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PRISE EN CHARGE
D’ UNE PERSONNE DIABETIQUE DE TYPE 2 :
« PAS DE RECETTE MIRACLE »
hitachehakim@gtmail.com
FMC AMPT, Progra...
02:16:55 AM
Conflit d’intérêt :
Mon conflit d’intérêt majeur sur le sujet
de cette conférence réside dans ma
conviction que les diabét...
ETAT DES LIEUX
En Algérie bien sûr !
Recours aux soins en Algérie:
Consultations selon la cause:
Hospitalisations selon la cause:
Les pathologies chroniques:
Prévalence DT2 (35-70 ans):
Faut-il s’inquiéter?
Sûrement !
Météo
2030
Espérance de vie en Algérie:
20 ans en ½ siècle
seulement
DIABETE
TYPE 2
RR DE DECES X 2
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B Sobel et al., Circ 107:636 (CDC, PMD)
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Comment on va c’occuper de
notre malade ?
Très bonne question !
Chez les ZOULOUS !!!
 Une approche plus centrée sur les
caractéristiques individuelles des
diabétiques.
 Les objectifs glycémiques stricts so...
C’est-à-dire :
Système « D »
Donc débrouillez-vous!
Missions du généraliste :
D Dépister et donc diagnostiquer.
T Traiter.
II Orienter vers des spécialités.
Pourquoi dépister ?
50% des diabétiques sont
méconnus!
Age > 40 ans
Patient ayant au moins un des critères suivants :
1. Proche parent diabétique de type 2
2. Périmètre abdomina...
 Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l vérifiée à
2 reprises à 6 semaines d’intervalle.
 Entre 1,00 et 1,25 g/l: hyperglycémie
modé...
 Seuil dg > = 6,5%
 Valeurs entre 6 et 6,5% :
sujets à risque de
développer le diabète.
Autre moyen Dg: HBA1c
Maintenant on traite.
C’est moins facile!
Éduquer et informer
le Malade
Être adaptée à
chaque Malade
Normaliser
glycémie, l’HbA1c
et FDR CV
Traiter selon
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80%. des recommandations
concernant la prise en charge du
diabète sont
de grade « c »
Recommandation de grade « C » :
 Études cas-témoin
 Études comparatives comportant des
biais importants ***
 Études rét...
1. Seules la metformin, les sulfonylurées
(Gliclazide,Glimepiride) et l’insuline ont démontré leur
efficacité dans la prév...
Prise en charge globale:
1. HTA:.. MHD Objectif TA
2. Tabagisme: ………………………………………..Sevrage définitif.
3. Hypercholestérolém...
Évaluation du risque
CVx
4 Niveaux de risque CV:
•15 % Faiblement majoré
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Autres
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Normale
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Haut risque CV:
1. Coronarien, AVC, AOMI
2. HTA et Diabète
3. DT2 + Atteinte rénale ou 2 FDR
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Évaluation du risque Rénale
Concept récent
(Intérêt de la microalbuminurie)
Principes du traitement
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Il s’agit de la Metformine!
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Vous pouvez donner:
Il s’agit des sulfamides !
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Il s’agit de l’insuline!
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CONSENSUS ADA-EASD 2006:
HbA1c%
DUREE DU DIABETE
ADO
monothérapie
Diététique+
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pour la prise en charge du DT2
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Algorithmes
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La diabétologie s’est arrêté en :
1957
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Insuline
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1957
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Les mesures
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Premier obstacle :
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Deuxième obstacle :
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Intervention Réduction prévue de l'HbA1c
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Commercialisée en Europe depuis 1957
LA METFORMINE
Galéga Officinalis
12 juillet 2010
Publié le 1er juillet 2010 dans The Journal of
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LES SULFAMIDES H.
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Les inhibiteurs des α-glucosidases.
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LES GLITAZONES.
Mécanisme d’action
• Les glitazones activent les PPARgamma
(Peroxisomes Proliferator Activeted Receptors
qui contrôlent la...
23 September 2010 EMA/585784/2010 Press Office
Suspension de l’AMM des médicaments
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LES INCRETINES
Rôle des Incrétines dans le contrôle de la glycémie
ANALOGUES DU GLP-1
• Exénatide (BYETTA)
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INHIBITEURS DE LA DDP-4
Sitagliptine « JANUVIA »
Nouveautés sur les Incrétine
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LES INSULINES :
L’insuline Degludec (IDeg)
est un nouvel analogue
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caractérisé par l’ajout ...
Insuline et Cancer
Etude ISICA:
International Study of Insulin & Cancer
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Autre ADO
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 Les greffes de cellules pancréatiques sont
proposées un nombre limité de malades, pénurie
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DT2 PRISE EN CHARGE

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Dr Hitache DT2 PRISE EN CHARGE GLOBALE

  1. 1. PRISE EN CHARGE D’ UNE PERSONNE DIABETIQUE DE TYPE 2 : « PAS DE RECETTE MIRACLE » hitachehakim@gtmail.com FMC AMPT, Programme OASIS II Diabète. 22 Février 2013 Hakim HITACHE MEDECINE INTERNE - CONSTANTINE
  2. 2. 02:16:55 AM
  3. 3. Conflit d’intérêt : Mon conflit d’intérêt majeur sur le sujet de cette conférence réside dans ma conviction que les diabétiques en Algérie doivent être pris en charge de la manière la plus optimale et la plus moderne qui soit possible. H. HITACHE.
  4. 4. ETAT DES LIEUX En Algérie bien sûr !
  5. 5. Recours aux soins en Algérie:
  6. 6. Consultations selon la cause:
  7. 7. Hospitalisations selon la cause:
  8. 8. Les pathologies chroniques:
  9. 9. Prévalence DT2 (35-70 ans):
  10. 10. Faut-il s’inquiéter? Sûrement !
  11. 11. Météo 2030
  12. 12. Espérance de vie en Algérie: 20 ans en ½ siècle seulement
  13. 13. DIABETE TYPE 2 RR DE DECES X 2 RR DE MCV X 2 à 4 NEUROPATHIE :60-70%PRINCIPALE CAUSE IRC PRINCIPALE CAUSE CECITE PRINCIPALE CAUSE AMPUTATION NON TRAUMA CDC National diabetes fact sheet United States Sixième cause de décès :
  14. 14. B Sobel et al., Circ 107:636 (CDC, PMD) -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 19801981 1982 19831984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 DIABETEDIABETE CANCER Mortalité toutes causes Mortalité CVMortalité CV ANNEES EvolutionÉvolution des cause de décès :
  15. 15. Comment on va c’occuper de notre malade ? Très bonne question !
  16. 16. Chez les ZOULOUS !!!
  17. 17.  Une approche plus centrée sur les caractéristiques individuelles des diabétiques.  Les objectifs glycémiques stricts sont remplacés par des cibles individualisées Pas de nouvelles recommandations pour le diabète, seulement une feuille de route.
  18. 18. C’est-à-dire : Système « D » Donc débrouillez-vous!
  19. 19. Missions du généraliste : D Dépister et donc diagnostiquer. T Traiter. II Orienter vers des spécialités.
  20. 20. Pourquoi dépister ? 50% des diabétiques sont méconnus!
  21. 21. Age > 40 ans Patient ayant au moins un des critères suivants : 1. Proche parent diabétique de type 2 2. Périmètre abdominal / BMI 3. HTA 4. Dyslipidémie 5. Hyperglycémie transitoire 6. Macrosomie 7. Tabagisme 8. ATCD d’événements vasculaires majeurs / parents du 1er degré. Qui dépister :
  22. 22.  Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l vérifiée à 2 reprises à 6 semaines d’intervalle.  Entre 1,00 et 1,25 g/l: hyperglycémie modérée à jeun. OMS. Poser le diagnostic :
  23. 23.  Seuil dg > = 6,5%  Valeurs entre 6 et 6,5% : sujets à risque de développer le diabète. Autre moyen Dg: HBA1c
  24. 24. Maintenant on traite. C’est moins facile!
  25. 25. Éduquer et informer le Malade Être adaptée à chaque Malade Normaliser glycémie, l’HbA1c et FDR CV Traiter selon recommandation s Nous devons: Etre précoce et globale
  26. 26. 80%. des recommandations concernant la prise en charge du diabète sont de grade « c »
  27. 27. Recommandation de grade « C » :  Études cas-témoin  Études comparatives comportant des biais importants ***  Études rétrospectives  Séries de cas  Études épidémiologiques descriptives Niveau de preuve scientifique des études III ou IV
  28. 28. 1. Seules la metformin, les sulfonylurées (Gliclazide,Glimepiride) et l’insuline ont démontré leur efficacité dans la prévention des complications microvasculaires (étude UKPDS). 2. Seule la metformin a démontré une efficacité dans la prévention des complications macrovasculaires (y. c. mortalité) (étude UKPDS). 3. Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase, les glitazones, les gliptines et les analogues du GLP-1 n’ont jusqu’à présent pas fait la preuve de leur efficacité sur les complications micro- et macrovasculaires. ALERTE
  29. 29. Prise en charge globale: 1. HTA:.. MHD Objectif TA 2. Tabagisme: ………………………………………..Sevrage définitif. 3. Hypercholestérolémies:……….Régime + Hypolip. / Objectif LDL 4. Diabète: ……………… MHD. Activité physique. Objectif HBA1c 5. Obésité abdominale:………………….MHD. Activité physique. 6. Sédentarité:……………………………………Activité physique. 7. Stress. 8. Alimentation. 9. Alcool.
  30. 30. Évaluation du risque CVx
  31. 31. 4 Niveaux de risque CV: •15 % Faiblement majoré •15 – 20 % Modérément •20 – 30 % Fortement •Sup. 30 % Très Fortement
  32. 32. Autres FdR, AOC ou maladies Normale PAS 120-129 ou PAD 80-85 Normale haute PAS 130-139 ou PAD 85-89 HTA grade I PAS 140-159 ou PAD 90-99 HTA grade II PAS 160-179 ou PAD 100-109 HTA grade III PAS > 180 ou PAD > 110 Pas d`autre FdR Risque standard Risque standard Risque peu majoré Risque modérément majoré Risque fortement majorée 1-2 FdR Risque peu majoré Risque peu majoré Risque modérément majoré Risque modérément majoré Risque très fortement majoré 3 FdR ou plus, AOC, SM ou diabète risque modérémen t majoré Risque fortement majoré Risque fortement majoré Risque fortement majoré Risque très fortement majoré Maladie CV établie Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Stratification du risque cardiovasculaire
  33. 33. Haut risque CV: 1. Coronarien, AVC, AOMI 2. HTA et Diabète 3. DT2 + Atteinte rénale ou 2 FDR 4. Autres si RR sup. 20% AFSSAPS
  34. 34. Évaluation du risque Rénale Concept récent (Intérêt de la microalbuminurie)
  35. 35. Principes du traitement médicamenteux UN DEUX TROIS
  36. 36. 01 Vous l’avez déjà donné: Il s’agit de la Metformine!
  37. 37. 02 Vous pouvez donner: Il s’agit des sulfamides !
  38. 38. 03 Vous allez donner: Il s’agit de l’insuline!
  39. 39. 7 6 9 8 10 CONSENSUS ADA-EASD 2006: HbA1c% DUREE DU DIABETE ADO monothérapie Diététique+ exercise ADO combinaison ADO up-titration ADO + multiinjection s insuline ADO+ basal insuline Déjà en 2006 on savait qu’il fallait être PLUS PRECOCE ET PLUS AGGRESSIF
  40. 40. Algorithmes ADA - EASD pour la prise en charge du DT2 a Sulfonylureas other than glibenclamide (glyburide) or chlorpropamide. b Insufficient clinical use to be confident regarding safety. Lifestyle and metformin + intensive insulin Lifestyle and metformin + basal insulin Lifestyle and metformin + sulphonylureaa At diagnosis: Lifestyle + metformin Step 1 Step 2 Step 3 Lifestyle and metformin + pioglitazone Lifestyle and metformin + GLP-1 agonistb Lifestyle and metformin + pioglitazone + sulphonylureaa Lifestyle and metformin + basal insulin Tier 2: Less well validated studies Tier 1: Well validated core therapies
  41. 41. Algorithmes pour la prise en charge du DT2 a Sulfonylureas other than glibenclamide (glyburide) or chlorpropamide. b Insufficient clinical use to be confident regarding safety. Lifestyle and metformin + intensive insulin Lifestyle and metformin + basal insulin Lifestyle and metformin + sulphonylureaa At diagnosis: Lifestyle + metformin Step 1 Step 2 Step4 Lifestyle and metformin + GLP-1 agonistb Lifestyle and metformin + basal insulin Tier 2: Less well validated studies Tier 1: Well validated core therapies Step 3 Prémix
  42. 42. ALGORITHME DE PEC DU DT2 HAS 2013
  43. 43. La diabétologie s’est arrêté en : 1957
  44. 44. 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 2010 Insuline 1922 NPH Lente Pompe Sulfamides Metformine 1957 Acarbose Glinide Glitazone 1990 2000 Humaine Gliptine analogues
  45. 45. Les mesures hygiéno-diététiques Premier obstacle : Le Déni !
  46. 46. Les moyens médicamenteux: Deuxième obstacle : Les effets secondaires !
  47. 47. 61% 48% 15% 4% 15% 12% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Metformine SU TZD Autres ADO MHD Insuline Harris SB Diabetes Research and Clin. Pract ;vol 70::90- Utilisation des ADO : ETUDE DICE
  48. 48. Réduction prévue de l'HbA1c !!! Intervention Réduction prévue de l'HbA1c Insuline ***** Aucune limite supérieure Metformine *** 1,5 % Sulfonylurées *** 1,5 % Glinides 1 à 1,5 %a TZD 0,5 à 1,4 % Inhibiteurs de l'α-glucosidase 0,5 à 0,8 % Agoniste du GLP-1 0,5 à 1,0 % Inhibiteurs de la DPP-IV ~ 0,8 % Adapté de : Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
  49. 49. Commercialisée en Europe depuis 1957 LA METFORMINE
  50. 50. Galéga Officinalis
  51. 51. 12 juillet 2010
  52. 52. Publié le 1er juillet 2010 dans The Journal of Clinical Investigation, une équipe de chercheurs français vient d’identifier le mécanisme non élucidé d’inhibition de la production hépatique de glucose par la metformine.
  53. 53. LES SULFAMIDES H.
  54. 54. 1≥ 24H30 – 120mg30mg Diamicron 30mg lm Gliclazide 30MR 1≥ 24H5 – 8H1 à 6mg1 à 4mgAmarel,Glimépiride 1≥ 24H3 – 7H5 à 20mg5 et 10mgOzidiaGlipizide LP Nombre de prises/j Durée d’action Demi- vie Posologie usuelle Dosage Nom commercial DCI Sulfamides de troisième génération (LP)
  55. 55. LES GLINIDES.
  56. 56. Les glinides
  57. 57. Les inhibiteurs des α-glucosidases.
  58. 58. Glucides complexes (amidon, saccharose) AlphaG Monosaccharides ( glucose,fructose) IAG Retarder absorption glucides alimentaires Les inhibiteurs des α-glucosidases
  59. 59. LES GLITAZONES.
  60. 60. Mécanisme d’action • Les glitazones activent les PPARgamma (Peroxisomes Proliferator Activeted Receptors qui contrôlent la différenciation des adipocytes) au niveau des cellules adipeuses et musculaires • PPAR activé  transcription gènes insulino- sensibles
  61. 61. 23 September 2010 EMA/585784/2010 Press Office Suspension de l’AMM des médicaments antidiabétiques contenant de la rosiglitazone (Avandia®, Avandamet® et Avaglim®)
  62. 62. LES INCRETINES
  63. 63. Rôle des Incrétines dans le contrôle de la glycémie
  64. 64. ANALOGUES DU GLP-1 • Exénatide (BYETTA) • Liraglutide
  65. 65. INHIBITEURS DE LA DDP-4 Sitagliptine « JANUVIA »
  66. 66. Nouveautés sur les Incrétine 1. Agoniste GPR40, stimule à la fois GLP1 et l’insuline avec une réduction significative de A1c 2. Le Semaglutide est un nouvel analogue du GLP1. injection hebdomadaire 3. Le TRT par l’inhibiteur de la DPP4 “linagliptine” diminue la protéinurie chez les DT2.
  67. 67. LES INSULINES : L’insuline Degludec (IDeg) est un nouvel analogue d’insuline à action ultra-lente caractérisé par l’ajout d’un acide gras sur la chaîne B de l’insuline.
  68. 68. Insuline et Cancer Etude ISICA: International Study of Insulin & Cancer Pas de sur-risque quelle que soit l'insuline utilisée, la durée d'exposition et la dose.
  69. 69. Autre ADO Dapagliflozine Réabsorption du glucose : cible thérapeutique visée, avec un inhibiteur du SGLT2 – donc du transporteur de glucose. Mais il ne suffit plus de montrer l’efficacité hypoglycémiante, il faut en prouver le bénéfice sur le plan du risque cardiovasculaire. Publié le 03/07/2010
  70. 70. Transplantation D’îlots  Les greffes de cellules pancréatiques sont proposées un nombre limité de malades, pénurie de donneurs d'organes.  Disposer des cellules souches que l'on pourrait transformer en cellules productrices d'insuline ouvrirait la voie à la mise en place d'un programme de transplantation à grande échelle.
  71. 71. QUELS OBJECTIFS ?
  72. 72. GAJ Le niveau basal du glucose GPP Le pic glycémique HbA1c La moyenne du niveau de glucose (03 mois)
  73. 73. Cibles « raisonnables »
  74. 74. OBJECTIFS GLYCEMIQUES HAS janvier 2013
  75. 75. 62% 8% 14% 7% 9% 13% 55% 29% 36% 58% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Type 2 sans insuline Type 2 insuliné Type 1 Jamais 1/sem. 2-6/sem. 1-2/jour ≥3/jour Résultats de l’étude Entred, AUTOCONTROLE
  76. 76. LA REALITE !
  77. 77. 29,2% 30,1% 17,9% 15,6% 29,5% 28% 25,5% 0 5 10 15 20 25 30 35 % E spagne France U K N orvège FinlandeA llem agne Tous EQUILIBRE GLYCEMIQUE EN EUROPE ( HbA1c<6,5%)

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