Hakim HITACHE
Médecine Interne
Constantine
hhitache@hotmail.com
la Néphropathie Diabétique
FMC – Diabète
Touggourt – avril...
Les complications rénales du
diabète
Atteinte des 4 constituants du rein :
1- Glomérulaire : néphropathie diabétique (ND)
...
Le DRAME.
●40% des complications vasculaires sont
d’origine diabétique
●principale cause d’IRC
●Puissant Facteur de Risque...
ND = 1ere Cause IRCT
Diabète et IRT aux USA
54 % 2007
44 % 2002
36 % 1992
27 % 1982
BATNA : Nephropathies des
patients incidents en 2010
*
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MICROANGIOPATHIE
Neuropathie
Rétinopathie
Néphropathie
Dysfonction
érectile
Quelques Rappels
Anatomy of Kidney
JGA
GFR → Renin
→Angiotensin
Blood Pressure
Normal :
La Créatinine !
Créatinine: le Piège !
eDFG = 32 ml/min
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82 ans 52 Kg
Créatinine 11 mg
28 ans 85 Kg
FONCTION RENALE
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AT1 et
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C’est une glomérulopathie Caractérisée par :
• Albuminurie de débit progressivement croissant
– détectable au stade de mic...
●Diabétique depuis plus de 5 ans
Cas du DT1 :
● Quelque soit l’age du diabète
Cas du DT2
La ND peut être liée ou non
au diabète.
En l’absence de diagnostic établi :
Rechercher un lien diabète - rein.
Lier l’atteinte glomérulaire au diabète
●La probabilité
- Si RD, la probabilité est supérieure à 95 %
dans
le D1, et 90 % ...
Absence de rétinopathie.
Perte rapide de fonction rénale.
Protéinurie rapidement croissante ou néphrotique
HTA réfractaire...
PBR chez le diabétique
• Pas de rétinopathie
– Seulement 5% ont une ND
– Mais 30% atteints de RD sévère n’ont pas de ND
• ...
Les lésions Histologiques
• Accumulation de glycoprotéines matricielles dans toutes
les structures du rein, leur donnant un aspect
irrégulièrement é...
les dépôts mésangiaux
les lésions vasculaires
la glomérulosclérose nodulaire de KW
Evolution anatomique de la ND
Glomérule
normal
Expansion
mésangiale
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Physiopathologie
Facteurs métaboliques
Facteurs métaboliques
Potential mechanism by wich hyperglycaemia –induced superoxyde
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TGF- : 1er coupable dans la ND
▪ Effets mésangiaux :
- Hypertrophie des cellules mésangiales en culture
- Fibrose engendra...
Conséquences de l’hyperglycémie
Hyperglycémie
Déviation du métabolisme cellulaire du glucose
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Les facteurs hémodynamiques
La fibrose tubulo-interstitielle :
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Le déséquilibre hémodynamique est
responsable de l’hyperfiltration d’albumine
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Les facteurs hémodynamiques
Normal Néphropathie précoce Néphropathie avancée
Facteurs génétiques
Facteurs génétiques
▪ Dans le D1, l’incidence de la ND augmente à partir
de 10 ans de diabète, avec un pic entre 15 et 35 ...
CLINIQUE
Diagnostic de la néphropathie
diabétique
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Signification pronostique de la m.albuminurie
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Début de la néphropat...
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résiduels
Ralentir la progression de l’IRC
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Traitement de la ND
● Prévention primaire
● Prévention
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Prévention primaire de la ND
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Prévention secondaire de la ND
●Préserver la fonction rénale
- Contrôle glycémique
- Réduction des chiffres tensionnels
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Préservation de la fonction rénale
● Contrôle glycémique strict
● Contrôle des chiffres tensionnels
Objectifs :
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RECOMMANDATIONS ANAES 2004
●PA <130/80 mm Hg
●PU < 0,5 g/j
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Néphropathie diabétique
Rein sensible à l’hypertension
Baisser la TA peu importe
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Néphropathie diabétique
Bloquer le système rénine
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Recommandations
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▪ Les IEC et les ARA II peuvent être utilisés dans le traitement de
l’albuminurie/néphropathie
▪ Chez ...
Essais cliniques contrôlés sur la
progression des néphropathies
Amlodipine (IDNT)
Amlodipine (AASK)
Isradipine (STENO)
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• Enalapril rénitec*
• Cilazapril justor*
• Lisinopril zestril*
• Trandolapril odrik* tarka*
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• Losartan cozaar*
• Valsartan tareg*
• Irbésartan aprovel*
• Candésartan kenzen*
• Telmisartan micardis*
• Olmesartan olm...
Perspectives thérapeutiques
d’avenir
▫ Contrôle de la glycémie et des autres facteurs,
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l’insulinorésistance
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Chez Nous !
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30 GREFFES
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TRANSPLANTATION
RENALE
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A Vous de jouer maintenant !
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Dr Hitache DT2  ET NEPHROPATHIE DIABETIQUE
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Dr Hitache DT2 ET NEPHROPATHIE DIABETIQUE

  1. 1. Hakim HITACHE Médecine Interne Constantine hhitache@hotmail.com la Néphropathie Diabétique FMC – Diabète Touggourt – avril 2012
  2. 2. Les complications rénales du diabète Atteinte des 4 constituants du rein : 1- Glomérulaire : néphropathie diabétique (ND) 2- Interstitielle ou TI : infectieuses • Infections urinaires : PNA ou PNC, abcès PN emphysémateuse • Nécrose papillaire • Vessie neurologique 3- Vasculaire : HTA, néphroangiosclérose 4- Tubulaire : acidose tubulaire
  3. 3. Le DRAME. ●40% des complications vasculaires sont d’origine diabétique ●principale cause d’IRC ●Puissant Facteur de Risque CVX du diabétique
  4. 4. ND = 1ere Cause IRCT
  5. 5. Diabète et IRT aux USA 54 % 2007 44 % 2002 36 % 1992 27 % 1982
  6. 6. BATNA : Nephropathies des patients incidents en 2010 * REG IRCT BATNA INCID 2010 A,CHINAR
  7. 7. 2002 2003 2004 2005 2007 2010 4.453 5.500 6.775 7.943 10.400 Nombre de Malades l’Insuffisance Rénale Chronique terminale traitée HD DPCA TR 14.000
  8. 8. MICROANGIOPATHIE Neuropathie Rétinopathie Néphropathie Dysfonction érectile
  9. 9. Quelques Rappels
  10. 10. Anatomy of Kidney
  11. 11. JGA GFR → Renin →Angiotensin Blood Pressure
  12. 12. Normal :
  13. 13. La Créatinine !
  14. 14. Créatinine: le Piège ! eDFG = 32 ml/min eDFG = 100 ml/min 82 ans 52 Kg Créatinine 11 mg 28 ans 85 Kg
  15. 15. FONCTION RENALE
  16. 16. Angiotensinog ène Angiotens ine I Angiotensi ne II Ré nine Enzy me de conve rsion Récept eurs AT1 et AT2 Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone
  17. 17. C’est une glomérulopathie Caractérisée par : • Albuminurie de débit progressivement croissant – détectable au stade de microalbuminurie (30 à 300 mg/24h) • Puis une élévation de la pression artérielle • Puis une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire (DFG) • Lésions histologiques spécifiques – Associée à une rétinopathie diabétique : • ~ 70 % dans le diabète de type 2 – Associée à un risque cardiovasculaire accru DEFINITION ND :
  18. 18. ●Diabétique depuis plus de 5 ans Cas du DT1 :
  19. 19. ● Quelque soit l’age du diabète Cas du DT2
  20. 20. La ND peut être liée ou non au diabète. En l’absence de diagnostic établi : Rechercher un lien diabète - rein.
  21. 21. Lier l’atteinte glomérulaire au diabète ●La probabilité - Si RD, la probabilité est supérieure à 95 % dans le D1, et 90 % dans D2 - Si durée de D1 inférieure à 5 ans, rechercher une autre cause - Si D2, possibilité d’autres causes quel que soit le délai du diagnostic ●La certitude : - en cas de doute, PBR à discuterSchwartz MM; Nephrol Diad Transplant; 1998; 13: 2547-52
  22. 22. Absence de rétinopathie. Perte rapide de fonction rénale. Protéinurie rapidement croissante ou néphrotique HTA réfractaire au TRT Anomalie du sédiment urinaire Signes d’une maladie générale Perte de FR > 30% après introduction IEC / ARA 2 Une autre cause doit être suspectée si :
  23. 23. PBR chez le diabétique • Pas de rétinopathie – Seulement 5% ont une ND – Mais 30% atteints de RD sévère n’ont pas de ND • Protéinurie précoce (avant 10 ans d’évolution) – 4% des patients de type I développent une prot précoce • Si la pente d’aggravation de la FR est trop rapide supérieure à 10 ml/mn/an • Autres lésions glomérulaires +/- fortuites – GNA, vascularite, amylose
  24. 24. Les lésions Histologiques
  25. 25. • Accumulation de glycoprotéines matricielles dans toutes les structures du rein, leur donnant un aspect irrégulièrement épaissi. • Le diagnostic est fait en MO devant : – des lésions typiques : glomérulosclérose, artériolosclérose et retentissement tubulo-interstitiel – des lésions spécifiques : nodules de Kimmelstiel- Wilson, "capsular drop", "fibrin cap", hyalinose circonférentielle des artérioles – Attention : les lésions vasculaires sont fréquentes, leur absence doit faire remettre en cause le diagnostic de diabète. Les lésions rénales du diabète
  26. 26. les dépôts mésangiaux
  27. 27. les lésions vasculaires
  28. 28. la glomérulosclérose nodulaire de KW
  29. 29. Evolution anatomique de la ND Glomérule normal Expansion mésangiale Gloméruloscléro se Histology from Comprehensive Clinical Nephrology (Breyer et al.)
  30. 30. Physiopathologie
  31. 31. Facteurs métaboliques
  32. 32. Facteurs métaboliques Potential mechanism by wich hyperglycaemia –induced superoxyde overproduction Browlee M. Nature. 2001; 414: Sorbitol Glycation des proteines Stress oxydatif TGF , 1 PAI 1 TGF VEG F AGE Cytokine s
  33. 33. TGF- : 1er coupable dans la ND ▪ Effets mésangiaux : - Hypertrophie des cellules mésangiales en culture - Fibrose engendrant la glomérulosclérose ▪ Effets sur les podocytes : - Apoptose : albuminurie - Néphrine dans les podocytes en culture : albuminurie - VEGF bonne et mauvaise L’inhibition du TGF- atténue les lésions
  34. 34. Conséquences de l’hyperglycémie Hyperglycémie Déviation du métabolisme cellulaire du glucose Facteurs de croissance Production des AGE Glycation des protéines PAI 1 Stress oxydatif Cytokine s Epaississement de la MBG Altérations fonctionnelles des proteines Fibros e
  35. 35. Les facteurs hémodynamiques
  36. 36. La fibrose tubulo-interstitielle : autre composante
  37. 37. Constriction Artériole efférente Glomérul e Majoration de l’albuminurie Dilatation Artériole afférente Angiotensine II Les facteurs hémodynamiques Flux sanguin Flux sanguin Aug Pression intra-G NO Prostanoid es IGF1 Hypertrophie rénale Flux sanguin rénal FG
  38. 38. Le déséquilibre hémodynamique est responsable de l’hyperfiltration d’albumine Lumière intracapillaire Ultrafiltr at Pression intra- GΔPression hydrostatique Albumin e
  39. 39. Les facteurs hémodynamiques Normal Néphropathie précoce Néphropathie avancée
  40. 40. Facteurs génétiques
  41. 41. Facteurs génétiques ▪ Dans le D1, l’incidence de la ND augmente à partir de 10 ans de diabète, avec un pic entre 15 et 35 ans ▪ Les diabétiques de plus de 35 ans, sans ND, ont un faible risque ▪ La ND survient chez 20 à 40 % ▪ Forte incidence chez certaines familles D1, et ethnies Le polymorphisme des gènes codant pour l’ECA, l’Aldose Réductase et de l’Héparane Sulfate, jouerait un rôle dans la ND
  42. 42. CLINIQUE
  43. 43. Diagnostic de la néphropathie diabétique Urines de la nuit Urines des 24 h Echantillon Echantillon (µg/mn) (mg/24 h) albumine Albumine/Créatinine (mg/L ) (mg/mg) Normoalbuminurie < 20 < 30 < 20 < 30 Microalbuminurie 20 - 200 30 – 300 20 – 200 30 – 300 Macroalbuminurie > 200 > 300 > 200 > 300 Ou proteinurie clinique ▪▪ Une microalbuminurie positive doit être confirmée par 2 ou 3 autres mesures successives
  44. 44. On recherche systématiquement une maladie rénale recommandation ANAES 2002 et HAS 2005: Comment faire le diagnostic précoce ? 1- HTA 2- Diabète type 1 type 2 3- Age > 70 ans → 2 médicaments → AINS Pcr, PU Pcr, PU, malb Pcr Pcr T0 puis/an. T5 ans puis/an T0 puis/an T0 puis/an T0 puis/an L’application de ces recommandations permettrait de dépister précocement plus de 75% des maladies rénales chroniques
  45. 45. Signification pronostique de la m.albuminurie ▪ Elle prédit : - Développement de la néphropathie *** - Développement des maladies cardiovasculaires *** ▪ Elle est associée à : - Complications microvasculaires diabétiques - Lésions structurelles glomérulaires - HVG et dysfonction du VG - Dysfonction endothéliale - Elévation de la CRP - Anomalies du profil lipidique - HTA , profil non dipper - Insulinorésistance - Anomalies coagulation/fibrinolyse, élévation PAI-1 - Sensitivité au sel - Obésité centrale - Tabagisme Mogensen C.E. Diabetes and Metabolic Syndrome: Clinical Research and Reviews Volume 1, Issue 2, 2007 : 127-133
  46. 46. MAU et mortalité CVX chez le DT2 Eastman RC, Keen H. Lancet 1997;350(Suppl 1):29–32 MAU Tabac PAD Mortalitécoronarienne(oddsratio) Cholesterol 6.52 2.32 3.20 10 8 6 4 2 0 10. 2
  47. 47. Différents Stades (Mogensen) Stades I II III IV V Lésions Néphropathie Fct : hypertrophie, hyper-fct rénales Lésions rénales Histologiques sans clinique Néphropathie incipiens Néphropathie clinique Insuffisance Rénale terminale Délai Rapide 2 ans 10 ans 15 ans 20–30 ans MicroAlbuminurie mg / 24h < 20 > 20 20 - 300 > 300 > 300 F G 20 – 40 % 20 – 30 % 20 – 30 % - 1 ml/mn/mois 10 ml/mn TA Normale Instable Nle ou limite HTA effort HTA HTA volodépendante Réversible / équilibre du diabète Oui Oui ? Non Non TRT HTA +++ ? ? Plutôt oui Oui -
  48. 48. Progression of Diabetic Renal Disease in Patients with Type 2 Diabetes ARBs 2000 20 2 200 Albuminuria(µg/min) 40% 60 % Normoalbuminu ria Overt nephropathy Microalbuminu ria Time (Years) IDNT RENAAL Δ GFR 2-20 Δ GFR 1-3 Δ GFR 1
  49. 49. Progression de la néphropathie diabétique 1 5 0 1 0 0 5 0 0 FGR (mL/min) 50 00 10 00 2 0 02 0 Albuminurie(mg/24 h) 5 1 0 1 5 2 0 2 5Anné es Précliniq ue Microalbuminu rie Macroprotéinu rie Insuffisance RénaleChronique Terminale Strip poli et al. J Nep hrol 2003;16: 487 – 4 9 30 – 300 mg/24 h > 300 mg/24 h
  50. 50. 10% 50% 100% 10 20 30 Années DFG Néphrons résiduels Asymptomatique Début de la néphropathie La maladie rénale chronique
  51. 51. 10% 50% 100% 10 20 30 Années DFG Néphrons résiduels Début de la néphropathie La maladie rénale ne vient pas à vous ! Il faut aller vers elle… La maladie rénale chronique
  52. 52. 10% 50% 100% 10 20 30 Années DF G Néphrons résiduels 20 50 80 ml/mn Ralentir la progression de l’IRC Début de la néphropathie
  53. 53. 10% 50% 100% 10 20 30 Années DF G Néphrons résiduels Ralentir la progression de l’IRC Début de la néphropathie Obstacle Médicaments toxiques Mauvaise observance Maladie rénale surajouté
  54. 54. Traitement de la ND ● Prévention primaire ● Prévention secondaire
  55. 55. Prévention primaire de la ND ● Le contrôle strict de la glycémie est le seul moyen reconnu, chez le diabétique de type 1 ou de type 2 * ● Chez le diabétique de type 1, une inhibition de l’ECA n’a pas d’utilité reconnue ** ● Chez le diabétique de type 2 et hypertendu, le Trt de l’HTA permet de prévenir la microalbuminurie *** *JAMA 2003; 290: 2159-2167 ** Euclid Study Group Lancet ;1997; 349: 1787- 92 *** UKPDS . BMJ 1998; 317: 703 - 13
  56. 56. Prévention secondaire de la ND ●Préserver la fonction rénale - Contrôle glycémique - Réduction des chiffres tensionnels ●Correction des facteurs de risque associés - Dyslipémies - Arrêt du tabac ●Mesures diététiques : restriction protidique
  57. 57. Préservation de la fonction rénale ● Contrôle glycémique strict ● Contrôle des chiffres tensionnels Objectifs : - < 130/80 mmHg - < 125/75 mmHg si IR et protéinurie > 1g/24 h ESH/ESC (2003)
  58. 58. RECOMMANDATIONS ANAES 2004 ●PA <130/80 mm Hg ●PU < 0,5 g/j Des objectifs Des moyens ●Blocage du SRAA (IEC ou ARA2) ●+Restriction sodée ± diurétiques
  59. 59. Néphropathie diabétique Rein sensible à l’hypertension Baisser la TA peu importe comment ALERTE 1
  60. 60. Néphropathie diabétique Bloquer le système rénine angiotensine ALERTE 2
  61. 61. Recommandations ADA ▪ Les IEC et les ARA II peuvent être utilisés dans le traitement de l’albuminurie/néphropathie ▪ Chez les diabétiques de type 1 normotendus et hypertendus avec microalbuminurie, les IEC constituent le choix thérapeutique initial ▪ Chez les diabétiques de type 2 hypertendus avec microalbuminurie les ARA II constituent le choix thérapeutique initial ▪ Si une classe est mal tolérée, l’autre devrait lui être substituée ▪ L’association IEC et ARA II peut baisser l’albuminurie plus que chacune des monothérapies American Diabetes Association. Diabetes Care 2002
  62. 62. Essais cliniques contrôlés sur la progression des néphropathies Amlodipine (IDNT) Amlodipine (AASK) Isradipine (STENO) Nifedipine Valsartan ( MARVAL , DROP ) Ramipril (AASK/REIN) Losartan (RENAAL) Irbesartan (IDNT, IRMA ) Candesartan (CALM , SMART ) Benazepril (AIPRI, Hou -IRC sévère) Absence de Protection Protection Protéinurie 30- 35% Protéinurie stable Progression des néphropathies protéinuriques (D & ND)
  63. 63. • Enalapril rénitec* • Cilazapril justor* • Lisinopril zestril* • Trandolapril odrik* tarka* • Quinalapril korek* • Benazépril cibacène* • Fozinopril fozitec* • Perindopril coversyl* • Ramipril triatec* • Captopril lopril* Les IEC …
  64. 64. • Losartan cozaar* • Valsartan tareg* • Irbésartan aprovel* • Candésartan kenzen* • Telmisartan micardis* • Olmesartan olmetec* Les ARA 2 …
  65. 65. Perspectives thérapeutiques d’avenir ▫ Contrôle de la glycémie et des autres facteurs, incluant l’insulinorésistance ▫ Identification précoce des sujets à risque de complications : - Polymorphisme génétique - Profils d’expression ▫ Interventions sur les facteurs post-hyperglycémie : - Inhibition PCK - Bloqueurs AGE - Bloqueurs de la voie des héxosamines - Antioxydants - Régulateurs des facteurs de croissance
  66. 66. Chez Nous ! 80GREFFES EN 2007 160 GREFFES EN 2007 30 GREFFES EN 2007 TRANSPLANTATION RENALE 173 PTS 4 CENTRES 600 PTS 14 CENTRES 20 PTS 2 CENTRES DIALYSE PERITONEALE 5967 PTS 128 CENTRES 10000 PTS 220 CENTRES 4845 PTS 114 CENTRES HEMODIALYSE TUNISIEALGERIEMAROC
  67. 67. A Vous de jouer maintenant ! Et merci de m’avoir supporter…

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