Revision de las causas, enfoque y manejo de la hemorragia subaracnoidea.

1. HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Angela Marriaga – Residente de Medicina Interna
Erick Zapata – Estudiante Interno 2
Galo Mantilla – Estudiante Interno 2

2. DEFINICIÓN
• Extravasación de sangre hacia el espacio
subaracnoideo.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• 5% - 10% de las enfermedades cerebrovasculares.
• 5% fallecen antes de llegar al hospital o realizarse el TAC
• Mortalidad 40 – 50% en el primer mes
• 25% de los supervivientes tienen secuelas neurológicas
• Muerte súbita: circulación anterior < posterior
Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
70%
20%
10%
Mortalidad HSA
Resangrado Vasoespasmo Otras
5 – 10% 72h

4. EPIDEMIOLOGÍA
• Causas aneurismáticas(85%), Idiopáticas (19%) ,no
aneurismáticas
• ACA (36%) - ACM (26%) - ACP 18% - CI (10%).
• 9% : circulación posterior
• aneurismas múltiples 20%
• Factores de riesgo modificables: HTA, tabaquismo, alcohol.
DM (HSA perimesencefálica), consumo de cocaína
• Factores de riesgo no modificables: antecedente familiar de
primer grado, enfermedades del tejido conectivo, edad, raza
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5. ANEURISMAS
80 – 90%

6. FISIOPATOLOGIA
http://www.youtube.com/watch?v=_YBxDhoS9fU

7. Malformaciones vasculares
Malformaciones Arteriovenosas
Idiopaticas / perimesencefalicas
Alteraciones Hemodinamicas
Vasculopatias
Trauma craneoencefalico
Discrasias sanguíneas
Infecciones
Tóxicos
Neoplasias
Intervenciones
neuroquirurgicas ETIOLOGIA

8. SINTOMAS
• CEFALEA
• Alteración de la consciencia
• Náuseas, vómitos
• Hipertensión
• Fiebre
• Fotofobia
• Focalización neurológica
• Convulsiones
• Rigidez ó dolor nucal
• Focalización: pares craneales
• Hemorragia subhialoidea
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9. HUNT Y HESS
Severidad clínica
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

10. WFNS
Severidad clínica

11. DIAGNOSTICO
• TAC de cráneo sin contraste
• RMN
• Punción lumbar
• Angiografía cerebral convencional
• Angiografía por TAC / RMN (aneurismas > 5mm)
• Doppler transcraneal (vasoespasmo)
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12. FISHER
Riesgodevasoespasmo
sintomático
Update on the Management of Subarachnoid Hemorrhage Katja E Wartenberg DisclosuresFuture Neurology. 2013;8(2):205-224.
21%
37% 31%
25%

13. TRATAMIENTO
• Cabecera 30°
• Euvolemia
• Analgesia - sedación
• Evitar cambios bruscos de las cifras tensionales
• Exclusión precoz de la circulación del aneurisma endovascular o
quirúrgico.
• Tromboprofilaxis
• Evitar eventos que aumenten la PIC
• Glicemia: > 80, < 200 mg dl
• Prevenir / tratar resangrado – vasoespasmo
Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical
Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care (2011) 15:211–240

14. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Neurointerventional Stroke Rounds - Aneurysm Coiling SLBSI
http://www.youtube.com/watch?v=7O0qKRP-khY
http://www.youtube.com/watch?v=8WSZUtC9oi0

15. TRATAMIENTO
• Manejo de las complicaciones asociadas.
Cefalea
Edema
cerebral
Convulsio
nes
Sodio
Cardiovascular
es
Gastrointesti
nales
Respirato
rias
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16. Antifibrinolíticos
• Menores tasas de resangrado y mejor evolución clínica.
• Complicaciones isquémicas
• TVP
• Mortalidad similar con respecto grupo placebo, pero el
pronóstico mostró tendencia no significativa a la mejoría en el
grupo tratado.
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Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care (2011) 15:211–240

17. VASOESPASMO
• Isquemia cerebral tardía
• Dia 4 – 14
• Angiográfico 66%
• Sintomático 30%
• Relación directa con sangre extravasada inicial
• Seguimiento clínico / imagenológico / fisiológico
• Deterioro neurológico, con o sin focalidad
asociada, descartándose hidrocefalia - resangrado que lo
justifique en el contexto de una TAC craneal basal sin
alteraciones relevantes en sus fases precoces
• Doppler transcraneal
• Tomografia computarizada de perfusión
Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009

18. Vasoespasmo
PREVENCIÓN TRATAMIENTO
Antagonistas
de Calcio
Estatinas
(pravastatina)
?
Magnesio
Otros:
antagonistas de
receptores de
endotelina -
antioxidantes
Exclusión del
aneurisma
Terapia
triple H ?
Nimodipino
intraarterial
Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009

19. Otras complicaciones
• Hidrocefalia
• Sintomática: 20% de los pacientes
• drenaje ventricular transitorio o una válvula de derivación
ventriculoperitoneal o ventriculoauricular permanente
• Crisis epiléptica
• 1 – 7% ruptura inicial aneurismática.
• Más frecuente en reruptura
• Crisis no convulsivas 10 – 20% pacientes en coma
• Profilaxis?? Peores desenlaces con fenitoína?
Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical
Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care (2011) 15:211–240

20. ¡ GRACIAS !