Prise en charge des brûlés aux urgences

1. 1
Enfants et Adultes

2. 2
1er gestes
Refroidir :
1. Dans les 30 minutes,
2. Eau entre 5 et 30°C pendant au moins 5 minutes,
3. Et/ou Hydrogels,
Attention au risque d’hypothermie,
Ne pas décoller les vêtements adhérents en pré-
hospitalier.

3. 3
Estimation de la surface
Age = 0-1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-15 ans adulte
Tête 19% 17% 13% 10% 7%
Cou 2% 2% 2% 2% 2%
Tronc. ant. 13% 13% 13% 13% 13%
Tronc. post. 13% 13% 13% 13% 13%
Fesse (chaque) 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%
Org. Gen. Ext. 1% 1% 1% 1% 1%
Bras (chaque) 4% 4% 4% 4% 4%
Avant - bras (chaque) 3% 3% 3% 3% 3%
Main (chaque) 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%
Cuisse (chaque) 5,5% 6,5% 8,5% 8,5% 9,5%
Jambe (chaque) 5% 5% 5,5% 6% 7%
Pied (chaque) 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5%
Localisation enfant adulte

4. 4
Profondeur
2ème degré
superficiel
2ème degré profond 3ème degré
Souplesse Normale Indurée Cartonées
Phlyctènes Présentes Limitées Absentes
Humidité Humide Suintante Sèche
Douleurs Majeure Modérées Absentes
Vitro-pression Franche Incomplète Absente
Phanères En place Rares Absentes

5. 5
Critères de gravité
>10% de la surface corporelle ou 2éme degré avec
existence d'un ou plusieurs des paramètres suivants :
âge <3 ans ou >60 ans
pathologie grave préexistante
localisation = face, mains, cou, périnée
Brûlure circulaire
toute brûlure profonde
brûlure électrique ou chimique
brûlure lors d'explosion, d'AVP ou d'incendie en milieu clos
soins à domicile impossibles
suspicion de sévices ou de toxicomanie

6. 6
Critères d’hospitalisation à la
phase aigue
Adultes :
Surface brûlée > 20%
Surface brûlée >10% AVEC brûlures profondes (2e degré profond ou 3e degré)
Surface brûlée < 10% ET critères de gravité :
1. Atteinte d’une zone à risque fonctionnel :
1) Mains
2) Pieds
3) Face
4) Périnée
5) Plis de flexion
2. Signes de gravité
1) Inhalation de fumées (suspectée ou avérée)
2) Lésions circulaires
3. Pathologie(s) associée(s) – liste non exhaustive
1) Polytraumatisme
2) Insuffisance respiratoire chronique
3) Cardiopathie / coronaropathie (sévère et /ou instable)
4) Diabète
4. Difficultés à mettre en œuvre un traitement ambulatoire :
1) Hyperalgésie (nécessité de recourir aux antalgiques de palier 3)
2) Conditions de vie défavorables (SDF, manque d'hygiène)
3) Impossibilité à se rendre à la consultation (domicile éloigné …)
5. Mécanisme lésionnel :
1) Brûlures électriques (électrocution)
2) Brûlures chimiques par acide fluorhydrique ou phosphorique
6. Age > 70 ans
Enfants
Enfant de moins de 5 ans si Surface brûlée > 5 % et/ou brûlures profondes,
Enfant de plus de 5 ans si Surface brûlée ≥ 10 %,
Enfant de plus de 5 ans si Surface brûlée < 10 % et mêmes critères de gravité que pour l'adulte.

7. 7
Antalgie
MEOPA,
Antalgiques de niveau III,
Kétamine,
ISR si besoin.

8. 8
Brûlés graves

9. 9
Remplissage
Absence sur consensus :
1. Des produits,
2. Des volumes,
De multiples formules de remplissage :
1. Parkland : 4 mL/kg/%SCB dont 50% en 8h,
2. Percy : 2 mL/kg/%SCB jusqu’à H8 puis 1 mL/kg/%SCB (dont
50% d’albumine si SCB >30%),
3. Carvajal : 5000 mL/m² de SCB + 2000 mL/m² de SCT dont 50%
dans les 8h,
Adapter pour une diurèse de 0,5 à 1 mL/kg.

10. 10
Traitement en SAUV
Poursuite de la réanimation pré hospitalière,
Remplissage, ventilation, analgésie
Incisions de décharge : 3° degré circulaire des
membres, du cou et tronc ; avant la 6ème heure
Pansements ; désinfection + Sulfadiazine argentique
(SSD)
Pas d’ATB systémique et systématique

11. 11
Spécificités

12. 12
Risque fonctionnel
Critère de gravité souvent
omis,
Mains, articulations,
Risque de rétractation
important,
Avis brûlologue
systématique,
Intérêt de la
télémédecine.

13. 13
Risque infectieux
Brûlure du périnée,
Sondage urinaire systématique (y compris chez
l’enfant).

14. 14
Intuber?
Indications formelles :
1. Détresse respiratoire ou ORL (inhalation fumées),
2. Détresse neurologique,
3. SCB > 50%,
4. Brûlures du 3ème degré de la face,
5. Analgésie et/ou sédation,
Indications préventives :
1. Apparition attendue d’un œdème menaçant les voies
aériennes,
2. Transport HéliSmur, Transport longue distance,
3. Éviter les intubations inutiles ou excessives.

15. 15
Intoxications associées
Antidotes :
Refroidissement (chaleur),
Oxygène (CO),
Cyanokit® (CN) : 70 mg/ Kg
1. Coma toxique,
2. Arrêt cardio respiratoire,
3. Instabilité hémodynamique,
4. Troubles du rythme,
5. Lactates > 8 mmol/L.

16. 16
Brûlé non grave

17. 17
Prise en charge
Antalgie efficace,
Excision des phlyctènes,
Réalisation des pansements :
1. Désinfection par solution incolore sans alcool à température
neutre,
2. Revoir tous les 24-48 heures.

18. 18
Pansements
Brûlure du 1er degré (rougeur cutanée sans phlyctène)
1. pansement catégorie A (pommade ou crème non antiseptique).
Brûlure du 2ème degré (présence de phlyctènes, exposition, après
excision des phlyctènes, du derme superficiel ou profond) :
1. Brûlures superficielles et, à priori, propres :
Catégorie C (interface)
Catégorie B (membranes sans antibactérien avec surveillance étroite)
Catégorie D (D1 ou D2 : pommades ou pansements + antibactériens) si doute
sur l'hygiène, zones très algiques, (faces palmaires des mains ou plantaires des
pieds), ou si brûlures étendues.
JAMAIS de pansement de catégorie A (risques d'infection).
2. Brûlures profondes ou brûlures superficielles à priori contaminées ou infectées :
TOUJOURS catégorie D
brûlures du 3ème degré justifient toujours d'un avis spécialisé en
prise en charge des brûlés pour traitement chirurgical.

19. 19
Produits utilisables
Catégorie A : pommades ou crèmes sans antibactérien
Calmer et de "favoriser" la cicatrisation (ex : Biafine, pommades à la vitamine A…..),
Catégorie B : pansements membranes sans antibactérien (associés ou non à des moyens de
contention)
Couvrent la brûlure, la protègent, absorbent éventuellement les exsudats et maintiennent un
milieu humide, favorable à la cicatrisation (hydrocolloïdes, hydrocellulaires, membranes plus
ou moins perméables, Alginates etc..),
Catégorie C : interfaces sans antibactérien
Ils doivent être associés à un pansement secondaire absorbant (compresses) et à des moyens
de contention,
Evitent la macération et drainent les exsudats (ex : tulles vaselinés, avec ou sans additifs, tulles
siliconés, tulles avec hydrocolloïdes),
Catégorie D : pansements avec produits antibactériens
Action préventive et, éventuellement, curative sur l'infection des brûlures,
1. Catégorie D1 : Crèmes ou pommades (Flammazine , Ialuset + , crème à la Bétadine…),
2. Catégorie D2 : Pansements imprégnés d'antiseptiques (Urgotulle SAg , Ialuset + compresses, Acticoat, Aquacel
Ag…),
NB : le tulle bétadiné et l'Antibiotulle ne doivent pas être classés dans la catégorie D car
insuffisamment imprégnés et donc, peu ou pas efficaces. Le Corticotulle possède une action
anti-inflammatoire puissante et ne doit être utilisé que pour cette indication (fin de
cicatrisation d'une lésion hypertrophique et/ou inflammatoire).

20. 20
Risque d’infection
Pas de valeur prédictive d’infection :
Critères de SIRS (syndrome inflammatoire à réponse
systémique) au moins 2 critères présents :
1. T°C > 38,5°C ou < 36°C
2. FC > 90/mn
3. FR > 20/mn ou capnie < 25 mmHg
4. Leucocytes > 12 G ou < 4 G ou > 10 % de formes immatures.
Toute Brûlure > 20 % de la SCT et/ou toute brûlure
avec lésion d’inhalation de fumée est susceptible
de présenter les critères de SIRS en dehors de tout
processus infectieux.

21. 21
Risque d’infection
Valeurs prédictives d’infection :
SIRS d’apparition, d’évolution ou avec associations non
justifiées par la brûlure
1. Apparition des critères A chez un patient dont les lésions sont < 15 ou
20 % de la SCT et n’ayant pas de lésions d’inhalation de fumées,
2. Présence d’au moins 2 des 4 critères ci-dessous chez un patient
porteur d’une brûlure > 20 % de la SCT et/ou de lésions d’inhalation de
fumée :
1) T°C > 39, 5°C ou < 35,5°C,
2) 0 % FC basale,
3) 50 % FR basale,
4) ou 100 % du nombre de leucocytes,
3. Défaillance hémodynamique nécessitant l’instauration ou
l’augmentation des posologies d’un traitement par les catécholamines.

22. 22
Risque d’infection
Infection bactérienne
1. Signes locaux positifs :
Présence d’une réaction inflammatoire locale ou loco-régionale
et/ou
Une évolution locale défavorable et inattendue
1. Au niveau des brûlures
2. Présence de pus
3. Détersion et séparation rapides
4. Apparition de tâches noirâtres (nécrose ou hémorragie)
5. Conversion inexpliquée d’une lésion superficielle en profonde (> 48e heure)
2. Prélèvements bactériologiques cutanés
Ils sont destinés à connaître le(s) germe(s) en cause
Le plus souvent un simple écouvillonnage suffit
La biopsie n’est jamais systématique, dans les cas difficiles une biopsie peut être réalisée ; on peut
alors faire :
Un examen microbiologique
Un examen anatomopathologique extemporané après congélation permettant d’apprécier la notion
d’invasivité
L’infection cutanée accompagnée de signes généraux est une infection systémique d’origine cutanée.

23. 23
Règles d’or
Toute brûlure comportant un signe de gravite doit être
adressée au brulologue (HIA Percy pour l’adulte et
CHU Trousseau pour l’enfant).
Toute brûlure du 2ème ou du 3ème degré doit être
médicalement surveillée à la recherche de signes
d'infection.
Toute brulure qui, après 10 jours d‘évolution, ne
présente pas de signes patents de cicatrisation
doit être évaluée par un brulologue.