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PROPOSITIONS DE L'ISNIH POUR LA
   DEMOGRAPHIE MEDICALE
                             ET
 ENQUETE INTERNATIONALE DES
    MESURES EXISTANTES




         Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux
                      17 Rue du Fer à Moulin
                            75005 PARIS
                        Tél. : 01 45 35 45 92
Solidarité, Santé et Territoires

Des paroles aux actes. La problématique de la démographie médicale est complexe et n’appelle pas
de solutions uniques. Si les solutions étaient simples, elles seraient en place depuis bien longtemps.
La situation actuelle ne peut tolérer l’immobilisme cependant.
Des solutions existent. Elles ont été proposées depuis plusieurs années par diverses organisations
représentatives, tutelles, think thank, partis politiques…. Il est l’heure de faire des choix politiques et
de prendre les mesures qui s’imposent avant qu’il ne soit réellement trop tard. Notre système de
santé doit évoluer sous peine de péricliter. Le politique doit s’y impliquer, notre système de santé
solidaire, meilleur système de santé au monde, doit pouvoir être conservé tout en y apportant les
aménagements nécessaires.

Les jeunes médecins, dernier des Mohicans ? Les déserts médicaux n’ont trop souvent rien de
médicaux, mais s’apparentent bel et bien à des déserts tout court. Ils résultent de l’insuffisance ou de
l’absence de politique de territoire depuis plusieurs décennies. Comment obliger un jeune médecin à
s’installer là où les services publics ont déserté ? L’aménagement global du territoire sur un bassin de
vie est à repenser pour revitaliser et redynamiser certaines zones délaissées par les pouvoirs publics
depuis trop longtemps. Les hommes et les femmes politiques d’aujourd’hui doivent donc assumer
l’héritage de leurs prédécesseurs.

Deux poids, deux mesures ? Les jeunes médecins sont préoccupés bien plus qu’il n’y paraît par
l’accès aux soins de leurs patients-concitoyens et sont prêts à y remédier pour peu qu’on les écoute.
Nous savons que nous devrons à court, moyen et long terme y répondre d’une manière ou d’une
autre. Nous souhaitons que ces moyens soient réfléchis et équitables pour être pleinement
efficients. Nous attachons une attention toute particulière à l’intergénérationnalité des mesures qui
seront mise en place pour résoudre les difficultés d’accès aux soins relatifs à la démographie
médicale. Les efforts ne pourront reposer sur la jeune génération seule alors qu’elle est
probablement la moins responsable de la situation actuelle sur le plan démographique.

Bienvenu en Absurdistan. Il paraît important de tordre le cou à quelques idées reçues face à la
désinformation ambiante sur le sujet et qui s’avèrent contreproductives. Comme nous le verrons, les
pouvoirs publics français n’ont pas mis en œuvre les outils nécessaires ni pour quantifier ni pour
localiser les régions sous dotées. Ceci explique l’inquiétude de la population, des professionnels, des
medias et des acteurs politiques... et des jeunes médecins. Toutefois, la situation doit être nuancée.
Les difficultés de démographie médicale concernent l’ensemble du territoire européen et les pays
anglo-saxons ; la France sort son épingle du jeu en restant l’un des pays les moins touchés. Le
médecin reste le deuxième service le plus accessible après les coiffeurs et avant les boulangers. Qui
l’eût cru au milieu de cette désinformation ambiante savamment orchestrée ? Le nombre de
médecins dont dispose aujourd’hui la France et que l’on associe à la notion de « pénurie » est bien
supérieur au nombre de médecins présents dans les années 80, époque à laquelle on associait
volontiers ce nombre à la notion de «pléthore». Il existe cependant des déséquilibres régionaux et
même infrarégionaux criant. Les disparités régionales sont même paradoxalement moins criantes
aujourd’hui que par le passé. Il faut raison garder en intégrant que la réduction des inégalités
régionales en matière de densité médicale n’est pas un objectif en soi, puisque les besoins de soins



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                                               17 Rue du Fer à Moulin                             3 / 128
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peuvent différer selon les régions en fonction de la structure par âge et de l’état de santé de leur
population. Les outils adaptés doivent être mis en place pour piloter et évaluer l’efficacité des
mesures démographiques.

A l’Est, rien de nouveau ? Les enseignements internationaux relatifs aux mesures prises en faveur de
la démographie médicale que nous publions aujourd’hui montrent l’inutilité des mesures coercitives
qui s’avèrent pire que le remède en détournant les jeunes médecins de l’exercice médical
notamment ambulatoire. Notre contribution présente de manière inédite une comparaison
internationale de l’effet des mesures incitatives, désincitatives et coercitives mises en place à travers
le monde pour tenter de résoudre les problèmes de démographie médicale.
Il dispose d’un champ d’investigation large avec 11 pays sur plusieurs continents et avance des
arguments chiffrés et sourcés permettant de conclure à l’efficacité des mesures incitatives,
crédibilisant en cela une approche « scientifique » qui n’a jusque-là jamais été menée sur le sujet en
France.
Il dispose d’éléments à jour sur les outils de régulation utilisés dans les pays étudiés.
Il propose des solutions concrètes pour mieux réguler la répartition des médecins sur le territoire.
Les contrats de type CESP-like ont montré leur efficacité dans divers pays. Nous devons nous tourner
vers des mesures incitatives qualitatives : l’information, l’accompagnement et le compagnonnage des
jeunes médecins sont une des clefs de voûte qui a montré son efficacité à l’international. Inspirons-
nous en !
Notre comparaison internationale montre clairement l’inefficacité de mesures incitatives purement
financières. Elles constituent un effet d’aubaine pour les contractants et coûtent chères à l’Etat sans
réel impact sur l’accès aux soins et à la santé de nos patients-concitoyens. Les incitations financières
peuvent être nécessaires mais doivent s’accompagner d’un volet qualitatif, décrit plus haut, pour
trouver leur intérêt. Les conclusions de notre benchmark international sont sans équivoque sur ce
point.
En cela, c’est un véritable outil d’aide à la prise de décision pour les pouvoirs publics.

Les jeunes médecins, force de proposition. Nos propositions en faveur de la démographie médicale
« Solidarité, Santé et Territoires » font l’objet d’une deuxième partie. Certaines peuvent porter leurs
fruits à court terme, d’autres ne pourront prendre pleinement leur essor qu’à moyen ou long terme.

Une vision globale et moins corporatiste du système de santé. Deux axes devront être pris en
compte pour résoudre la problématique de la démographie médicale et son corollaire : l’accès aux
soins. La médecine ambulatoire d’une part et la médecine hospitalière d’autre part notamment dans
les hôpitaux locaux.
L’accès devra porter sur la médecine ambulatoire avec une acuité toute particulière sur la médecine
générale mais pas seulement comme on l’entend trop souvent. Nous devons sortir d’un système
hospitalo-centré, élément indispensable à notre système de santé, mais qui ne peut se suffire à lui-
même. Une revalorisation de la médecine ambulatoire est de mise. D’autres spécialités connaissent
aujourd’hui et connaitront demain des difficultés qu’il faudra surmonter avec les départs massifs en
retraite qui se profilent dans les mois et années à venir.

Nous devrons garder en mémoire qu’il faut du temps, beaucoup de temps pour former un
médecin. L’efficacité des mesures incitatives, existant depuis 2005, ne pourra se mesurer pour un
certain nombre d’entre elles qu’avec une latence de plusieurs années. Nous rappelons qu’il faut au



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                                              17 Rue du Fer à Moulin                            4 / 128
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minimum 9 à 11 ans pour former un médecin. Cependant, des mesures pourraient avoir des effets
bénéfiques à court terme si celles-ci sont mises en place aujourd’hui.

Une communication efficiente auprès des jeunes médecins. Les mesures incitatives doivent être
largement communiquées auprès des jeunes médecins. Les mesures existantes aujourd’hui sont peu
lisibles et visibles par ceux-ci.

La problématique de la démographie médicale mérite audace, ambition, responsabilité politique et
esprit de construction.

Emanuel LOEB
Président de l’ISNIH




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                                           17 Rue du Fer à Moulin                       5 / 128
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Analyse comparative de l’enquête de 2012 de l’UFC Que Choisir sur les
    expériences étrangères de réduction de la liberté d’installation1 et de l’étude
    de législation comparée réalisée en 2008 par le service des études juridiques
                      du Sénat sur la démographie médicale2


  Extraits de l’enquête de 2012 de l’UFC Que
                                                                   Extraits de l’étude de législation comparée de
   Choisir sur les expériences étrangères de
                                                                   2008 du service des études juridiques du Sénat
      réduction de la liberté d’installation
                                                                            sur la démographie médicale
(Sans références au rapport sénatorial de 2008)

Le cas de l’Allemagne et du Québec

Certains pays ont préféré contrôler l’installation                    « Dans       une     circonscription    donnée,
dans des zones déjà sur-médicalisées, comme                            l'installation est possible aussi longtemps que
l’Allemagne où l’installation est soumise à un                         le nombre de médecins de la spécialité
quota : le médecin peut s’installer si pour la                         considérée ne dépasse pas 110 % du quota ».
spécialité demandée, le nombre de médecins ne                         « Avant de s'installer, les médecins
dépasse pas 110% du quota. Dans la même                                généralistes conventionnés doivent obtenir
logique, au Québec, les médecins doivent obtenir                       un avis de conformité au Plan régional
un avis de conformité au Plan régional d’effectifs                     d'effectifs médicaux (PREM) de l'une des dix-
médicaux (PREM) de l’agence régionale de santé                         huit régions socio-sanitaires dans laquelle ils
avant leur installation. Les généralistes qui                          veulent exercer »
exercent sans avis de conformité ont une                              « Les médecins généralistes conventionnés
rémunération plus faible, minorée de 30%.                              qui exercent sans avis de conformité dans
                                                                       une région donnée voient leur rémunération
                                                                       réduite de 30 % pour chaque trimestre
                                                                       d'activité dans ces conditions. »

Le cas de l’Autriche

D’autres pays ont opté pour une action                                « Pour être conventionnés, les médecins
directement sur le nombre maximal de médecins                          doivent répondre au préalable à une
conventionnés. Les médecins autrichiens, pour                          annonce de poste faite par la caisse
être conventionnés, doivent ainsi répondre à des                       d'assurance maladie du Land, puis être
annonces émises par l’Assurance maladie (pour                          retenus, à la suite d'une procédure de
la plupart des reprises de cabinet). Ce qui permet                     recrutement menée conjointement par la
à l’Assurance maladie autrichienne d’émettre des                       caisse d'assurance maladie et l'ordre des
offres dans des zones où les médecins manquent                         médecins du Land. »
et donc de contrôler leur répartition sur le
territoire.
1
  Pages 25 et 26 dans « Accès aux soins, l’UFC Que Choisir présente la carte de l’intolérable fracture sanitaire », UFC Que
  Choisir, octobre 2012.
2
  « Étude de législation comparée n° 185 - La démographie médicale », service des études juridiques du Sénat, mai 2008



                                        Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux
                                                     17 Rue du Fer à Moulin                                         6 / 128
                                                           75005 PARIS
                                                       Tél. : 01 45 35 45 92
Le cas de l’Angleterre

Une initiative similaire a été prise en Angleterre,           La quasi-totalité des médecins travaille pour
où les médecins concluent un contrat avec le                   le NHS, et la majorité des médecins
National Health Service (NHS) (85% des                         généralistes      (environ   85 %)       sont
médecins), défini en fonction des besoins et de la             conventionnés et ont conclu un contrat de
démographie médicale.                                          prestations de service avec un Primary Care
                                                               Trust (PCT), organisme du NHS […]

Le cas des Pays-Bas

Les décisions d’installation peuvent enfin être               Jusqu'en 1992, les médecins néerlandais
confiées aux collectivités locales. Par exemple,               devaient obtenir l'autorisation de la
les médecins néerlandais doivent obtenir                       commune dans laquelle ils souhaitaient
l’autorisation de la commune pour s’installer.                 s'installer. Depuis lors, la liberté d'installation
                                                               est totale.




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                                             17 Rue du Fer à Moulin                                     7 / 128
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22/11/2011




             BENCHMARK
                   -
 ANALYSE INTERNATIONALE DES OUTILS DE
REGULATION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE




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LA SITUATION FRANCAISE




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1. DESERTIFICATION MEDICALE ET ACCES AUX SOINS EN FRANCE : DEFINITION ET REALITES

   Rappel : Qu’est-ce qu’un désert médical ?

               A l’international : il n’existe pas de définition internationale du phénomène de « désert médical », à la différence du concept de « désert
                démographique ». Dans une publication en date de 20091, « l’OMS juge improbable que les pays disposant de moins de 23 professionnels de santé
                (seuls médecins, personnel infirmier et sages-femmes) pour 10 000 habitants obtiennent des taux de couverture convenables pour les interventions
                essentielles en matière de soins de santé primaires considérées comme prioritaires par les Objectifs du Millénaire pour le développement. ».

               En France : il n’existe pas non plus de seuil chiffré en dessous duquel il est légal de parler de « désert médical ». A la suite de la réforme de
                l'Assurance Maladie d'août 2004, ce sont désormais les Missions Régionales de Santé (MRS) qui définissent les territoires déficitaires en matière
                d'offre de soins. Les missions déterminent des zones de recours aux soins « en fonction de critères démographiques, géographiques, d'activité
                économique et d'existence d'infrastructures de transports »2. La décision délimitant ces zones est soumise à l'approbation du directeur général de
                l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

                Ces zones sont ensuite classées en fonction d’une typologie établie à l’échelle nationale et révisée tous les cinq ans. 5 niveaux de dotation sont
                utilisés, allant des zones très sous-dotées (densité de médecins généralistes faible avec une forte activité) aux zones très sur-dotées (densité de
                médecins généralistes forte avec une faible activité). Ce zonage utilise le « bassin de vie » comme unité géographique de base3. Selon l’INSEE, le
                bassin de vie est « le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès à la fois aux équipements et à l’emploi ».

   Quelle est la réalité de la démographie médicale en France aujourd’hui ?

               Un nombre élevé de médecins sur le territoire : Au 1er janvier 2011, le tableau de l’Ordre national des médecins recensait 264 466 médecins
                inscrits dont 216 145 actifs et 48 321 retraités. Ce chiffre très élevé est lié à un nombre important de diplômés dans les années 60-70.

               Une population médicale vieillissante : En 2006, 60 % des médecins avaient entre 45 et 60 ans ou plus. Le CNOM remarque un écart croissant entre
                l’évolution du nombre de médecins nouvellement inscrits (+2,5% en un an, soit 5 392 médecins) et celle des médecins sortants (+11,2% en un an,
                soit 4 310 médecins), sur un total de 264 466 médecins inscrits au tableau de l’ordre fin 2010.


   1
       OMS, Statistiques sanitaires mondiales, « Personnel de santé, infrastructures sanitaires et médicaments essentiels », Tableau 6
   2                                                                                                                                                                                                     10 / 128
       Code de la Sécurité sociale (article L162-47)
   3
       Circulaire de DHOS/DSS/DREES/UNCAM no 2008-130 du 14 avril 2008 relative aux nouvelles modalités opérationnelles de définition des zones géographiques de répartition des médecins généralistes
22/11/2011

         Selon les projections de la DREES, établies dans le Rapport de 2009 intitulé « La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections
         nationales et régionales », le nombre de médecins devrait diminuer de près de 10% dans les années à venir, pour s’établir à 188 000 en 2019.

        Des déséquilibres régionaux : Au 1er janvier 011 4, la densité médicale métropolitaine en activité régulière était de 306,7 médecins pour 100 000
         habitants contre 308,8 au 1er janvier 2010. Quatorze régions sur vingt-deux comptaient une densité inférieure à la moyenne métropolitaine. La
         densité variait de 101,2 médecins généralistes pour 100 000 habitants dans le département de l’Eure à 226,9 médecins généralistes pour 100 000
         habitants à Paris.

         Le nouvel Atlas du CNOM, publié le 15 novembre 2011, révèle que les disparités ne relèvent pas uniquement de la région mais plutôt de « bassins
         de vie » bien dotés ou délaissés par les professionnels. Une région comme l’Ile-de-France connaît ainsi des disparités importantes, notamment entre
         le département de la ville de Paris qui concentre 47,2% des nouveaux inscrits tandis que le département de la Seine-et-Marne n’en compte que 4%.

Est-il légitime de parler de « désert médical » ?

         Les éléments évoqués précédemment expliquent l’inquiétude de la population, des professionnels, des media et des acteurs politiques. Toutefois, la
         situation doit être nuancée à la lumière des éléments suivants :

        Le nombre de médecins dont dispose aujourd’hui la France et que l’on associe à la notion de « pénurie », est bien supérieur au nombre de médecins
         présents dans les années 80, époque à laquelle on associait volontiers ce nombre à la notion de « pléthore ».5

        Les disparités régionales sont moins criantes aujourd’hui que par le passé. Selon les travaux de la DREES6, les différences « se sont réduites de façon
         continue au cours des vingt dernières années. Les écarts entre les densités régionales et la densité métropolitaine représentaient en moyenne 21%
         de la densité de la France métropolitaine en 1983. Ils n’en représentent plus que 14% en 2006. »

        Enfin, comme le fait remarquer la DREES, « réduire les inégalités régionales en matière de densité médicale n’est pas un objectif en soi, puisque les
         besoins de soins peuvent différer selon les régions en fonction de la structure par âge et de l’état de santé de leur population ».




4
  Source : Atlas 2011 de la démographie médicale, CNOM
5                                                                                                                                                     11 / 128
  DREES, « La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales », 2009, p 15
6
  Idem, p37-38
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2. LES MESURES DE REGULATION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE MISES EN PLACE EN FRANCE ET PREMIERS RESULTATS DISPONIBLES

   Une augmentation progressive du numerus clausus

           Dispositif : Doublement du nombre d’étudiants autorisés à poursuivre leurs études depuis 10 ans ; ils passent ainsi de 3 700 en 1999 à 6200 en 2005
            et 7 400 en 2011.7
           Efficacité : Utile dans l’optique d’une pénurie globale de médecins, l’outil du numerus clausus ne permet toutefois pas de garantir une répartition
            équilibrée des praticiens et ne saurait donc être considéré que comme un levier de régulation complémentaire. De plus, selon le rapport de la
            DREES, « une modification de la répartition régionale du numerus clausus ne peut avoir qu’un effet très limité ».

   La mise en place du Contrat d'engagement de service public (CESP)

           Dispositif : Dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 a été instauré un Contrat d’Engagement de Service
            Public (CESP) à destination des étudiants en médecine, de la 2ème année des études médicales à la dernière année d’internat. Les signataires d’un
            CESP bénéficient d’une allocation brute mensuelle de 1 200€ jusqu’à la fin de leurs études. En contrepartie, ils s’engagent à exercer leurs fonctions,
            à compter de la fin de leur formation, dans des lieux d’exercice spécifiques proposés dans des zones où la continuité des soins fait défaut et à un
            tarif conventionnel. La durée de leur engagement est égale à celle de versement de l’allocation, avec un minimum de deux ans.
           Efficacité : Après avoir connu quelques errements, et notamment une levée de la mesure, le CESP connaît selon un rapport de la DGOS en date de
            juillet 20118 « une montée en charge encourageante sans pour autant atteindre les objectifs fixés (200 contrats pour les étudiants et 200 pour les
            internes ont été proposés) et, à ce jour, 148 contrats ont été signés (103 étudiants et 45 internes). » Pour assurer dès 2012 une meilleure
            adéquation entre le nombre de contrats offerts et le nombre de contrats signés, le cadre réglementaire va évoluer et proposer, dès parution des
            textes au Journal officiel :
                  Une introduction de la possibilité pour les internes de bénéficier d’une priorité dans leur région de formation pour le choix d’un lieu
                     d’exercice, au sein des propositions faites par l’ARS dont ils relèvent ;
                  Une mise en place d’un accompagnement individualisé par les ARS des signataires en formation dans leur région, afin de les informer et de
                     les orienter dans leur cursus au regard des perspectives démographiques locales ;

   7
     Allocution de Xavier Bertrand Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé lors de la Rencontre de l’AMF consacrée à la désertification médicale et à la médecine de
   proximité « Désertification médicale : une fatalité ? », le 29 mars 2011                                                                                               12 / 128
   8
     http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_du_Bilan_v3.pdf
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               La publication du texte portant sur les conditions de rupture du contrat et de remboursement ;
               La possibilité que les ARS puissent proposer aux étudiants les contrats non signés par les internes, et réciproquement au sein d’une même
                  UFR, puis, si nécessaire, entre UFR par le biais d’une nouvelle répartition des contrats en cours d’année.
Nota : Le Journal officiel a publié le 17/11/2011 un décret assouplissant les conditions de mise en œuvre des contrats d'engagement de service public (CESP)
pour les étudiants et internes en médecine. Il est prévu un transfert des contrats entre étudiants et internes au sein d'une même unité de formation et de
recherche médicale mais également entre unités de formation et de recherche médicales. Le décret prévoit la possibilité que les signataires d'un CESP
bénéficient, à l'issue de leur formation médicale, d'une priorité de choix sur les lieux d'exercice proposés par l'agence régionale de santé (ARS) dans laquelle
ils réalisent leur troisième cycle des études médicales, "à projet professionnel présentant un intérêt égal".9

La possibilité pour les collectivités locales d’attribuer des indemnités en échange d’un engagement d’exercice de 5 années

          Dispositif : la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux prévoit le dispositif suivant pour les collectivités locales : « « II. -
           Une indemnité d'étude et de projet professionnel peut être attribuée par les collectivités territoriales et leurs groupements à tout étudiant en
           médecine, à partir de la première année du troisième cycle, s'il s'engage à exercer comme médecin généraliste au moins cinq années dans l'une des
           zones déficitaires mentionnées au premier alinéa du I. Pour bénéficier de cette aide, l'étudiant signe un contrat avec la collectivité qui attribue
           l'aide. »
          Efficacité : Pas de bilan chiffré global disponible mais quelques données à l’échelle régionale. Exemple : Sept étudiants en médecine générale se sont
           engagés à s'installer dans les prochaines années dans le département de l'Allier, selon les chiffres fournis par le Conseil général sur son site.

Une majoration des honoraires pour les médecins installés dans des zones sous dotées

          Dispositif : Depuis 2007, les médecins exerçant dans des zones « déficitaires » et exerçant en cabinet de groupe peuvent voir leurs honoraires
           majorés de 20%.
          Efficacité : A priori pas de bilan chiffré permettant de juger quantitativement le succès de cette initiative.




9                                                                                                                                                                13 / 128
    APM, « Etudiants et internes en médecine: un décret assouplit la mise en œuvre des contrats d'engagement de service public », 17/11/2011
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Des incitations fiscales

          Dispositif : Article 109 de la loi sur le développement des territoires ruraux du 23/02/2005 : « La rémunération perçue au titre de la permanence des
           soins exercée en application de l'article L. 6315-1 du code de la santé publique par les médecins ou leurs remplaçants installés dans une zone définie
           en application de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est exonérée de l'impôt sur le revenu à hauteur de soixante jours de permanence
           par an. »
          Efficacité : A priori pas de bilan chiffré permettant de juger quantitativement le succès de cette initiative.



Un recours aux médecins étrangers dans les petites communes

          Parallèlement à ces différentes mesures, des communes rurales font parfois appel à des agences spécialisées dans le recrutement de médecins
           étrangers, souvent issus de Roumanie. Comme le rapporte un article du Monde diplomatique de mai 201110, « le service est facturé 10 000 euros
           aux collectivités locales ; chez d’autres prestataires du même type, la note peut monter jusqu’à 40 000 euros. Des sommes importantes, mais que
           les maires de petites communes au bord de l’asphyxie sont prêts à débourser. « Il faut attendre cinq mois pour consulter les spécialistes de
           Vendôme, la ville la plus proche, et certains d’entre eux ne prennent même plus de nouveaux patients, soupire M. Serge Lepage, maire de Saint-
           Amand-Longpré, à côté de Selommes. Nous savons ce qui se passe en Roumanie, nous ne sommes pas fiers de déshabiller Pierre pour habiller Paul,
           mais si nous ne voulons pas que nos villages meurent, la santé doit être notre priorité absolue. »

Une interdiction de la médecine itinérante

          Un dispositif de « bus santé », lancé par la Mutualité de Picardie, en partenariat avec la Sécurité sociale, l'agence régionale de santé et le conseil
           régional de Picardie, devait se voir lancé en 2010 dans le secteur des petites communes du Grand Beauvaisis et du Clermontois. Or, comme le
           rapporte un article de presse11, « le conseil départemental de l'ordre des médecins a refusé de valider le contrat du praticien composant avec deux
           infirmiers et une assistante sociale l'équipe du bus santé itinérant ». Le conseil de l'ordre a dénoncé purement et simplement « un exercice de
           médecine foraine », interdit par l'article 74 du Code de déontologie qui la définit comme « l'exercice de la médecine sans lieu d'exercice permanent,
           sans moyen technique adapté. Les consultations sont données dans des lieux divers ».

10                                                                                                                                                     14 / 128
     http://www.monde-diplomatique.fr/2011/05/CHEBANA/20448
11
     http://www.leparisien.fr/oise-60/le-conseil-de-l-ordre-stoppe-le-bus-sante-11-05-2010-916989.php
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LA SITUATION A L’INTERNATIONAL : BENCHMARK




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                   Situation de l’accès aux soins                                   Les principaux outils de régulation                                                                      Les enseignements
Référence
  pays
                                                                             12                13                  14                              16
                   Economique             Démographique           Numerus          Incitatif        Désincitatif        Contraignant       Autre             Ce qui marche moins                           Ce qui marche bien
                                                                                                                             15


                                 Un nombre global                                                                                                         Description mesure           Description mesure
                                  de praticiens très
                                  satisfaisant.                                                                                                            (Mesure désincitative)        (Mesure incitative) Une initiative mise en place par
                                 Des zones rurales                                                                                                        Depuis      20        ans,    certains Länder met en place un programme de bourse en
                                  sous dotées,                                                                                                             l’Allemagne      encadre      échange de 4 années d’exercice dans la région après le
                                  notamment à                                                                                                              strictement l’installation    diplôme.
           Couverture
                                  l’Ouest, en Basse                                                                                                        de médecins et la limite
            maladie
                                  Saxe, en Bavière et                                                                                                      dans les zones urbaines.
            obligatoire et
                                  dans l’ex RDA.
Allemagne   universelle.                                              OUI             OUI               OUI                NON               OUI
                                 Certaines
           Système de santé
                                  spécialités amenées
            de très bonne                                                                                                               Les conditions                                  Efficacité
                                  à manquer :                                                                                                              Efficacité
            qualité, bien que                                                                                                            d’exercice
                                  dermatologues,
            coûteux pour les                                                                                                             pour les                                       Des initiatives de ce type ont été jugées efficaces. Les
                                  gynécologues,                                                                                                            Les              mesures
            patients et l’Etat.                                                                                                          praticiens non                                 étudiants et les media du Länder de la Saxes s’y sont
                                  ophtalmologues et                                                                                                        désincitatives mises en
                                  neurologues.                                                                                           issus de l’UE     place n’ont pas incité les   montrés particulièrement favorables.
                                 Problématique au                                                                                       ont été           médecins à exercer           De manière plus générale, la loi de 2011 sur la
                                  cœur des débats                                                                                        récemment         davantage dans les           démographie médicale prend essentiellement appui sur
                                  politiques, avec la                                                                                    assouplies.       zones rurales.               des mesures incitatives similaires pour résoudre les
                                  loi d’août 2011.                                                                                                                                      inégalités.




            12
                 Mode de régulation fondé sur la variation, selon les besoins identifiés, du nombre d’étudiants autorisé à étudier la médecine.
            13
                 Mode de régulation fondé sur des incitations financières ou matérielles à exercer en zones sous dotées.
            14
                 Mode de régulation fondé sur l’imposition de pénalités, ou l’interdiction d’installation, en zones surdotées.
            15                                                                                                                                                                                                         16 / 128
                 Mode de régulation qui impose aux médecins, à la sortie des études, l’exercice en zones sous dotées.
            16
                 Mesures fondées sur des leviers autres que le lieu d’exercice et le nombre de médecins sur le territoire.
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                                                                                                 Description mesure               Description mesure

                                                                                                 (Mesures        incitatives)    (Télémédecine) En juillet 2011, un service de
                                 Densité médicale                                               Des              incitations    consultations vidéo a été mis à la disposition des patients
                                  satisfaisante.                                                 financières                à    vivant en dehors des zones urbaines. Les patients peuvent
             Couverture         Un territoire                                                  l’installation dans des         ainsi « voir » leurs spécialistes sans avoir à engager de
              maladie             particulièrement                                               zones reculées ont été          frais de transports et rapidement par rapport à une prise
              universelle.        concerné par les                                               mises        en       place,    de rendez-vous classique. Les professionnels de santé
             Système de santé    déserts médicaux.                                              indépendamment            de    acceptant de s’impliquer dans ce dispositif reçoivent une
              de très bonne      Le gouvernement       OUI   OUI   OUI   NON        OUI         toute       mesure        de    aide financière de même qu’un soutien technique.
              qualité, même si    est                                                            valorisation du territoire.
Australie     le reste à charge   particulièrement                               Valorisation
              pour les patients   conscient du                                    de la                                          Efficacité
              est plus important problème. Une                                    télémédecine  Efficacité
              que la moyenne      agence dédiée à la                             Création                                      Bien que nous ne disposions pas de chiffres sur l’adoption
              des pays de         santé rurale et                                 d’une agence Ces mesures deviennent           du dispositif par les professionnels et les patients, il s’agit
              l’OCDE. (20%)       régionale a été                                 d’information inefficaces en l’absence        d’un pas en avant dans l’utilisation de la télémédecine en
                                  créée en 2011.                                  dédiée        de                              faveur de la réduction des inégalités.
                                                                                                structures d’éducation
                                                                                                et de transport offertes
                                                                                                aux médecins et leur
                                                                                                famille.
                                                                                                 Description mesure             Description mesure

                                                                                                 (Numerus)       Numerus (Mesure incitative) Création d’un fonds d’initiative
                                 Densité médicale                                               clausus très restrictif fédérale permettant la remise de primes d’installation
             Couverture
                                  globale                                                        depuis plus de 10 ans.  (20k€) en zones rurales et quartiers urbains défavorisés.
              maladie
                                  satisfaisante.
              obligatoire et
                                 Des régions
              universelle.
                                  particulièrement
             Système de santé
                                  sous dotées, en
Belgique
              de qualité.
                                  particulier dans le                                            Efficacité                     Efficacité
             75.1% des                                 OUI   OUI   NON   NON        OUI
                                  Nord du pays.
              dépenses                                                                                                          Une mesure relayée par les syndicats de médecins et qui a
                                 De forts besoins en                                         Les restrictions sont
              courantes de                                                       Recrutement jugées drastiques et en           été améliorée au fil du temps pour renforcer l’attractivité
                                  termes de
              santé sont                                                          de médecins décalage avec la pénurie          des zones rurales.
                                  médecine générale
              financées par des                                                   étrangers                                     Environ 300 professionnels avaient sollicité ce type d’aide
                                  et de premier                                               actuelle. Elles suscitent
              fonds publics.                                                                                                    deux ans après la création du dispositif. En 2011, le
                                  recours.                                                    la désapprobation de
                                                                                              l’Académie royale de              dispositif a été amélioré, notamment sur les aspects
                                                                                              médecine et l’ire des             fiscaux. La mesure devrait être encore plus attractive.
                                                                                                                                                                   17 / 128
                                                                                              étudiants.
22/11/2011



              Couverture                                                                                    Description mesure           Description mesure
               maladie
               universelle           En moyenne 3,4                                                         (Numerus) Le numerus a (Autre) Mise en place de projets pilotes pour optimiser
              Soins parfois          médecins pour                                                          été fortement restreint l’utilisation de la télémédecine.
               considérés             1000 habitants, un
                                                                                                             dans les années 80.
               comme moins            chiffre satisfaisant à
               performants que        l’échelle globale.                                                                                   Efficacité
Danemark                                                                                                    Efficacité
               d’autres à            Des zones isolées et                                                  Ce choix a mené le pays
               l’échelle              ne disposant pas                                                                                     Des démarches test ciblées appréciées par les patients et
               internationale
                                                               OUI   OUI   NR                      OUI      à un risque de pénurie.
                                      d’un accès aux soins                       A PRIORI                                                  les professionnels, qui permettent de sélectionner les
               mais toutefois         équivalent à celui                                                    Toutefois, une tendance        projets les plus aptes à bénéficier des nouvelles
               appréciés par la
                                                                                   NON                      inverse a été empruntée.
                                      de la zone de                                          Valorisation                                 technologies à l’avenir.
               population.            Copenhague                                              de la         Le Danemark était en           Une avance danoise sur le sujet enviée par d’autres pays.
              Environ 85% des        (rassemble 20% de                                       télémédecine 2007 le pays formant le
               dépenses de            la population                                                         plus de médecins.
               santé sont pris en     danoise).
               charge par le
               secteur public.


                                                                                                             Description mesure           Description mesure

                                                                                                             (Recours aux médecins         (Mesures incitatives) Un ensemble de mesures incitatives
                                   Densité médicale                                                         étrangers) Restriction à      et coordonnées entre le niveau fédéral et l’échelon local
              Couverture
                                    moyenne, qui a                                                           l’installation pour les       ont été mises en place depuis plusieurs années.
               maladie
                                    tendance à reculer.                                                      professionnels de santé       L’indentification et le classement des zones sous dotées,
               universelle en
                                   Déserts médicaux,                                                        migrants, contraints à        menés à l’échelon national, ont permis un déploiement
               cours (réforme
                                    notamment dans                                                           s’installer en zones sous-    plus efficace de nouvelles ressources incitatives pour
               Obama).
                                    les Etats du centre.                                                     dotées.                       l’exercice de la médecine en zones rurales (bonus
              Système de santé
                                    Grosse pénurie de                                                                                      financier). Dans ces zones, des formations spécifiques à
               performant mais                                                                    OUI
                                    médecins                   NON   OUI   NON    NON                                                      l’exercice en milieu rural ont été mis en place. Des
               très onéreux.
Etats-Unis                          généralistes.                                                                                          avantages financiers sont accordés aux étudiants qui
              Rôle central du                                                               Recrutement  Efficacité
                                   Prise de conscience                                                                                    s’engagent à pratiquer en zones identifiées.
               secteur privé dans                                                             de médecins
                                    précoce du
               le financement et                                                              étrangers
                                    problème mais pas                                                        Uniquement à court            Efficacité
               la fourniture de                                                               dirigés     en terme car pas
                                    un sujet politique
               soins.                                                                         priorité vers d’obligation de rester
                                    majeur.                                                                                                A défaut de résoudre complètement les problèmes de
                                                                                              les zones sous longtemps dans les            démographie médicale, ces mesures incitatives ont
                                                                                              dotées.        zones sous dotées.            permis de maintenir les effectifs /de médecins dans les
                                                                                                                                                                         18 128
                                                                                                                                           régions sous dotées, comme par exemple dans l’Utah.
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          Système de                                                                            Description mesure
           sécurité sociale se                                                                   (Contraignante) Les            Description mesure
           voulant universel,                                                                    généralistes ne sont pas       (Numerus) Le gouvernement a demandé à ce que le
           égalitaire, gratuit  Environ 4,2                                                     libres de choisir leur lieu    nombre d’étudiants en école de médecine soit augmenté
           et décentralisé.      médecins pour                                                   d’installation, mais           afin de disposer d’une nouvelle génération de médecins
          L’espérance de        1000 habitants, ce                                              doivent tenir compte           d’ici 2020.
           vie italienne, une    qui représente une                                              d’une répartition
Italie     des plus élevées      moyenne globale                                          NON    géographique définie par
           au monde juste        très satisfaisante.    OUI   A PRIORI   A PRIORI   OUI          le « contrat national ».
           derrière le Japon  L’Italie était en                                                                                Efficacité
                                                                NON        NON                                                  A défaut de résoudre en soi les problèmes de
           et la Suisse,         2008 avec les Etats-                                            Efficacité
           s’allonge.                                                                                                           déséquilibres, l’augmentation du nombre d’étudiants
                                 Unis et la                                                      Ce système très                devrait permettre à l’Italie de contourner le risque de
          Coût des frais à      République                                                      contraignant n’a
           charge du patient                                                                                                    pénurie massive dans les années à venir et de
                                 Tchèque l’un des                                                pourtant pas permis            perfectionner la réflexion engagée dans le plan sanitaire
           supérieur à la        pays où les                                                     d’aboutir à une
           France ou                                                                                                            2011-2013 sur la mobilité interrégionale.
                                 disparités de                                                   répartition suffisamment
           l’Allemagne.          densité sont les                                                équilibrée des
                                 plus importantes                                                généralistes sur le
                                                                                                 territoire.
                                                                                                 Description mesure            Description mesure

                                                                                                 (Mesure désincitative)         (Mesure incitative) Des contrats d’exercice ont été mis en
                                                                                                 Un stage de 2 ans à            place en zones sous denses avec les étudiants de
          Couverture           Densité médicale                                                l’hôpital est imposé aux       médecine. Dans le cadre de quotas régionaux établis au
           maladie               parmi les plus                                                  étudiants            pour      niveau national, les étudiants peuvent bénéficier d’un
           universelle.          faibles des pays                                                encourager l’exercice de       financement pour leurs études contre un engagement
          Standards de          développés.                                                     la médecine à l’hôpital.       d’exercice allant jusqu’à 9 ans dans la région de
           qualité très élevés  Déserts médicaux                                                                               formation.
           pour les soins de     et déséquilibres
Japon      santé.                entre la ville et la   OUI     OUI        OUI      NON   NON                                   Efficacité
          Dépenses de           campagne, la                                                    Efficacité
           santé à la charge     médecine générale                                                                          Augmentation prédictive de 6,5% du nombre de
           du patient            et les spécialités.                                             Le choix du lieu de stage médecins en zones sous dotées au terme d’une période
           relativement         Prise de conscience                                             étant libre, les étudiants de 9 ans. Impact substantiel sur les problèmes de
           élevées.              aigüe mais tardive                                              se concentrent dans les démographie médicale au Japon.
                                 du problème.                                                    hôpitaux des zones
                                                                                                 urbaines, aggravant les
                                                                                                 déséquilibres.
                                                                                                                                                                19 / 128
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                                                                                                             Description mesure           Description mesure
           Couverture        Densité médicale
            maladie            très forte, une des                                                           (Recours aux médecins         (Mesure incitative) Après étude des relais motivationnels
            universelle.       plus élevées en                                                               étrangers)     Certaines      des professionnels de santé, un cursus spécifique adapté
           Système très       Europe. Toutefois,                                                            régions ont embauché à        à la pratique en milieu rural et périphérique a été mis en
            généreux avec un   manque de                                                                     prix élevé des médecins       place pour les étudiants. Le cursus universitaire, les
            taux élevé de      spécialistes.                                                                 étrangers.                    stages et l’arrivée dans la vie active sont encadrés pour
            remboursement.  De graves déserts                                                                                             accompagner et socialiser les jeunes médecins dans leur
                                                           OUI     OUI     NON    NON           OUI
           Toutefois, face    médicaux dans les                                                                                           nouvel environnement.
Norvège
            aux délais         régions froides du
            d’attente          Nord du pays.                                             Construction  Efficacité                        Efficacité
            importants, les   Crise de la                                                d’une faculté
            norvégiens         démographie                                                de médecine Mesures onéreuses et                 Avec cet outil, dans la région du Finnmark, sur les 267
            n’hésitent pas à   médicale ressentie                                         en zone sous non viables sur le long             étudiants diplômés de médecine de 1999 à 2006, un
            payer pour se      tardivement. Peu                                           dotée.        terme. Les médecins                nombre deux fois plus important que prévu a accepté de
            soigner à          d’écho au niveau                                          Recrutement recrutés ne sont pas                 s’établir dans la région. Sur les 53 étudiants diplômés en
            l’étranger.        national.                                                  de médecins   formés aux spécificités            médecine générale entre 1995 et 2003, 65% d’entre eux
                                                                                          étrangers     du pays.                           travaillaient encore dans la région 5 ans après.
                                                                                                             Description mesure           Description mesure

                                                                                                             (Télémedecine)        Une     (Mesure désincitative et incitative) Le Québec a mis en
                                                                                                             politique volontariste de     place une politique volontariste de gestion des ressources
                                                                                                             télésanté a été mise en       humaines, combinant leviers incitatifs et désincitatifs. Sur
                                                                                                             place en 2005, jugée          la base des besoins identifiés pour chaque territoire, des
                                Une pénurie globale
           Deux régimes                                                                                     comme        un      outil    mesures incitant à l’installation en zones sous dotées
                                 de médecins,                                                                approprié            pour     (primes, frais de déménagent) ont été mises en place. Les
            publics universels.                                                             OUI
                                 concernant
           Des soins de                                                                                     dispenser des soins dans      médecins qui persistent à s’installer dans des zones bien
                                 particulièrement les                                                        les territoires isolés et     dotées sont sanctionnés financièrement.
            qualité auxquels
                                 omnipraticiens.                                           Restructuratio retirés.
            la population est
                                Des régions rurales                                        n de l’offre de
            attachée.
                                 très isolées et sous-                                      soin                                           Efficacité
Québec                           dotées.                 OUI     OUI     OUI     NON       Nouveau rôle  Efficacité
                                Prise de conscience                                        donné       aux                                Cette politique volontariste et rigoureuse permet
                                 politique et sociale                                       infirmières      Outil mal utilisé et          d’augmenter les recrutements dans les zones retirées et
                                 à partir des années                                       Nouvelles        détourné de sa fonction       d’atteindre ainsi les objectifs fixés chaque année. Les
                                 80.                                                        prérogatives     première au service des       professionnels critiquent toutefois le manque de
                                                                                            pour         les patients.                     souplesse du système.
                                                                                            pharmaciens
                                                                                           Valorisation
                                                                                            de            la
                                                                                                                                                                            20 / 128
                                                                                            télémédecine
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            Couverture          Densité      médicale                                                       Description mesure       Description mesure
             maladie              moyenne.
             universelle depuis  Les        territoires                                                    (Mesure incitative) Des     (Mesures incitatives) : Permettre aux médecins
             1948     (National ruraux             sont                                                     bonus       financiers à    s’installant dans des zones sous dotées de bénéficier
             Health Service).     concernés par la                                                          l’installation dans des     d’avantages « matériels » : facilité d’acquisition
            Système de santé désertification                                                               zones sous dotées ont       d’équipement, plan de carrière, offre de formation
             globalement de médicale ainsi que                                                              été mis en place entre      professionnelle adaptée, etc.
             bonne qualité.       les zones urbaines                                                        2001 et 2005 (Golden
Royaume-    Les manquements défavorisées.                                                                  hello).
   Uni       du NHS sont  Le gouvernement,                OUI       OUI      OUI    NON         OUI
             actuellement         conscient           du
                                                                                                           Efficacité                  Efficacité
             montrés du doigt problème, a eu                                                Volonté  des
             (nouvelle loi de massivement                                                   autorités de Ces mesures deviennent         Les mesures incitatives « non-financières » ont eu des
             santé en cours recours                 aux                                     valoriser  la inefficaces en l’absence      effets bénéfiques au Royaume-Uni. Toutefois, ces
             d’examen).           travailleurs                                              télémédecine de           suivi  après      mesures, combinées à l’afflux de médecins étrangers et
                                  étrangers et doublé
                                                                                                           l’installation      des      l’augmentation du numerus clausus, n’ont pas permis de
                                  le numerus clausus
                                                                                                           médecins.                    résoudre le problème.
                                  en moins de 10 ans.

                                                                                                            Description mesure         Description mesure
                                  Un nombre de
                                   médecins très                                                            (Numerus) Restrictions à (Incitatif) Un texte a été déposé à l’Assemblée fédérale
            Couverture
                                   satisfaisant.                                                            l’entrée des écoles de   du Gouvernement suisse afin de mettre en place des
             obligatoire et
                                  De grandes                                                               médecine.                tarifications spécifiques pour les médecins de famille
             universelle
                                   inégalités entre                                                                                  exerçant en zone rurale.
            Des soins de
                                   agglomérations et       OUI      NON       OUI   NON          OUI
             haute qualité.
                                   zones rurales.
            Des dépenses
                                  Des manques                    En cours                                                             Efficacité
 Suisse      restant à charge                                                               Recours à la  Efficacité
                                   importants en                                                                                        Pas encore examiné, ce texte témoigne d’une prise de
             des assurés                                                                     télémédecine Nombre de
                                   médecine générale,                                                                                   conscience de la nécessité d’offrir un accès aux soins dans
             relativement                                                                                  professionnels formé
                                   pédiatrie et                                                                                         les zones rurales et représente ainsi un pas vers la
             élevées par                                                                                   insuffisant, qui suscite
                                   psychiatrie.                                                                                         possible adoption de nouvelles mesures. Comme
             rapport aux                                                                                   de vives réactions dans
                                  Conscience                                                                                           l’explique le développement relatif au texte, « Il faut donc
             autres pays de                                                                                les media, parmi les
                                   politique et socio                                                                                   créer des incitations pour arriver à une répartition
             l’OCDE.                                                                                       étudiants et les
                                   professionnelle de                                                                                   régionale plus équilibrée des cabinets de médecins de
                                   la pénurie.                                                             professionnels.              famille. »



                                                                                                                                                                         21 / 128
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SYNTHESE




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1. LES MESURES DE REGULATION RECENSEES DANS LE CADRE DU BENCHMARK


             Dénomination      Numerus clausus                      Incitatives                    Désincitatives                 Contraignantes                  Autres

                            Mode de régulation           Mode de régulation fondé           Mode de régulation fondé          Mode de régulation qui      Mesures de régulation
                            fondé sur la variation,      sur des incitations financières    sur l’imposition de pénalités,    impose aux médecins, à la   fondées sur des leviers
Typologie                   selon      les  besoins      ou matérielles à l’exercice en     ou               l’interdiction   sortie     des    études,   autres que le lieu
             Définition     identifiés, du nombre        zones sous dotées.                 d’installation,   en     zones    l’exercice en zones sous    d’exercice       et  le
                            d’étudiants autorisés à                                         surdotées.                        dotées.                     nombre de médecins
                            étudier la médecine.                                                                                                          sur le territoire.

                             Variation du nombre         Bourse universitaires en  Interdiction de nouvelles  L’Italie               impose    aux     Politique incitative
                              d’étudiants à l’entrée       échange de 4 (Allemagne)           installations en zones sur       médecins généralistes        en faveur de la
                              des       études      de     ou 9 années (Japon)                dotées (Allemagne, Suisse).      de s’installer dans une      télémédecine dans
                              médecine. (Belgique,         d’exercice en région sous         Corpus      de     mesures       zone prédéfinie. Le          certaine        zones.
                              Suisse)                      dotée.                             incitatives             et       médecin a toutefois le       (Australie, Québec).
                             Variation du nombre         Prime    d’installation en         contraignantes.        Des       choix du district.          Appel aux médecins
                              d’étudiants,        avec     zones       sous      dotées.      sanctions financières sont                                    étrangers par les
                              imposition de critères       (Belgique).                        prévues pour les médecins                                     collectivités.
                              territoriaux. (Japon)       Corpus       de       mesures      exerçant en zones sur                                         (Norvège)        Dans
Outil de                                                   incitatives.       (avantages      dotées. (Québec)                                              certains cas, les
régulation   Description                                   financiers à l’installation et    Stage     de    deux   ans                                    professionnels     de
étudié                                                     adaptation      du      cursus     obligatoire    en    milieu                                   santé migrants sont
                                                           universitaire aux spécificités     hospitalier imposé à tous                                     contraints           à
                                                           locales. (Etats-Unis)              les étudiants. Le choix du                                    l’installation     en
                                                                                                                                                            zones sous dotées.
                                                          Adaptation      du    cursus       lieu de stage est libre.
                                                                                              (Japon)                                                       (Etats-Unis).
                                                           universitaire aux spécificités
                                                           locales et       aide à la                                                                      Réflexion sur le
                                                           socialisation des nouveaux                                                                       partage           des
                                                           médecins.                                                                                        compétences entre
                                                                                                                                                            les professionnels,
                                                                                                                                                                   23 / 128
                                                                                                                                                            notamment avec un
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                                                                                                                                                   nouveau rôle pour
                                                                                                                                                   les infirmières et les
                                                                                                                                                   pharmaciens
                                                                                                                                                   (Québec).




2. ENSEIGNEMENTS POUR LA FRANCE

      1. Les problèmes de déséquilibre de la démographie médicale sont rencontrés par l’ensemble des pays de l’OCDE.

              La France ne constitue pas un cas à part et ne doit donc pas être stigmatisée comme un pays particulièrement peu performant. Des pays
               aux standards de soins aussi élevés que l’Allemagne ou même les pays nordiques souffrent également d’un manque de médecins et de
               spécialistes sur certaines zones du territoire. L’intérêt social et politique pour les problèmes de « désertification médicale » est très fort dans
               l’ensemble des pays développés.
              La situation de l’accès aux soins semble même supérieure aux autres pays développés : en termes démographiques, le nombre de
               médecins sur le territoire est actuellement plus élevé en France que dans d’autres pays développés. Par ailleurs, si les écarts entre les
               densités régionales et métropolitaine dans les pays étudiés ne cessent de croitre (Japon), on observe la situation inverse en France. Cet
               écart était en moyenne de 21% en 1983 ; il ne représentait plus que 14% en 2006. En termes économiques, l’accès aux soins en France est
               très privilégié, avec un reste à charge pour les patients parmi les plus faibles de l’OCDE.

      2. Garantir le même accès aux soins sur l’ensemble du territoire n’est médicalement pas justifié.

              Maintenir artificiellement des spécialités médicales sur le territoire conduit inéluctablement à une offre de soins de moindre qualité :
               Dans de nombreuses spécialités, la qualité des soins délivrée par les professionnels est dépendante du nombre d’interventions pratiquées.
                                                                                                                                                        24 / 128
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                    Le plan gouvernemental périnatalité de 2005-200717, reconnait ainsi que la sécurité de la naissance, pour la mère et l’enfant, suppose que
                    l’obstétrique soit exercée dans une structure dont l’activité est suffisante pour disposer d’équipes compétentes, disponibles 24 heures sur
                    24 et réactives à l’urgence dans les disciplines de gynécologie obstétrique, chirurgie, anesthésie réanimation et pédiatrie. Par conséquent,
                    pour des raisons évidentes de sécurité sanitaire, il n’est pas envisageable de maintenir sur l’ensemble du territoire le même accès aux soins.
                   Comme le souligne l’étude de la DREES citée auparavant dans le document, les régions peuvent avoir des besoins de santé différents, en
                    fonction de la moyenne d’âge de la population par exemple.


       3. Il n’existe pas de solution unique permettant de résoudre le manque de médecins dans certaines régions reculées :

                   Aucun pays n’a jusqu’à aujourd’hui mis en place et trouvé de dispositif unique permettant de résoudre sur le long terme le problème de
                    désertification médicale. En effet, si l’ensemble des pays développés ont mis en place, et depuis plusieurs années, des mécanismes visant à
                    freiner le manque de médecins, le différentiel de qualité du maillage de soins entre les régions périphériques et les grands centres urbains
                    est globalement resté le même ou a empiré.
                   Le numerus clausus ne peut pas être utilisé comme levier unique : alors qu’il est souvent vu comme l’instrument privilégié de régulation de
                    la démographie médicale, l’étude internationale démontre que l’augmentation per se du numerus clausus n’a pas permis d’enrayer le
                    phénomène de désertification médicale. En revanche, l’augmentation pilotée du numerus clausus liée à un exercice exclusivement en milieu
                    rural, utilisée au Japon, s’avère efficace.

       4. Les mesures coercitives n’apportent aucune solution au problème de désertification médicale :

                   Les mesures désincitatives (pénalités, ou interdiction d’installation en zones surdotées) sont inefficaces : Dans aucun des pays étudiés, ce
                    type de mesure n’a engendré d’installation automatique dans les zones sous dotées. Le choix des professionnels de santé se reporte vers les
                    zones non classifiées comme sous denses par les autorités.
                   Les pays développés n’ont en général pas recours aux mesures contraignantes (imposition d’exercice en zones sous dotées): Dans
                    l’ensemble des pays étudiés, quasiment aucune mesure coercitive n’a été mises en place. En Italie, le système impose toutefois à ses
                    médecins généralistes une zone d’installation en fonction des besoins rendus publics par les régions et du classement des médecins sur des
                    listes régionales après concours. Dans un contexte de diminution du nombre de praticiens, restreindre trop drastiquement la liberté
                                                                                                                                                         25 / 128
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     Plan « périnatalité », 2005-– 2007, humanité, proximité, sécurité, qualité, 10 novembre 2004.
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           d’installation diminuera l’attractivité des filières médicales. On peut se demander si les trop grandes contraintes imposées aux médecins
           généralistes italiens ne sont pas en lien avec le fait que ces derniers ne représentent que 29% du corps médical, soit presque 2 fois moins
           qu’en France.

5. Les mesures incitatives couplées à une socialisation des médecins dans les territoires ruraux semblent efficaces sur le long terme :

        Une mesure financière employée seule a peu de chances de porter ses fruits. La décision pour un professionnel de s’installer dans une zone
         rurale dépendra fortement des infrastructures d’éducation et de transport disponibles dans la région concernée, des perspectives de
         carrière et des facilités d’intégration sociales qui lui sont offertes. Dans les pays étudiés, les mesures incitatives utilisées seules n’ont pas
         obtenu de résultats probants. Les primes ne peuvent donc être considérées que comme des outils complémentaires, qu’elles soient
         délivrées avant ou après le contrat conclu entre le médecin et la collectivité.
        L’adaptation des cursus universitaires est la mesure la plus efficace étudiée. La mise en place de bourses d’études avec obligation
         d’exercice sur plusieurs années, couplées à l’adaptation du cursus universitaire aux spécificités régionale et à un accompagnement à
         l’intégration des jeunes médecins en population rurale, a permis de retenir de manière très efficace les professionnels de santé dans les
         territoires sous dotés.

6. D’autres mécanismes sans liens directs avec le lieu d’exercice doivent être considérés :

        La télémédecine constitue un outil complémentaire de mise en relation entre les patients et les professionnels de santé dans les zones
         très éloignées. Toutefois, seule une utilisation du dispositif orientée vers le service concret au patient a donné des résultats probants dans
         les pays étudiés. De plus, des projets pilotes, tels que ceux menés au Danemark, doivent être menés afin d’identifier les types de patients les
         plus adaptés pour ce type de pratique.
        Le recours aux médecins étrangers peut représenter une solution transitoire en réponse à une crise ponctuelle. Toutefois, c’est un
         mécanisme de moins en moins prisé et de plus en plus discuté pour des raisons éthiques, financières et d’efficacité. Les médecins recrutés
         ne sont pas formés aux spécificités locales et n’ambitionnent bien souvent qu’une durée très courte d’exercice dans la région concernée.
         L’accueil de la population peut également laisser à désirer.
        Les mécanismes fondés sur une redéfinition du rôle des professionnels de santé, dans un esprit de complémentarité, doivent être
         considérés. En effet, les initiatives mises en place par le Québec montrent que les compétences des uns et des autres peuvent parfois se
         voir partagées, dans un cadre très strict et contrôlé, afin d’offrir aux populations isolées des soins de premier recours efficaces. Le pays a
         ainsi annoncé en juillet 2010 la création de 500 postes d’infirmières praticiennes spécialisées (IPS) en soins de première ligne. De la même
                                                                                                                                                26 / 128
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  façon, le gouvernement provincial s’apprête à publier un nouveau décret permettant aux pharmaciens d'adapter ou de renouveler une
  ordonnance, d'administrer certains médicaments, de demander et d'interpréter des analyses de laboratoire. Ils pourront également prendre
  en charge certains problèmes de santé mineurs, mais selon certaines conditions très strictes. Cette réflexion est à mettre en parallèle avec
  la volonté exprimée dans la loi HPST de confier de nouvelles missions aux pharmaciens français ainsi que les déclarations récentes de
  certains syndicats professionnels. La possibilité pour un médecin de délivrer certains types de médicaments correspondant à des
  traitements de base pourrait également se voir étudiée.
 La restructuration de l’offre de soins dans les régions s’avère un complément nécessaire aux différentes mesures. Comme évoqué
  précédemment en ce qui concerne la médecine obstétrique, les médecins ont besoin de voir leurs compétences actualisées au fil du temps,
  ce qui passe par un nombre de patients suffisant, mais également par le contact quotidien avec d’autres praticiens. Le Québec a ainsi créé
  des Groupes de Médecine de famille.
 La lutte contre le phénomène de désertification médicale impose de faire preuve de créativité. Des dispositifs de médecine mobile
  pourraient ainsi se voir discutés.




                                                                                                                                     27 / 128
Méthodes incitatives pour améliorer la répartition des
             médecins sur le territoire
               Propositions de l’ISNIH

I.       DEFINIR LES DESERTS MEDICAUX, LE ZONAGE EN QUESTION :
A. Il n’y a pas de définition du « désert médical » : la seule définition relative à la démographie des
   personnels de santé est celle de l’OMS qui juge « improbable que les pays disposant de moins de
   23 professionnels de santé (seuls médecins, personnel infirmier et sages-femmes) pour 10 000
   habitants obtiennent des taux de couverture convenables pour les interventions essentielles en
   matière de soins de santé primaires considérées comme prioritaires par les Objectifs du
   Millénaire pour le développement. ». A ce titre il n’y a pas de désert médical en France ;


B. Différents zonages se superposent sans définition d’une zone sous-médicalisée :

     o    Le premier zonage a été entrepris en France mi-2005. Le Ministère avait nommé les MRS
          (Missions Régionales de Santé) constituées de membres de l’ARH (Agence Régionale de
          l’Hospitalisation) et de l’URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie), qui
          étaient chargées d’identifier les « zones déficitaires » de leur région, sans aucune
          méthodologie nationale définie, chaque MRS avait découpé son territoire et définit des
          critères qui leur semblaient pertinents. Celui-ci devait être révisé tous les 18 mois.
     o    En 2008, le Ministère a donné des consignes nationales pour redéfinir ces zones selon des
          critères homogènes, afin de pouvoir les comparer entre elles. Cependant, en les appliquant,
          plusieurs régions n’avaient plus une seule zone déficitaire, et finalement ce zonage raté n’a
          jamais été publié. Ceci concordait avec l’officialisation de la création des ARS. Aussi jusqu’en
          2012, le zonage MRS 2005 est resté en vigueur, en l’état.
     o    Un nouveau zonage des médecins généralistes a été réalisé en 2012, dénommé « pluri-
          professionnel », il définit de nouvelles zones dites « fragiles » qui remplacent les zones MRS
          de 2005 depuis l’arrêté du 21/12/2011. Pourtant, ce zonage MRS reste cité par une dizaine
          d’articles de loi, par une trentaine d’articles du Code des impôts, du Code de la sécurité
          sociale, de santé publique, de l’action sociale et des familles, ou encore le Code des
          collectivités territoriales, et par de nombreux décrets, ordonnances ou circulaires, ce qui ne
          facilite pas la lecture, même pour des juristes.
     o    Le calcul fait par le Ministère pour effectuer le zonage « pluri professionnel » de 2012
          mesure « la part de la population de chaque région vivant dans un bassin de vie où la densité
          d’omnipraticiens (hors MEP [ndlr : Médecins à Exercice Particulier, comme les ostéopathes,
          acupuncteurs, homéopathes…]) est inférieure de 30% ou plus à la densité de France




                                    Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux
                                                 17 Rue du Fer à Moulin                         28 / 128
                                                       75005 PARIS
                                                   Tél. : 01 45 35 45 92
métropolitaine. » 1. Il est donc basé sur la densité médicale brute, au niveau des bassins de
        vie ou des bassins de services intermédiaires, tels qu’ils sont définis par l’INSEE et la
        DATAR (nb médecins / nb d’habitants du bassin de vie).
                 La proportion des habitants vivants dans un bassin de vie où la densité médicale
                 est inférieure à 30% à la moyenne nationale, correspond donc à la proportion
                 d’habitants de la région vivant en « zone fragile », mais ne permet pas de les situer
                 précisément.
                 Le Ministère a donc demandé aux Agences Régionales de Santé (ARS), de localiser
                 ces habitants dont le nombre était ainsi déterminé, en respectant un découpage
                 INSEE. Aussi certaines ARS ont conservé l’unité de bassin de vie, d’autres ont choisi
                 les bassins de services intermédiaires, ou d’autres encore les cantons ou les
                 communes.
    o   Comme il apparaissait de manière évidente que ces résultats ne correspondaient pas au
        zonage de 2005, notamment pour les bassins de vie des grandes villes françaises, le Ministère
        a procédé à une « correction statistique », non décrite, qui a permis d’augmenter le nombre
        d’habitants vivant en zones sous-dotées en Ile de France, Rhône-Alpes et PACA. La nécessité
        de cet arbitrage était pourtant la preuve que cette méthode de zonage n’était pas fiable.

C. Ces zones ne correspondent ni à la réalité locale, ni nationale, pourquoi ?

    o   Tout d’abord, on peut s’interroger sur la pertinence d’un critère de seuil proportionnel :
        densité 30% inférieure à la moyenne nationale, qui témoigne au mieux d’une inégalité de
        répartition, mais qui ne traduit en rien la sous-dotation d’une région par rapport à la
        demande de soins, et encore moins sa « désertification » médicale.
    o   Ensuite, les bassins de vie sont un découpage INSEE centré sur une ville et qui comprend sa
        périphérie proche et lointaine (jusqu’à toucher le bassin de vie juxtaposé). Aussi ce
        découpage ne permet pas d’appréhender les différences entre les zones rurales, les zones
        périurbaines et les centres-villes : une ville richement dotée en médecins en centre-ville, et
        insuffisamment dotée en périphérie et dans les villages alentours, peut avoir une densité
        médicale brute normale ou élevée. C’est le Modifiable areal unit problem23, c’est-à-dire que
        les résultats et interprétations sont fortement sensibles à la taille, au nombre et à la
        configuration des unités spatiales choisies. Plus les zones sont de petite taille, plus on a de
        chance de mettre en évidence des zones sur ou sous-dotées en la ressource étudiée. Par
        exemple, avec près d’un million d’habitant dans le bassin de vie de Toulouse, on comprend
        aisément qu’une densité médicale ne peut pas révéler les inégalités entre son centre-ville et
        sa banlieue.
    o   Par ailleurs, ce calcul basé sur la densité médicale ne prend ni en compte l’activité des
        médecins, ni leur âge (et donc la proximité de leur retraite) ; ni les besoins de la population.
        En effet, les femmes et les jeunes médecins ont tendance à moins travailler que les autres ; et


1
  Instruction N°GGOS/R2/DSS/2012/07 du 04 janvier 2012 relatives à la détermination des zones prévues à
l’article L.1434-7 du code de la santé publique
2
  Openshaw S. (1984). “The modifi able areal unit problem”, Concepts and Techniques in
Modern Geography, 38: 41.
3
  Mathian H. et Sanders L. (2006).“Scientifi c approach of the MAUP?”, in : Grasland C., Madelin M.(ed.), The
modifi able areal unit problem,Final Report of ESPON 3.4.3,ESPON 2000-2006 program, 1-33.



                                    Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux
                                                 17 Rue du Fer à Moulin                               29 / 128
                                                       75005 PARIS
                                                   Tél. : 01 45 35 45 92
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  • 1. PROPOSITIONS DE L'ISNIH POUR LA DEMOGRAPHIE MEDICALE ET ENQUETE INTERNATIONALE DES MESURES EXISTANTES Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux 17 Rue du Fer à Moulin 75005 PARIS Tél. : 01 45 35 45 92
  • 2.
  • 3. Solidarité, Santé et Territoires Des paroles aux actes. La problématique de la démographie médicale est complexe et n’appelle pas de solutions uniques. Si les solutions étaient simples, elles seraient en place depuis bien longtemps. La situation actuelle ne peut tolérer l’immobilisme cependant. Des solutions existent. Elles ont été proposées depuis plusieurs années par diverses organisations représentatives, tutelles, think thank, partis politiques…. Il est l’heure de faire des choix politiques et de prendre les mesures qui s’imposent avant qu’il ne soit réellement trop tard. Notre système de santé doit évoluer sous peine de péricliter. Le politique doit s’y impliquer, notre système de santé solidaire, meilleur système de santé au monde, doit pouvoir être conservé tout en y apportant les aménagements nécessaires. Les jeunes médecins, dernier des Mohicans ? Les déserts médicaux n’ont trop souvent rien de médicaux, mais s’apparentent bel et bien à des déserts tout court. Ils résultent de l’insuffisance ou de l’absence de politique de territoire depuis plusieurs décennies. Comment obliger un jeune médecin à s’installer là où les services publics ont déserté ? L’aménagement global du territoire sur un bassin de vie est à repenser pour revitaliser et redynamiser certaines zones délaissées par les pouvoirs publics depuis trop longtemps. Les hommes et les femmes politiques d’aujourd’hui doivent donc assumer l’héritage de leurs prédécesseurs. Deux poids, deux mesures ? Les jeunes médecins sont préoccupés bien plus qu’il n’y paraît par l’accès aux soins de leurs patients-concitoyens et sont prêts à y remédier pour peu qu’on les écoute. Nous savons que nous devrons à court, moyen et long terme y répondre d’une manière ou d’une autre. Nous souhaitons que ces moyens soient réfléchis et équitables pour être pleinement efficients. Nous attachons une attention toute particulière à l’intergénérationnalité des mesures qui seront mise en place pour résoudre les difficultés d’accès aux soins relatifs à la démographie médicale. Les efforts ne pourront reposer sur la jeune génération seule alors qu’elle est probablement la moins responsable de la situation actuelle sur le plan démographique. Bienvenu en Absurdistan. Il paraît important de tordre le cou à quelques idées reçues face à la désinformation ambiante sur le sujet et qui s’avèrent contreproductives. Comme nous le verrons, les pouvoirs publics français n’ont pas mis en œuvre les outils nécessaires ni pour quantifier ni pour localiser les régions sous dotées. Ceci explique l’inquiétude de la population, des professionnels, des medias et des acteurs politiques... et des jeunes médecins. Toutefois, la situation doit être nuancée. Les difficultés de démographie médicale concernent l’ensemble du territoire européen et les pays anglo-saxons ; la France sort son épingle du jeu en restant l’un des pays les moins touchés. Le médecin reste le deuxième service le plus accessible après les coiffeurs et avant les boulangers. Qui l’eût cru au milieu de cette désinformation ambiante savamment orchestrée ? Le nombre de médecins dont dispose aujourd’hui la France et que l’on associe à la notion de « pénurie » est bien supérieur au nombre de médecins présents dans les années 80, époque à laquelle on associait volontiers ce nombre à la notion de «pléthore». Il existe cependant des déséquilibres régionaux et même infrarégionaux criant. Les disparités régionales sont même paradoxalement moins criantes aujourd’hui que par le passé. Il faut raison garder en intégrant que la réduction des inégalités régionales en matière de densité médicale n’est pas un objectif en soi, puisque les besoins de soins Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux 17 Rue du Fer à Moulin 3 / 128 75005 PARIS Tél. : 01 45 35 45 92
  • 4. peuvent différer selon les régions en fonction de la structure par âge et de l’état de santé de leur population. Les outils adaptés doivent être mis en place pour piloter et évaluer l’efficacité des mesures démographiques. A l’Est, rien de nouveau ? Les enseignements internationaux relatifs aux mesures prises en faveur de la démographie médicale que nous publions aujourd’hui montrent l’inutilité des mesures coercitives qui s’avèrent pire que le remède en détournant les jeunes médecins de l’exercice médical notamment ambulatoire. Notre contribution présente de manière inédite une comparaison internationale de l’effet des mesures incitatives, désincitatives et coercitives mises en place à travers le monde pour tenter de résoudre les problèmes de démographie médicale. Il dispose d’un champ d’investigation large avec 11 pays sur plusieurs continents et avance des arguments chiffrés et sourcés permettant de conclure à l’efficacité des mesures incitatives, crédibilisant en cela une approche « scientifique » qui n’a jusque-là jamais été menée sur le sujet en France. Il dispose d’éléments à jour sur les outils de régulation utilisés dans les pays étudiés. Il propose des solutions concrètes pour mieux réguler la répartition des médecins sur le territoire. Les contrats de type CESP-like ont montré leur efficacité dans divers pays. Nous devons nous tourner vers des mesures incitatives qualitatives : l’information, l’accompagnement et le compagnonnage des jeunes médecins sont une des clefs de voûte qui a montré son efficacité à l’international. Inspirons- nous en ! Notre comparaison internationale montre clairement l’inefficacité de mesures incitatives purement financières. Elles constituent un effet d’aubaine pour les contractants et coûtent chères à l’Etat sans réel impact sur l’accès aux soins et à la santé de nos patients-concitoyens. Les incitations financières peuvent être nécessaires mais doivent s’accompagner d’un volet qualitatif, décrit plus haut, pour trouver leur intérêt. Les conclusions de notre benchmark international sont sans équivoque sur ce point. En cela, c’est un véritable outil d’aide à la prise de décision pour les pouvoirs publics. Les jeunes médecins, force de proposition. Nos propositions en faveur de la démographie médicale « Solidarité, Santé et Territoires » font l’objet d’une deuxième partie. Certaines peuvent porter leurs fruits à court terme, d’autres ne pourront prendre pleinement leur essor qu’à moyen ou long terme. Une vision globale et moins corporatiste du système de santé. Deux axes devront être pris en compte pour résoudre la problématique de la démographie médicale et son corollaire : l’accès aux soins. La médecine ambulatoire d’une part et la médecine hospitalière d’autre part notamment dans les hôpitaux locaux. L’accès devra porter sur la médecine ambulatoire avec une acuité toute particulière sur la médecine générale mais pas seulement comme on l’entend trop souvent. Nous devons sortir d’un système hospitalo-centré, élément indispensable à notre système de santé, mais qui ne peut se suffire à lui- même. Une revalorisation de la médecine ambulatoire est de mise. D’autres spécialités connaissent aujourd’hui et connaitront demain des difficultés qu’il faudra surmonter avec les départs massifs en retraite qui se profilent dans les mois et années à venir. Nous devrons garder en mémoire qu’il faut du temps, beaucoup de temps pour former un médecin. L’efficacité des mesures incitatives, existant depuis 2005, ne pourra se mesurer pour un certain nombre d’entre elles qu’avec une latence de plusieurs années. Nous rappelons qu’il faut au Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux 17 Rue du Fer à Moulin 4 / 128 75005 PARIS Tél. : 01 45 35 45 92
  • 5. minimum 9 à 11 ans pour former un médecin. Cependant, des mesures pourraient avoir des effets bénéfiques à court terme si celles-ci sont mises en place aujourd’hui. Une communication efficiente auprès des jeunes médecins. Les mesures incitatives doivent être largement communiquées auprès des jeunes médecins. Les mesures existantes aujourd’hui sont peu lisibles et visibles par ceux-ci. La problématique de la démographie médicale mérite audace, ambition, responsabilité politique et esprit de construction. Emanuel LOEB Président de l’ISNIH Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux 17 Rue du Fer à Moulin 5 / 128 75005 PARIS Tél. : 01 45 35 45 92
  • 6. Analyse comparative de l’enquête de 2012 de l’UFC Que Choisir sur les expériences étrangères de réduction de la liberté d’installation1 et de l’étude de législation comparée réalisée en 2008 par le service des études juridiques du Sénat sur la démographie médicale2 Extraits de l’enquête de 2012 de l’UFC Que Extraits de l’étude de législation comparée de Choisir sur les expériences étrangères de 2008 du service des études juridiques du Sénat réduction de la liberté d’installation sur la démographie médicale (Sans références au rapport sénatorial de 2008) Le cas de l’Allemagne et du Québec Certains pays ont préféré contrôler l’installation  « Dans une circonscription donnée, dans des zones déjà sur-médicalisées, comme l'installation est possible aussi longtemps que l’Allemagne où l’installation est soumise à un le nombre de médecins de la spécialité quota : le médecin peut s’installer si pour la considérée ne dépasse pas 110 % du quota ». spécialité demandée, le nombre de médecins ne  « Avant de s'installer, les médecins dépasse pas 110% du quota. Dans la même généralistes conventionnés doivent obtenir logique, au Québec, les médecins doivent obtenir un avis de conformité au Plan régional un avis de conformité au Plan régional d’effectifs d'effectifs médicaux (PREM) de l'une des dix- médicaux (PREM) de l’agence régionale de santé huit régions socio-sanitaires dans laquelle ils avant leur installation. Les généralistes qui veulent exercer » exercent sans avis de conformité ont une  « Les médecins généralistes conventionnés rémunération plus faible, minorée de 30%. qui exercent sans avis de conformité dans une région donnée voient leur rémunération réduite de 30 % pour chaque trimestre d'activité dans ces conditions. » Le cas de l’Autriche D’autres pays ont opté pour une action  « Pour être conventionnés, les médecins directement sur le nombre maximal de médecins doivent répondre au préalable à une conventionnés. Les médecins autrichiens, pour annonce de poste faite par la caisse être conventionnés, doivent ainsi répondre à des d'assurance maladie du Land, puis être annonces émises par l’Assurance maladie (pour retenus, à la suite d'une procédure de la plupart des reprises de cabinet). Ce qui permet recrutement menée conjointement par la à l’Assurance maladie autrichienne d’émettre des caisse d'assurance maladie et l'ordre des offres dans des zones où les médecins manquent médecins du Land. » et donc de contrôler leur répartition sur le territoire. 1 Pages 25 et 26 dans « Accès aux soins, l’UFC Que Choisir présente la carte de l’intolérable fracture sanitaire », UFC Que Choisir, octobre 2012. 2 « Étude de législation comparée n° 185 - La démographie médicale », service des études juridiques du Sénat, mai 2008 Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux 17 Rue du Fer à Moulin 6 / 128 75005 PARIS Tél. : 01 45 35 45 92
  • 7. Le cas de l’Angleterre Une initiative similaire a été prise en Angleterre,  La quasi-totalité des médecins travaille pour où les médecins concluent un contrat avec le le NHS, et la majorité des médecins National Health Service (NHS) (85% des généralistes (environ 85 %) sont médecins), défini en fonction des besoins et de la conventionnés et ont conclu un contrat de démographie médicale. prestations de service avec un Primary Care Trust (PCT), organisme du NHS […] Le cas des Pays-Bas Les décisions d’installation peuvent enfin être  Jusqu'en 1992, les médecins néerlandais confiées aux collectivités locales. Par exemple, devaient obtenir l'autorisation de la les médecins néerlandais doivent obtenir commune dans laquelle ils souhaitaient l’autorisation de la commune pour s’installer. s'installer. Depuis lors, la liberté d'installation est totale. Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux 17 Rue du Fer à Moulin 7 / 128 75005 PARIS Tél. : 01 45 35 45 92
  • 8. 22/11/2011 BENCHMARK - ANALYSE INTERNATIONALE DES OUTILS DE REGULATION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE 8 / 128
  • 10. 22/11/2011 1. DESERTIFICATION MEDICALE ET ACCES AUX SOINS EN FRANCE : DEFINITION ET REALITES Rappel : Qu’est-ce qu’un désert médical ?  A l’international : il n’existe pas de définition internationale du phénomène de « désert médical », à la différence du concept de « désert démographique ». Dans une publication en date de 20091, « l’OMS juge improbable que les pays disposant de moins de 23 professionnels de santé (seuls médecins, personnel infirmier et sages-femmes) pour 10 000 habitants obtiennent des taux de couverture convenables pour les interventions essentielles en matière de soins de santé primaires considérées comme prioritaires par les Objectifs du Millénaire pour le développement. ».  En France : il n’existe pas non plus de seuil chiffré en dessous duquel il est légal de parler de « désert médical ». A la suite de la réforme de l'Assurance Maladie d'août 2004, ce sont désormais les Missions Régionales de Santé (MRS) qui définissent les territoires déficitaires en matière d'offre de soins. Les missions déterminent des zones de recours aux soins « en fonction de critères démographiques, géographiques, d'activité économique et d'existence d'infrastructures de transports »2. La décision délimitant ces zones est soumise à l'approbation du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces zones sont ensuite classées en fonction d’une typologie établie à l’échelle nationale et révisée tous les cinq ans. 5 niveaux de dotation sont utilisés, allant des zones très sous-dotées (densité de médecins généralistes faible avec une forte activité) aux zones très sur-dotées (densité de médecins généralistes forte avec une faible activité). Ce zonage utilise le « bassin de vie » comme unité géographique de base3. Selon l’INSEE, le bassin de vie est « le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès à la fois aux équipements et à l’emploi ». Quelle est la réalité de la démographie médicale en France aujourd’hui ?  Un nombre élevé de médecins sur le territoire : Au 1er janvier 2011, le tableau de l’Ordre national des médecins recensait 264 466 médecins inscrits dont 216 145 actifs et 48 321 retraités. Ce chiffre très élevé est lié à un nombre important de diplômés dans les années 60-70.  Une population médicale vieillissante : En 2006, 60 % des médecins avaient entre 45 et 60 ans ou plus. Le CNOM remarque un écart croissant entre l’évolution du nombre de médecins nouvellement inscrits (+2,5% en un an, soit 5 392 médecins) et celle des médecins sortants (+11,2% en un an, soit 4 310 médecins), sur un total de 264 466 médecins inscrits au tableau de l’ordre fin 2010. 1 OMS, Statistiques sanitaires mondiales, « Personnel de santé, infrastructures sanitaires et médicaments essentiels », Tableau 6 2 10 / 128 Code de la Sécurité sociale (article L162-47) 3 Circulaire de DHOS/DSS/DREES/UNCAM no 2008-130 du 14 avril 2008 relative aux nouvelles modalités opérationnelles de définition des zones géographiques de répartition des médecins généralistes
  • 11. 22/11/2011 Selon les projections de la DREES, établies dans le Rapport de 2009 intitulé « La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales », le nombre de médecins devrait diminuer de près de 10% dans les années à venir, pour s’établir à 188 000 en 2019.  Des déséquilibres régionaux : Au 1er janvier 011 4, la densité médicale métropolitaine en activité régulière était de 306,7 médecins pour 100 000 habitants contre 308,8 au 1er janvier 2010. Quatorze régions sur vingt-deux comptaient une densité inférieure à la moyenne métropolitaine. La densité variait de 101,2 médecins généralistes pour 100 000 habitants dans le département de l’Eure à 226,9 médecins généralistes pour 100 000 habitants à Paris. Le nouvel Atlas du CNOM, publié le 15 novembre 2011, révèle que les disparités ne relèvent pas uniquement de la région mais plutôt de « bassins de vie » bien dotés ou délaissés par les professionnels. Une région comme l’Ile-de-France connaît ainsi des disparités importantes, notamment entre le département de la ville de Paris qui concentre 47,2% des nouveaux inscrits tandis que le département de la Seine-et-Marne n’en compte que 4%. Est-il légitime de parler de « désert médical » ? Les éléments évoqués précédemment expliquent l’inquiétude de la population, des professionnels, des media et des acteurs politiques. Toutefois, la situation doit être nuancée à la lumière des éléments suivants :  Le nombre de médecins dont dispose aujourd’hui la France et que l’on associe à la notion de « pénurie », est bien supérieur au nombre de médecins présents dans les années 80, époque à laquelle on associait volontiers ce nombre à la notion de « pléthore ».5  Les disparités régionales sont moins criantes aujourd’hui que par le passé. Selon les travaux de la DREES6, les différences « se sont réduites de façon continue au cours des vingt dernières années. Les écarts entre les densités régionales et la densité métropolitaine représentaient en moyenne 21% de la densité de la France métropolitaine en 1983. Ils n’en représentent plus que 14% en 2006. »  Enfin, comme le fait remarquer la DREES, « réduire les inégalités régionales en matière de densité médicale n’est pas un objectif en soi, puisque les besoins de soins peuvent différer selon les régions en fonction de la structure par âge et de l’état de santé de leur population ». 4 Source : Atlas 2011 de la démographie médicale, CNOM 5 11 / 128 DREES, « La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales », 2009, p 15 6 Idem, p37-38
  • 12. 22/11/2011 2. LES MESURES DE REGULATION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE MISES EN PLACE EN FRANCE ET PREMIERS RESULTATS DISPONIBLES Une augmentation progressive du numerus clausus  Dispositif : Doublement du nombre d’étudiants autorisés à poursuivre leurs études depuis 10 ans ; ils passent ainsi de 3 700 en 1999 à 6200 en 2005 et 7 400 en 2011.7  Efficacité : Utile dans l’optique d’une pénurie globale de médecins, l’outil du numerus clausus ne permet toutefois pas de garantir une répartition équilibrée des praticiens et ne saurait donc être considéré que comme un levier de régulation complémentaire. De plus, selon le rapport de la DREES, « une modification de la répartition régionale du numerus clausus ne peut avoir qu’un effet très limité ». La mise en place du Contrat d'engagement de service public (CESP)  Dispositif : Dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 a été instauré un Contrat d’Engagement de Service Public (CESP) à destination des étudiants en médecine, de la 2ème année des études médicales à la dernière année d’internat. Les signataires d’un CESP bénéficient d’une allocation brute mensuelle de 1 200€ jusqu’à la fin de leurs études. En contrepartie, ils s’engagent à exercer leurs fonctions, à compter de la fin de leur formation, dans des lieux d’exercice spécifiques proposés dans des zones où la continuité des soins fait défaut et à un tarif conventionnel. La durée de leur engagement est égale à celle de versement de l’allocation, avec un minimum de deux ans.  Efficacité : Après avoir connu quelques errements, et notamment une levée de la mesure, le CESP connaît selon un rapport de la DGOS en date de juillet 20118 « une montée en charge encourageante sans pour autant atteindre les objectifs fixés (200 contrats pour les étudiants et 200 pour les internes ont été proposés) et, à ce jour, 148 contrats ont été signés (103 étudiants et 45 internes). » Pour assurer dès 2012 une meilleure adéquation entre le nombre de contrats offerts et le nombre de contrats signés, le cadre réglementaire va évoluer et proposer, dès parution des textes au Journal officiel :  Une introduction de la possibilité pour les internes de bénéficier d’une priorité dans leur région de formation pour le choix d’un lieu d’exercice, au sein des propositions faites par l’ARS dont ils relèvent ;  Une mise en place d’un accompagnement individualisé par les ARS des signataires en formation dans leur région, afin de les informer et de les orienter dans leur cursus au regard des perspectives démographiques locales ; 7 Allocution de Xavier Bertrand Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé lors de la Rencontre de l’AMF consacrée à la désertification médicale et à la médecine de proximité « Désertification médicale : une fatalité ? », le 29 mars 2011 12 / 128 8 http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_du_Bilan_v3.pdf
  • 13. 22/11/2011  La publication du texte portant sur les conditions de rupture du contrat et de remboursement ;  La possibilité que les ARS puissent proposer aux étudiants les contrats non signés par les internes, et réciproquement au sein d’une même UFR, puis, si nécessaire, entre UFR par le biais d’une nouvelle répartition des contrats en cours d’année. Nota : Le Journal officiel a publié le 17/11/2011 un décret assouplissant les conditions de mise en œuvre des contrats d'engagement de service public (CESP) pour les étudiants et internes en médecine. Il est prévu un transfert des contrats entre étudiants et internes au sein d'une même unité de formation et de recherche médicale mais également entre unités de formation et de recherche médicales. Le décret prévoit la possibilité que les signataires d'un CESP bénéficient, à l'issue de leur formation médicale, d'une priorité de choix sur les lieux d'exercice proposés par l'agence régionale de santé (ARS) dans laquelle ils réalisent leur troisième cycle des études médicales, "à projet professionnel présentant un intérêt égal".9 La possibilité pour les collectivités locales d’attribuer des indemnités en échange d’un engagement d’exercice de 5 années  Dispositif : la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux prévoit le dispositif suivant pour les collectivités locales : « « II. - Une indemnité d'étude et de projet professionnel peut être attribuée par les collectivités territoriales et leurs groupements à tout étudiant en médecine, à partir de la première année du troisième cycle, s'il s'engage à exercer comme médecin généraliste au moins cinq années dans l'une des zones déficitaires mentionnées au premier alinéa du I. Pour bénéficier de cette aide, l'étudiant signe un contrat avec la collectivité qui attribue l'aide. »  Efficacité : Pas de bilan chiffré global disponible mais quelques données à l’échelle régionale. Exemple : Sept étudiants en médecine générale se sont engagés à s'installer dans les prochaines années dans le département de l'Allier, selon les chiffres fournis par le Conseil général sur son site. Une majoration des honoraires pour les médecins installés dans des zones sous dotées  Dispositif : Depuis 2007, les médecins exerçant dans des zones « déficitaires » et exerçant en cabinet de groupe peuvent voir leurs honoraires majorés de 20%.  Efficacité : A priori pas de bilan chiffré permettant de juger quantitativement le succès de cette initiative. 9 13 / 128 APM, « Etudiants et internes en médecine: un décret assouplit la mise en œuvre des contrats d'engagement de service public », 17/11/2011
  • 14. 22/11/2011 Des incitations fiscales  Dispositif : Article 109 de la loi sur le développement des territoires ruraux du 23/02/2005 : « La rémunération perçue au titre de la permanence des soins exercée en application de l'article L. 6315-1 du code de la santé publique par les médecins ou leurs remplaçants installés dans une zone définie en application de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est exonérée de l'impôt sur le revenu à hauteur de soixante jours de permanence par an. »  Efficacité : A priori pas de bilan chiffré permettant de juger quantitativement le succès de cette initiative. Un recours aux médecins étrangers dans les petites communes  Parallèlement à ces différentes mesures, des communes rurales font parfois appel à des agences spécialisées dans le recrutement de médecins étrangers, souvent issus de Roumanie. Comme le rapporte un article du Monde diplomatique de mai 201110, « le service est facturé 10 000 euros aux collectivités locales ; chez d’autres prestataires du même type, la note peut monter jusqu’à 40 000 euros. Des sommes importantes, mais que les maires de petites communes au bord de l’asphyxie sont prêts à débourser. « Il faut attendre cinq mois pour consulter les spécialistes de Vendôme, la ville la plus proche, et certains d’entre eux ne prennent même plus de nouveaux patients, soupire M. Serge Lepage, maire de Saint- Amand-Longpré, à côté de Selommes. Nous savons ce qui se passe en Roumanie, nous ne sommes pas fiers de déshabiller Pierre pour habiller Paul, mais si nous ne voulons pas que nos villages meurent, la santé doit être notre priorité absolue. » Une interdiction de la médecine itinérante  Un dispositif de « bus santé », lancé par la Mutualité de Picardie, en partenariat avec la Sécurité sociale, l'agence régionale de santé et le conseil régional de Picardie, devait se voir lancé en 2010 dans le secteur des petites communes du Grand Beauvaisis et du Clermontois. Or, comme le rapporte un article de presse11, « le conseil départemental de l'ordre des médecins a refusé de valider le contrat du praticien composant avec deux infirmiers et une assistante sociale l'équipe du bus santé itinérant ». Le conseil de l'ordre a dénoncé purement et simplement « un exercice de médecine foraine », interdit par l'article 74 du Code de déontologie qui la définit comme « l'exercice de la médecine sans lieu d'exercice permanent, sans moyen technique adapté. Les consultations sont données dans des lieux divers ». 10 14 / 128 http://www.monde-diplomatique.fr/2011/05/CHEBANA/20448 11 http://www.leparisien.fr/oise-60/le-conseil-de-l-ordre-stoppe-le-bus-sante-11-05-2010-916989.php
  • 15. 22/11/2011 LA SITUATION A L’INTERNATIONAL : BENCHMARK 15 / 128
  • 16. 22/11/2011 Situation de l’accès aux soins Les principaux outils de régulation Les enseignements Référence pays 12 13 14 16 Economique Démographique Numerus Incitatif Désincitatif Contraignant Autre Ce qui marche moins Ce qui marche bien 15  Un nombre global  Description mesure  Description mesure de praticiens très satisfaisant. (Mesure désincitative) (Mesure incitative) Une initiative mise en place par  Des zones rurales Depuis 20 ans, certains Länder met en place un programme de bourse en sous dotées, l’Allemagne encadre échange de 4 années d’exercice dans la région après le notamment à strictement l’installation diplôme.  Couverture l’Ouest, en Basse de médecins et la limite maladie Saxe, en Bavière et dans les zones urbaines. obligatoire et dans l’ex RDA. Allemagne universelle. OUI OUI OUI NON OUI  Certaines  Système de santé spécialités amenées de très bonne  Les conditions  Efficacité à manquer :  Efficacité qualité, bien que d’exercice dermatologues, coûteux pour les pour les Des initiatives de ce type ont été jugées efficaces. Les gynécologues, Les mesures patients et l’Etat. praticiens non étudiants et les media du Länder de la Saxes s’y sont ophtalmologues et désincitatives mises en neurologues. issus de l’UE place n’ont pas incité les montrés particulièrement favorables.  Problématique au ont été médecins à exercer De manière plus générale, la loi de 2011 sur la cœur des débats récemment davantage dans les démographie médicale prend essentiellement appui sur politiques, avec la assouplies. zones rurales. des mesures incitatives similaires pour résoudre les loi d’août 2011. inégalités. 12 Mode de régulation fondé sur la variation, selon les besoins identifiés, du nombre d’étudiants autorisé à étudier la médecine. 13 Mode de régulation fondé sur des incitations financières ou matérielles à exercer en zones sous dotées. 14 Mode de régulation fondé sur l’imposition de pénalités, ou l’interdiction d’installation, en zones surdotées. 15 16 / 128 Mode de régulation qui impose aux médecins, à la sortie des études, l’exercice en zones sous dotées. 16 Mesures fondées sur des leviers autres que le lieu d’exercice et le nombre de médecins sur le territoire.
  • 17. 22/11/2011  Description mesure  Description mesure (Mesures incitatives) (Télémédecine) En juillet 2011, un service de  Densité médicale Des incitations consultations vidéo a été mis à la disposition des patients satisfaisante. financières à vivant en dehors des zones urbaines. Les patients peuvent  Couverture  Un territoire l’installation dans des ainsi « voir » leurs spécialistes sans avoir à engager de maladie particulièrement zones reculées ont été frais de transports et rapidement par rapport à une prise universelle. concerné par les mises en place, de rendez-vous classique. Les professionnels de santé  Système de santé déserts médicaux. indépendamment de acceptant de s’impliquer dans ce dispositif reçoivent une de très bonne  Le gouvernement OUI OUI OUI NON OUI toute mesure de aide financière de même qu’un soutien technique. qualité, même si est valorisation du territoire. Australie le reste à charge particulièrement  Valorisation pour les patients conscient du de la  Efficacité est plus important problème. Une télémédecine  Efficacité que la moyenne agence dédiée à la  Création Bien que nous ne disposions pas de chiffres sur l’adoption des pays de santé rurale et d’une agence Ces mesures deviennent du dispositif par les professionnels et les patients, il s’agit l’OCDE. (20%) régionale a été d’information inefficaces en l’absence d’un pas en avant dans l’utilisation de la télémédecine en créée en 2011. dédiée de faveur de la réduction des inégalités. structures d’éducation et de transport offertes aux médecins et leur famille.  Description mesure  Description mesure (Numerus) Numerus (Mesure incitative) Création d’un fonds d’initiative  Densité médicale clausus très restrictif fédérale permettant la remise de primes d’installation  Couverture globale depuis plus de 10 ans. (20k€) en zones rurales et quartiers urbains défavorisés. maladie satisfaisante. obligatoire et  Des régions universelle. particulièrement  Système de santé sous dotées, en Belgique de qualité. particulier dans le  Efficacité  Efficacité  75.1% des OUI OUI NON NON OUI Nord du pays. dépenses Une mesure relayée par les syndicats de médecins et qui a  De forts besoins en Les restrictions sont courantes de  Recrutement jugées drastiques et en été améliorée au fil du temps pour renforcer l’attractivité termes de santé sont de médecins décalage avec la pénurie des zones rurales. médecine générale financées par des étrangers Environ 300 professionnels avaient sollicité ce type d’aide et de premier actuelle. Elles suscitent fonds publics. deux ans après la création du dispositif. En 2011, le recours. la désapprobation de l’Académie royale de dispositif a été amélioré, notamment sur les aspects médecine et l’ire des fiscaux. La mesure devrait être encore plus attractive. 17 / 128 étudiants.
  • 18. 22/11/2011  Couverture  Description mesure  Description mesure maladie universelle  En moyenne 3,4 (Numerus) Le numerus a (Autre) Mise en place de projets pilotes pour optimiser  Soins parfois médecins pour été fortement restreint l’utilisation de la télémédecine. considérés 1000 habitants, un dans les années 80. comme moins chiffre satisfaisant à performants que l’échelle globale.  Efficacité Danemark  Efficacité d’autres à  Des zones isolées et Ce choix a mené le pays l’échelle ne disposant pas Des démarches test ciblées appréciées par les patients et internationale OUI OUI NR OUI à un risque de pénurie. d’un accès aux soins A PRIORI les professionnels, qui permettent de sélectionner les mais toutefois équivalent à celui Toutefois, une tendance projets les plus aptes à bénéficier des nouvelles appréciés par la NON inverse a été empruntée. de la zone de  Valorisation technologies à l’avenir. population. Copenhague de la Le Danemark était en Une avance danoise sur le sujet enviée par d’autres pays.  Environ 85% des (rassemble 20% de télémédecine 2007 le pays formant le dépenses de la population plus de médecins. santé sont pris en danoise). charge par le secteur public.  Description mesure  Description mesure (Recours aux médecins (Mesures incitatives) Un ensemble de mesures incitatives  Densité médicale étrangers) Restriction à et coordonnées entre le niveau fédéral et l’échelon local  Couverture moyenne, qui a l’installation pour les ont été mises en place depuis plusieurs années. maladie tendance à reculer. professionnels de santé L’indentification et le classement des zones sous dotées, universelle en  Déserts médicaux, migrants, contraints à menés à l’échelon national, ont permis un déploiement cours (réforme notamment dans s’installer en zones sous- plus efficace de nouvelles ressources incitatives pour Obama). les Etats du centre. dotées. l’exercice de la médecine en zones rurales (bonus  Système de santé Grosse pénurie de financier). Dans ces zones, des formations spécifiques à performant mais OUI médecins NON OUI NON NON l’exercice en milieu rural ont été mis en place. Des très onéreux. Etats-Unis généralistes. avantages financiers sont accordés aux étudiants qui  Rôle central du  Recrutement  Efficacité  Prise de conscience s’engagent à pratiquer en zones identifiées. secteur privé dans de médecins précoce du le financement et étrangers problème mais pas Uniquement à court  Efficacité la fourniture de dirigés en terme car pas un sujet politique soins. priorité vers d’obligation de rester majeur. A défaut de résoudre complètement les problèmes de les zones sous longtemps dans les démographie médicale, ces mesures incitatives ont dotées. zones sous dotées. permis de maintenir les effectifs /de médecins dans les 18 128 régions sous dotées, comme par exemple dans l’Utah.
  • 19. 22/11/2011  Système de  Description mesure sécurité sociale se (Contraignante) Les  Description mesure voulant universel, généralistes ne sont pas (Numerus) Le gouvernement a demandé à ce que le égalitaire, gratuit  Environ 4,2 libres de choisir leur lieu nombre d’étudiants en école de médecine soit augmenté et décentralisé. médecins pour d’installation, mais afin de disposer d’une nouvelle génération de médecins  L’espérance de 1000 habitants, ce doivent tenir compte d’ici 2020. vie italienne, une qui représente une d’une répartition Italie des plus élevées moyenne globale NON géographique définie par au monde juste très satisfaisante. OUI A PRIORI A PRIORI OUI le « contrat national ». derrière le Japon  L’Italie était en  Efficacité NON NON A défaut de résoudre en soi les problèmes de et la Suisse, 2008 avec les Etats-  Efficacité s’allonge. déséquilibres, l’augmentation du nombre d’étudiants Unis et la Ce système très devrait permettre à l’Italie de contourner le risque de  Coût des frais à République contraignant n’a charge du patient pénurie massive dans les années à venir et de Tchèque l’un des pourtant pas permis perfectionner la réflexion engagée dans le plan sanitaire supérieur à la pays où les d’aboutir à une France ou 2011-2013 sur la mobilité interrégionale. disparités de répartition suffisamment l’Allemagne. densité sont les équilibrée des plus importantes généralistes sur le territoire.  Description mesure  Description mesure (Mesure désincitative) (Mesure incitative) Des contrats d’exercice ont été mis en Un stage de 2 ans à place en zones sous denses avec les étudiants de  Couverture  Densité médicale l’hôpital est imposé aux médecine. Dans le cadre de quotas régionaux établis au maladie parmi les plus étudiants pour niveau national, les étudiants peuvent bénéficier d’un universelle. faibles des pays encourager l’exercice de financement pour leurs études contre un engagement  Standards de développés. la médecine à l’hôpital. d’exercice allant jusqu’à 9 ans dans la région de qualité très élevés  Déserts médicaux formation. pour les soins de et déséquilibres Japon santé. entre la ville et la OUI OUI OUI NON NON  Efficacité  Dépenses de campagne, la  Efficacité santé à la charge médecine générale Augmentation prédictive de 6,5% du nombre de du patient et les spécialités. Le choix du lieu de stage médecins en zones sous dotées au terme d’une période relativement  Prise de conscience étant libre, les étudiants de 9 ans. Impact substantiel sur les problèmes de élevées. aigüe mais tardive se concentrent dans les démographie médicale au Japon. du problème. hôpitaux des zones urbaines, aggravant les déséquilibres. 19 / 128
  • 20. 22/11/2011  Description mesure  Description mesure  Couverture  Densité médicale maladie très forte, une des (Recours aux médecins (Mesure incitative) Après étude des relais motivationnels universelle. plus élevées en étrangers) Certaines des professionnels de santé, un cursus spécifique adapté  Système très Europe. Toutefois, régions ont embauché à à la pratique en milieu rural et périphérique a été mis en généreux avec un manque de prix élevé des médecins place pour les étudiants. Le cursus universitaire, les taux élevé de spécialistes. étrangers. stages et l’arrivée dans la vie active sont encadrés pour remboursement.  De graves déserts accompagner et socialiser les jeunes médecins dans leur OUI OUI NON NON OUI  Toutefois, face médicaux dans les nouvel environnement. Norvège aux délais régions froides du d’attente Nord du pays.  Construction  Efficacité  Efficacité importants, les  Crise de la d’une faculté norvégiens démographie de médecine Mesures onéreuses et Avec cet outil, dans la région du Finnmark, sur les 267 n’hésitent pas à médicale ressentie en zone sous non viables sur le long étudiants diplômés de médecine de 1999 à 2006, un payer pour se tardivement. Peu dotée. terme. Les médecins nombre deux fois plus important que prévu a accepté de soigner à d’écho au niveau  Recrutement recrutés ne sont pas s’établir dans la région. Sur les 53 étudiants diplômés en l’étranger. national. de médecins formés aux spécificités médecine générale entre 1995 et 2003, 65% d’entre eux étrangers du pays. travaillaient encore dans la région 5 ans après.  Description mesure  Description mesure (Télémedecine) Une (Mesure désincitative et incitative) Le Québec a mis en politique volontariste de place une politique volontariste de gestion des ressources télésanté a été mise en humaines, combinant leviers incitatifs et désincitatifs. Sur place en 2005, jugée la base des besoins identifiés pour chaque territoire, des Une pénurie globale  Deux régimes comme un outil mesures incitant à l’installation en zones sous dotées de médecins, approprié pour (primes, frais de déménagent) ont été mises en place. Les publics universels. OUI concernant  Des soins de dispenser des soins dans médecins qui persistent à s’installer dans des zones bien particulièrement les les territoires isolés et dotées sont sanctionnés financièrement. qualité auxquels omnipraticiens.  Restructuratio retirés. la population est Des régions rurales n de l’offre de attachée. très isolées et sous- soin  Efficacité Québec dotées. OUI OUI OUI NON  Nouveau rôle  Efficacité  Prise de conscience donné aux Cette politique volontariste et rigoureuse permet politique et sociale infirmières Outil mal utilisé et d’augmenter les recrutements dans les zones retirées et à partir des années  Nouvelles détourné de sa fonction d’atteindre ainsi les objectifs fixés chaque année. Les 80. prérogatives première au service des professionnels critiquent toutefois le manque de pour les patients. souplesse du système. pharmaciens  Valorisation de la 20 / 128 télémédecine
  • 21. 22/11/2011  Couverture  Densité médicale  Description mesure  Description mesure maladie moyenne. universelle depuis  Les territoires (Mesure incitative) Des (Mesures incitatives) : Permettre aux médecins 1948 (National ruraux sont bonus financiers à s’installant dans des zones sous dotées de bénéficier Health Service). concernés par la l’installation dans des d’avantages « matériels » : facilité d’acquisition  Système de santé désertification zones sous dotées ont d’équipement, plan de carrière, offre de formation globalement de médicale ainsi que été mis en place entre professionnelle adaptée, etc. bonne qualité. les zones urbaines 2001 et 2005 (Golden Royaume-  Les manquements défavorisées. hello). Uni du NHS sont  Le gouvernement, OUI OUI OUI NON OUI actuellement conscient du  Efficacité  Efficacité montrés du doigt problème, a eu  Volonté des (nouvelle loi de massivement autorités de Ces mesures deviennent Les mesures incitatives « non-financières » ont eu des santé en cours recours aux valoriser la inefficaces en l’absence effets bénéfiques au Royaume-Uni. Toutefois, ces d’examen). travailleurs télémédecine de suivi après mesures, combinées à l’afflux de médecins étrangers et étrangers et doublé l’installation des l’augmentation du numerus clausus, n’ont pas permis de le numerus clausus médecins. résoudre le problème. en moins de 10 ans.  Description mesure  Description mesure  Un nombre de médecins très (Numerus) Restrictions à (Incitatif) Un texte a été déposé à l’Assemblée fédérale  Couverture satisfaisant. l’entrée des écoles de du Gouvernement suisse afin de mettre en place des obligatoire et  De grandes médecine. tarifications spécifiques pour les médecins de famille universelle inégalités entre exerçant en zone rurale.  Des soins de agglomérations et OUI NON OUI NON OUI haute qualité. zones rurales.  Des dépenses  Des manques  En cours  Efficacité Suisse restant à charge  Recours à la  Efficacité importants en Pas encore examiné, ce texte témoigne d’une prise de des assurés télémédecine Nombre de médecine générale, conscience de la nécessité d’offrir un accès aux soins dans relativement professionnels formé pédiatrie et les zones rurales et représente ainsi un pas vers la élevées par insuffisant, qui suscite psychiatrie. possible adoption de nouvelles mesures. Comme rapport aux de vives réactions dans  Conscience l’explique le développement relatif au texte, « Il faut donc autres pays de les media, parmi les politique et socio créer des incitations pour arriver à une répartition l’OCDE. étudiants et les professionnelle de régionale plus équilibrée des cabinets de médecins de la pénurie. professionnels. famille. » 21 / 128
  • 23. 22/11/2011 1. LES MESURES DE REGULATION RECENSEES DANS LE CADRE DU BENCHMARK Dénomination Numerus clausus Incitatives Désincitatives Contraignantes Autres Mode de régulation Mode de régulation fondé Mode de régulation fondé Mode de régulation qui Mesures de régulation fondé sur la variation, sur des incitations financières sur l’imposition de pénalités, impose aux médecins, à la fondées sur des leviers Typologie selon les besoins ou matérielles à l’exercice en ou l’interdiction sortie des études, autres que le lieu Définition identifiés, du nombre zones sous dotées. d’installation, en zones l’exercice en zones sous d’exercice et le d’étudiants autorisés à surdotées. dotées. nombre de médecins étudier la médecine. sur le territoire.  Variation du nombre  Bourse universitaires en  Interdiction de nouvelles  L’Italie impose aux  Politique incitative d’étudiants à l’entrée échange de 4 (Allemagne) installations en zones sur médecins généralistes en faveur de la des études de ou 9 années (Japon) dotées (Allemagne, Suisse). de s’installer dans une télémédecine dans médecine. (Belgique, d’exercice en région sous  Corpus de mesures zone prédéfinie. Le certaine zones. Suisse) dotée. incitatives et médecin a toutefois le (Australie, Québec).  Variation du nombre  Prime d’installation en contraignantes. Des choix du district.  Appel aux médecins d’étudiants, avec zones sous dotées. sanctions financières sont étrangers par les imposition de critères (Belgique). prévues pour les médecins collectivités. territoriaux. (Japon)  Corpus de mesures exerçant en zones sur (Norvège) Dans Outil de incitatives. (avantages dotées. (Québec) certains cas, les régulation Description financiers à l’installation et  Stage de deux ans professionnels de étudié adaptation du cursus obligatoire en milieu santé migrants sont universitaire aux spécificités hospitalier imposé à tous contraints à locales. (Etats-Unis) les étudiants. Le choix du l’installation en zones sous dotées.  Adaptation du cursus lieu de stage est libre. (Japon) (Etats-Unis). universitaire aux spécificités locales et aide à la  Réflexion sur le socialisation des nouveaux partage des médecins. compétences entre les professionnels, 23 / 128 notamment avec un
  • 24. 22/11/2011 nouveau rôle pour les infirmières et les pharmaciens (Québec). 2. ENSEIGNEMENTS POUR LA FRANCE 1. Les problèmes de déséquilibre de la démographie médicale sont rencontrés par l’ensemble des pays de l’OCDE.  La France ne constitue pas un cas à part et ne doit donc pas être stigmatisée comme un pays particulièrement peu performant. Des pays aux standards de soins aussi élevés que l’Allemagne ou même les pays nordiques souffrent également d’un manque de médecins et de spécialistes sur certaines zones du territoire. L’intérêt social et politique pour les problèmes de « désertification médicale » est très fort dans l’ensemble des pays développés.  La situation de l’accès aux soins semble même supérieure aux autres pays développés : en termes démographiques, le nombre de médecins sur le territoire est actuellement plus élevé en France que dans d’autres pays développés. Par ailleurs, si les écarts entre les densités régionales et métropolitaine dans les pays étudiés ne cessent de croitre (Japon), on observe la situation inverse en France. Cet écart était en moyenne de 21% en 1983 ; il ne représentait plus que 14% en 2006. En termes économiques, l’accès aux soins en France est très privilégié, avec un reste à charge pour les patients parmi les plus faibles de l’OCDE. 2. Garantir le même accès aux soins sur l’ensemble du territoire n’est médicalement pas justifié.  Maintenir artificiellement des spécialités médicales sur le territoire conduit inéluctablement à une offre de soins de moindre qualité : Dans de nombreuses spécialités, la qualité des soins délivrée par les professionnels est dépendante du nombre d’interventions pratiquées. 24 / 128
  • 25. 22/11/2011 Le plan gouvernemental périnatalité de 2005-200717, reconnait ainsi que la sécurité de la naissance, pour la mère et l’enfant, suppose que l’obstétrique soit exercée dans une structure dont l’activité est suffisante pour disposer d’équipes compétentes, disponibles 24 heures sur 24 et réactives à l’urgence dans les disciplines de gynécologie obstétrique, chirurgie, anesthésie réanimation et pédiatrie. Par conséquent, pour des raisons évidentes de sécurité sanitaire, il n’est pas envisageable de maintenir sur l’ensemble du territoire le même accès aux soins.  Comme le souligne l’étude de la DREES citée auparavant dans le document, les régions peuvent avoir des besoins de santé différents, en fonction de la moyenne d’âge de la population par exemple. 3. Il n’existe pas de solution unique permettant de résoudre le manque de médecins dans certaines régions reculées :  Aucun pays n’a jusqu’à aujourd’hui mis en place et trouvé de dispositif unique permettant de résoudre sur le long terme le problème de désertification médicale. En effet, si l’ensemble des pays développés ont mis en place, et depuis plusieurs années, des mécanismes visant à freiner le manque de médecins, le différentiel de qualité du maillage de soins entre les régions périphériques et les grands centres urbains est globalement resté le même ou a empiré.  Le numerus clausus ne peut pas être utilisé comme levier unique : alors qu’il est souvent vu comme l’instrument privilégié de régulation de la démographie médicale, l’étude internationale démontre que l’augmentation per se du numerus clausus n’a pas permis d’enrayer le phénomène de désertification médicale. En revanche, l’augmentation pilotée du numerus clausus liée à un exercice exclusivement en milieu rural, utilisée au Japon, s’avère efficace. 4. Les mesures coercitives n’apportent aucune solution au problème de désertification médicale :  Les mesures désincitatives (pénalités, ou interdiction d’installation en zones surdotées) sont inefficaces : Dans aucun des pays étudiés, ce type de mesure n’a engendré d’installation automatique dans les zones sous dotées. Le choix des professionnels de santé se reporte vers les zones non classifiées comme sous denses par les autorités.  Les pays développés n’ont en général pas recours aux mesures contraignantes (imposition d’exercice en zones sous dotées): Dans l’ensemble des pays étudiés, quasiment aucune mesure coercitive n’a été mises en place. En Italie, le système impose toutefois à ses médecins généralistes une zone d’installation en fonction des besoins rendus publics par les régions et du classement des médecins sur des listes régionales après concours. Dans un contexte de diminution du nombre de praticiens, restreindre trop drastiquement la liberté 25 / 128 17 Plan « périnatalité », 2005-– 2007, humanité, proximité, sécurité, qualité, 10 novembre 2004.
  • 26. 22/11/2011 d’installation diminuera l’attractivité des filières médicales. On peut se demander si les trop grandes contraintes imposées aux médecins généralistes italiens ne sont pas en lien avec le fait que ces derniers ne représentent que 29% du corps médical, soit presque 2 fois moins qu’en France. 5. Les mesures incitatives couplées à une socialisation des médecins dans les territoires ruraux semblent efficaces sur le long terme :  Une mesure financière employée seule a peu de chances de porter ses fruits. La décision pour un professionnel de s’installer dans une zone rurale dépendra fortement des infrastructures d’éducation et de transport disponibles dans la région concernée, des perspectives de carrière et des facilités d’intégration sociales qui lui sont offertes. Dans les pays étudiés, les mesures incitatives utilisées seules n’ont pas obtenu de résultats probants. Les primes ne peuvent donc être considérées que comme des outils complémentaires, qu’elles soient délivrées avant ou après le contrat conclu entre le médecin et la collectivité.  L’adaptation des cursus universitaires est la mesure la plus efficace étudiée. La mise en place de bourses d’études avec obligation d’exercice sur plusieurs années, couplées à l’adaptation du cursus universitaire aux spécificités régionale et à un accompagnement à l’intégration des jeunes médecins en population rurale, a permis de retenir de manière très efficace les professionnels de santé dans les territoires sous dotés. 6. D’autres mécanismes sans liens directs avec le lieu d’exercice doivent être considérés :  La télémédecine constitue un outil complémentaire de mise en relation entre les patients et les professionnels de santé dans les zones très éloignées. Toutefois, seule une utilisation du dispositif orientée vers le service concret au patient a donné des résultats probants dans les pays étudiés. De plus, des projets pilotes, tels que ceux menés au Danemark, doivent être menés afin d’identifier les types de patients les plus adaptés pour ce type de pratique.  Le recours aux médecins étrangers peut représenter une solution transitoire en réponse à une crise ponctuelle. Toutefois, c’est un mécanisme de moins en moins prisé et de plus en plus discuté pour des raisons éthiques, financières et d’efficacité. Les médecins recrutés ne sont pas formés aux spécificités locales et n’ambitionnent bien souvent qu’une durée très courte d’exercice dans la région concernée. L’accueil de la population peut également laisser à désirer.  Les mécanismes fondés sur une redéfinition du rôle des professionnels de santé, dans un esprit de complémentarité, doivent être considérés. En effet, les initiatives mises en place par le Québec montrent que les compétences des uns et des autres peuvent parfois se voir partagées, dans un cadre très strict et contrôlé, afin d’offrir aux populations isolées des soins de premier recours efficaces. Le pays a ainsi annoncé en juillet 2010 la création de 500 postes d’infirmières praticiennes spécialisées (IPS) en soins de première ligne. De la même 26 / 128
  • 27. 22/11/2011 façon, le gouvernement provincial s’apprête à publier un nouveau décret permettant aux pharmaciens d'adapter ou de renouveler une ordonnance, d'administrer certains médicaments, de demander et d'interpréter des analyses de laboratoire. Ils pourront également prendre en charge certains problèmes de santé mineurs, mais selon certaines conditions très strictes. Cette réflexion est à mettre en parallèle avec la volonté exprimée dans la loi HPST de confier de nouvelles missions aux pharmaciens français ainsi que les déclarations récentes de certains syndicats professionnels. La possibilité pour un médecin de délivrer certains types de médicaments correspondant à des traitements de base pourrait également se voir étudiée.  La restructuration de l’offre de soins dans les régions s’avère un complément nécessaire aux différentes mesures. Comme évoqué précédemment en ce qui concerne la médecine obstétrique, les médecins ont besoin de voir leurs compétences actualisées au fil du temps, ce qui passe par un nombre de patients suffisant, mais également par le contact quotidien avec d’autres praticiens. Le Québec a ainsi créé des Groupes de Médecine de famille.  La lutte contre le phénomène de désertification médicale impose de faire preuve de créativité. Des dispositifs de médecine mobile pourraient ainsi se voir discutés. 27 / 128
  • 28. Méthodes incitatives pour améliorer la répartition des médecins sur le territoire Propositions de l’ISNIH I. DEFINIR LES DESERTS MEDICAUX, LE ZONAGE EN QUESTION : A. Il n’y a pas de définition du « désert médical » : la seule définition relative à la démographie des personnels de santé est celle de l’OMS qui juge « improbable que les pays disposant de moins de 23 professionnels de santé (seuls médecins, personnel infirmier et sages-femmes) pour 10 000 habitants obtiennent des taux de couverture convenables pour les interventions essentielles en matière de soins de santé primaires considérées comme prioritaires par les Objectifs du Millénaire pour le développement. ». A ce titre il n’y a pas de désert médical en France ; B. Différents zonages se superposent sans définition d’une zone sous-médicalisée : o Le premier zonage a été entrepris en France mi-2005. Le Ministère avait nommé les MRS (Missions Régionales de Santé) constituées de membres de l’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation) et de l’URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie), qui étaient chargées d’identifier les « zones déficitaires » de leur région, sans aucune méthodologie nationale définie, chaque MRS avait découpé son territoire et définit des critères qui leur semblaient pertinents. Celui-ci devait être révisé tous les 18 mois. o En 2008, le Ministère a donné des consignes nationales pour redéfinir ces zones selon des critères homogènes, afin de pouvoir les comparer entre elles. Cependant, en les appliquant, plusieurs régions n’avaient plus une seule zone déficitaire, et finalement ce zonage raté n’a jamais été publié. Ceci concordait avec l’officialisation de la création des ARS. Aussi jusqu’en 2012, le zonage MRS 2005 est resté en vigueur, en l’état. o Un nouveau zonage des médecins généralistes a été réalisé en 2012, dénommé « pluri- professionnel », il définit de nouvelles zones dites « fragiles » qui remplacent les zones MRS de 2005 depuis l’arrêté du 21/12/2011. Pourtant, ce zonage MRS reste cité par une dizaine d’articles de loi, par une trentaine d’articles du Code des impôts, du Code de la sécurité sociale, de santé publique, de l’action sociale et des familles, ou encore le Code des collectivités territoriales, et par de nombreux décrets, ordonnances ou circulaires, ce qui ne facilite pas la lecture, même pour des juristes. o Le calcul fait par le Ministère pour effectuer le zonage « pluri professionnel » de 2012 mesure « la part de la population de chaque région vivant dans un bassin de vie où la densité d’omnipraticiens (hors MEP [ndlr : Médecins à Exercice Particulier, comme les ostéopathes, acupuncteurs, homéopathes…]) est inférieure de 30% ou plus à la densité de France Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux 17 Rue du Fer à Moulin 28 / 128 75005 PARIS Tél. : 01 45 35 45 92
  • 29. métropolitaine. » 1. Il est donc basé sur la densité médicale brute, au niveau des bassins de vie ou des bassins de services intermédiaires, tels qu’ils sont définis par l’INSEE et la DATAR (nb médecins / nb d’habitants du bassin de vie). La proportion des habitants vivants dans un bassin de vie où la densité médicale est inférieure à 30% à la moyenne nationale, correspond donc à la proportion d’habitants de la région vivant en « zone fragile », mais ne permet pas de les situer précisément. Le Ministère a donc demandé aux Agences Régionales de Santé (ARS), de localiser ces habitants dont le nombre était ainsi déterminé, en respectant un découpage INSEE. Aussi certaines ARS ont conservé l’unité de bassin de vie, d’autres ont choisi les bassins de services intermédiaires, ou d’autres encore les cantons ou les communes. o Comme il apparaissait de manière évidente que ces résultats ne correspondaient pas au zonage de 2005, notamment pour les bassins de vie des grandes villes françaises, le Ministère a procédé à une « correction statistique », non décrite, qui a permis d’augmenter le nombre d’habitants vivant en zones sous-dotées en Ile de France, Rhône-Alpes et PACA. La nécessité de cet arbitrage était pourtant la preuve que cette méthode de zonage n’était pas fiable. C. Ces zones ne correspondent ni à la réalité locale, ni nationale, pourquoi ? o Tout d’abord, on peut s’interroger sur la pertinence d’un critère de seuil proportionnel : densité 30% inférieure à la moyenne nationale, qui témoigne au mieux d’une inégalité de répartition, mais qui ne traduit en rien la sous-dotation d’une région par rapport à la demande de soins, et encore moins sa « désertification » médicale. o Ensuite, les bassins de vie sont un découpage INSEE centré sur une ville et qui comprend sa périphérie proche et lointaine (jusqu’à toucher le bassin de vie juxtaposé). Aussi ce découpage ne permet pas d’appréhender les différences entre les zones rurales, les zones périurbaines et les centres-villes : une ville richement dotée en médecins en centre-ville, et insuffisamment dotée en périphérie et dans les villages alentours, peut avoir une densité médicale brute normale ou élevée. C’est le Modifiable areal unit problem23, c’est-à-dire que les résultats et interprétations sont fortement sensibles à la taille, au nombre et à la configuration des unités spatiales choisies. Plus les zones sont de petite taille, plus on a de chance de mettre en évidence des zones sur ou sous-dotées en la ressource étudiée. Par exemple, avec près d’un million d’habitant dans le bassin de vie de Toulouse, on comprend aisément qu’une densité médicale ne peut pas révéler les inégalités entre son centre-ville et sa banlieue. o Par ailleurs, ce calcul basé sur la densité médicale ne prend ni en compte l’activité des médecins, ni leur âge (et donc la proximité de leur retraite) ; ni les besoins de la population. En effet, les femmes et les jeunes médecins ont tendance à moins travailler que les autres ; et 1 Instruction N°GGOS/R2/DSS/2012/07 du 04 janvier 2012 relatives à la détermination des zones prévues à l’article L.1434-7 du code de la santé publique 2 Openshaw S. (1984). “The modifi able areal unit problem”, Concepts and Techniques in Modern Geography, 38: 41. 3 Mathian H. et Sanders L. (2006).“Scientifi c approach of the MAUP?”, in : Grasland C., Madelin M.(ed.), The modifi able areal unit problem,Final Report of ESPON 3.4.3,ESPON 2000-2006 program, 1-33. Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux 17 Rue du Fer à Moulin 29 / 128 75005 PARIS Tél. : 01 45 35 45 92