
• Los mecanismos patogénicos aún no se conocen bien
• Hiperproducción de TNF-α e IL-6
• En pacientes sometidos a bypass gástrico por obesidad mórbida 
Poliartritis asimétrica 20-80%
• Sobrecrecimiento bacteriano en muñón  Aumento de la
permeabilidad mucosa intestinal  Aumento en absorción de
complejos inmunes
• Remisión posterior a la re-anastomosis
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66. Cuadro clínico
• Artritis periférica
▫ Clasificación:
 Tipo 1 (pauciarticular)
 Menos de 5 articulaciones
 Aguda, autolimitada (< 10 semanas)
 Coincide con recaídas de EII
 Manifestaciones extraarticulares
 Tipo 2 (poliarticular)
 5 o más articulaciones
 Los síntomas persisten por meses – años
 Curso independiente a EII
 Asociada a uveítis pero no con otras manifestaciones
extraintestinales.
• No erosiva
• Uveítis
• Pioderma gangrenoso
• Eritema nodoso
Tipo 1:
CUCI 3.6%
Crohn 6%
Tipo 2:
CUCI 2.5%
Crohn 4%
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67. Cuadro clínico
• Relación de síntomas
entre artritis periférica y
EII
▫ Precede la enfermedad
intestinal o coincide con
recaídas
▫ Si la artritis periférica remite,
lo hace la enfermedad
intestinal
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68. Cuadro clínico
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
CARACTERÍSTICAS DE ARTRITIS PERIFÉRICA
CARACTERÍSTICA CROHN CUCI
Seronegativa + +
Mono/oligoarticular + +
Asimétrica + +
Afección a grandes articulaciones + +
Carácter migratorio + +
MP's > MT's + +
Prevalencia 10-20% 10%
Distribución por sexo = =
Frecuencia HLA-B27 20-25% 20-25%
Aumento de complicaciones No Sí
Relación con localización Si (colon < íleon) No aplica
Relación con otras enfermedades extraintestinales Muy frecuente Muy frecuente
Destrucción Cartílago/hueso Raro Raro
Actividad hueso/intestino Usual Usual

69. Cuadro clínico
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
CARACTERÍSTICAS DE ARTROPATÍA AXIAL EN PACIENTES CON CUCI O CROHN
Prevalencia 3-5%
Distribución por Sexo H>M o =
Presente antes o después de EII Frecuente
Sacroileitis asintomática Frecuente
Asociación entre síntomas articulares a intestinal Usualmente ausente
Articulaciones Sacroiliaca, espinal, cadera y hombro
Asociación con síntomas oculares o cutáneos Menos evidente que artritis periférica
Asociación con HLA-B27 50-75%
Tratamiento
Sintomática, fisioterapia temprana, Sulfasalazina,
Inmunosupresores??
CUADRO CLINICO

70. Laboratorio
 Leucocitosis y neutrofilia, en fase
crónica puede aparecer anemia
 Factor Reumatoide –
 Proteína C reactiva elevada
 VSG elevada
 HLA-B27 +
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71. Tratamiento
• Fisioterapia
• AINE’s
▫ Pueden exacerbar síntomas de EII
• Control de enfermedad intestinal
• Sulfasalazina
▫ Mayor beneficio en artritis periférica y CUCI
• Terapia biológica
▫ Infliximab
 Infusión IV por 2 hrs a dosis de 5 mg/kg  sem 0
– 2 – 6
 Mantenimiento 5 mg/kg c/8 semanas
Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

72. ARTRITIS PSORIASICA

73. Introducción
Afección inflamatoria articular asociada
a psoriasis
• Afección articular posterior a años de
afección cutánea (5-15 años)
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

74. Epidemiología
• Psoriasis: 1-3% en EUA
• APs 7-31% de pacientes con Psoriasis
• No predominio de género
• Edad: 30-50 años
• 10-20 años después del inicio de Psoriasis
• Raza blanca > afroamericanos
• Incidencia: 6/100 000
• Prevalencia: 100/ 100 000
• Asociación con HLAB27 en formas con sacroileítis bilateral 88%
y 22% unilateral
• No asociación en afección periférica
Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486
Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

75. Genética
• 40% familiar de primer grado con Psoriasis o APs
• HLA en cromosoma 6
• HLA-B13, B17, B38, B39, B27, DR4 y DR7 (APs)
• HLA-B27 40% APs (forma axial)
• HLA-DR4 Forma poliarticular
• HLA-B39, B27 y DQw3 progresión de enfermedad
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

76. Patogenesis
BJD 2007 157, 850:860
J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

77. • 70% artritis después de años de dermatosis
• 10-15% la artritis precede a dermatosis
• 15% dermatosis + artritis al inicio
• Sólo el 35% notaron relación de la severidad de enfermedad en
piel con la actividad en articulaciones
• Afección a UÑAS - (onicólisis, lesiones punteadas, e hiperqueratosis )
▫ Se encuentra en 80%
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78. Clínica
• Entidad distinta a AR
▫ Oligoartritis asimétrica -<5 articulaciones-
(inicial + común 50% , H:M 1:1 MT´s: MP´s 1:1 )
▫ Frecuente afección de IFD AR
▫ Poliartritis simétrica 25% -<5 articulaciones-
(indistinguible a AR, > M:H, ¼ PX FR+
▫ Diferencias con AR : Onicopatía , afección de IFD,
ausencia de nódulos subcutáneos
▫ Artritis distal (aislada de IFD) 5% evoluciona
a afección periférica oligo o poliarticular
▫ Artritis mutilans (5%) reabsorción de falanges,
metacarpianos y metatarsianos
▫ Espondiloartropatía (40%) afección de
esqueleto axial (sacroileitis o espondilitis ), dolor
lumbar con rigidez matutina H > M
▫ EII en el 30%
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
La severidad de
enfermedad
articular no se
relaciona con la
actividad de
enfermedad de piel

79. Clínica
• Entesitis
▫ Tendón de Aquiles
▫ Inserción de fascia plantar en
calcáneo
• Dactilitis (“dedos de salchicha”)
• Uveítis crónica, bilateral
• Onicopatía psoriásica (90%)
Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486
Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68
Reacción periostial y dedo de
salchicha

80. Clínica
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

81. Criterios y Características Específicas de
Moll y Wright de PsA
• Los más simples y los más utilizados en los
estudios actuales
• 1.- Artritis inflamatoria (artritis periférica y/o
sacroileitis o espondilitis)
2.- Presencia de psoriasis
3.- Ausencia (habitual) de pruebas serológicas
para el factor reumatoide
Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

82. Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68
Criterios CASPAR
Enfermedad inflamatoria articular (periférica, espinal o entesítica), con 3 o más de los
siguientes:
•Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis (2)
•Onicopatía psoriásica (1)
•FR – (1)
•Dactilitis en la actualidad o historia de dactilitis (1)
•Evidencia radiológica de neoformación ósea nueva yuxtaarticular (1)
3 pts o +
Sensibilidad 91%
Especificidad 98%

83. Diagnóstico diferencial
• Osteoartritis
• Gota
• Artritis Reumatoide
• Artritis reactiva
• Espondilitis anquilosante
• Artritis asociada a EII
•Dolor articular
•Historia de Psoriasis
•Cambios radiográficos
•Historia familiar de
Psoriasis
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

84. Laboratorio
• VSG
• Proteína C reactiva
• Leucocitosis
• Hiperuricemia
• Hipergammaglobulinemia IgA
• Fr -
▫ 10% Fr + y ANA’s +
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

85. Imagen
• Radiografía:
• Erosiones y disminución de
espacio articular
• No osteoporosis yuxtaarticular
, osteopenia como en AR
• Distribución asimétrica
• Involucro de articulaciones IFD
(reabsorción) +Proliferación
ósea “lápiz en copa”
• Reabsorción IFD E IFP “ lápiz-
lápiz”
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486
Lápiz en copa

86. Imagen
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134
Erosión que se extiende hasta
capsula articular (erosión
entesítica)
Erosión entesítica con
proliferación ósea de art.
metatarsofalángica

87. –Axial
• Sacroileítis
asimétrica
• Sindesmofitos
vertebrales
• Anquilosis
intervertebral
• Osificación
paravertebral
Osificaciones paravertebrales.
Puentes asimétricos y
segmentarios.

88. Imagen
• IRM
▫ Más sensible vs Rx para Entesitis
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

89. Tratamiento
• Frenar el proceso inflamatorio para de evitar el daño
• Obtener alivio sintomático
• Se debe sincronizar el tratamiento dirigido a resolver la enfermedad
cutánea y articular
• AINE’s y tratamiento tópico para la piel en casos leves
▫ No modifican el curso de la enfermedad
▫ No evitan progresión de erosiones
• Glucocorticoides
BJD 2007 157, 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

90. Tratamiento
• Modificadores de la enfermedad
▫ Cuando no se toleran AINE’s o no se controlan los síntomas con ellos
▫ Antipalúdicos (hidroxixloroquina) (mejoran sintomas articulares ,
empeoran lesiones cutáneas)
▫ Metotrexate: útil en afección articular y cutánea
▫ Sulfasalazina
▫ Ciclosporina A
• Casos rebeldes al tratamiento convencional terapia biológica
▫ Infliximab, etanercept y adalimumab
BJD 2007 157, 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

91. Tratamiento
Definición de APs leve, moderada o severa
Respuesta a tratamiento Impacto en calidad de vida
Leve AINE's
Mínimo
Moderada
Requiere DMARDs o
bloqueadores de TNF
Impacta en tareas de la vida diaria y
funciones físicas/mentales; sin respuesta
a AINE´s
Severa
Requiere DMARDs o
bloqueadores de TNF u otras
terapias biológicas
No puede realizar la mayoría de las
actividades de la vida diaria; gran impacto
en funciones físicas/mentales; falta de
respuesta a DMARDs o bloqueadores de
TNF
J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

92. Pronóstico
• Curso benigno.
• Indicadores de peor pronóstico:
▫ Jóvenes
▫ Involucro extenso de piel
▫ Ciertos HLA
▫ Poliarticular
Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486