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L’A.O.M.IL’A.O.M.I
Le scandaleLe scandale !!
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Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, hyperthyroïdie sur
nodule chaud,…
Cas clinique n° 1.
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Cas clinique n° 2.
Mr B.S. 61 ans, profession libérale, DT2,…
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Cas clinique n° 3.
Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, Ischémie aigue MI Dt,…
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Cas clinique n° 4.
…Ceux qui sont morts !
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RRéférences bibliographiqueséférences bibliographiques
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Études et Recommandations :
1. Canadian CardioVascularSociety Consensus conference
Peripheral Arterial Disease *Can J Ca...
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Colère 1 !
1. Sous diagnostiquées !
2. Sous évaluées !!
3. Sous traitées !!!
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Colère 2 !
RR inversement proportionnel à la
valeur de l’IPS cheville au premier
examen
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QQuelques indicateursuelques indicateurs
(dans le désordre!)(dans le désordre!)
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IPS et Morbi-mortalité:
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IPS et mortalité :
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AOMI et causes de mortalité :
Patients avec CIPopulation générale
J Vasc Surg; 2000; 31 : S20
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IPS et coronaires :
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Asymptomatique …
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Atteinte coronaireAtteinte cérébro-
vasculaire
Atteinte artérielle
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oublié au profit des examens
complémentaires « à la chaîne ».
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L’AOMI:
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entraîne une perte de charge hémodynamiqu...
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Athérome (plaque artérielle)
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Classification:
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Épidémiologie:
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Sous estimée, sous diagnostiquée
1/3 claudicants qui consultent
1/3 atteints mais
non symptomatiques
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Idée reçus du passé:
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Évolution naturelle:
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Sans AOMIAvec AOMI
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Le Risque d’amputation :
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DDiagnostic diagnostic d’A.O.M.I’A.O.M.I
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Qui et comment ?
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La claudication intermittente
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A.O.M.I Symptomatique (C.I):
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Facteurs de risque d’AOMI
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F. de risque d’ischémie critique
 Diabète: X 4
 Tabac: X 3
 HTA X 2
 Dyslipidémie: X2
 Age: sup. 65 ans: X2
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Diagnostic Clinique
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Diagnostic parfois facile !
 Abolition des 2 pouls distaux :
- spécificité : 99 %
- sensibilité : 65 %
 Présence des ...
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Confirmation Diagnostique:
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IPS normes:
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Doppler de poche:
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Pression systolique digitale:
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Epreuve d’effort
1. Affirme avec certitude le Dg de douleur vasculaire
2. Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie e...
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Epreuve d’effort
63
Mesure de la pression
transcutanée en oxygène TcPO2
TcPO2 Normale > 60 mmHg
Ubbink DT; J Vasc Surg 1999; 30: 114
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Évaluer le risque local:
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EEt l’imagerie quand ?t l’imagerie quand ?
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Artériographie … :
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Artériographie 2 :
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Prise en charge initiale As. Ou CI.
1. Rechercher autres atteintes Cvx:
cœur, aorte, carotides.
2. Trt préventif: exerc...
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En cas de claudication Inter.
 Vasodilatateurs pendant 3 mois.
 Si échec: revascularisation par
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En cas d’ischémie chronique
Douleur de décubitus / Troubles
trophiques / PAS cheville inf. 50 mm
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En cas d’ischémie aigue
Urgence avec ou sans Artério
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Thrombectomie chirurgicale
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L’AOMI réduit deL’AOMI réduit de 10 ans10 ans
l’espérance de viel’espérance de vie
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ISCHEMIE CRITIQUE DES
MEMBRES INFERIEURS (CLI)
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CONCLUSION
La question reste : comment réduire la morbidité et
la mortalité dans les artérites ?
C’est Paul Brand qui en d...
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Merci de votre attention…
… Des questions ?
Dr Hitache HTA et AOMI
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HTA et AOMI : Raisonnement clinique et prise en charge

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Dr Hitache HTA et AOMI

  1. 1. 1 L’HTAL’HTA Facteur deFacteur de risque d’risque d’AAOMIOMI HITACHE Hakim Médecine InterneMédecine Interne hhitachehhitache@@hotmail.comhotmail.com Formation Intensive en HypertensiologieFormation Intensive en Hypertensiologie Novembre 2012Novembre 2012
  2. 2. 2 L’A.O.M.IL’A.O.M.I Le scandaleLe scandale !!
  3. 3. 3 Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, hyperthyroïdie sur nodule chaud,… Cas clinique n° 1.
  4. 4. 4 Cas clinique n° 2. Mr B.S. 61 ans, profession libérale, DT2,…
  5. 5. 5 Cas clinique n° 3. Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, Ischémie aigue MI Dt,…
  6. 6. 6 Cas clinique n° 4. …Ceux qui sont morts !
  7. 7. 7 RRéférences bibliographiqueséférences bibliographiques
  8. 8. 8 Études et Recommandations : 1. Canadian CardioVascularSociety Consensus conference Peripheral Arterial Disease *Can J Cardiol, Oct.2005 2. Étude BASIL Adam DJ; Lancet 2005; 366:1925-34 3. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease*Circulation, Mars.2006 4. Prise en charge de l’Artériopathie Chronique Oblitérante Athéroscléreuse des membres inférieurs. RCP HAS 2006Publication HAS, Avr.2006 -J Mal Vasc, Dec.2006 5. U.S. PreventiveServices TaskForce. RecommendationStatementon Screening for PeripheralArterialDisease(Fev.2006) 6. Étude ATTEST : Blaker J; J Vasc Surg 2006;44:314-8 7. TASC II for the Management of PADJ VascSurget EurJ VascEndovascSurg, Janv.2007TASC = Trans-Atlantic Inter- Society Consensus.
  9. 9. 9 Colère 1 ! 1. Sous diagnostiquées ! 2. Sous évaluées !! 3. Sous traitées !!!
  10. 10. 10 Colère 2 ! RR inversement proportionnel à la valeur de l’IPS cheville au premier examen
  11. 11. 11 QQuelques indicateursuelques indicateurs (dans le désordre!)(dans le désordre!)
  12. 12. 12 IPS et Morbi-mortalité:
  13. 13. 13 IPS et mortalité :
  14. 14. 14 AOMI et causes de mortalité : Patients avec CIPopulation générale J Vasc Surg; 2000; 31 : S20 Coronaire Cérébro-Vx Non vasculaire Vasculaire autre Coronaire Cérébro-Vx Non vasculaire Vasculaire autre 55 % 25 % 11 % 9 % 36 % 12 % 48 % 4 %
  15. 15. 15 IPS et coronaires :
  16. 16. 16
  17. 17. 17 Asymptomatique …
  18. 18. 18 Atteinte coronaireAtteinte cérébro- vasculaire Atteinte artérielle périphérique 24.7% 3.8% 11.8% 29.9% 3.3% 7.4% 19.2% Polyvasculaire …
  19. 19. 19 Plus simplement … 25 40 60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Coronariens Cérébro VX AOMI Polyvasculaires
  20. 20. 20 AOMI : maladie systémique Cerveau Cœur Aorte et Reins AOMI
  21. 21. 21
  22. 22. 22 Réactions :
  23. 23. 23 Les réserves :
  24. 24. 24 QQuelle stratégieuelle stratégie adopteradopter ?
  25. 25. 25 Facile ?
  26. 26. 26  Mais dan les faits, l’acte clinique est oublié au profit des examens complémentaires « à la chaîne ».
  27. 27. 27 PPlus académique maintenantlus académique maintenant
  28. 28. 28 Définir l’A.O.M.I : L’AOMI: Rétrécissement du calibre des artères des MI, qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur témoin est la chute de l’index de pression systolique (IPS) qui est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler.
  29. 29. 30
  30. 30. 31
  31. 31. Athérome (plaque artérielle)
  32. 32. 34 Classification:
  33. 33. 35 Épidémiologie:
  34. 34. 36 Sous estimée, sous diagnostiquée 1/3 claudicants qui consultent 1/3 atteints mais non symptomatiques 1/3 claudicants mais qui ne consultent pas Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
  35. 35. 37 Idée reçus du passé:
  36. 36. 38 Évolution naturelle: Après 11 ans de suivi 109 130 21 8910 21 6846 1811 2 Au départ Sans AOMIAvec AOMI perdus de vue stable progression Nouveaux cas d’AOMI Pas d’AOMI Kallio M; Diab Care; 2003; 26: 1241 Décédés
  37. 37. 39 Le Risque d’amputation :
  38. 38. 40
  39. 39. 41
  40. 40. 42
  41. 41. 43
  42. 42. 44
  43. 43. 45 DDiagnostic diagnostic d’A.O.M.I’A.O.M.I
  44. 44. 46 Qui et comment ?
  45. 45. 47 La claudication intermittente
  46. 46. 48 A.O.M.I Symptomatique (C.I):
  47. 47. 49 Facteurs de risque d’AOMI
  48. 48. 50 F. de risque d’ischémie critique  Diabète: X 4  Tabac: X 3  HTA X 2  Dyslipidémie: X2  Age: sup. 65 ans: X2
  49. 49. 51 Diagnostic Clinique
  50. 50. 52 Diagnostic parfois facile !  Abolition des 2 pouls distaux : - spécificité : 99 % - sensibilité : 65 %  Présence des 2 pouls distaux exclut une AOMI - fiabilité : 90-95 % Mais chez le diabétique, une hyperpulsatilité artérielle distale peut être compatible avec une AOMI
  51. 51. 53 Confirmation Diagnostique:
  52. 52. 54
  53. 53. 55
  54. 54. 56
  55. 55. 57 IPS normes:
  56. 56. 58 Doppler de poche:
  57. 57. 59 Pression systolique digitale:
  58. 58. 60 Epreuve d’effort 1. Affirme avec certitude le Dg de douleur vasculaire 2. Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie et son évolution. 3. Permet de contrôler objectivement l’efficacité du traitement et surveiller l’AOMI 4. Intérêt : populations à risque à IPS normal ( Diabète+++) ↓Pression distale de 20% après effort = sténose significative en amont
  59. 59. 62 Epreuve d’effort
  60. 60. 63 Mesure de la pression transcutanée en oxygène TcPO2 TcPO2 Normale > 60 mmHg Ubbink DT; J Vasc Surg 1999; 30: 114 Got I; Diabetes Met, 1998; 24: 485 La TcPO2 renseigne sur : 1. Capacité de cicatrisation 2. Indication de revascularisation 3. Niveau d’amputation: < 30 artériopathie sévère < 20 cicatrisation compromise 4. Résultats de revascularisation
  61. 61. 65 Évaluer le risque local:
  62. 62. 66
  63. 63. 67 EEt l’imagerie quand ?t l’imagerie quand ?
  64. 64. 70 Échographie :
  65. 65. 72 Artériographie … :
  66. 66. 73 Artériographie 2 :
  67. 67. 76 EEt pour le traitement ?t pour le traitement ?
  68. 68. 77 Prise en charge initiale As. Ou CI. 1. Rechercher autres atteintes Cvx: cœur, aorte, carotides. 2. Trt préventif: exercice*, Statines, Iec, AAS ou Clopidogrel. 3. Agir sur les facteurs de risque: Tabac*, IMC, HBA1c, LDL-Ch, HTA.
  69. 69. 78 En cas de claudication Inter.  Vasodilatateurs pendant 3 mois.  Si échec: revascularisation par angioplastie ou chirurgie ouverte
  70. 70. 79 En cas d’ischémie chronique Douleur de décubitus / Troubles trophiques / PAS cheville inf. 50 mm Hg / Orteil inf. 30 mm Hg. 1. Angiographie 2. Chirurgie.
  71. 71. 80 En cas d’ischémie aigue Urgence avec ou sans Artério Héparine Thrombectomie chirurgicale Thrombo aspiration Thrombolyse in situ
  72. 72. 81 EEt que conclure ?t que conclure ?
  73. 73. 83 L’AOMI réduit deL’AOMI réduit de 10 ans10 ans l’espérance de viel’espérance de vie ! Se souvenir que:
  74. 74. Lucien CASTELLANILucien CASTELLANI TOURSTOURS ORAN, Mai 2012ORAN, Mai 2012 ISCHEMIE CRITIQUE DES MEMBRES INFERIEURS (CLI) La fatalité de l’amputation est- elle toujours d’actualité ?
  75. 75. CONCLUSION La question reste : comment réduire la morbidité et la mortalité dans les artérites ? C’est Paul Brand qui en donne la réponse au cours d’une conférence aux USA. Pour réduire les amputations : « to encourage health-care professionals to remove patients shoes and socks and examine the feet » !!! La fatalité de l’amputation est-elleLa fatalité de l’amputation est-elle toujours d’actualité ?toujours d’actualité ?
  76. 76. 86 Merci de votre attention… … Des questions ?

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