Dokumen tersebut merupakan daftar nama-nama orang beserta tempat tinggal mereka. Terdapat 38 nama orang yang tercantum beserta kata "Di Tempat" setelahnya.
1. Bpk. Wayan Winten A
Di
Tempat
Bpk. Andriyono N. H
Di
Tempat
Ibu. Anita A. R
Di
Tempat
Ibu. Uci R
Di
Tempat
Bpk. Tezar A
Di
Tempat
Ibu. Choirumah
Di
Tempat
Bpk. Gyan
Di
Tempat
Bpk. Danar
Di
Tempat
Bpk. To'at
Di
Tempat
Bpk. Hadi
Di
Tempat
Bpk. Moh. A. Yusuf
Di
Tempat
Ibu. Hamidah N
Di
Tempat
2. Bpk. Mahan M. P
Di
Tempat
Bpk. Aditya H. P
Di
Tempat
Bpk. M. Faisal Afif A
Di
Tempat
Ibu. Fitry N
Di
Tempat
Ibu. Aini N. M
Di
Tempat
Ibu. Diana M
Di
Tempat
Bpk. R. Halim
Di
Tempat
Bpk. Fauzie A
Di
Tempat
Ibu. Annisa R
Di
Tempat
Bpk. M. Faris A
Di
Tempat
Bpk. Hengky P
Di
Tempat
Bpk. Agus T & Ibu. Desi R
Di
Tempat
3. Bpk. M. Alvi H
Di
Tempat
Bpk. Farhan H
Di
Tempat
Bpk. Agung T
Di
Tempat
Bpk. Fadly J
Di
Tempat
Bpk. Novian H
Di
Tempat
Bpk. Fatkhul A
Di
Tempat
Bpk. Nafi'urridha
Di
Tempat
Bpk. Andri R
Di
Tempat
Bpk. Andry P
Di
Tempat
Bpk. Narendra W
Di
Tempat
Bpk. Oki A. S
Di
Tempat
Bpk. M. Taufiq R
Di
Tempat
4. Ibu. Diani F. I
Di
Tempat
Ibu. Anjani H
Di
Tempat
Ibu. Nur Aulia U
Di
Tempat
Bpk. Akbar R
Di
Tempat
Bpk. Danang S
Di
Tempat
Bpk. Edwin
Di
Tempat
Bpk. M. Budiman
Di
Tempat
Di Di
Di Di Di