Travail pre-terme: Orientation diagnostic et CAT

1. Travail Préterme Préparé par: Axler JEAN PAUL, Interne Mentor: Dr. John Héblan’ns LOUIS, MD R2 Service d’Obstétrique et de Gynécologie Hôpital de l’Université d’Etat d’Haiti Diagnostic et CAT du travail préterme

2. Objectifs • Pouvoir diagnostiquer le travail préterme • Savoir comment prendre en charge le travail préterme

3. Plan • Introduction – Définition – Epidemiologie • Etiopathogenie – Facteurs de risque – Cause – Physiopathologie • Diagnostic – Clinique – Paraclinique • Diagnostics differentiels • Conduite à tenir • Prévention

4. Définition • Présence de contraction utérine suffisante en fréquence et en intensité pouvant entraîner des modifications du col, après 20 (22/24) aménorrhées et avant 37+0 semaines d’aménorrhées. Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Michael G Ross. Preterm Labor: Practice Essentials, Overview, Risk of Preterm Labor [Internet]. Medscape. 2018 [cited 2020 Sep 7]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/260998-overview Axler JEAN PAUL, Interne

5. Epidémiologie • Incidence mondiale estimée entre 5-18%. • 1 a 2% avant 34 SA • Responsable de plus de 50% des naissances prétermes, principale cause, avec le retard de croissance intra- utérin (RCIU), de morbidité et de mortalité périnatales. • 13.5 % des Femmes noires vs 8.9% des Blanches aux USA Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne

6. Facteurs de risque / Causes • Facteurs démographiques – Extrême d'âge: <17 ans / >35 ans – Bas conditions socio économiques • Facteurs cervicaux- utérins – Béance cervicale – Malformations utérines – Fibromyomes – Col court (<20cm a 24 SA) Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne

7. Facteurs de risque / Causes • Facteurs Fœtaux – Grossesse gémellaire – Poly hydramnios – Chorioamniotite Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne

8. Pysiopathologie Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne

9. Diagnostic Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Clinique: – Symptômes • Douleurs hypogastriques a type de crampes • Irradiations lombaires et membres inferieurs • Contractions • Sensation de pression dans le vagin ou dans le bassin

10. Diagnostic Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Clinique: – Signes: • Écoulement vaginal de mucus (clair, rose ou légèrement sanglant) • Spotting, saignement • Examen au speculum • Toucher Obstétricale: – Longueure du col – Dilatation – Evaluation des membranes

11. Diagnostic Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Paraclinique: – Imagerie: • Echographie Obstétricale + longueur du col • Doppler • Profil biophysique – Laboratoire: • Fibronectine foetale • Hemogramme complet • Bilan Infectueux (CRP, FV, GP, ECBU) • Glycémie • Culture: – Rectovaginal – Urinaire • Amniocentèse • Test de maturation pulmonaire

12. Diagnostic Profil Biophysique • Mouvements fœtaux • Mouvements respiratoires • Tonicité • Index du liquide amniotique • Non stress test Test de maturation pulmonaire • Corps lamellaires: >50.000 par microlitre • Phosphatidylglycerol: >2% • Rapport Lécithine/ Sphyngomyeline: >2 • Densité optique: > 0.15 • Rapport Surfactant/ Albumine: 55 mg par gramme d’albumine. Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne

13. Diagnostic • Critères de Diagnostic: • CU(≥2 toutes les 20 minutes ou ≥6 en 60 minutes) plus – Longueur cervicale <20 mm à l'échographie transvaginale ou – Dilatation cervicale ≥3 cm ou effacement de plus de 50% – Longueur cervicale 20 à <30 mm en ETV et fibronectine fœtale positive. Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne

14. Diagnostics différentiels • Erreur de datation • Fausses contractions • RPM • Abruptio placentaire • Béance cervicale • Désinsertion du ligament large Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne

15. Conduite à tenir Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Etablir le diagnostic le plus tôt que possible – Datation de la grossesse – Signes vitaux – Evaluation Obstétricale • Objectiver les contractions • Evaluation du col – Demander les bilans paracliniques

16. Conduite à tenir • Prise en charge – Age gestationnel – Co-morbidités – Antécédents – Étiologie Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne

17. Conduite à tenir – Counseling – Hospitalisation – Réhydratation – Monitoring materno-fœtal – Médication • Tocolyse • Corticothérapie • Antibiothérapie Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne Prise en charge médical

18. Conduite à tenir • Tocolyses, • but: – Retardez l'accouchement d'au moins 48 heures. – Prévoyez du temps pour transporter en toute sécurité la mère. – Prolongez la grossesse Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne

19. Conduite à tenir Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Tocolyses: – Inhibiteurs calciques: – Nifedipine (Si TA> 80/50 mmHg) • Dose d’attaque: 3 co de 10 mg Stat • Dose de maintient: 1 co de 10 mg PO q 20 min. A ne pas dépasser 60 mg dans 60 min. • 10 à 20 mg q 4-8 hrs si pas de contractions (pdnt 24-72 hrs) – AINS • Indométacine : surtout avant 32 semaines – Dose de charge: 50-100 mg Po ou IR – Dose de maintient: 25 mg Po q 4-8hrs

20. Conduite à tenir Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Tocolyses: – Beta-agoniste: • Salbutamol: 10 ampoules de 0,5mg (5mg en total) dans 500ml de glucose 5% à 30 gtts/min. – MgS04*: • Dose de charge: 6 gm IV sur 20 min • Dose de maintient: 2 gm IV q heure • N.B.: Le MgS04 est aussi utilisé pour la neuroprotection dans le cas des grandes prématurités – Antagoniste des recepteurs de l’oxytocin *Am J Obstet Gynecol. 2016 Juin; 214 (6):737.e1-9. Epub 2016 Jan 6

21. Conduite à tenir Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Tocolyses: • Contre indications: Fœtale: – SFA – MFIU – Chorioamniotite – RCIU sévère – Malformation

22. Conduite à tenir Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Corticoïdes: indiquée pour les grossesses <34 semaines – Betamethazone: 12 mg IM q 24hrs (2 doses) – Dexamethazone: 6 mg IM q 12hrs (4 doses)

23. Conduite à tenir Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Antibioprophylaxie/Antibiotherapie: – PCN G: 500 millions UI IV, puis 2,5 millions UI q 4hr – Ampicilline: 2g IV dose de charge, puis 1g IV Q 6 – Erythromycine: 500 mg q 8hrs. Si les contractions persistent – Ceftriaxone: 2gr IV stat, puis 1g IV q 12hrs. Si Allergies aux PCN: – Clindamycine 900 mg IV q 8hrs – Vancomycine 2 gr IV dose de charge, puis1 gr q 12hrs

24. Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Ref.: Axler JEAN PAUL, Interne

25. Complications Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Infection néonatale • SDR • Hémorragie intra ventriculaire • Leucomalacie intra ventriculaire kystique • Entérocolite nécrosante • Maladie de la membrane hyaline

26. Prévention Travail Préterme: Diagnostic et Conduit à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Mesures primaires: – Education sur les habitudes de vie : • Tabac • Alcool/Drugs • Activité intense pendant la grossesse • Mesures secondaires: – Prise en charge des pathologies sous-jacente • Traitement des infections • Surveillance médicale stricte • Suivie régulière – Progesterone (17 hydroxyprogesterone) (16-24 SA) – Cerclage

27. Conclusion Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne • Le travail préterme est le motifs de consultations anténatale le plus fréquent. • Il est important de faire le diagnostic a temps. • La prise en charge est orientée selon l’âge de la grossesse et le terrain dans le but de réduire la morbi-mortalité néonatale

28. Références Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir Axler JEAN PAUL, Interne 1. Michael G Ross. Preterm Labor: Practice Essentials, Overview, Risk of Preterm Labor [Internet]. Medscape. 2018 [cited 2020 Sep 7]. Available from: https://emedicine.medscape. com/article/260998-overview 2. Charles J Lockwood. Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment - UpToDate [Internet]. Uptodate. 2020 [cited 2020 Sep 7]. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/preterm-labor-clinical-findings-diagnostic-evaluation-and- initial-treatment?search=preterm labor&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. 3. Hyagriv N Simhan SC. Inhibition of acute preterm labor - UpToDate [Internet]. Uptodate. 2020 [cited 2020 Sep 7]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/inhibition-of- acute-preterm labor?search=preterm labor&topicRef=6798&source=related_link 4. Travail et accouchement preterme. In: La société des obstétriciens et gynécologues Canadiens: Manuel du cours GESTA, 22eme Éditions 2015-2016, pp: 1-20 5. Preterm birth, Chap 32: F. Garry Cunningham et al. William’s Obstetrics, New Hork; McGraw- Hill, 2018, pp: 803-829

29. MERCI

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