Il melanoma cutaneo: dalla clinica alla terapia

Il Melanoma Cutaneo :Il Melanoma Cutaneo :
dalla Clinica alla Terapiadalla Clinica alla Terapia
Prof. Antonino Di Pietro
www.antoninodipietro.it

MELANOMA MALIGNOMELANOMA MALIGNO
E’ un tumore maligno quasi sempre
pigmentato, che origina dai melanociti
epidermici
In Italia colpisce ogni anno circa 1 : 10.000
individui, con un rapporto di 2 a 1 a sfavore
delle donne
La maggior incidenza è nella 4° e 5° decade
di vita

Causa del MelanomaCausa del Melanoma
Intensa esposizione ai Raggi Ultra-Violetti A
Mutazioni o perdita di geni onco-soppressori

Melanoma Cutaneo : Sedi elettiveMelanoma Cutaneo : Sedi elettive
 Il DORSO per l’uomo  Le GAMBE per le donne

Soggetti a rischioSoggetti a rischio
Biondi e rossi con gli occhi azzurri e pelle
chiara (Fototipi 1 e 2 sec Fitzpatrick)

Soggetti con un elevato numero di nei :

Soggetti con un elevato numero di nei :
– Più di 100 nevi
– Più di 20 nevi > 5 mm
– Più di 10 nevi atipici
– Più di 50 nevi dei quali più di 5 sono > 5 mm o
atipici

 Soggetti con familiarità per Melanoma
– Circa il 10 % dei melanomi insorge in un contesto
familiare (almeno 2 casi di melanoma in tre
generazioni)
– Trasmissione genetica dei fattori di rischio identificati
– Sindrome del nevo atipico spesso familiare
– Predisposizione geneticamente eterogenea
– Gene p16 che codifica per CDKN-2/MTS-1 (inibitore
della chinasi ciclina-dipendente, regolatore della
replicazione cellulare )

Causa del MelanomaCausa del Melanoma

Sindrome del nevo atipico

NEVO e MELANOMANEVO e MELANOMA
Il dato ( anche istologico), del ritrovamento
di un neo sottostante o tracce di esso in una
percentuale relativamente elevata di
melanomi ( dal 20 al 50 % ) porta a 2
sostanziali fatti :
– Maggior attenzione attuale da parte dei
dermatologi sui nei
– Più frequente rimozione di nei nella paura di
mancare la diagnosi di melanoma

NEVO MELANOCITICONEVO MELANOCITICO
 Il Nevo melanocitico o neo è un amartoma
generalmente pigmentato ed acquisito, ma può
essere anche congenito
 La media del numero di nei nella popolazione
mediterranea è di circa 30 elementi per individuo
che nascono perlopiù nel corso della vita
 Solo l’1 % è presente alla nascita ( Neo congenito)

– Il neo nasce alla giunzione dermo-epidermica
migrando successivamente nel derma, subendo
poi processi involutivi e di morte cellulare che
interessano parte o tutti i melanociti che lo
compongono (apoptosi)
– Tale processo maturativo/involutivo si può
comunque arrestare in qualunque delle fasi
descritte

La regressione di una lesione melanocitaria
se da una parte rappresenta un fenomeno
biologico naturale ( es. Nevo di Sutton)
dall’altra va guardata con attenzione
potendo creare confusione diagnostica ed è
uno dei criteri che devono spingere ad un
controllo istologico in caso di dubbio

Classificazione di una lesioneClassificazione di una lesione
pigmentariapigmentaria
 Melanocitica o no
 Benigna o maligna
 Peculiare :
– Nevo di Sutton
– Nevo di Reed
– Nevo di Spitz
– Nevo di Miescher
– Nevo di Unna
– Nevo di Meyerson

NEVO e MELANOMANEVO e MELANOMA
 La sempre maggior esperienza del dermatologo e
la ricerca continua di nuovi indizi e tecniche
diagnostiche potrà meglio consentire la diagnosi
precoce, che oggi passa troppo attraverso
l’asportazione di tanti nei banali, sacrificati alle
nostre paure.
 La sfida del futuro per il dermatologo sta nel
selezionare con maggior cura le lesioni sospette ed
incipienti, riducendo il numero di asportazioni
inutili.

NEVO e MELANOMA nell’INFANZIANEVO e MELANOMA nell’INFANZIA
 Trovare un melanoma nel bambino rappresenta una vera
rarità (0,4 % dei M)
 Il Neo congenito rappresenta l’1% dei nei dell’infanzia.
 Il rischio di trasformazione è proporzionale alle
dimensioni e nel neo gigante raggiunge secondo alcuni il 5
– 10 %
 Poiché è nei primi 10 anni di vita che si gioca la partita,
una corretta esposizione al sole, l’uso di filtri adeguati sarà
un modo per incidere sia sul numero di nei che sulla
prevenzione del melanoma

Clinica del MelanomaClinica del Melanoma
Melanoma “in Situ”
Melanoma a Diffusione Superficiale SSM
Melanoma Nodulare NM
Melanoma Acrale Lentigginoso ALM
Lentigo Maligna Melanoma LMM
Melanoma Amelanotico AM

Lentigo Maligna MelanomaLentigo Maligna Melanoma
Lesione di forma irregolare, piatta,
pigmentata
Su cute foto-danneggiata
(volto e sedi fotoesposte)
Papule o noduli in fase avanzata
(sviluppo verticale)

Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)

Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale
E’ la forma più comune nei soggetti di razza
bianca
Chiazza marrone o nera a lenta crescita
Componente sia maculare che papulosa
Pigmentazione disomogena
Margini irregolari

Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale
(SSM)(SSM)

Melanoma a Diffusione Superficiale (SSM)Melanoma a Diffusione Superficiale (SSM)

Melanoma NodulareMelanoma Nodulare
Papula o nodulo pigmentato marrone o nera
Crescita lenta
Possibile ulcerazione
Ulcera non tendente alla risoluzione

Melanoma Nodulare ( NM)Melanoma Nodulare ( NM)

Melanoma Nodulare (NM)Melanoma Nodulare (NM)

Melanoma Nodulare UlceratoMelanoma Nodulare Ulcerato

Melanoma Acrale LentigginosoMelanoma Acrale Lentigginoso
Forma più comune nei pazienti di colore
Macula marrone o nera
Sulla cute glabra di un arto
(palme, piante, letto ungueale )

Melanoma Acrale (AM)Melanoma Acrale (AM)

Melanoma Acrale Lentigginoso (ALM)Melanoma Acrale Lentigginoso (ALM)

Melanoma Sub-unguealeMelanoma Sub-ungueale

Melanoma AmelanoticoMelanoma Amelanotico
Variante non pigmentata del M.Nodulare
Confuso con altre lesioni benigne

Melanoma a Nodi MultipliMelanoma a Nodi Multipli

Terapia del MelanomaTerapia del Melanoma
Asportazione chirurgicaAsportazione chirurgica

BIOPSIA ESCISSIONALEBIOPSIA ESCISSIONALE
Si intende per biopsia escissionale la
escissione “in toto” della neoformazione
con un margine di tessuto sano non
eccedente i 5 mm
Tale exeresi può essere considerata
radicale per i melanomi “in situ”, senza
regressione

BIOPSIA INCISIONALEBIOPSIA INCISIONALE
(asportazione di una parte della lesione)(asportazione di una parte della lesione)
 È da sconsigliare di principio.
 Può trovare tuttavia indicazione in casi particolari:
– la sede sottoungueale,
– le grandi lentigo del volto,
– il nevo melanocitico congenito gigante,
– le lesioni in sedi non facilmente raggiungibili come il
meato auricolare
– comunque, quando un medico esperto non riesca a
porre una diagnosi di certezza una volta esperite tutte le
possibilità diagnostiche, e l'exeresi completa comporti
demolizioni non giustificabili in caso di lesione benigna

TRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMARIOTRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMARIO
 È indispensabile una valutazione pre-operatoria clinica (ed,
eventualmente, ecografica) della stazione linfonodale
presumibilmente drenante, anche quando non si ritenga utile la
biopsia del linfonodo sentinella
 Nel caso di diagnosi istologica di melanoma conseguente a
biopsia escissionale il paziente deve essere sottoposto ad
intervento chirurgico allargato entro un mese dalla data della
biopsia escissionaIe.
 La modalità operativa verrà decisa in base allo spessore della
lesione
 La biopsia del linfonodo sentinella è consigliata per
melanomi di spessore maggiore di 1 mm entro tre mesi dalla
biopsia escissionale

 In caso di diagnosi clinica certa ed in presenza di lesione
palpabile, cioè con evidenza clinico-strumentale (eventuale
esame ecografico) di melanoma invasivo ma di spessore
inferiore a 1,5 mm :
– la escissione della neoformazione con un margine di tessuto sano
di 1 cm risulterà di valore terapeutico evitando il ricorso ad un
successivo intervento chirurgico allargato;
– l' exeresi si deve estendere in profondità fino alla fascia muscolare,
che viene conservata;
– questa modalità di escissione è sufficiente a garantire una radicalità
chirurgica per lesioni con spessore non superiore a 1,5 mm.

 In caso di diagnosi clinica certa ed in presenza di lesione spessa,
cioè con evidenza clinico-strumentale (eventuale esame ecografico) di
melanoma invasivo di spessore superiore a 1,5 mm:
– l'escissione deve prevedere un margine di tessuto sano di 2 cm, estesa in
profondità fino alla fascia muscolare che viene conservata;
– questa modalità operativa è consigliata per lesioni di spessore istologico
superiore a 1,5 mm ed inferiore a 4 mm.
 In caso di diagnosi clinica certa ed in presenza di lesione molto
spessa, cioè con evidenza clinico-strumentale (eventuale esame
ecografico) di melanoma invasivo ma di spessore superiore a 4 mm,
– l'escissione deve prevedere un margine di tessuto sano di 3 cm, estesa in
profondità fino alla fascia muscolare che viene conservata.
 L'ampiezza di exeresi può essere variata in rapporto a sedi particolari di
insorgenza del melanoma.

MELANOMA CUTANEO : TERAPIA CHIRURGICAMELANOMA CUTANEO : TERAPIA CHIRURGICA
Strategia TerapeuticaStrategia Terapeutica
STADIO I – II
– Biopsia escissionale
( se dubbio diagnostico e dermatoscopico)
– Exeresi del melanoma (ampiezza)
 Tis : 5 mm dai margini
 T1 – T2 (<1,5 mm) : 1 cm dai margini
 T3 (1,5-4 mm) : 2 cm dai margini (min)
 T4 (> 4 mm ) : 3 cm dai margini (max)

 Incisione “ a losanga”

 Dissezione profonda

 Sutura “a strati”

Staging Anatomo-PatologicoStaging Anatomo-Patologico
 Livelli di Clark
 Indice di Breslow
 Altri dati accessori …

Livelli di Clark e Indice di BreslowLivelli di Clark e Indice di Breslow

Indice di Breslow e Metastasi LnIndice di Breslow e Metastasi Ln

CLASSIFICAZIONE TNMCLASSIFICAZIONE TNM

FINEFINE

Il melanoma cutaneo: dalla clinica alla terapia

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Il melanoma cutaneo: dalla clinica alla terapia

Similar to Il melanoma cutaneo: dalla clinica alla terapia (20)

Il melanoma cutaneo: dalla clinica alla terapia

Editor's Notes