RECONSTRUCCIÓN DEL TÍMPANO Y LA CADENA OSICULAR
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- 1. RECONSTRUCCIÓN DEL TÍMPANO Y LA CADENA OSICULAR UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO DR. ANGEL CASTRO URQUIZO R3 ORL CULIACAN SINALOA JULIO 2018
- 2. Objetivos Conocer las distintas técnicas en timpanoplastia y reconstrucción de cadena osicular Identificar las indicaciones y complicaciones en timpanoplastia y en técnicas de reconstrucción de cadena osicular
- 4. Definiciones Canaloplastia Meatoplastia Miringoplastia Timpanoplastia Osiculoplastia
- 6. Timpanoplastia Procedimiento para erradicar infección y restaurar la función del oído medio (OM) Wullstein, implemento una clasificación en base a: 1.- Estructuras restantes del OM 2- Como se establece el sonido a la ventana oval En conjunto con mastoidectomia
- 7. Consideración funcional MT debe sellar el oído medio Efecto hidráulico* Acoplamiento osicular Aireación del OM – movimiento osicular.**
- 8. Consideración funcional Perforación de MT --- Menor acoplamiento osicular Hipoacusia proporcional al tamaño Mayor perdida en frecuencias bajas No varia según la ubicación
- 9. Evaluación prequirúrgica Otomicroscopio ¿Central o marginal? Audiometria ¿Estudios de imagen? Configuración del CAE Aireación
- 10. Materiales para injertos Temporalis fascia Vena, grasa, tejido conectivo
- 11. Técnicas minimalistas Indicaciones • Perforación pequeña • Seca • 1-2mm • Traumáticas • Puede ser en consultorio • Reavivar bordes Materiales • Grasa de lóbulo • Gelfoam • Cauterizar- acido tricloroacético • Papel de cigarro • Hialuronato
- 13. Anestesia Local General Niños Adultos ansiosos Lidocaína 1% + epinefrina 1:100,000 Evitar ampollas en CAE Evitar Yodopovidona en CAE
- 23. Tipos de timpanoplastia Zollner - Wullstein Tipo I Reparación de MT Cadena osicular intacta
- 24. Tipos de timpanoplastia Zollner - Wullstein Timpanoplastia tipo II Reparación de MT + osiculoplastia que preserve integridad de mecanismo de palanca incudomaleolar
- 25. Tipos de timpanoplastia Zollner - Wullstein Timpanoplastia tipo III Subtipo estribo - columnela • Injerto de MT en superestructura del estribo • Sin prótesis u otro material Subtipo columnela menor • Injerto o prótesis entre MT y estribo • PORP, autoinjerto esculpido Subtipo columnela mayor • Injerto o la prótesis se fija a la platina del estribo • TORP
- 26. Tipos de timpanoplastia Zollner - Wullstein Tipo IV Reparación de MT de forma que el límite entre el espacio del OM y el compartimento lateral epitelizado se desplaza haciendo que la base del estribo se exteriorice
- 27. Tipos de timpanoplastia Zollner - Wullstein Tipo V Igual que la tipo IV + abordaje de platina inmóvil Históricamente: fenestra de CSH Remoción de la platina: sello de tejidos blandos
- 29. Colocación del injerto Medial o lateral al remanente de MT Éxito depende del dominio de cada cirujano Muy grandes y compromiso anterior: Overlay Central / posterior / inferior: underlay
- 30. Técnica lateral Overlay Lateral al remanente de MT Medial al mango del martillo Requiere Eliminar todo el epitelio escamoso para evitar colesteatoma Requiere canaloplastia anterior
- 31. Técnica lateral Incisión retroauricular Remover epitelio escamosos de remanente Incisiones en pared posterior del CAE Conectadas en el CAE anterior a nivel de unión osea-cartilago Se conserva annulus Remover piel, guardarla humedecida Canaloplastia anterior hasta ver todo el annulus Gelfoam medialmente Injerto grande
- 32. Técnica lateral Lateral al annulus Medial al mango del martillo Reposicionar piel Gelfoam lateral Cerrar herida retroauricular
- 36. Tecnica overlay
- 37. Overlay: ventajas Gran exposición Útil en todos los tipos de perforaciones Anteriores Sin remanentes
- 38. Overlay: desventajas Larga duración Mejoría mas tardía Mayor grado de dificultad Mayor riesgo de colesteatoma Separación del injerto* Adentrar en fosa glenoidea Mayor CHL
- 39. Técnica Medial Underlay Colgajo transcanal Medial al annulus Lateral o medial al mango del martillo Para la mayoría de las perforaciones
- 42. Técnica underlay
- 43. Consideraciones especiales Timpanoplastia con cartílago Pericondrio y fascia --- altas tasas de éxito Disfunción tubárica --- Riesgo de atrofia, Reperforación, etc Cartílago: Mayor rigidez Mayor resistencia a la retracción Cada vez mas aceptado Trago, concha Empalizada
- 44. Consideraciones especiales Timpanoplastia con cartílago • Empalizada • Mariposa
- 45. Osiculoplastia
- 47. Fijación osicular Timpanoesclerosis Infecciones, cirugías previas Traumatismos, congénita Fijación aislada mas común: cabeza del martillo Después: Yunque Umbral peor en graves
- 48. Discontinuidad osicular OMC Colesteatoma: causa mas común Retracción crónica Unión incudoestapedial Cirugías Trauma temporal
- 49. Correlaciones audiométricas Discontinuidad completa Disc. Incudoestapedial parcial
- 51. Materiales Autoinjerto Hueso o cartílago Osiculos esculpidos Ventajas Mayor compatibilidad Bajo costo Menos tasas de extrusión Desventajas Preocupación de recurrencia* Fijación a promontorio o CAE Erosión, desmineralización
- 52. Materiales Homoinjerto Difíciles de encontrar Preocupación por transmisión de enfermedades
- 54. Materiales Prótesis Ventajas • Esterilidad • Disponibilidad • Compatibilidad con tejidos Desventaja • Biocompatibilida d(Generaciones pasadas:) • Costo Materiales • Polímeros • Cerámica • Metales
- 55. Materiales Prótesis Polímeros Polietileno (Polycel, Plasti-pore) Teflón Silicona Cerámica Hidroxiapatita Ceravital Bioglas Metales Titanium
- 56. Factores que afectan decisiones quirúrgicas Habilidad y experiencia Perforación MT Disfunción tubárica Colesteatoma Estado osicular
- 58. Técnicas quirúrgicas Fijación osicular Remover timpanoesclerosis Confinada en estribo: No abrir R. vestibular Sin separar articulaciones Movimientos muy suaves
- 59. Técnicas quirúrgicas Fijación del martillo 2 formas 1.- Eliminación de la fijación con restitución de cadena intacta 2.- Remover yunque y cabeza de martillo + aloinjerto entre mango de martillo y estribo
- 60. Situaciones especificas Erosión del yunque Erosión del proceso largo del yunque* 1/3 de perforaciones crónicas#
- 61. Situaciones especificas Erosión del yunque: 2 tipos de reconstrucción Reconstruir articulación incudoestapedial con timpanoplastia tipo II • Defectos pequeños: Acuñamiento de cartílago o hueso entre el yunque y el martillo, cementos de ionómero o hidroxiapatita • Defectos grandes: prótesis Applebaum, metálicas • Durabilidad a largo plazo incierta Remoción del remanente del yunque y reconstrucción entre el martillo y el estribo • Tipo III columnella menor • Distancias fundamentales
- 68. Situaciones especificas Yunque y estribo ausente Columnella mayor tipo III Timpanoplastia IV TORP
- 70. Situaciones especificas Martillo ausente Reconstrucción directa entre MT y superestructura del estribo, mecanismo estribo columnela tipo III Con injerto de cartílago en contacto con cabeza de estribo Interposición de injerto autólogo (cabeza de martillo esculpido o cartílago apilado) "neo-martillo”
- 73. Causas de fallo Dx erróneo o incompleto Reflejo de luz de la platina Extrusión de la prótesis* Disfunción tubárica Evaluar Función tubárica del oído opuesto Tos crónica
Notas del editor
- Cumins: cap 141 Pasha: pag Bailey 2 pag Vol 2. 2465 Current pag
- canaloplastia: modificación del CAE OSEO Meatoplastia. Modificacion CAE cartilaginoso Miringoplastia: reparación de la MT, únicamente la MT Timpanoplastia: exploración, reparación, modificaciones osiculo, MT, lisis de adhesiones, El FLAP TM diferencia la miringo de la timpanoplastia Osiculoplastia: modificación de la cadena, reconstrucción, movilizacion
- *Efecto del radio entre MT y platina del estribo Ossicular coupling : gannancia de presion de sonido a traves de la MT y cadena osicular ** Requerimiento minimo de 0.5mL
- Investigaciones más recientes también sugieren que la pérdida de audición no varía apreciablemente con el ubicación de la perforación, en contraste con la creencia largamente sostenida que las perforaciones posteroinferiores resultan en una mayor pérdida de audición que las perforaciones en otros lugares, debido a una mayor fase cancelación en la ventana redonda.
- Imagen: no es necesario si se. ve seco y sin sospechas OIDO SECO 3 A 4 SEMANAS ANTES DE LA QX presence of a perforation is not an absolute indication for surgery. A small, dry, central perforation without significant hearing loss or drainage may be left alone. Algunos quieren la qx para prevenir infeccion y comp por mojar oido
- TEMPORALIS FASCIA: DESDE 1960 EL MAS USADO Sospecha de disf. Eustaquio en retracciones importantes
- Abordaje depende del tamaño de la perf, anatomía del CAE, preferencia del cirujano Transc: perforación completa visible, Endaural: perf. Pequeñas, mas común en Europa, útil en la mayoría de las perforaciones Postauri: mas común en USA: mejor angulo, perf. De todos los tamaños }, retractores permiten uso de ambas manos
- Niños, ansiosos: general Ampollas con la anestesia en la piel
- EXPLICAR REAVIVACION DE BORDES Explicar Lempert. 6-7mm del anulus
- Rosen, elevación de colgajo Cuidar no succionar colgajo Cuerda del timpano
- Canal incisions. A:. The dassic vascular strip incision involves preservation of the posterior canal skin to within a few millimeters of the annulus
- B: A "book page" flap provides particularly good access for graft plae»· ment by dividing the annulus \'\lith an Incision through the c:.anal skin and tympanic membrane Into the perforlrtlon.
- C: A "ship sail" ftap Is larger at the superior aspect and Is particularly uSQf'ul when wide curettage of scutum bone results In the need for extra tympanomeatal Rap length for cover· age.
- Modified canal lndslons for underlay tympanoplasty can Incorporate both a standard tym· panomelrtal Rap as v-.11 as a separate anterior canal lndslon to elevate the annulus and anchor the graft.
- E: Overlay tympanoplasty naqulres Incisions thllt afford removal of the anterior canal wall skin to allow ac:aw for canalplasty.
- F: Overlay tympanoplasty lndsions can be modified to allow wider removal of canal skin If deslnad.
- Cuidar cuerda del timpano
- Bailey
- Reparacio de erosio art. incudoestapedial
- Reparación de MT + osiculoplastia (que no preserve mecanismo de palanca incudomaleolar)
- Comp. Lateral(CAE, cav. mastoidea)
- Bailey
- Estria vascular pasando sutura timpanoplastoidea envía irrigación de la auricular profunda(maxilar) para suministrar a la MT
- Éxito depende del cirujano, no tanto de la técnica e si
- Evitar llegar a cóndilo de ATM: temporomandibular Si el remanente es suficiente en ocasiones no necesita el gelfoam
- Piel cubre 1mm del injerto Manteneer angulo timpanomeatal 90 grados con gefoam Si nos e forma el angulo se puede fomar un espacio muerto: hipoacusia conductiva, coleteatoma
- FIGURE 141-3. A, Vascular strip incisions on posterior canal wall; the lateral ends of the vertical incisions are connected along the anterior canal wall just medial to the bony-cartilaginous junction. B, The canal skin is dissected medially toward the annulus. C, Visualization of the anterior sulcus may require removal of a significant amount of the anterior canal bone; bone is first removed in the superior and inferior corners of the anterior bony canal. D, The bony bulge is gradually taken down between the two corners. E, Placement of the graft (thick black line), with its anterior edge at the annulus and supported by Gelfoam in the middle ear; the medial end of the replaced anterior canal skin (gray) should cover only 1 to 2 mm of the anterior end of the graft. F, Anterior blunting (gray) results if the graft is placed on the anterior canal wall, or if the anterior canal skin covers a large area of the graft without maintaining the acute anterior tympanomeatal angle.
- 153.4 Overlay tympanoplasty. A: With e~~pQ,ure of the canal wall for canalplany, all lateral epithelial components of the remnant tympanic membrane are di,9&Cted free. B: The graft is shaped with a notch for the malleus to account fer the entire surfaat of Ute tympanic membrane. C: The graft is plaatd medial to the malleus handle to prevent lateralization and then draped over Ute canal wall on the periphery, lateral to Ute fibrous tympanic membrane remnant.
- D: Cross section of overlay graft in place. Of note, the anterior canal wall mun be drilled with a groove to open the acute anterior tympanomeatal angle. This area is also tiglnly pEtdc:ed. E: If epithelium is left on the remnant tympanic membrane, an imratympanic keratin cyst may result. F: Inadequate packing or drilling of the anterior canal wall can result in blunting. Functionally, this becomes a problem when the malleus handle becomes fixed to the anterior canal wall by scar tissue.
- * Ocurre si el injerto esta lateral al martillo
- Si el CAE estorba la visión de pared anterior se puede hacer canaloplastia Al realizar el fresado se puede proteger el colgajo con una laminilla de aluminio Preferentemente pequeñas y posteriores
- FIGURE 141-4. A, Anterior tympanic membrane perforation. B, Reflected tympanomeatal flap still attached to the malleus; the periosteum is incised along the posterior aspect of the malleus. C, Tympanomeatal flap freed from the malleus, dissected forward, and reflected upward onto the anterior canal wall, which shows through the perforation. D, Gelfoam is placed anteriorly to support the graft. E, A platform of Gelfilm is placed lateral to the Gelfoam and medial to the malleus and the anterior annulus. F, Fascial graft with a small hole created in the anterior superior aspect. G, The umbo is passed through the hole in the graft. H, The graft is pulled superiorly so that the hole surrounds the malleus neck; the anterior edge of the graft is tucked medial to the anterior annulus and lateral to the Gelfilm platform. *Con un hoz se incide en mango de martillo, se separa la MT *gelfim opcional
- I, The tympanomeatal flap is returned to its position; the graft is showing through the perforation. J, Placement of the Gelfilm platform and graft medial to the anterior annulus and supported by Gelfoam in the anterior tympanum. Area mas delicada y fallos: ANTEROSUPERIOR
- Atelectasica 1.- unos otologos recomienda… Costo beneficio. Individualizar cada caso, en caso de que la hipoacusia sea bastate
- Trago: mas grueso y mas regular Mas común en underlay Multiples estudios muestra que no hay peores resultados auditivos que con FASCIA EN caso de que sea muy grueso si se ha mostrado mayor hipoacusia
- Empalizada: se puede cubrir con facia y percdonrio
- Meta de osiculoplastia. Restablecer eficientemente la transmisión de energía vibratoria desde la MT a la platina del estribo, con el fin de mejorar la audicion
- Timpanoescelrosis,. Masa blanca en MT o en oído medio, cadena, etc Tejido fibrosos, colágeno con degeneración hialina.. Depositos hialinos como capas de cebolla. Sopecha en CHL, historia de infecciones Infeccions: la causa mas común: OMC y o colesteatoma. Estribo ailada no otoscelrorica: muy rara TIMPANOMETRIA: CURVA AS O B
- Retraccion sin infección ni ccolestatoma: contacto yunque o estribo con MT…necroseis osciular Al retirar colesteatoam: por accidente retirar cadena
- Disc. Completa.. Cuatos db??: 55 a 60db Parcial: tejido firoso unido. GAP mayor en altas frecuencias que en las bjaas TIMPANOMETRIA: AD
- Yunque es el mas usado *colesteatoma
- PORP: cuando esta presenta la superestructura
- Titanium: mas populares, mas ligeras, se adaptan mejor , mas fácil de colocar Cartilago interpuesto entre MT y protesis Éxito de osiculoplastia: cierre a menos de 20db Many groups have reported on ossiculoplasty results, with achievement of an air-bone gap less than 20 dB in 50% to 85% of PORPs cases and in 40% to 50% of TORP cases. the 5-year success rate for PORPs and TORPs is two thirds for PORPs and one third for TORPs.
- Perforacion aumenta la dificultad El mayo factor que afecta cual protesis elegir es el estado de osiculos
- FIGURE 141-5. A, Favorable relationship between the malleus and the stapes to allow a more vertical position of the interposed prosthesis. B, Unfavorable relationship, which results in a more horizontal position of the prosthesis. C, Prosthesis connecting the stapes head to the posteriosuperior quadrant of the tympanic membrane in an ear with an unfavorable malleus-stapes relationship En caso de B, mejor hacer la C
- Estapedectomia no en oidos infectados: riesgo de labebrintifis
- Adecuada exposición con aticotomia
- *Defecto osicular mas común #(necrosis por presión, inflamación, enzimas hidrolíticas por colesteatoma)
- Cementos: aceptación limitada por toxicidad (ionómeros) y fragilidad excesiva que puede dar lugar a una tendencia a dislocarse o fractura (hidroxiapatita). Applebaum (Gyrus ENT, Bartlett, TN), está hecha de hidroxiapatita densa y tiene la forma de un bloque con dos divots orientadas a 90 grados una de la otra (de cabeza de estribo a proceso lenticular erosionado)
- 1. Does the malleus have normal mobility? 2. Is space adequate between the umbo and the promontory? 3. Is the vector between the malleus and stapes capitulum or footplate favorable? Si la respuesta es si. Adelante usa el martillo
- Interposición del yunque. Interposición de injerto de yunque esculpido puede ser usado como puente entre el mango del martillo y la cabeza del estribo. Debe tener aproximadamente una altura de 2mm y una ranura de desplazamiento de la interface para el martillo de 3mm Ventajas: es barato y no hay problemas de biocompatibilidad. Desventaja: posibilidad de necrosis, el yunque puede no estar disponible en todos los casos y los injertos autólogos tienden a fusionarse con fuerza a huesecillos nativos
- Comienza con lempert Aticotomia
- Es ideal que la protesis haga contacto con la MT A: Aunque la retracción puede resultar en desplazamiento medial del umbo, la orientación del cuello del martillo es relativamente estable debido a los ligamentos de soporte adyacentes. El cuello del martillo es el objetivo constante para la osiculoplastia, si se requiere el umbo puede ser lateralizado B: La prótesis es manualmente contorneada con un ángulo de 30 grados en la interface del eje y la cabeza en forma apropiada bajo el mango del martillo y la curvatura de la membrana timpánica C: Apariencia de la protesis en posición estable entre la cabeza del estribo y el cuello del martillo D: Dornhoffer PORP, CABEZA DE HIDROXIAPATITA Y EJE DE TITANIO
- injerto de cartílago reconstruido exactamente de forma poco sistemática A: PORP colocada entre el cuello del martillo y la cabeza del estribo B: Cartílago en forma de media luna grande se coloca directamente sobre la prótesis C: Piezas más pequeñas de cartílago en forma de media luna son colocadas en “mosaico” D: Apariencia postquirúrgica
- La misma interfaz en ángulo de 30 grados con el cuello del martillo y la membrana timpánica se utiliza para la estabilidad lateral esto por sí solo no garantiza un punto de contacto estable de la platina debido a las fuerzas ejercidas por la membrana timpánica y el martillo sobre la cabeza TORP que estimulan el eje a desplazarse en sentido posterior. TORP estabilizacion con zapato de titanio para mantener la orientación perpendicular
- Martillo, estructura que facilita osiculoplastia. Tecnicas previamente descritas "neo-martillo” trozo de hueso o un implante sintético que se injerta en la membrana timpánica para ser utilizado más adelante en etapas de reconstrucción osicular
- un injerto circular isla cartílago medición de 8 a 9 mm de diámetro, con una tira de la línea media de 1 mm sin cartílago El semicírculo anterior se inserta como una capa inferior por debajo del anillo timpánico parte inferior y anterior columna vertebral timpánica en sentido superior, mientras que el apoyo medial con el embalaje absorbible en el mesotímpano anterior. El medio-círculo posterior entonces se levanta para exponer el borde posterior de la isla anterior, que se coloca cerca de la posición del mango del martillo ausente. Esta cresta pseudo-martillo se puede entonces utilizar para la reconstrucción osicular utilizando los of prostheses mismas longitudes descritos anteriormente. A: Cuando el mango del martillo está ausente , la protuberancia doblado generada por las bordes opuestos del injerto isla pueden ser usados como pseudomartillo para soportar la prótesis B: Apariencia postqx
- Injerto de martillo en isla. Despues TORP
- Palpar 3 osiculos Reflejode luz: forma mas presisa de identificar platina móvil Falta del movimiento: platina fija, superestructura fracturada, discontinuidad desde el sitio de mov a la platina Mas común con ALOprotesis que contactan directo con MT en lugar del mangode martillo