3. Scope of Problem
(2004 stats)
Coronary Heart Disease
merupakan penyebab terbanyak
kematian di Amerika
452,327 deaths in the U.S. in 2004
1,200,000 kasus baru &
serangan ulang ACS
ACS menyebabkan pengeluaran
biaya > $300 milyar
4. Expanding Risk Factors
Merokok
Hypertensi
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Low HDL < 40
Elevated LDL / TG
Riwayat keluarga—
penyebab terbanyak usia
>55 pada laki-laki/65
wanita
Umur-- > 45 pada laki-
laki/55 pada wanita
Chronic Kidney Disease
(gagal ginjal kronik)
Kurangnya aktifitas fisik
secara teratur
Obesitas
Konsumsi alkohol
Rendahnya diet buah,
sayaur dan serat
6. Diagnosis of Acute MI
STEMI / NSTEMI
Minimal terdapat 2 dari
penanda di bawah ini
Tanda iskemia (nyeri
dada)
Perubahan irama ECG
Peningkatan serum
jantung (cardiac
marker)
7. Diagnosis of Angina
Ciri angin
Perasaan tidak nyaman/ nyeri dada (substrernal)
Serangan timbul saat aktifitas atau stress emosional
Membaik dengan pemberian nitrogliserin atau
istirahat
Angina atipikal
Terdapat 2 tanda di atas
Bukan nyeri kardiak
1 drai penanda diatas
8. Diagnosis of Unstable Angina
Pasien dengan type angina - episode serangan angina
Peningkatan durasi atau skala serangan
Serangan muncul pada waktu istirahat aktifitas ringan
Tidak mengalami perbaikan dengan pemberian
nitrogliserin atau istirahat
Pasien tidak termasuk type serangan angina
Pada tahap awal munculnya saat aktifitas atau istirahat dan
berulang dalam 2 minggu
Nyeri dada yang berlangsung lama
9. Unstable
Angina STEMI
NSTEMI
Tidak terdapat
penyempitan
oleh trombus
ECG tidak
spesifik
Enzim jantung
normal
Penyempitan oleh
trombus yang menjadi
penyebab jaringan
kekurangan oksigen /
sedikit nekrosis
ST depressi +/-
T inverted pada
ECG
Peningkatan enzim
jantung
Penyempitan
Komplit oleh trombus
ST elevasi atau LBBB
Baru pada ECG
Peningkatan enzim
jantung
Gejala memberat
10. Acute Management
Lakukan evaluasi &
stabilkan kondisi
umum
Efesienkan atau
kurangi faktor resiko
Fokus cardiac care
11. Evaluation
Kurangnya riwayat serangan
Intervensi yang stabil (terapi rutin)
Plan for moving rapidly to
indicated cardiac care
Directed Therapies
are
Time Sensitive!
Occurs
simultaneously
12. Chest pain suggestive of ischemia
ECG 12 lead
Pemeriksaan
enzim jantung
Pewmeriksaan
electrolytes,
darah rutin,
lipids, BUN,
Kreat, glucose
Foto thoraks
Immediate assessment within 10 Minutes
Sttabil/tidakn
ya diagnosis
Baca ECG
Identifyikasi
komplisi
Kaji referfusi
Initial labs
and tests
Emergent
care
History &
Physical
Pemasangan
IV line
Monitor
jantung
Oxygen
Aspirin
Nitrat
13. Fokus Pengkajian Riwayat
Tujuan diagnosis dan
mencari penyebab lain
Faktor pemicu/pemberat
Kualitas ketidaknyamanan
Penyebaran nyeri dada
Adanya tanda –tanda
kumpulan
ketidaknyamanan
Resiko penyakit jantung
Riwayat penyakit yang
pernah dialami
Pertanyaan untuk
menentukan referfusi
Waktu timbulnya
serangan
ECG apa terdapat
STEMI
Adanya faktor kontra
indikasi fibrinolitik
Derajat resiko timbulnya
STEMI
14. Targeted Physical
Recognize factors that
increase risk
Hypotension
Tachycardia
Pulmonary rales, JVD,
pulmonary edema,
New murmurs/heart sounds
Diminished peripheral
pulses
Signs of stroke
Examination
Vitals
Cardiovascular
system
Respiratory system
Abdomen
Neurological status
15. Pengkajian ECG
ST Elevasi /LBBB baru
STEMI
Non-specific ECG
Unstable Angina
ST Depresi atau T inversi
NSTEMI
19. New LBBB
QRS > 0.12 sec
L Axis deviation
Prominent R wave V1-V3
Prominent S wave 1, aVL, V5-V6
with t-wave inversion
20. Enzim jantung (Cardiac markers)
Troponin ( T, I)
Lebih spesifik dan lebih
sensitif dari CKMB
Meningkat 4-8 jam
setelah cidera otot jantung
Kenaikan akan bertahan
samapai 2 minggu.
Dapat menentukan
prognosis
Troponin T mungkin
dapat mengalami
peningkatan pada
penyakit ginjal,
poly/dermatomyositis
CK-MB isoenzyme
Meningkat 4-6 jam setelah
injury dan bertahan selama
24 jam
Kenaikan juga bisa terjadi
selama 36-48 jam
Positif cidera jantung
apabila CKMB> 5% dari
total CK dan dalam 2
kurun waktu yang sama
Peningkatan dapat
dijadikan prediksi tingkat
kematian
Dapat meningkat pada
waktu latihan, trauma otot,
DM
21. Prognosis with Troponin
1.0
1.7
3.4 3.7
6.0
7.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 9.0
Cardiac troponin I (ng/ml)
Mortality
at
42
Days
831 174 148 134 50 67
%
%
%
%
%
%
22. Risk Stratification
UA or NSTEMI
- Evaluasi terapi invasif
vs. Terapi konservatif
- Segera lakukan terapi
medikamentosa
Based on initial
Evaluation, ECG, and
Cardiac markers
- Kaji referfusi
- Pilih & laksanakan terapi
referfusi
- Terapi medikal segera
STEMI
Patient?
YES NO
23. Tujuan Cardiac Care
Penurunan kemungkinan terjadinya
nekrosis miokardium (tanda klinis, ECG,
cardiac marker)
peningkatan fungsi ventrikel kiri (cardiac
output meningkat dg evaluasi
ecocardiografi)
Pencegahan terhadap kelainan jantung yang
lebih parah
Meningkatkan pola hidup untuk mencegah
komplikasi
24. STEMI cardiac care
STEP 1: Pengkajian
Waktu timbulnya serangan
90 menit untuk PCI / 12 jam utk fibrinolysis
Apakah mempunyai faktor resiko STEMI?
KILLIP classification
Apabila mempunyai faktor resiko besar perlu tindakan
invasif
Fibrinolysis candidate
temukan kriteria dengan ada tidaknya kontra indikasi
PCI candidate
Dasar pada waktu serangan utk tinadakan balloon
28. Absolute contraindications for fibrinolysis
therapy in patients with acute STEMI
Terjadi pada serangan yang berulang-ulang
Adanya lesi pada vaskuler serebral (contoh, AVM)
Adanya neoplasm a maligna pada intrakranial (kanker)
( baik primer /metastase)
Ischemic stroke kurang dari 3 bulan
Kecurigaan diseksi aorta
Adanya perdarahan aktif
Operasi penutupan kepala atau trauma wajah yang kurang
dari 3 bulan
29. Relative contraindications for fibrinolysis
therapy in patients with acute STEMI
Riwayat kronik adanya hipertensi berat atau kontrol hipertensi yang
jelek
Hipertensi tidak terkontrol (SBP > 180 mm Hg atau DBP > 110
mmHg)
Riwayat stroke > 3 bulan
Taruma lama yang mengalami pembedahan (> 3 minggu)
Perdarahan ulang (antara 2-4 minggu)
Kehamilan
Ulkus peptikum yang aktif
Resiko perdarahan: nilai INR tinggi
30. STEMI cardiac care
STEP 2: Tentukan strategi referfusi
Fibrinolysis jika:
<3 jam setelah serangan
PCI tidak memungkinkan
Waktuu memasukkan
balon > 90 menit
Memasukan balon
dihitung tanpa waktu
memasukkan needle > 1
jam
Waktu memasukkan needle
<30 menit
Tidak ada kontraindikasi
PCI jika:
PCI memungkinkan
Waktu memasukkan balon
< 90 menit
Door to balloon minus
door to needle < 1hr
Fibrinolysis
contraindications
Serangan > 3 jam
STEMI dengan resiko
tinggi
Killip 3 /lebih
STEMI dengan double
diagnosa
32. Fibrinolitik
Obat yang digunakan streptokinase, aktifator
plasminogen tpA
Digunakan untuk merncegah akfitis fibrin dalam
membantu penggumpalan darah di pembuluh
darah
42. Medical Therapy
MONA + BAH
Morphine (class I, level C)
Analgetik
Mengurangi nyeri/kecemasan—menurunkan respon
simpatik, menurunkan resistensi vaskuler dan
mengurangikenutuhan oksigen
Hati-hati pada hipotensi, hypovolemia, depresi pernafasan
Oxygen (2-4 liters/minute) (class I, level C)
> 70% pasien ACS mengalami hypoxemia
Mengurangi iskemia miokardium dengan meningkatkan
ketersediaan oksigen/ mengurangi ST elevation
43. Nitroglycerin (class I, level B)
Analgetik—digunakan melalui infus untuk membebaskan
pasien dari nyeri
Terjadinya vasodilatasi arteri koronaria — menaikkan
aliran darah
Mengurangi resistensi vaskuler dan preload
Hati-hati pemberian pada pasien hipotensi, bradikardi,
takikardi, infark pada ventrikel kanan
Aspirin (160-325mg ) (class I, level A)
Penghambat agregrasi platelet
Plak yang stabil dan trombus yang diam.
Mengurangi mortalitas pada pasien STEMI
Hati-hati pada reaksi hipersensitivitas, perdarahan
44. Beta-Blockers (class I, level A)
14% mengurangi resiko kematian dalam 7 hari , 23%
dalam waktu lama mengurangi angka kematian pada
STEMI
Kira-kira 13% mengirangi resiko serangan lebih berat
pada MI.
Kontraindikasi pada CHF, Heart block, Hypotension
Pengkajian ulang terapi terkait adanya kontra indikasi
ACE-Inhibitors / ARB (class I, level A)
Terapi permulaan pada MI, kongesti pulmonal,
kontraindikasi LVEF < 40 % / hypotensi
Mulai pada 24 jam pertama
Angiotensinogen Renin Blocker jadi obat pilihan yang
tidak respon ACE-I
45. Heparin (class I, level C to class IIa, level C)
LMWH or UFH (max 4000u bolus, 1000u/hr)
Penghambar tidak langsung dari thrombin
Terapi pendukung setelah referfusi.
Terapi pendukung pada bedah vaskuler dan trombolitik/
referfusi PCI
24-48 jam setelah treatment
Butuh koordinasi dengan tim PCI
Digunakan bersama aspirin dan platetelet inhibitor lain
Tidak direkomendasikan adanya perubahan dari hari ke hari
46. Additional medication therapy
Clopidodrel (class I, level B)
Irreversible inhibition of platelet aggregation
Used in support of cath / PCI intervention or if
unable to take aspirin
3 to 12 month duration depending on scenario
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
(class IIa, level B)
Inhibition of platelet aggregation at final common
pathway
In support of PCI intervention as early as possible
prior to PCI
47. Additional medication therapy
Aldosterone blockers (class I, level A)
Post-STEMI patients
no significant renal failure (cr < 2.5 men or 2.0 for women)
No hyperkalemis > 5.0
LVEF < 40%
Symptomatic CHF or DM
48. STEMI care CCU
Monitor for complications:
recurrent ischemia, cardiogenic shock, ICH, arrhythmias
Review guidelines for specific management of
complications & other specific clinical scenarios
PCI after fibrinolysis, emergent CABG, etc…
Decision making for risk stratification at hospital
discharge and/or need for CABG
49. Unstable angina/NSTEMI
cardiac care
Evaluate for conservative vs. invasive therapy
based upon:
Resiko nyata ACS
TIMI risk skor
Klasifikasikan kategori ACS sesuai AHA
Low
Intermediate
High
50. Pengkajian resiko tinggi ACS Resiko sedang ACS Resiko rendah ACS
Riwayat Nyeri dada atau
lketidaknyaman pada
lengan kiri , adanya
riwayat coronary artery
disease, terutama
myocardial infarction
Nyeri dada atau
ketidaknyamanan lengann
kiri , usia > 50 tahun
Tanda iskemia yang tidak
jelas
Pemeriksaan fisik Kasus regurgitasi mitralis
yang baru , hipotensi,
diaphoresis, edema paru
atau ronkhi
Tidak terdapat penyakit
kardiovaskuler
Ketidaknyamanan dada
yang mengakibatkan
palpitasi
ECG Perubahan segmen ST
yang baru terdeteksi (>
0.05 mV) atau T inverted
(> 0.2 mV) disertai gejala
Gelombang Q abnormal,
segmen ST atau
gelombang T tidak
mengallami kelainan atau
tidak ada riwayat kelainan
Gelombang T datar atau T
inversi pada lead yang
gelomabng R nya dominan
Normal ECG
Serum cardiac
markers
Peningkatan troponin T , I,
atau CK-MB
Normal Normal
Risk Stratification to Determine the Likelihood of
Acute Coronary Syndrome
51. TIMI Risk Score
Predicts risk of death, new/recurrent MI, need for urgent
revascularization within 14 days
52. ACS risk criteria
Low Risk ACS
Tidak terdapat resiko
sedang atau resiko tinggi
Adanya nyeri dada saat
iatirahat <10 menit
Tidak ada kelainan ECG
Tidak terdapat
peningkatan cardiac
markers
Umur < 70 tahun
Intermediate Risk
ACS
Resiko sedang – tinggi
CAD
>10 menit timbul nyeri,
terus mengalami perbaikan
Gelombang T inverted >
2mm
Peningkatan sedikit pada
cardiac
markers
53. High Risk ACS
Peningkatan cardiac marker
ST depresi baru, atau muncul ST ulangan
Adanya iskemia paska terapi
Iskemia yang diikuti CHF
Resiko tinggi pada stres tes non invasif
Penurunan fungsi ventrikel kiri pada saat
sistolik
Hemodinamik tidak stabil
Adanya Ventricular tachycardia
PCI setelah 6 bulan
Prior itas Bypass surgery
55. Invasive therapy option
UA/NSTEMI
Coronary angiography and revascularization
within 12 to 48 hours after presentation to ED
For high risk ACS (class I, level A)
MONA + BAH (UFH)
Clopidogrel
20% reduction death/MI/Stroke – CURE trial
1 month minimum duration and possibly up to 9 months
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
56. Conservative Therapy for
UA/NSTEMI
Early revascularization or PCI not planned
MONA + BAH (LMW or UFH)
Clopidogrel
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
Only in certain circumstances (planning PCI, elevated TnI/T)
Surveillence in hospital
Serial ECGs
Serial Markers