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Les Points communs:Les Points communs:
Physiopathologie intriquPhysiopathologie intriquéée.e.
Grands facteurs de risque CV...
Deux Facteurs de risques
1. HTA *.
2. Tabagisme.
3. Hypercholestérolémies* .
4. Diabète*.
5. Obésité abdominale*.
6. Séden...
Le syndrome métabolique est défini comme l’association de plusieurs
anomalies métaboliques, notamment : Tour de T + 2 autr...
DDééccèès dans le mondes dans le monde ((20002000))
Mortalité attribuable
(en millions; total de 55 861 000)
Mortalité éle...
Pondération du risque CVX
Cible prCible prééfféérentielle:rentielle:
HTA, (x 9)
LDL Ch / Diabète
Tabac et
Diabète
Un rappel nUn rappel néécessaire !cessaire !
Les LipoprotLes Lipoprotééines Cines C’’est quoiest quoi ??
CC’’est un cocktail !est un cocktail !
la dyslipidémie athérogène
TG Lipase
hépatique
Cellules
adipeuses Foie
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Les lipoprotéines athérogènes
LP riches en TGLP riches en TG
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LDL-C, m...
Un peu de PhysiopathologieUn peu de Physiopathologie
Le tissu adipeux, un Acteur central...
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IL-6
Adiponectine
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TNFα
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Plasminogen
...
FoieFoie
Acides Gras Libres
↑Cofacteurs (NADH,ATP,Acétyl-CoA)
Néoglucogénèse
Inhibition de
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du glucose
IRS1
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:
Régime hyperlipidique
Hypo-Adiponectinémie
InsulinoRésistance
Dyslipidémie HTA
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Dans un puit de pDans un puit de péétrole !trole !
Il y a toujours:Il y a toujours:
1.1. De lDe l’’EauEau
2.2. Du PDu Péét...
Les actions dLes actions dééllééttèères deres de
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Le bilan lipidiqueLe bilan lipidique
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PrPréécaution et rcaution et réésultats:sultats:
12 heures12 heures de jede jeûûnene
LDLLDL--cholestcholestéérolrol <1.60 ...
DG diffDG difféérentielrentiel ::
•• HypothyroHypothyroïïdiedie
•• IceIce rréénale, syndromenale, syndrome nnééphrotiqueph...
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Statines***Statines*** ::
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Atorvastatine (Tahor) 10-80 mg
Fluvastatine (Lescol) 20-80 mg
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A baisse deA baisse de LDLLDL--cc éégale, il n'existe pas degale, il n'existe pas de
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Surveillance du traitementSurveillance du traitement
20122012
Le risque d'insuffisance hLe risque d'insuffisance héépatoce...
Ce quCe qu’’il faut reteniril faut retenir……
DR HITACHE : HTA ET DYSLIPIDEMIE
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DR HITACHE : HTA ET DYSLIPIDEMIE

  1. 1. HTA ET DYSLIPIDEMIES:HTA ET DYSLIPIDEMIES: HITACHE HakimHITACHE Hakim MMéédecine Interne Constantinedecine Interne Constantine hhitache@hotmail.comhhitache@hotmail.com Formation Intensive enFormation Intensive en HypertensiologieHypertensiologie FMCFMC –– AMPTAMPT -- decembredecembre 20122012
  2. 2. Les Points communs:Les Points communs: Physiopathologie intriquPhysiopathologie intriquéée.e. Grands facteurs de risque CVX.Grands facteurs de risque CVX. DDéépistage systpistage systéématique.matique. Seuils dSeuils d’’intervention problintervention probléématique.matique. Observance difficile.Observance difficile. Controverses efficacitControverses efficacitéé StatinesStatines –– mortalitmortalitéé..
  3. 3. Deux Facteurs de risques 1. HTA *. 2. Tabagisme. 3. Hypercholestérolémies* . 4. Diabète*. 5. Obésité abdominale*. 6. Sédentarité. 7. Stress. 8. Alimentation. 9. Alcool. SM*SM* «« Super Facteur deSuper Facteur de risque CVXrisque CVX »»
  4. 4. Le syndrome métabolique est défini comme l’association de plusieurs anomalies métaboliques, notamment : Tour de T + 2 autres facteurs - Obésité abdominale ( tour de taille) H ≥ 94 cm; F ≥ 80 cm - Dyslipidémie (taux élevé de triglycérides* et faible taux de C- HDL*) - HTA - Glycémie sérique élevée Les sujets souffrant du syndrome métabolique sont  susceptibles d’être exposés à un risque CVX plus  important que ne l’indiquerait le Score de risque de  Framingham. Le Fameux Syndrome MLe Fameux Syndrome Méétabolique :tabolique :
  5. 5. DDééccèès dans le mondes dans le monde ((20002000)) Mortalité attribuable (en millions; total de 55 861 000) Mortalité élevée, pays en voie de développement Faible mortalité, pays en voie de développement Pays développés 0 87654321 Hypertension Tabagisme Hypercholestérolémie Pratiques sexuelles à risque IMC élevé Inactivité physique Alcool Fumées de combustion Déficience en fer Surcharge pondérale
  6. 6. Pondération du risque CVX
  7. 7. Cible prCible prééfféérentielle:rentielle: HTA, (x 9) LDL Ch / Diabète Tabac et Diabète
  8. 8. Un rappel nUn rappel néécessaire !cessaire !
  9. 9. Les LipoprotLes Lipoprotééines Cines C’’est quoiest quoi ??
  10. 10. CC’’est un cocktail !est un cocktail !
  11. 11. la dyslipidémie athérogène TG Lipase hépatique Cellules adipeuses Foie Rein CETP CE CETP ↑VLDL ↓ HDL LDL TG Apo A-1 TGCE AG Libres ↑ LDL p et d
  12. 12. Les lipoprotéines athérogènes LP riches en TGLP riches en TG VLDLVLDL VLDLVLDLRR IDLIDL LDLLDL Petites etPetites et densesdenses LDLLDL Apolipoprotein B Non-HDL-C
  13. 13. 0 1 2 3 100 160 220 85 65 45 25 HDLHDL--C et son importance:C et son importance: Etude FraminghamEtude Framingham LDL-C, mg/dL HDL-C, mg/dL RiskofCHD *Men 50 to 70 years of age 3 2 1 4 Equivalent RiskEquivalent Risk
  14. 14. Un peu de PhysiopathologieUn peu de Physiopathologie
  15. 15. Le tissu adipeux, un Acteur central... Adipose tissue IL-6 Adiponectine Leptine TNFα Adipsine (Complement D ) Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Resistine Acides gras libres Insuline Angiotensinogène Lipoproteine lipase Acide lactique Inflammation diabete de type 2 Hypertension Troubles lipidiques Thrombose Athérosclérose Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
  16. 16. FoieFoie Acides Gras Libres ↑Cofacteurs (NADH,ATP,Acétyl-CoA) Néoglucogénèse Inhibition de l’oxydation du glucose IRS1 Signal insulinique GLUT (tissu hépatique,adipeux,musculaire) Dyslipidémie (↓HDL, ↑VLDL) TA ↑ ATP, Acétyl-CoA, Citrate ADIPONECTINE IL-6, TNF α, Résistine
  17. 17. : Régime hyperlipidique Hypo-Adiponectinémie InsulinoRésistance Dyslipidémie HTA DT2
  18. 18. Dans un puit de pDans un puit de péétrole !trole ! Il y a toujours:Il y a toujours: 1.1. De lDe l’’EauEau 2.2. Du PDu Péétroletrole 3.3. Du GazDu Gaz
  19. 19. Les actions dLes actions dééllééttèères deres de ll’’Angiotensine IIAngiotensine II Sur le cSur le cœœur :ur : Fibrose, biosynthFibrose, biosynthèèse de collagse de collagèène,ne, Arythmie, IschArythmie, Ischéémie S/mie S/endoendo., Remodelage., Remodelage……HVG ,HVG , IC... IDM.IC... IDM. Sur le Rein :Sur le Rein : SclScléérose glomrose gloméérulaire,rulaire, ProtProtééinurie,diminution filtration glominurie,diminution filtration gloméérulaire,rulaire, IceIce rréénale.nale. Sur la Paroi artSur la Paroi artéérielle :rielle : AthAthéérosclroscléérose,rose, vasoconstriction,vasoconstriction, éépaississement paroi, HTA, AVC.paississement paroi, HTA, AVC. Sur lSur l’’inflammation :inflammation : activation des monocytes etactivation des monocytes et macrophages.macrophages. Sur les plaquettes :Sur les plaquettes : Thromboses.Thromboses.
  20. 20. LL’’AthAthéérosclrosclééroserose ::
  21. 21. Passons aux choses sPassons aux choses séérieuses !rieuses !
  22. 22. Le bilan lipidiqueLe bilan lipidique Aspect du sAspect du séérum drum déécantcantéé** CholestCholestéérol total,rol total, HDLHDL--cholestcholestéérolrol mesurmesuréé,, LDLLDL--cholestcholestéérolrol calculcalculéé,, TriglycTriglycééridesrides Calcul duCalcul du LDLLDL--cholestcholestéérolrol : la formule de: la formule de FriedewaldFriedewald permet le calculpermet le calcul du LDLdu LDL--CC àà partir des chiffres du Cholestpartir des chiffres du Cholestéérol Total et des Triglycrol Total et des Triglycéérides.rides. Cette formule nCette formule n’’est validest validéée que si les TG < 3,40 g/l (3,75e que si les TG < 3,40 g/l (3,75 mmolmmol/l)./l). –– CC--LDL g/l=(CT)LDL g/l=(CT)--(C(C--HDL)HDL)--(TG/5)(TG/5) –– CC--LDLLDL mmolmmol/l=(CT)/l=(CT)--(C(C--HDL)HDL)--(TG/2,2)(TG/2,2)
  23. 23. PrPréécaution et rcaution et réésultats:sultats: 12 heures12 heures de jede jeûûnene LDLLDL--cholestcholestéérolrol <1.60 g/l<1.60 g/l TriglycTriglycéérides <1.50 g/lrides <1.50 g/l HDLHDL--cholestcholestéérolrol >0.40 g/l>0.40 g/l Si anomalieSi anomalie refairerefaire ll’’examen.examen. Pas de dPas de déépistage aupistage au--deldelàà dede 80 ans.80 ans.
  24. 24. DG diffDG difféérentielrentiel :: •• HypothyroHypothyroïïdiedie •• IceIce rréénale, syndromenale, syndrome nnééphrotiquephrotique.. •• HHéépatopathiespatopathies.. •• mméédicaments (Corticodicaments (Corticoïïdes,des, B.BloqueursB.Bloqueurs etcetc……))
  25. 25. ÉÉvaluation*** du risque CVXvaluation*** du risque CVX Indispensable.Indispensable. Si possibleSi possible scorerscorer sinon nombre desinon nombre de FRcvxFRcvx.. La cible thLa cible théérapeutique drapeutique déépend du niveau depend du niveau de RcvxRcvx.. Si haut risque CVXSi haut risque CVX TrtTrt en pren prééventionvention primaire quelque soit le niveau de LDL Ch.primaire quelque soit le niveau de LDL Ch.
  26. 26. LeLe LDLLDL--cholestcholestéérolrol reste la ciblereste la cible ththéérapeutique principalerapeutique principale,, mais l'mais l'apoapo B et leB et le nonnon--HDLHDL--cc sont dessont des alternatives possibles.alternatives possibles.
  27. 27. Objectif thObjectif théérapeutiquerapeutique –– En lEn l’’absence de facteur de risque :absence de facteur de risque : CC--LDL < 2,20 g/lLDL < 2,20 g/l –– unun facteur de risque :facteur de risque : CC--LDL < 1,90 g/lLDL < 1,90 g/l –– deuxdeux facteurs de risque :facteurs de risque : CC--LDL < 1,60 g/lLDL < 1,60 g/l –– Plus de deuxPlus de deux facteurs de risque :facteurs de risque : CC--LDL < 1,30 g/lLDL < 1,30 g/l
  28. 28. PatientsPatients àà haut risque CVXhaut risque CVX :: le Cle C--LDL doit être <1g/lLDL doit être <1g/l 1/ Pr1/ Préévention secondairevention secondaire :: –– Maladie coronaire avMaladie coronaire avéérrééee –– Maladie vasculaire avMaladie vasculaire avéérrééee (AVC(AVC ischischéémique, AOMI).mique, AOMI). 2/ DT22/ DT2,, sanssans atcdatcd vasculaire mais ayant unvasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire dhaut risque cardiovasculaire dééfini par :fini par : –– Une atteinte rUne atteinte réénalenale –– Ou au moinsOu au moins deux des facteurs dedeux des facteurs de risquerisque ::
  29. 29. LL’é’élléévation isolvation isoléée des triglyce des triglycéérides entre 1,5 etrides entre 1,5 et 4 g/l n4 g/l néécessite avant tout un traitementcessite avant tout un traitement didiééttéétique .tique . Plus de 4g/l recours auxPlus de 4g/l recours aux fibratesfibrates.. Si hautSi haut RcvxRcvx et 2g/let 2g/l fibratesfibrates (2011)(2011) Si DiabSi Diabèète, HDL bas, Statine +te, HDL bas, Statine + fibratesfibrates Pour les TG:Pour les TG:
  30. 30. Toujours le rToujours le réégime en premier!gime en premier!
  31. 31. 1.1. une limitation de lune limitation de l’’apport en AG saturapport en AG saturééss ((graisses dgraisses d’’origine animaleorigine animale), au profit), au profit des AG mono ou polydes AG mono ou poly--insaturinsaturéés ;s ; 2.2. une augmentation de la consommation enune augmentation de la consommation en AG polyAG poly--insaturinsaturéés oms omééga 3 (ga 3 (poissonspoissons)) 3.3. une augmentation de la consommation deune augmentation de la consommation de fibres : les fruits, lfibres : les fruits, léégumes et produitsgumes et produits ccéérrééaliersaliers
  32. 32. Statines***Statines*** :: –– Taux rTaux rééduit de Cduit de C--LDLLDL Inhibiteurs des acides biliaires ou de lInhibiteurs des acides biliaires ou de l’’absorption duabsorption du cholestcholestéérol, ou les deuxrol, ou les deux :: –– RRééduction possible du taux de Cduction possible du taux de C--LDLLDL FibratesFibrates****** :: –– Permettent de rPermettent de rééduire le taux de triglycduire le taux de triglycéérides, et derides, et de prpréévenir la pancrvenir la pancrééatite chez les patients atteintsatite chez les patients atteints dd’’hypertriglychypertriglycééridridéémiemie.. NiacineNiacine :: –– Permet parfois dPermet parfois d’’augmenter le taux de Caugmenter le taux de C--HDL et deHDL et de rrééduire le taux de Cduire le taux de C--LDL.LDL. Armes Pharmacologiques:Armes Pharmacologiques:
  33. 33. Atorvastatine (Tahor) 10-80 mg Fluvastatine (Lescol) 20-80 mg Lovastatine (Mevacor) 20-80 mg Pravastatine (Pravachol) 10-40 mg Rosuvastatine*** (Crestor) 10-40 mg Simvastatine (Zocor) 10-80 mg Ezetimibe (Ezetrol) 10 mg Cholestyramine (Questran) 4-24 g Fenofibrate (Lipidil) 67-200 mg Niacine Acide nicotinique 1-3 g
  34. 34. A baisse deA baisse de LDLLDL--cc éégale, il n'existe pas degale, il n'existe pas de diffdifféérence de brence de béénnééfice entre les statines.fice entre les statines. seuil de prescription sup.seuil de prescription sup. àà 1,90 g/l1,90 g/l au lieu de 2.20au lieu de 2.20 Nouvelles recommandationsNouvelles recommandations de l'de l'EASEAS et de l'et de l'ESCESC 20122012
  35. 35. Surveillance du traitementSurveillance du traitement 20122012 Le risque d'insuffisance hLe risque d'insuffisance héépatocellulairepatocellulaire est extrêmement rare,est extrêmement rare, Si TGO TGP 3 fois la normale,Si TGO TGP 3 fois la normale, Stop.Stop. CPK :CPK : –– A contrôler avant traitement en casA contrôler avant traitement en cas dd’’insuffisance rinsuffisance réénale, hypothyronale, hypothyroïïdie, ATCD dedie, ATCD de maladie musculaire, patient > 70 ans.maladie musculaire, patient > 70 ans. –– A doserA doser devant tout symptômedevant tout symptôme musculaire inexpliqumusculaire inexpliquéé apparaissant sousapparaissant sous traitement.traitement.
  36. 36. Ce quCe qu’’il faut reteniril faut retenir……

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