Периферические эмболизации

1. Периферические эмболизации Гегенава Б.Б.

2. #DrGegenavaBB Источники кровтечений Гиперваскулярные ОПУХОЛИ: Менингиомы, Параганглиомы, Ювенильные ангиофибромы - Интра- послеоперацинные кровотечения СОСУДИСТЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ: 2)ВЫСОКОПОТОКОВЫЕ АВМ - АВ-фистулы - АВ-мальформации НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (epistaxis ) Злокачественные новообразования: - Естественное течение - Лучевая терапия Травмы

3. #DrGegenavaBB Гиперваскулярные ОПУХОЛИ: Ювенильная Назофарингеальная Ангиофиброма - Редкая (приблизительно 0,05% всех опухолей головы и шеи) доброкачественная, хотя локально с агрессивным ростом, чрезвычайно гиперваскулярная опухоль, которая преимущественно поражает молодых людей (подростков) в возрасте от 7 до 29 лет (Boghani Z, Husain Q, Kanumuri V, Khan MN, Sangvhi S, Liu JK, et al. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a systematic review and comparison of endoscopic, endoscopic-assisted, and open resection in 1047 cases. Laryngoscope 2013;123)  Кровоснабжение Ювенильной Ангиофибромы осуществляется в основном из ипсилатеральной внутренней верхнечелюстной артерии.  Клинически Ювенильная Ангиофиброма может проявляться назальной обструкцией, носовым кровотечением и болью

4. #DrGegenavaBB Гиперваскулярные ОПУХОЛИ: Ювенильная Назофарингеальная Ангиофиброма

5. #DrGegenavaBB НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (epistaxis) - Носовое кровотечение является самым частым неотложным состоянием в ЛОР практике - В большинстве случаев носовое кровотечение не нуждается в оперативном лечении. По данным литературы лишь 6% НК нуждается лечении, хотя в некоторых случаях без лечения НК могут быть фатальными (Small M, Murray JA, Maran AG. A study of patients with epistaxis requiring admission to hospital Health Bull (Raleigh) 1982;40(1):20—9.) Факторы риска идиопатических НК: - Гипертоническая болезнь - Гиперхоестеринемия - Курение - Медикаментозная терапия (аспирин) - Коагулопатии По этиологии НК бывает идиопатическими или симптомами других заболеваний

6. #DrGegenavaBB НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (epistaxis ) Источники НК: - клиновидно-небная артерия (верхнечелюстная артерия/НСА) - Лицевая артерия (НСА) - Передняя и задняя решетчатые артерии (глазная артерия/ВСА)

7. #DrGegenavaBB НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (epistaxis ) ЛЕЧЕНИЕ • Пальцевая мануальная компрессия • Передняя тампонада • Передне-задняя тампонада Хирургическое лечение: - Эндоназальная электрокоагуляция клиновилно-небных артерий - Перевязка решетчатых артерий НК из решетчатых артерий требует хирургической перевязки и не лечится эндоваскулярно из-за рисков связанных с катетеризацией и эмболизацией глазной артерии

8. #DrGegenavaBB Epistaxis ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНИЯ: • «задние» НК при клинически агрессивной манифестации (геморрагический шок или значимое снижение показателей гемоглобина) • Рецидивирующие НК (при двух безуспешных задних тампонадах в течение более 48 часов) • «передние» идиопатические НК лечатся эндоваскулярно только при неудачной симптоматической терапии и/или хирургии Первая эмболизация для НК была выполнена в 1974 г., Sokoloff Эффективность эмболизации НК - Первичный успех эмболизации составляет 79-96% - Рецидив НК после успешной эмболизации составляет 0-24% (Tony P. Smith, Embolization in the External Carotid Artery, J Vasc Interv Radiol 2006; 17:1897–1913 )

9. НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (epistaxis)

10. НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (epistaxis)

11. #DrGegenavaBB Эндоваскулярная остановка кровотечений из опухолей

14. Распадающаяся опухоль шеи (наиболее вероятно метастаз умеренно диференцированного плоскоклеточного рака). В целях остановки кровотечения и предоперационной подготовки выполнена Ангиография и эмболизация. Кровоснабжение образования осуществляется из ветвей левой подключичной артерии и ветвей левой наружной сонной. Выполнена эмболизация афферентов из левого щитошейного ствола, двух афферентов из левой лицевой артерии и одного из левой поверхностной височной. Далее нас пациент переведен в операционную

17. Mulliken, Glowacki, 1982 #DrGegenavaBB СОСУДИСТЫЕ АНОМАЛИИ ГЕМАНГИОМЫ СОСУДИСТЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ • Доброкачественные новообразования эндотелиальных клеток, которые обычно выстилают просвет кровеносных сосудов • Cамая распространенная доброкачественная опухоль новорожденных, встречающаяся примерно у 12% младенцев. • В отличие от Гемангиом Сосудистые мальформации не характеризуются клеточной пролиферацией • Сосудистые мальформации характеризуются деформациями сосудистых каналов, возникающими в результате аномального развития сосудов в эмбриональном периоде НИЗКОПОТОКОВЫЕ СОСУДИСТЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ ВЫСОКОПОТОКОВЫЕ СОСУДИСТЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ ВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ МАЛЬФОРМАЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ (АВМ) АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫ (АВФ) КАПИЛЯРНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) classified vascular anomalies in 1996

18. #DrGegenavaBB • Сосудистые заболевания являются одними из наиболее распространенных врожденных и неонатальных аномалий. • Сосудистые мальформации могут локализоваться в любой части тела • 14-65% сосудистых мальформаций локализуются в области головы и шеи K. Kobayashi et al. / Auris Nasus Larynx 40 (2013) 89–92

19. #DrGegenavaBB АВМ – врожденная сосудистая мальформация с прямым артериовенозным сбросом крови, минуя нормальное капиллярное русло. - являются одними из самых редких сосудистых мальформаций, с оценочной распространенностью 0,0001%, более половины из них затрагивают голову и шею. Течение периферических (экстракраниальных) АВМ локально может нести агрессивный характер. При прогрессировании АВМ разрушает окружающую ее нормалаьную ткань, что в конце концов может привести к серьезным осложнениям: - выраженное обезображивание лица - Неконтроируемое кровотечение - Изьязвление - Болезненность Jacobs AH, Walton RG. The incidence of birthmarks in the neonate. Pediatrics. 1976;58(2):218–22

20. #DrGegenavaBB КЛАССИФИКАЦИЯ АВМ Классификация периферических АВМ Cho • В зависимости от ангиархитектоники, основанной на взаимоотношении питающих артерий, узла мальформации и венозного дренажа Cho выделяет 4 типа АВМ • Данная классификация является основой для принятия решения выборе хирургической тактики и оценки прогнозов  АВМ с множественными афферентами, которые дренируются одной веной (Тип 1 и 2) имеют лучший прогноз хирургического лечения  АВМ с множественными афферентами и множественным дренирующими венами (Тип 3а и 3б) имеют прогноз хирургического лечения хуже

21. #DrGegenavaBB КЛАССИФИКАЦИЯ АВМ Классификация периферических АВМ Yakes • Тип I – Прямая артериовенозная фистула (прямое сообщение между артерией и веной) • Тип IIа – АВМ характеризующийся множеством артериальных афферентов питающих «узел», представляющий собой прямой артерио-артериолярные или вено-венулярные структуры, которые могут быть аневризматически расширены • Тип IIb – АВМ с дренированием узла мальформации в аневризматически расширенную вену • Тип IIIa – множественные артерио-артериольный микрофистульные коминикации в стенку расширенной аневризматической вены с единственной расширенной дренирующей веной • Тип IIIb – множественные артерио-артериольный микрофистульные коминикации в стенку расширенной аневризматической вены с несколькими расширенными дренирующими венами • Тип IV – АВМ представляющее собой микрофистулы из множества артериольных структур шунтирующихся в множественны венулярные соединения, которые диффузно инфильтрируют мягки ткани

22. #DrGegenavaBB КЛАССИФИКАЦИЯ АВМ Клиническая классификация Schobinger СТАДИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ I (Покоя) Теплая, розово-голубая, наличие шунтирования по доплеру II (Экспансии) Увеличение размеров, пульсация, дрожь, шум, наличие извилистых вен III (Деструкции) Дистрофические изменения кожи, изъязвление, кровотечение, боль IV (Декомпенсации) Сердечная недостаточность

23. #DrGegenavaBB Диагностика КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Клинические проявления зависят от типа сосудистой аномалии и локализации • Симптомы АВМ ГиШ варьируются от бессимптомных поражений до: - косметические жалобы - боль - гиперемия - изъязвление - кровотечения - нейропатия - шум • В зависимости от локализации АВМ ГиШ могут затрудняют речь и даже дыхание и глотание В 90% случаев АВМ ГиШ можно диагностировать по данным анамнеза и клинического осмотра Greene AK, Orbach DB. Management of arteriovenous malformations. Clin Plast Surg 2011;38(1):95–106.

24. #DrGegenavaBB Диагностика УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ • УЗИ с допплерографией является первым методом визуализации, для оценки сосудистых аномалий из-за его портативности, доступности, отсутствия ионизирующего излучения и ограниченной необходимости / отсутствия седации. • УЗИ в режиме «серой шкалы» позволяет оценить распространенность и сжимаемость мальформации и определить является ли поражение кистозным или солидным • Спектральный и цветной допплер используются для определения характеристик потока и для дифференциации артериального от венозного кровотока. • С помощью УЗИ можно визуализировать гипоэхогенные извитые сосуды без ассоциированного мягкотканного компонента и усиленным (артериальным) диастолическим кровотоком с прямым сообщением между артериями и венами через через патологические сосудистые каналы

25. #DrGegenavaBB Диагностика МРТ • МРТ является предпочтительным методом визуализации АВМ в целом для определения распространенности, анатомического вовлечения и близости к анатомически важным структурам, а также для помощи в планировании лечения. • МРТ также помогает дифференцировать различные типы сосудистых аномалий. Позволяет неинвазивно изучить анатомические и физиологической особенности мальформации с использованием неионизирующего излучения радиочастотного диапазона электромагнитного спектра. • МРТ обычно выполняется без в/в введения контрастного в-ва КТА • КТ-ангиография позволяет получить хорошую визуализацию мальформации, особенно при вовлечении в костные структуры • КТА позволяет поставить диагноз, дифференцировать разные виды мальформаций, оценить анатомию и выбрать метод лечения • Необходимо введение контрастного вещества и воздействие ионизирующего излучения • КТА часто предпочитают из-за ее меньшей стоимости и меньшего времени необходимого для визуализации, а также потому, что она лучше характеризует соседние нормальные мягкие ткани и кость, чем МРА.

26. #DrGegenavaBB Диагностика Золотым стандартом диагностики АВМ остается катетерная ангиография. Селективная раздельная ангиография брахиоцефальных артерий позволяет детально изучить ангиоархитектонику АВМ: оценить питающие артерии, строение узла и характер венозного дренажа. Позволяет запланировать стратегию дальнейшего хирукргического лечения АГ Диагностическая ангиография: - Необходима ангиография как НСА так и ВСА - Наиболее информативной рабочей проекцией является боковая - Самой важной задачей диагностической ангиографии, наряду с изучением ангиоархитектоники самого поражения – это идентификация интракраниальных анастамозов, анастомозов с позвоночной артерией и анастомозов с a. ophthalmic - Перед эмболизацией необходима суперселективная ангиография афферента через микрокатетер - Катетер- индуцированный вазоспазм является частой проблемой, возникающей при селективной катететризации ветвей НСА. Купирование вазоспазма: - Использование микрокатетеров - Аккуратная манипуляция инструментов - Интраартериальное введение вазодилататоров (50-100мкг нитроглицерина, 100мг папаверина, 10 мл 25%Манитола)

27. #DrGegenavaBB ЛЕЧЕНИЕ АВМ являются наиболее опасными и сложными в лечении сосудистыми мальформациями из-за их высокого кровотока, риска кровотечения и инфильтративного характера. Для лечения АВМ требуется специализированная мультимодальная и многопрофильная помощь. В настоящее время медикаментозное лечение играет небольшую роль в научно-обоснованном лечении экстракраниальных АВМ головы и шеи. Были опробованы различные лекарства (интерферон, пропранолол, талидомид и другие), но ни одно из них не показало свою эффективность в лечении АВМ. Медикоментозная терапия Хирургическая резекция Трудно определить границы и отличить нормальную ткань от больной. Следовательно, может возникнуть избыточная и недостаточная резекция диффузных АВМ. Фокальный АВМ малых размеров можно вылечить хирургическим иссечением. Большинство АВМ являются нерезецируемыми так как являются большими, диффузными и вовлекают важные анатомические структуры Диффузные АВМ, однако имеют высокую частоту рецидивов, около 90% Предоперационная эмболизация является крайне полезной для уменьшения интраоперацинной кровопотери

28. #DrGegenavaBB Эндоваскулярное лечение Цель эндоваскулярной эмболизации является полная окклюзия узла мальформации, прекращение преждевременного АВ-сброса с перераспределением кровотока в здоровые сосуды Из-за редкой встречаемости и при этом крайне большой гетерогенности АВМ, стандарты лечения не установлены, но эндоваскулярное лечение продемонстрировало свою безопасность и эффективность в лечении данных заболеваний АВМ ГиШ могут иметь сложную ангоархитектуру из-за богатого кровоснабжения области ГиШ, что может усложнить эндоваскулярное лечения. Более того, срединные поражения часто имеют кровоснабжение из обоих каротидных бассейнов

29. #DrGegenavaBB ОСНОВНЫЕ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: - Некроз (кожи, оболочек мозга) вследствие слишком дистальной эмболизации или эмболизацией большого объема смежных ветвей - Ишемический инсульт или слепота вследствие рефлюкса эмболов или наличия невыявленных экстра- интракраниальных анастомозов - Ишемия и парез черепных нервов вследствие слишком дистальной эмболизации

30. #DrGegenavaBB ВЕРИФИКАЦИЯ ОПАСНЫХ КОЛЛАТЕРАЛЕЙ Профилактика возможных осложнений

31. #DrGegenavaBB

32. #DrGegenavaBB

33. #DrGegenavaBB Правильный выбор эмболизирующего материала - При эмболизации ветвей НСА используют частицы (гемостатическая губка, pva, эмбосферы…) или жидкие эмболизирующие агенты (n-butyl 2- cyanoacrylate, Onyx), абсолютныя этанол - В отличие от твердых эмболов, пенетрирующая способность которых зависит от их размера, жидкие эмболы могут под давлением открыть и проникнуть в мелкие анастомозирующие каналы которые не видны на инициальных ангиограммах!!! • Размер не визуализируемых анастомозов варьирует от 50 до 80 мкн  размер эмболов более 150 мкн не пенетрирует данные анастомозы • Так же частицы <150 мкн могут пенетрировать «vasa nervosum»  вызвать ишемию и паралич черепных нервов

34. #DrGegenavaBB Развитие микрокатетерной техники позволяет доставлять PVA, NBCA, Ethylene vinyl alcohol (EVOH) и другие эмболизирующие материалы более селективно в узел мальформации По данным литературы при эмболизации такими материалами, как PVA и спирали, редко удается достичь радикальной окклюзии и обеспечивается лишь временное паллиативное воздействие. Причиной рекканализации и неоваскулогенеза является тот факт, что эти материалы не вызывают полное разрушение эндотелиальных клеток узла АВМ. Aslan S, Yavuz H, Cagici AC, Kizilkilic O. Embolisation of an extensive arteriovenous malformation of the temporal region as an alternate treatment: case report. J Laryngol Otol 2008;122(7):737e40. Bapuraj JR, Bilwani R, Khandelwal N, Gupta AK, Nehru VI, Suri S. Pre-operative embolization of auricular arteriovenous fistula. J Laryngol Otol 2002;116(1):42e5. Hammer FD, Boon LM, Mathurin P, Vanwijck RR. Ethanol sclerotherapy of venous malformations: evaluation of systemic ethanol contamination. J Vasc Interv Radiol 2001;12(5):595e600. Lee BB, Lardeo J, Neville R. Arterio-venous malformation: how much do we know? Phlebology 2009;24(5):193e200.

35. #DrGegenavaBB АВМ носа 1-я сессия, PVA

39. #DrGegenavaBB АВМ ушной раковины, PVA

40. #DrGegenavaBB • При использовании абсолютного этанола эндотелиальные клетки отслаиваются от сосудистой стенки, формируется повреждение в сосудистой стенке на уровне внутренней эласической мембраны, с последующим сокращением очага поражения • Большинство инфильтрирующих диффузных АВМ головы и шеи характеризуются поверхностным поражением кожи. Важное згначение имеет косметический эффект лечения. Очевидное уменьшение обьема АВМ и косметическое улучшение могут быть достигнуты после эмболизации этанолом. Активно применяемые жидкие полимеризующие агенты такие как nBCA and ONYX не приводят к уменьешнию обьема мальформации. Использование оникса при эмболизации поверхностно расположенных АВМ может привести к прокрашиванию кожи – «эффект татуажа» ОСЛОЖНЕНИЯ 0%–26% J Pekkola K. Lappalainen P. Vuola T. Klockars P. Salminen A. Pitka ̈ranta, Head and Neck Arteriovenous Malform ations: Results of Ethanol Sclerotherapy AJNR - Некроз кожи или слизмстой поверхности - Сердечно сосудистый коллапс !!! - Внутрисосудистый гемолиз - Бронхоспазм - Парез черепных нервов Скорость введения не должна превышать 0.14 mL/kg в 10 минут!!!!!

41. #DrGegenavaBB АВМ нижней губы Этанол

42. #DrGegenavaBB АВМ нижней губы Этанол Катетеризация перевязанной ранее лицевой артерии через коллатерали из верхнечелюстной артерии Суперселективное введение разбавленного 50/50 с контрастом этанола

43. #DrGegenavaBB АВМ нижней губы Этанол Контрольная ангиография

44. #DrGegenavaBB До операции После операции 3 мес после операции

45. #DrGegenavaBB Han с коллегами сообщили, что при эмблолизации с NBCA частота полной или почти полной деваскуляризации была достигнута 28% (11 из 40) Однако NBCA может реканализоваться в течение периода наблюдения, а также может представлять собой источник инфекции; поэтому его часто используют только для предоперационной подготовки. Han MH, Seong SO, Kim HD, Chang KH, Yeon KM, Han MC. Craniofacial arteriovenous malformation: preoperative embolization with direct puncture and injec- tion of n-butyl cyanoacrylate. Radiology 1999;211(3):661–666. NBCA De Beule сообщили о радикальной эмболизации в 100% (22 из 22) с двумя (9%) серьезными осложнениями. Однако частота рецидивов составила 32% (7 из 22) в течение периода наблюдения (в среднем 5,6 лет). De Beule T, Vranckx J, Verhamme P, et al. Transarterial embolization of peripheral arteriovenous malformations with ethylen- evinyl alcohol copolymer: feasibility, technical outcomes, and clinical outcomes. Vasa 2016;45(6):497–504. ONYX Эмболизация этанолом, вызывает денатурацию белка в клетках эндотелия что приводит к полной облитерации, эффективному лечению экстракраниальных АВМ с низкой частотой рецидивов. Kim сообщили, что эмболизация этанолом привела к радикальному лечению в 94% (42 из 45) и что частота рецидивов в отдалённом периоде составила 11% (5 из 45) Однако этанол может вызвать серьезные осложнения, включая повреждения нервов, коллапс и повреждение легких Ethanol 22.Kim B, Kim K, Jeon P, et al. Long-term results of ethanol sclerotherapy with or with- out adjunctive surgery for head and neck arteriovenous malformations. Neuroradiology 2015;57(4):377–386.

46. #DrGegenavaBB В большой ретроспективной серии исследований результатов лечения АВМ сообщалось о высокой частоте рецидивов после эмболизации или резекции, причем большинство рецидивов происходило в течение первого года после вмешательства (98% только с эмболизацией, 87% хирургическим вмешательством с эмболизацией или без нее) Liu AS, Mulliken JB, Zurakowski D, Fishman SJ, Greene AK. Extracranial arteriovenous malformations: natural progression and recurrence after treatment. Plast Reconstr Surg. 2010;125(4): 1185–94

47. ТИП АВМ ВОЗМОЖНЫЕ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ Yakes Type I • Возможна эмболизация твердыми эмболизирующими метериалами (спирали, сосудистые окклюдеры). • Использование этанола возможно только при АВФ малого калибра Yakes Type II • Возможна трансартериальная эмблоизация неразбавленным этанолом. В некоторых случаях возможно замедление скорости кровотока с помощью баллона или спиралей для безопасного введения этанола. • Возможна прямая чрескожная пункция узла мальформации. • Возможна трансартериальная эмболизация жидкими эмболизирующими агентами • Возможна трансартериальная эмболизация частицами или эмболами Yakes Type IIIa • Возможна трансартериальная эмблоизация неразбавленным этанолом • Возможная трансвенозная эмболизация варикса спиралями с или без использования этанола • Возможная чрескожная пункция Yakes Type IIIb • Возможная трансартериальная эмболизация аналогично Yakes Type II АВМ. • Возможная эмболизация венозной аневризмв Yakes Type IV • Возможна трансартериальная эмблоизация неразбавленным этанолом. В некоторых случаях возможно замедление скорости кровотока с помощью баллона или спиралей для безопасного введения этанола. • Возможна прямая чрескожная пункция узла мальформации. • Возможна трансартериальная эмболизация жидкими эмболизирующими агентами • Возможна трансартериальная эмболизация частицами или эмболами #DrGegenavaBB

48. #DrGegenavaBB АВ-Фистула EVOH

49. #DrGegenavaBB АВ-Фистула EVOH

50. #DrGegenavaBB Комплексная эмболизация комбинированной АВМ (с наличием фистульного плексиформного компонента) с помошью PVA и ONYX

51. #DrGegenavaBB Эмболизация плексиформного компонента АВМ с помошью PVA

52. #DrGegenavaBB

53. #DrGegenavaBB Доступ для эмболизации: • Самым распорстраненным доступом для эмболизации высокопотоковых АВМ является трансартериальный • При АВМ с единственной дренирующей веной возможен также трансвенозный доступ с вренменной баллонной окклюзией • При наличии извитых афферентов малого калибра и невозможности катетеризировать микрокатетером узла мальформации возможно выполнение прямой чрескожной пункции мальформации с последуюющим введением жидких эмболизирующих агентов

54. #DrGegenavaBB

55. #DrGegenavaBB Правая НСА Левая НСА

56. #DrGegenavaBB

57. #DrGegenavaBB

58. Мужчина, 36 лет Жалобы: На дискомфорт в левой ретромолярной области, периодическое скопление крови в полости рта. An. morbi: (со слов пациента)7 лет назад после удаление зуба 3.8 отметил кровотечение из лунки удаленного зуба, к врачу не обращался. весной 2016 года стал отмечать периодически возникающие кровотечения из ретромолярной области, ни с чем их не связывает. Проведено КТ исследование, выявлен очаг деструкции костной ткани в области ветви и угла нижней челюсти слева. Проведено УЗИ исследование, отмечается сосудистая мальформация в ретромолярной области. Очередное кровотечение отметил в мае 2017года, обратился в ГКБ г.Подольска, произведено прошивание сосудистого образования ретромолярной области, медикаментозная терапия. Рекомендованна консультация ЧЛХ МОНИКИ с целью оперативного вмешательства. 11.07.2017 Госпитализирован в ЧЛХ МОНИКИ в плановом порядке. St. localis: В полости рта: слизистая оболочка бледно-розовая, нормально увлажнена, в ретромолярной области слева отмечается участок синюшного цвета, с видмой пульсацией, пульсирующая при пальпации, безболезнна, над слизистой оболочкой не возвышается, пальпаторно определяется вздутие в области угла и ветви нижней челюсти. Открывание рта в полном объеме, безболезненно. Прикус физиологический. #DrGegenavaBB

59. Выполнена каротидная ангиография в прямой и боковой проекции. Выявлено контрастирование высокопотокового гиперваскулярного образования в левой ретромалярной области с выраженным преждевременным артериовенозным сбросом. Кровоснабжение образования осуществляется из ветвей левой лицевой и верхнечелюстной артерий. АНГИОГРАФИЯ (13.07.2017) #DrGegenavaBB

60. Выполнена суперселективная катетризация левой лицевой артерии, кровоснабжающей сосудистое образование. Произведена эмболизация с помощью микросфер BioSphere 500-700 и эмболов Contour 500-710 microns. ЭМБОЛИЗАЦИЯ №1 (13.07.2017) Далее выполнена селективная катетризация ветвей левой внутренней верхнечелюстной артерии. Произведена эмболизация с помощью эмболов Contour 500-710 microns. На контрольных ангиограмах отмечается драматическое снижение контрастирования сосудистого образования, отсутвие #DrGegenavaBB

61. 20.07.2017г отметил появление привкуса крови в полости рта, и спонтанное незначительное, короткое по продолжительности кровотечение. В ночь с 30.07.2017 на 31.07.2017г - открылось не останавливающиеся кровотечение в полости рта. Вызвали бригаду СМП. Направленны в ЧЛХ МОНИКИ, осмотрен и консультирован врачом ЧЛХ МОНИКИ, экстренно госпитализирован в ЧЛХ МОНИКИ. ЭМБОЛИЗАЦИЯ №2 (31.07.2017) Выполнена суперселективная катетеризация ветвей кровоснабжающих мальформацию и эмболизация частичами Contour 300-510 microns. #DrGegenavaBB

62. ЭМБОЛИЗАЦИЯ №3 (04.08.2017) Арт. фаза Вен. фаза При Одновременном пальцевом прижатии полости и баллонной окклюзии дренирующего коллектора выполнена склерозирование полости сосудистого образования этоксисклеролом (3мл). #DrGegenavaBB 06.08.2017 отметил кровотечение из полости рта. Кровотечение купировано при помощи турунды!!!

63. ЭМБОЛИЗАЦИЯ №4 (09.08.2017) На фоне отсутвия венозного сброса на разздутом баллоне выполнено введение в полость кисты АВ- мальформации неадгезирующего эмболизирующего агента Onyx 18 (2.5мл) через просвет баллона. При контрольной ангиографии отмечается радикальная эмболизация артериовенозной мальформации, полное отсутстсвие преждевременного артреиовенозного сброса. #DrGegenavaBB

64. #DrGegenavaBB

65. ОЧЕРЕДНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ 28.08.2017 #DrGegenavaBB

66. • Травматическое поражение почки • Нетравматическое поражение почки • Кровотечение Предстательной железы • Кровотечение мочевого пузыря #DrGegenavaBB ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ УРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

67. Эндоваскулярная Эмболизация при травме почки • КТ-ангиография. Оценка тяжести почечной травмы. Визуализация почечных Артей, Вен и Паренхимы. • Гемодинамически стабильные пациенты ведутся консервативно (динамическое наблюдение, сохранный режим, контроль показателей гематокрита) • При наличии признаков продолжающегося кровотечения рассматривается вопрос хирургического лечения лечения • Открытая ХИРУРГИЯ: - Гемодинамически нестабильные пациенты, включая V степень повреждения почки - отрыв почечной лоханки - повреждение основных почечных артерий и вен • Эндоваскулярная ЭМБОЛИЗАЦИЯ:- продолжающееся кровотечение - степень повреждения почки менее V - интактные основные артерии и вены почки #DrGegenavaBB

68. #DrGegenavaBB

69. • Технический и ангиографический успех Эмболизации - 90% • При консервативном лечении травмы почки необходимо динамически оценивать изменения в гемодинамическом статусе, на предмет развития отсроченного кровотечения (н-р при наличии псевдоаневрзмы) Breyer BN, McAninch JW, Elliott SP, et al. Minimally invasive endovascular techniques to treat acute renal hemorrhage. J Urol 2008;179:2248-52; discussion 2253. Mohsen T, El-Assmy A, El-Diasty T. Long-term functional and morphological effects of transcatheter arterial embolization of traumatic renal vascular injury. BJU Int 2008;101:473-7. Hotaling JM, Sorensen MD, Smith TG 3rd, et al. Analysis of diagnostic angiography and angioembolization in the acute management of renal trauma using a national data set. J Urol 2011;185:1316-20. 18% пациентов при консервативном лечении потребовали хирургического лечения Lanchon C, Fiard G, Arnoux V, et al. High Grade Blunt Renal Trauma: Predictors of Surgery and Long-Term Outcomes of Conservative Management. A Prospective Single Center Study. J Urol 2016;195:106-11. #DrGegenavaBB

70. #DrGegenavaBB ЯТРОГЕННОЕ повреждение почки • Интрапаренхиматозные псевдоаневризмы • Интра - / Постоперационные кровоизлияния или АВ-фистулы Псевдоаневризмы или АВ фистулы могут прорываться в собирательную системы вызывая гематурию ПРИЧИНЫ: - частичная нефрэктомия - биопсия почки - перфорация проводником при ангиографических процедурах - чрескожная лититрипсия (8%) ~2-2.7% нефрэктомий осложняются формированием псевдоаневризм и/или АВ- фистул Hyams ES, Pierorazio P, Proteek O, et al. Iatrogenic vascular lesions after minimally invasive partial nephrectomy: a multi-institutional study of clinical and renal functional outcomes. Urology 2011;78:820-6. Strobl FF, D'Anastasi M, Hinzpeter R, et al. Renal Pseudoaneurysms and Arteriovenous Fistulas as a Complication of Nephron-Sparing Partial Nephrectomy:Technical and Functional Outcomes of Patients Treated With Selective Microcoil Embolization During a Ten-Year Period. Rofo 2016;188:188-94. Псевдоаневризмы обычно формирубтся к 14.9 дню после операции КЛИНИКА: - значительная гематурия - боль в боку - головокружение - температура

71. Эндоваскулярная ЭМБОЛИЗАЦИЯ показала эффективность и успешность в 96-100% случаев лечения псевдоаневризм и АВ-фистул • Jain S, Nyirenda T, Yates J, et al. Incidence of renal artery pseudoaneurysm following open and minimally invasive partial nephrectomy: a systematic review and comparative analysis. J Urol 2013;189:1643-8. • Netsch C, Bruning R, Bach T, et al. Management of renal artery pseudoaneurysm after partial nephrectomy. World J Urol 2010;28:519-24. • Shapiro EY, Hakimi AA, Hyams ES, et al. Renal artery pseudoaneurysm following laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2009;74:819-23. #DrGegenavaBB

72. #DrGegenavaBB

73. Ангиомиолипома почки • Ангиомиолипома (АМЛ) — доброкачественная мезенхимальная опухоль, состоящая из различных пропорций зрелой жировой ткани, веретенообразных и эпителиоидных (условно гладкомышечных) клеток и порочно ветвящихся толстостенных кровеносных сосудов • АМЛ относится с «семейству» РЕСом - особых опухолей, характеризующихся пролиферацией периваскулярных эпителиоидных клеток, коэкспрессирующих меланоцитарные и гладкомышечные маркеры • Частота АМЛ у женщин и мужчин 4:1 • Обнаружение АМЛ в постпубертатном периоде • Наличие в опухолевых клетках рецепторов к прогестерону и эстрогену свидетельствуют о роли гормональных факторов в их развитии • Характерные генные поломки при АМЛ в спорадических и ассоциированных с туберозным склерозом (потеря гетерозиготности, вариабельность порций локусов ТSC2гена, локализованного на хромосоме 16 р 13) Нетравматическое повреждение Почки АНГИОМИОЛИПОМА #DrGegenavaBB

74. Диагностика Лечение • Диагностика неосложненных АМЛ при УЗИ, КТ, МРТ. Чаще инцидентально • Динамическое наблюдение: при небольших, односторонних, случайно выявленных при УЗИ опухолях, имеющих признаки ангиомиолипомы, с регулярными повторными обследованиями • Оперативное лечение: при выявлении АМЛ более 3-5 см иили их прогрессивного увеличения • При клинических проявлениях, особенностях течения в виде кровоизлияний и анемии, необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от величины и локализации опухоли • Виды операций: открытая, лапароскопическая, эндоваскулярная операция - эмболизация питающих сосудов • Эмболизация опухоли, как самостоятельный вид лечения, не всегда оправдывает себя, так как после периода остановки кровотечения и первоначального регресса опухоли в дальнейшем возможен ее быстрый рост #DrGegenavaBB

75. Осложнения • Клинические проявления АМЛ при ее осложнениях - спонтанном забрюшинном кровоизлиянии или кровотечении в мочевыводящие пути • Риск кровотечения пропорционален размеру опухоли и, как правило, встречается при диаметре образования более 4 см • Разрыв ангиомиолипомы с кровотечением - синдрома Wunderlich с триадой Lenk'а: боль поясничной области, появление объемного образования в боковой части живота, гиповолемический шок • Проявлением субклинического разрыва опухоли могут быть: гематурия, мочевая инфекция, почечная недостаточность и гипертония • Беременность, может спровоцировать разрыв имеющейся ангиомиолипомы почки (в зарубежной печати описано 21 наблюдение за 35 лет. В большинстве случаев, авторы сохраняли беременность или производили родоразрешение путем кесарева сечения параллельно с нефрэктомией) Orywal AK, Zeile M, Brüning R, Gross AJ, Netsch C. Rupture of renal angiomyolipoma during childbirth. Urology. 2015 Apr;85(4):19-20 #DrGegenavaBB

76. • АМЛ может иметь клинические признаки злокачественной опухоли, когда проведение дифференциального диагноза до операции затруднено • Выполнение органосохраняющей операции при разрыве ангиомиолипомы почки значительно усложняется наличием массивного кровотечения, паранефральной гематомы • Ревизия почки в ходе операции для выполнения ее резекции с опухолью создает угрозу значительной кровопотери и может привести к органоуносящей операции • Предварительно выполненная селективная ангиография с эмболизацией ветвей почечных артерий, кровоснабжающих опухоль, может не только остановить кровотечение из разорвавшейся ангиомиолипомы, стабилизировать состояние пациента, но и позволяет выполнить последующую органосохраняющую операцию в условиях гемостаза Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М.: Медицина; 2003; Chung YE, Oh YT, Choi YD Cystic Angiomyolipoma Mimicking Cystic Renal Cell Carcinoma. J.Urol. 2011.185(3). Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Казанцева,И.А, Бычкова Н.В… Диагностика и лечение осложненной ангиомиолипомы почки. Урология.– 2012. – № 3. #DrGegenavaBB

77. Клиническое наблюдение • Больная Р., 39 лет, Московская обл. поступила в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ 22.11.2017г. в экстренном порядке с жалобами на боли в области левой почки, наличие болезненного объемного образования в левой половине живота • Заболевание началось остро с резких болей в области левой почке и увеличения объема живота при 10- недельной беременности • По мж - при УЗИ выявлено объемное образование левой почки до 12 см. После консультации онколога по мж больная обратилась в гинекологическое отделение, где был выполнен медицинский аборт • При поступлении в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ состояние больной средней тяжести. Повышенного питания (вес 90 кг, рост 164 см). Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. Пульс – 112, АД – 100 / 70 • Асимметрия живота за счет увеличения его левой половины, где определяется плотно элластичное образование от левого подреберья до пупка, не смещаемое, резко болезненное. Правая почка не пальпируется. Имеется псоас – симптом #DrGegenavaBB

78. • Общий ан. крови- нв 102- 81 граммл, эр. 3,39- 2,88, лейк. 16,8- 9,96. Посев мочи- смешанная флора до 10 в 3 ст м.т. Биохимический ан. крови: креатинин 64, билирубин 7,5, глюкоза 4.4 калий 3,7. Мочевая кислота 171. Коагулограмма - АЧТВ 27,4-61. Протромбиновое время 12,1-14,7. Фибриноген по Клауссу 8.34 – 5,95 • При УЗИ- левой почки - дыхательная подвижность ограничена. В нижнем полюсе визуализируется объемное образование неоднородной структуры с максимальным размером до 10 см. • МСКТ от 22.11.2017г.- левая почка увеличена в размерах с визуализацией большого объемного жиросодержащего образования, расположенного на уровне задних отделов нижней трети почки с выраженым экстраренальным компонентом, размерами 95х110х106мм. Обширная паранефральная гематома на уровне нижнего полюса, спускающаяся в малый таз. ЧЛС почки деформирована. Правая почка обычно расположена, паренхиматозный слой равномерной плотности. Без дополнительных объемных и очаговых образований. ЧЛС не расширена. #DrGegenavaBB

79. КТ- ангиография: левая почка кровоснабжается тремя почечными артериями. Первые две почечных артерии располагаются типично (одна над другой), при этом нижняя (добавочная) - меньшего диаметра, третья - нижнеполярная, перфорирует паренхиму н/з почки. В структуре образования визуализируется патологическая сосудистая сеть, представленная извитыми и неравномерно расширенными мелкими артериями, отходящими от обеих добавочных почечных артерий и мелкими венами. Левая почечная вена располагается обычно - кпереди от аорты. Кровоснабжение правой почки типичное. Экстравазации контрастного вещества не отмечено. Признаков продолжающегося кровотечения нет • Заключение МСКТ: Ангиомиолипома левой почки больших размеров с визуализацией в ее структуре патологической сосудистой сети, питающейся от обеих добавочных артерий. Признаки разрыва опухоли с формированием паранефральной гематомы. Аномалия количества почечных артерий слева. Признаков продолжающегося кровотечения в настоящее время нет. Крупные конкременты желчного пузыря #DrGegenavaBB

80. МСКТ почек, экскреторная фаза • Трехмерная реконструкция. ЧЛС левой почки деформирована, вместе с проксимальным отделом мочеточника слева оттеснена медиально. Затеков контрастного вещества за пределы мочевых путей нет #DrGegenavaBB

81. Клинический диагноз Разрыв гигантской ангиомиолипомы левой почки. Распространенная гематома паранефральной клетчатки и забрюшинного пространства. Врожденная аномалия сосудов левой почки с наличием двух добавочных артерий. Состояние после медицинского аборта на 10 неделе беременности. Ожирение 3 ст. Желчнокаменная болезнь #DrGegenavaBB

82. Хирургическая тактика • Больной было решено выполнить оперативное лечение в объеме резекции нижнего полюса левой почки с опухолью • Риск повторного кровотечения и технических трудностей выполнения из-за этого органосохраняющей операции • Решено непосредственно перед операцией произвести эндоваскулярную операцию для проведения селективной эмболизации почечных артерий, кровоснабжающих опухоль с целью уменьшения возможной кровопотери и обеспечения ревизии почки для выполнения органо-сохраняющей операции #DrGegenavaBB

83. Верхняя - основная почечная артерия кровоснабжает нормальную паренхиму почки Средняя - добавочная почечная артерия кровоснабжает АМЛ в проекции заднего сегмента почки Нижняя - добавочная почечная артерия проксимально кровоснабжает нормальную паренхиму нижнего сегмента левой почки, а дистально- АМЛ нижнего сегмента левой почки При брюшной аортографии и селективной ангиографии левой почечной артерии подтверждено наличие сосудистой аномалии - наличия двух дополнительных артерий левой почки Ангиография #DrGegenavaBB

84. Эмболизация Была выполнена селективная катетеризация нижней (добавочной) левой почечной артерии, с последующей суперселективной катетеризацией афферентов патологического сосудистого образования микрокатетером 0.027”. Выполнена эмболизация сосудистого образования сферическими эмболами 500-700 микрон. #DrGegenavaBB

85. При промежуточной ангиографии отмечались признаки экстравазации контрастного вещества, что потребовало дополнить эмболизацию окклюзией афферентной артерии отделяемой спиралью. #DrGegenavaBB

86. При контрольной ангиографии отмечалось полное выключение гиперваскулярного компонента опухоли из кровотока с сохранением кровоснабжения нормальной паренхимы левой почки. #DrGegenavaBB

87. Далее была катетеризировна средняя (добавочная) почечная артерия, выполнена эмболизация гиперваскулярного сосудистого образования сферическими эмболами 500- 700 микрон. При контрольной ангиографии отмечалось полное выключение гиперваскулярного сосудистого компонента #DrGegenavaBB

88. Операция: Субкостальная лапаротомия слева. Резекция нижнего полюса левой почки с опухолью После проведения операции селективной эмболизации почечных артерий 24.11.2017г. на фоне спинальной анестезии, больная переведена в урологическую операционную, выполнен ЭТН Субкостальная лапаротомия слева. При ревизии нисходящий отдел толстой кишки оттеснен кпереди и медиально большим забрюшинным образованием. После вскрытия париетальной брюшины в левом латеральном канале, произведена эвакуация большого количества сгустков крови из забрюшинного пространства. Выделена почка с исходящей из нижнего полюса опухолью, диаметром до 15 см, врастающая в ворота почки. При ревизии по латеральному краю опухоли нижнего полюса левой почки - выявлен разрыв до 8 см. Активного кровотечения нет Перевязан и пересечены артерии - идущая к нижнему полюсу почки и коллатераль поясничной артерии. Почечная ножка пережата. Выполнена резекция нижнего полюса почки в пределах неизмененной паренхимы. Ушивание ЧЛС и паренхимы викриловыми швами с фиксацией пластины тахокомб . Время ишемии почки 17,5 минут. Гистологическое исследование: - ангиомиолипома почки с гиалинозом сосудов, обширными свежими кровоизлияниями. Опухоль удалена радикально #DrGegenavaBB

89. Послеоперационный период без осложнений. Проведена АБТ цефалоспорином, гепарин 2,5 тыс. ед. х 2р в день пк. Рана зажила первичным натяжением. Выписана под наблюдение через 2 недели после операции. Продолжена антибактериальная терапия Канефрон Н 2тх3р в день. При УЗИ через 3 мес. паренхима левой почки до 2 см., ЧЛС и мочеточник не расширены. При допплерографии васкуляризация паренхимы удовлетворительная #DrGegenavaBB

90. МСКТ больной Р. через 3 месяца после операции Артериальная фаза А - изображение максимальной интенсивности, фронтальная плоскость Б - трехмерная реконструкция. Левая почка уменьшена в объеме, кровоснабжается одной (основной) почечной артерией. Состояние после эмболизации добавочных артерий и резекции левой почки с ангиомиолипомой #DrGegenavaBB

91. МСКТ больной Р. через 3 месяца после операции. Экскреторная фаза. Трехмерная реконструкция ЧЛС левой почки и мочеточник расположены обычно, не расширены #DrGegenavaBB

92. Нетравматическое повреждение Почки ОПУХОЛЬ ПОЧКИ • Цель эмболизации - Уменьшение размера опухоли, кровоснбжения перед частичной и тотальной нефрэктомией • Эмболизация перед хирургической операцией уменьшает риск интраоперационных кровотечений • По данным ретроспективного исследования 5- и 10-летняя выживаемость в группе пациентов которым выполнялась предоперационная эмболизация составила 62% и 47% соответсвенно, по сравнению с группой пациентов без эмболизации – 35% и 23% соответственно • Эмболизация как палиативная операция при нерезектабельных опухолях Zielinski H, Szmigielski S, Petrovich Z. Comparisonof preoperative embolization followed by radical nephrectomy with radical nephrectomy alone for renal cell carcinoma. Am J Clin Oncol 2000;23:6-12 #DrGegenavaBB

93. #DrGegenavaBB

94. #DrGegenavaBB

95. #DrGegenavaBB

96. #DrGegenavaBB

98. АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ И ФИСТУЛЫ ПОЧЕК • Наиболее часто АВМ почки являются следствием травмы или ятрогении, реже бывают врожденные АВМ (н-р гемангиомы) • КЛИНИКА: - боль в боку - перинефральная гематома - выраженная гематурия - гипертензия - сердечная недостаточность • ЛЕЧЕНИЕ АВМ сосудов почек является сложной медицинской проблемой, первой линией лечения является эндоваскулярная эмболизация. Технический и клинический успех составляет 67-87 % Eom HJ, Shin JH, Cho YJ, et al. Transarterial embolisation of renal arteriovenous malformation: safety and efficacy in 24 patients with follow-up. Clin Radiol 2015;70:1177-84. Murata S, Onozawa S, Nakazawa K, et al. Endovascular embolization strategy for renal arteriovenous malformations. Acta Radiol 2014;55:71-7. Zhang B, Jiang ZB, Huang MS, et al. The role of transarterial embolization in the management of hematuria secondary to congenital renal arteriovenous malformations. Urol Int 2013;91:285-90. #DrGegenavaBB

99. #DrGegenavaBB

100. #DrGegenavaBB

101. #DrGegenavaBB

102. ДГПЖ • Первое сообщение об эмболизации при ДГПЖ описано в 2010 году • Первые исследования показали что ЭАПЖ уступает ТУР ПЖ по технической и клинической эффективности (94.7% и 90.6% соответсвенно при эмболизации) и (100% и 96.1% соответственно при ТУР) • Современные исследование с применением современных инструментов и техник показали одинаковые результаты в обеих группах но группа ТУР продемонстрировала лучшее улучшение уродинамики и более неблагоприятные последствия, чем группа эмболизации АПЖ. • НО Более того, в подавляющем большинстве исследований сообщается, что эмболизация артерий простаты не оказывают неблагоприятного воздействия на эректильную функцию.

103. Кровотечения мочевого пузыря и предстательной железы • Селективная эмболизация помогает справится с жизнеугрожающим кровотечением МП иПЖ • Технический успех по данным литературы достигает 90%

104. Кровотечение ПЖ

105. Кровотечение МП

Периферические эмболизации

Периферические эмболизации

Recommandé

Contenu connexe

Similaire à Периферические эмболизации

Similaire à Периферические эмболизации(20)

Plus de BorisBelov5

Plus de BorisBelov5(6)

Периферические эмболизации