* DESCARGALA PARA DISFRUTAR DE LAS ANIMACIONES. * En las notas de la presentación se encuentra la explicación de las diapositivas * Presentación del síndrome de Insuficiencia hepática con inmuno-fisiopatología del mismo. NO INCLUYE TRATAMIENTO. Actualizado para septiembre de 2012. Generado para el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga. CC-BY-SA 3.0

1. JUÁREZ-FLORES ARTURO
Instructor de Inmunología
Departamento de Bioquímica
Universidad Nacional Autónoma de México

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• Basado en las siguientes presentaciones:
– Dr. Ricardo A. Muñoz Alcalá, FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA
3

3. Esquema del
síndrome/enfermedad
1. Concepto 7. Cuadro clínico
2. Historia 8. Diagnóstico
3. Clasificación – Diagnósticos
diferenciales
4. Epidemiología
9. Tratamiento
5. Etiología
10.Pronóstico
6. Patogenia
– Fisiopatología
11.Profilaxis
http://es.wikipedia.org/wiki/PR:ENFER ¡Colabora con nosotros! 4

4. Por que hay que saber que es cada cosa…
CONCEPTO
5

5. Definición MeSH
Insuficiencia hepática
Hepatic failure
Incapacidad severa del hígado para
Severe inability of the liver to perform realizar sus funciones metabólicas
its normal metabolic functions, as normales, según lo evidenciado por la
evidenced by severe jaundice and ictericia grave y niveles anormales de
abnormal serum levels of ammonia; suero de
bilirubin; alkaline phosphatase; amoníaco, bilirrubina, fosfatasa
aspartate aminotransferase; lactate alcalina, aspartato
dehydrogenases; and albumin/globulin aminotransferasa, deshidrogenasa de
ratio. lactato, y la relación albúmina /
globulina.
Término MeSH para Hepatic Failure 6

6. Definición Harrison
La insuficiencia hepática
se define como la
aparición de signos y
síntomas de
encefalopatía hepática
en la persona con
enfermedad hepática
aguda o crónica grave.
Marc Ghany, Jay H. Hoofnagle. ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPÁICA en:
7
Fauci, Braunwald et al HARRISON, Principios de Medicina Interna 17a Mc Graw Hill

7. ¿Encefalopatía?
El primer signo de
encefalopatía puede
ser sutil e
inespecífico: cambios
en el patrón de
sueño, modificaciones
de la
personalidad, irritabili
dad y torpeza
mental.
Fauci, Braunwald. Op cit 8

8. EDNA STRAUSS, Walsh: Palliative Medicine , 1st ed. CAP 84:
INSUFICIENCIA HEPÁTICA 9

9. Cirrosis hepática [OMS]
La insuficiencia hepática crónica o cirrosis
hepática es un
• Proceso difuso caracterizado por fibrosis y
la conversión de la arquitectura normal en una
estructura nodular anormal como consecuencia
de un gran número de padecimientos
inflamatorios crónicos que afectan al hígado.
GPC CIRROSIS CENETEC 10

10. El arte de clasificar
CLASIFICACIÓN
11

11. Clasificación : ICD10
IX
Enfermedades
del aparato
digestivo •K72.0 IH aguda
o subaguda
•K72.1 IH crónica
K70-K77 •K72.9 IH no
Enfermedades especificada
del hígado
K72
Insuficiencia
hepática
http://apps.who.int/classifications/
12
icd10/browse/2010/en#/K72.9

12. Exposición
Daño
IC de inicio rápido
• También conocida como insuficiencia hepática fulminante
• Causada por una lesión hepática grave o pérdida masiva
de los hepatocitos.
• Se caracteriza por la aparición repentina de la disfunción
del hígado e ictericia.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
AGUDA
MesH 13

13. Clasificaciones de la IHA
Clasificación de O’grady
Tiempo Edema T de
Definición Bilirrubina
ictericia-encef. cerebral protrombina
IH hiperaguda 0-7 días Presente + +
IH aguda 8-28 días Presente + +
IH subaguda 29-12 días Infrecuente +
O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993;
14
342: 273-275

14. Clasificaciones de la IHA
Clasificación de Bernau
Definición Fulminante Subfulminante
Ictericia-Encefalopatía 0-15 días 16-190 días
Edema cerebral Sí Sí
Tiempo de ¿? Prolongado
protrombina
Factor V < 50 % < 50 %
Bilirrubina Alta Alta
Infante Velázquez. Insuficiencia hepática aguda 15

15. Exposición
Daño
Etapa final de una enfermedad del hígado cuando la
insuficiencia hepática es irreversible y el trasplante de
hígado es necesario.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CRÓNICA
(Cirrosis)
MesH 16

16. ¡Después de encontrar el síndrome hay que saber a quien
echarle la culpa!
ETIOLOGÍA
17

17. La causas se clasifican en:
Insuficiencia hepática
Intoxicaciones No
medicamentosas
Medicamentosas
Hepatitis virales
Intoxicaciones
Enfermedades
• Errores innatos del
infiltrativas
Idiopática
Misceláneas
metabolismo
Javier Lizardi Cervera, Paloma Almeda Valdés INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE, Médica Sur
(México) Vol. 12, núm. 3, Julio-Septiembre 2005 18

18. Hepatitis virales
Hepatitis Herpes virus
A VHH-1
B VHH-2
Vírus de Epstein-
C
Barr
D Citomegalovirus
E VHH-6
Javier Lizardi Cervera, Paloma Almeda Valdés INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE, Médica Sur
19
(México) Vol. 12, núm. 3, Julio-Septiembre 2005

19. Medicamentosa
s
INTOXICACIÓN POR:
Acetaminofeno
Antimicrobianos
Ampicilina-clavulanato
Ciprofloxacina
Nitrofurantoína
Tetraciclina
Ácido valpróico
Lovastatina
Fenitoína
Tricíclicos
Ciclofosfamida
Loratadina
Hepatitis tóxica
fulminante. Necrosis
hepática submasiva
(H-E 20x)
Lizardi, Almeda Op cit // Blanco Pampín J., Morte Tamayo N.. Intoxicación suicida por paracetamol.
20
Cuad. med. forense. 2002 Jul [citado 2012 Sep 16] ; (29): 37-43.

20. No
Medicamentos
as
• Amanita
phalloides
• Solventes
orgánicos
• Hierbas
medicinales
• GINSENG
• Toxinas
bacterianas
• Bacillus cereus
• Cianobacterias
Lizardi, Almeda, Op cit 21

21. Etiología CIRROSIS
Causas autoinmunes
Viral
• Cirrosis biliar primaria
• Hepatitis C • Colangitis esclerosante
primaria
• Hepatitis B
• Hepatitis autoinmune
• Hepatitis D
Causas genéticas
Alcoholismo crónico • A-1 antitripsina
• Enfermedad de Wilson
• Hemocromatosis
Esteatosis no
alcohólica Cosas raras
Lefton, Rosa, Cohen. Medical Clinics of North America - Volume 93,
22
Issue 4 (July 2009)

22. Misceláneos
Hígado graso Linfoma
Hepatitis autoinmune
Insuficiencia cardíaca
Eclampsia Isquemia
Deficiencia de lecitin-acil-colesterol-transferasa
Leucemia
Metástasis
Síndrome de Reye
Enfermedad de Wilson
Lizardi, Almeda, Op cit 23

23. Información actualizada para septiembre de 2012
PATOGENIA Y
FISIOPATOLOGÍA
Gastroenterology (2012) 143, 3 24

24. El microambiente hepático

25. El papel de la inmunidad innata en la lesión hepática

26. Las citocinas en IHA
IL-
TGF1β
IL-6-β
IL-4
IL-
TNF17 IL-
-α 10

27. Los macrófagos deciden que
pasará con el daño
Qiao Yanga, , Yu Shia, , Jiliang Heb, , Zhi Chena, ,
The evolving story of macrophages in acute liver failure. Volume 147, Issues 1–2, September– 28
October 2012, Pages 1–9

28. Pero al final ¿Es
conveniente tolerar?
INTERCOMUNICACIÓN en la
IHA. Célula de Kuppfer y
células linfoides
La agresividad inmune provoca
la Insuficiencia Hepática aguda
pero la tolerancia inmune.
LSEC: Sinusoide endotelial hp.
Neu: Neutrófilo
Qiao Yanga, , Yu Shia, , Jiliang
Heb, , Zhi Chena Op cit 29

29. Apoptosis en la IHA

30. Inflamación aséptica
31

31. Inflamación séptica
32

32. El hepatocito normal
Glucosa Proteína Amonio Esteroles Glucagón
Lipoprot F. Coag Urea Insulina
33

33. Insuficiencia hepatocelular
Glucosa Proteína Amonio Esteroles Glucagón
Lipoprot F. Coag Urea Insulina
34

34. Amonio y fisiopatología cerebral
CARRILLO, NORIEGA, SÁNCHEZ. Amonio e hiperamonemia. Su
35
significado clínico. REV INV MÉDICA SUR

35. Cuadro clínico
(literalmente) ---
CUADRO CLÍNICO
36

36. Cuadro clínico
HARRISON 17ª Berstein 1988
• Encefalopatía • Encefalopatía
– Confusión
• Ictericia
– Náusea
– Desorientación – Vómito
– Estupor – Anorexia
– Coma – Dolor abdominal
– Hiperexcitabilidad • Inicio rápido
– Manía
• Alteración de la
coagulación
– Asterixis – Prolongación del tiempo
de protrombina
• Hedor hepático
• Hipoglucemia
Bernstein D, Tripodi J. Fulminant hepatic failure. Crit Care 37
Clin 1998; 14: 181-197

37. *A. = Alteraciones
Definición sugerida
A. Goic 1987 Encefalopatía portal
• Ictericia • A. leves de personalidad
• Encefalopatía portal – Irritabilidad
• Fetor hepaticus – Cambios bruscos de humor
– Conducta infantil
• Trastornos de la – Despreocupación por la
coagulación sanguínea familia
• Ascitis
• Perturbaciones del sueño
• A. nutritivas
• A. de conciencia
• A. del metabolismo
– Somnolencia  Coma
nitrogenado
• A. cutáneas y endócrinas • Asterixis
• A. circulatorias • Disfagia
• Hiponatrema terminal • Apraxia
Goic, Alejandro; Chamorro, Gastón. Semiología Médica.
38
Mediterraneo. Chile 1987

38. Insuficiencia hepática aguda
IH benigna
• Intensidad leve – Bilirrubina conjugada
– Ictericia ++
– Astenia – Ret. De
Bromosulftaleína
– Anorexia
– Hipocolesterolemia
– Náuseas - Vómitos
– T. Protrombina ++
– Disminución del apetito
sexual – Aminotransferasas ++
– Hepatomegalia – Deshidrogenasas
• Dolor
MARTÍN - ABREU 39

39. Insuficiencia hepática aguda
IH grave
• Síntomas de IHB con – Bilirrubina conjugada
mayor intensidad ++
– Hemorragias – Ret. De
– Oliguria Bromosulftaleína
– Edema – Hipocolesterolemia
– Ascitis
– T. Protrombina ++
– Fiebre elevada
– Aminotransferasas ++
– Tamaño hepático –
– Fetor hepaticus – Deshidrogenasas
– $ Neuropsiquiátricos
– Intoxicación amoniacal
– Coma
MARTÍN - ABREU 40

40. Insuficiencia hepática crónica
Síndrome:
– Deterioro del estado • Manif. generales
general
• Alt. endócrinas
– Ictericia
– Alteraciones circulatorias
• Alt. circulatorias
– Fiebre <38.0°C – Circulación hiperdinámica
– Fetor hepaticus • Alt. hepatopulmonares
– Trastornos endócrinos – Sx HEPATOPULMONAR
– $ Neuropsiquiátricas • Cambios cutáneos
– Trastornos de – Telangectasias
coagulación – Eritema palmar / Palmas
– Ascitis hepáticas
– Edema – Uñas blancas
MARTÍN – ABREU 41

42. 43

43. Fetor hepaticus
44

44. Temblor alternante
• Insuficiencia
hepática
– Por encefalopatía
portal
• Encefalopatías
anóxicas
• Uremia
45

45. Diagnóstico: Escala WEST-HAVEN para
Encefalopatía Hepática
•No se detectan síntomas clínicos
0
•Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del
sueño. Temblor fino, coordinación más lenta, asterixis.
I
•Somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada. Asterixis, disartria,
reflejos primitivos, paratonía atáxica
II
•Somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada
•Hiperrreflexia, Babinski +, incontinencia, mioclonía e hiperventilación
III
•Coma
IV
Infante Velazquez, Op cit / Jimenez Gómez, Polo Miquel, Donat Aliaga FALLO HEPÁTICO AGUDO .
Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 46
SEGHNP-AEP Asociación española de pediatría // GPC insuficiencia hepática crónica

46. Laboratorio y gabinete
DIAGNÓSTICO
47

47. Pruebas de funcionamiento
hepático
• Retención de la • Lípidos totales –
bromosulftaleína + – Fosfolípidos séricos –
• Bilirrubina CONJUGADA + • Marcadores de necrosis
• Bilirrubina LIBRE + celular
• Proteínas plasmáticas – – TGP +
– Albúmina - – TGO +
– Globulinas + – LDH +
– Inmunoglobulinas + • Marcadores de colestasis
– Alb/Inm invertida ++ ó +++
• T Protrombina + – Fosfatasa alcalina
– γ-glutamil transpeptidasa
• Colesterol total – – 5-nucleotidasa
– Ésteres de colesterol –
– Leucin-amino-transferasa
MARTÍN -ABREU 48

48. Gabinete
Cálculos biliares
ECOGRAFÍA
Dilatación de c. b.
ESTUDIO Lesiones tumorales
TAC Esteatosis
Budd-Chiari
temprana
RMN Hemangiomas
Colangitis
CPRE
esclerosante
Ictericia colestásica
CPTP
intrahepática
Guía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica, México; 49
Secretaria de Salud año de autorización para publicación 2009.

49. EPIDEMIOLOGÍA /
PRONÓSTICO
50

50. Epidemiología IHA
% Casos en EU ‘98-2001
Acetaminofeno
24 Droga o toxina
13 7
Otros
13 11
Indeterminado
4 Hepatitis A
39
Hepatitis B
Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 51

51. Epidemiología IHC
Defunciones en 2003
• El alcoholismo y la
hepatitis vírica C son Hombres Mujeres
las causas
principales de la
enfermedad hepática 24%
crónica.
• En el caso de
hombres es la 3ª
causa de muerte
76%
• En el caso de
mujeres, la octava
Guía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica, México;
52
Secretaria de Salud año de autorización para publicación 2009.

52. Pronóstico de IHA
La sacan con
Buen pronóstico
tratamiento
:D
médico intensivo
IHF
Pronóstico
Lo consiguen
regular :|
Requieren
Transplante
Pronóstico malo
No lo consiguen
D:
Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 53

53. Pronóstico de IHA
Mortalidad
Complicaciones
55%
Paracetamol
Mortalidad
Acidosis
95%
IHA
Presencia de Mortalidad
lactato 80%
No paracetamol
Mortalidad
Complicaciones
95%
Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 54

54. Alcohol e IHC
• Ingesta crónica de
alcohol entre 40 a 60
g por día (equivalente
a 12 onzas de cerveza
o un litro de vino)
durante 20 años
favorece el desarrollo
de IHC
GPC 55

55. Pronóstico
• El pronóstico varía • Hay regresión de
con la etiología de cirrosis después
la cirrosis del terapia antiviral en
paciente y si existe algunos pacientes
lesión hepática en con infección
curso. crónica por
hepatitis C.
56

56. ESCALA DE CHILD-PUGH
(IHC)
Criterio 1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina <2 2-3 >3
sérica (mg/dL)
Albúmina sérica >3.5 2.8-3.5 <2..8
(g/dL)
T protrombina <1.70 1.71-2.20 >2.20
(Relación)
Ascitis No Ascitis Ascitis no
controlada controlada
Encefalopatía No Encefalopatía Enfefalopatía no
encefalopatía controlada controlada
Mínimo 5, máximo 15
Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2013
57

57. ESCALA DE CHILD-PUGH
Grado Puntos Sobrevida Mortalidad
(años) perioperatorio
A 5–6 15 – 20 10 %
B 7–9 Candidato a 30 %
trasplante
C 10 – 15 1- 3 82 %
Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2013 58

58. Cosas para llevarse a casa
CONCEPTOS CLAVE
59

59. Concepto clave 1
• La IHC está vinculada a la cirrosis y
generalmente se manifiesta como
encefalopatía hepática con fallo
múltiple de órganos.
• Una lesión aguda superpuesta a
cirrosis compensada crónica puede causar
Insuficiencia hepática crónica agudizada.
EDNA STRAUSS, Walsh: Palliative Medicine , 1st ed. CAP 84:
60
INSUFICIENCIA HEPÁTICA

60. CONCEPTO CLAVE 2
• La insuficiencia renal aguda, trastornos
metabólicos, infecciones con
sepsis, desnutrición, trastornos de la
coagulación y complicaciones
pulmonares son frecuentes en
pacientes con IH.
EDNA STRAUSS, Walsh: Palliative Medicine , 1st ed. CAP 84:
INSUFICIENCIA HEPÁTICA 61