1.
1
Załączniki do rozporządzenia
Przewodniczącego Komitetu
do spraw Pożytku Publicznego
z dnia 24 października 2018 r.(poz. 2057)
Załącznik nr 1
WZÓR
OFERTAREALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*/
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWYZ DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polachlub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić
niewłaściwąodpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania
publicznego*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta
Zarząd Powiatu Kartuskiego
2. Rodzaj zadania publicznego1)
w zakresie upowszechniania kultury fizycznej 5b
II. Dane oferenta(-tów)
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona
www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu
Nazwa: UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY „GRYF” w Goręczynie, Forma prawna: Stowarzyszenie
Kultury Fizycznej, Starostwo Kartuzy: 06, Kod pocztowy: 83-311, Poczta: Goręczyno, Miejscowość:
Goręczyno, Ulica: SZKOLNA, Numer posesji: 7, Numer lokalu: 7, Województwo: pomorskie, Powiat:
kartuski, Gmina: Somonino Strona www: - Adres e-mail: spgoreczyno@interia.eu
Numer telefonu:
586841728
2. Dane osoby upoważnionej do składania
wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko,
numer telefonu, adres poczty elektronicznej)
Przemysław Gorczyca
Adres e-mail: spgoreczyno@interia.eu
Telefon:531395163
1)Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

2.
2
III. Opis zadania
1. Tytuł zadania publicznego Kaszubskie Pływanie „SUP”
2. Termin realizacji zadania publicznego
Data
rozpoczęcia
10.05.2021
Data
zakończenia
27.08.2021
3. Syntetyczny opis zadania(należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej
problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)
Zadanie będzie obejmowało organizację aktywnych form spędzania czasu wolnego, zwiększenie
aktywności ruchowej oraz poprawę stanu zdrowia młodzieży ze Szkoły Podstawowej w Goręczynie.
Miejsce realizacji zadania:
Zadanie będzie realizowane na terenie Szkoły Podstawowej im. Ziemi Kaszubskiej w Goręczynie oraz
w Ostrzycach na Jeziorze Ostrzyckim.
Grupa docelowa:
Zadanie skierowane jest do młodzieży ze Szkoły Podstawowej w Goręczynie z klas VI-VII. Uczniowie
zostaną zrekrutowani na podstawie określonych kryteriów (wypełniona deklaracja rodziców,
oświadczenie rodziców lub opiekunów prawnych o przeciwwskazaniach zdrowotnych do udziału
w programie, oświadczenie rodzica o poziomie pływania lub karta pływacka, zaświadczenie szkolne o
ocenie z zachowania ucznia po I semestrze w roku szkolnym 2020/2021, deklaracja rodziców bądź
opiekunów prawnych o dowożeniu i odbieraniu dziecka we własnym zakresie). Rekrutację przeprowadzi 2
n-li w-f w ramach działań wolontaryjnych. Powstaną dwie grupy szkoleniowe, każda liczyć będzie 10 osób, w sumie
20 uczestników. Dodatkowo powstanie lista rezerwowa.
Sposób rozwiązywania problemów/zaspokajania potrzeb grupy docelowej:
Uczestnicy będą rozwijać umiejętności pływackie podczas zajęć praktycznych na
wodzie oraz teoretycznych i praktycznych zajęć z pierwszej pomocy. Młodzież będzie objęta szkoleniem
prowadzonym przez wykwalifikowanego trenera pływania oraz nauczycieli posiadających odpowiednie
kwalifikacje i doświadczenie. W ramach zajęć z I pomocy przedmedycznej uczniowie nauczą się
właściwych zachowań w razie zagrożenia zdrowia i życia człowieka. Uczniowie nauczą się teoretycznych
podstaw pływania, pracy na deskach SUP oraz zagadnień taktycznych. Podczas zajęć praktycznych na
wodzie uczniowie będą mieli okazję rozwijać sprawność fizyczną, samodzielność i pewność siebie na
wodzie oraz hartować organizm. Na zajęcia zostaną zakupione deski SUP w ilości 6szt. Na zajęcia
młodzież zostanie dowożona i odbierana przez rodziców bądź opiekunów prawnych we własnym zakresie.
Na koniec realizacji zadania uczniowie wezmą udział w zawodach pływackich na deskach SUP. Najlepsi
otrzymają puchary (I-III miejsce). Wszyscy uczestnicy otrzymają medale oraz pamiątkowe upominki.
Podsumowanie zadania nastąpi przy wspólnym ognisku i poczęstunku dla uczestników, rodziców i
kadry, które odbędzie się w Ostrzycach.
Komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty:
Członkowie UKS „GRYF” w Goręczynie od wielu lat prowadzą zajęcia sportowe dla dzieci i młodzieży,
podejmują działania mające na celu zwiększenie aktywności ruchowej młodzieży, wdrażają do aktywnego

3.
3
spędzania wolnego czasu oraz są sami uczestnikami imprez o charakterze sportowym.
4. Plan i harmonogram działań na rok 2021
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsceich
realizacji)
Nazwa działania Opis
Planowany
termin realizacji
Zakres działania
realizowany przez
podmiot niebędący
stroną umowy2)
Lp. Grupa docelowa
1.
CZYNNOŚCI
ORGANIZACYJN
E
Młodzież klas VI-VII z Szkoły
Podstawowej w Goręczynie
Zostanie zrekrutowana na
Zajęcia na podstawie wcześniej
Określonych kryteriów. Powstaną
2 grupy szkoleniowe, każda po 10
osób. Powstanie lista rezerwowa.
Rekrutację przeprowadzi 2 n-li
w-f w ramach działań
wolontaryjnych.
20 osób
10.05.2021-
21.05.2021
Nie dotyczy
2.
ZAJĘCIA Z
I POMOCY
PRZEDMEDYCZN
EJ
Młodzież będzie objęta
szkoleniem prowadzonym przez
wolontariuszy - nauczycieli w-f
w Szkole Podstawowej w
Goręczynie w ramach zajęć
teoretycznych i praktycznych z I
pomocy przedmedycznej.
Uczestnicy zdobędą wiedzę i
umiejętności w zakresie
prawidłowego udzielenia
pierwszej pomocy. Nauczą
się właściwych zachowań w
sytuacjach zagrożenia zdrowia i
życia człowieka.
Będą ćwiczyć na fantomach
Prowadzenie resuscytacji
Krążeniowo oddechowej.
Każda grupa odbędzie zajęcia
w wymiarze 4h. Dwie grupy,
razem: 8h.
20 osób
24.05.2021 -
04.06.2021
Nie dotyczy
3.
ZAJĘCIA
PRAKTYCZNE
Z PŁYWANIA NA
DESKACH SUP
Na zajęcia zostaną zakupione
deski SUP w ilości 6sztuk.
Młodzież będzie objęta zajęciami
prowadzonymi przez
20 osób
07.06.2021 -
27.08.2021
treningi
prowadzone
będą przez
podmiot
2)Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym
mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

4.
4
NA WODZIE Wykwalifikowanego trenera
pływania w Ostrzycach nad
Jeziorem Ostrzyckim.
Podczas zajęćpraktycznych na
wodzie uczniowie będą uczyć się
pływać na deskach SUP oraz będą
doskonalić umiejętność pływania.
Dodatkowo młodzież będzie
miała okazję rozwijać sprawność
fizyczną, samodzielność i
pewność siebie na wodzie oraz
hartować organizm.
Każda grupa odbędzie 8 zajęć
po 2h - 16h. Dwie grupy, razem:
32h.
zewnętrzny
4.
ZAWODY
PŁYWACKIE -
PODSUMOWA
NIE
PROJEKTU
Na koniec realizacji zadania
uczniowie wezmą udział w
zawodach pływackich na
Jeziorze Ostrzyckim na deskach
SUP. Najlepsi otrzymają puchary
(I-III miejsce),wszyscy uczestnicy
otrzymają medale oraz
pamiątkowe upominki.
Podsumowanie zadania nastąpi
przy wspólnym ognisku i
poczęstunku dla uczestników,
rodziców i kadry, które odbędzie
się w Ostrzycach.
Podczas zawodów uczestnicy
będą objęci dodatkowym
Wsparciem nauczyciela opiekuna
(w ramach działań wolontariatu),
Który będzie ich asekurował i
zabezpieczał. Razem 2h.
20 osób 27.08.2021 Nie dotyczy
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać:
1) co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania)
realizacji oferty?
2) jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3) czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach
organizacji? – trwałość rezultatów zadania)

5.
5
Co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz
uczestników zadania) realizacji oferty?
1. 20 uczestników zajęć pływackich (2 grupy).
2. Zajęcia z I pomocy przedmedycznej w wymiarze 8h (dla 2 grup).
3. Zajęcia praktyczne z pływania na deskach SUP w wymiarze 32h (2 grupy).
4. Zawody pływackie dla 20 uczniów (2 grupy).
Jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
Uczestnicy rozwiną sprawność fizyczną. Nauczą się samodzielności, pewności siebie, współpracy w
grupie oraz odpowiedzialności. Zajęcia wpłyną motywująco na uczestników rozwijając kompetencje
społeczne, wiarę w siebie oraz integrując środowisko. Efektem realizacji zadania będzie także
zmniejszenie poziomu patologii społecznej poprzez zapewnienie alternatywnych i zdrowych form
spędzania wolnego czasu.
Czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w
dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania
Efekty realizacji zadania będą miały charakter trwały przez wpływ na poziom aktywności fizycznej i
w konsekwencji na poziom zdrowia młodzieży ze Szkoły Podstawowej w Goręczynie.
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3)
Nazwa rezultatu
Planowany poziom osiągnięcia rezultatów
(wartość docelowa)
Sposób monitorowania
rezultatów/źródło informacji o
osiągnięciu wskaźnika
Zajęcia praktyczne z pływania na
deskach SUP
8 zajęć treningowych po 2
godziny (dla 2 grup)
lista obecności
Uczestnicy projektu 20 osób lista obecności
Zajęcia z I pomocy
przedmedycznej
2 spotkania po 2 godziny
(dla 2 grup)
lista obecności
Zawody 1 impreza sportowa
dokumentacja zdjęciowa + lista
zgłoszonych zawodników
IV. Charakterystyka oferenta
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne
Uczniowski Klub Sportowy "GRYF" Goręczyno - został reaktywowany w listopadzie 2019r. Jego
członkowie tworzą grupę prężnych ludzi, którzy mają doświadczenie w pracy z dziećmi i młodzieżą.
Znają potrzeby młodego pokolenia. Posiadają doświadczenie podczas organizacji imprez lokalnych
oraz zajęć dla dzieci i młodzieży, które prowadzą od wielu lat.
3)Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących
rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie.

6.
6
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania
Zasoby kadrowe:
1. Wykwalifikowany trener pływania II klasy Ratownik WOPR posiadający kilkuletnie doświadczenie w pracy z dziećmi i
młodzieżą – prowadzenie zajęć praktycznych na deskach SUP na Jeziorze Ostrzyckim,
2. Nauczyciele wychowania fizycznego SP Goręczyno posiadają pełne kwalifikacje, przygotowanie
pedagogiczne oraz wieloletnie doświadczenie w prowadzeniu zajęć z dziećmi i młodzieżą
rekrutacja i prowadzenie zajęć teoretycznych i praktycznych z pierwszej pomocy przedmedycznej w ramach
pomocy wolontariatu, obsługa techniczna, asekuracja i sprawowanie opieki nad uczniami
podczas zajęć praktycznych na wodzie w ramach wolontariatu.
Zasoby rzeczowe:
Szkoła Podstawowa im. Ziemi Kaszubskiej użyczy:
- sali oraz fantomów do prowadzenia zajęć z I pomocy,
- kamizelek oraz boji do prowadzenia zajęć praktycznych na wodzie. UKS „Gryf” w Goręczynie dysponuje komputerem
oraz biurem, gdzie prowadzi się dokumentację związaną z projektem.
Zasoby finansowe:
● Wkład własny finansowy w kwocie: 300,00
V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego
w sekcji V-B)
Lp. Rodzaj kosztu
Rodzaj
miary
Koszt
jednostkowy
[PLN]
Liczba
jednostek
Wartość [PLN]
Razem Rok 1 Rok 2 Rok 34)
I. Koszty realizacji działań
I.1. Działanie 1
I.1.1. Czynności
organizacyjne
godzina 50,00 4 200,00 - - -
I.2. Działanie 2
I.2.1. Zajęcia z I
Pomocy
Przed
medycznej
godzina 50,00 8 400,00
4) Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

7.
7
I.3. Działanie 3
I.3.1. Zakup
desek
SUP
sztuk 2 500,00 6 15 000,00
I.3.2. Zajęcia
Praktyczne w
wodzie
godzina 50,00 32 1 600,00
I.4. Działanie 4
I.4.1. Puchary sztuk 40,00 3 120,00
I.4.2. Medale sztuk 6,00 20 120,00
I.4.3. Upominki sztuk 30,00 20 600,00
I.4.4. Poczęstunek
dla
uczestników
na
zakończenie
projektu
(artykuły
spożywcze
na
ognisko)
kpl 400,00 1 400,00
I.4.5. Zabezpieczenie
młodzieży
podczas
zawodów w
wodzie
godzina 50,00 2 100,00
Suma kosztów realizacji zadania 18 540,00
II. Koszty administracyjne
II.1. Koszt 1
II.2. Koszt 2
… …
Suma kosztów administracyjnych
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania
V.BŹródła finansowania kosztów realizacji zadania
Lp. Źródło finansowania kosztów realizacji zadania Wartość [PLN] Udział [%]
1. Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 18 540,00 100
2. Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 16 000,00 86,30
3. Wkład własny5)
1000 5,39
3.1. Wkład własny finansowy 300,00 1,62
3.2. Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 700,00 3,77
4. Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania
V.CPodział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów6)
Lp. Źródło finansowania kosztów realizacji zadania Wartość [PLN]
Razem Rok 1 Rok 2 Rok 37)
1. Oferent1
2. Oferent2
3. Oferent3
…
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania
VI. Inne informacje
1. Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2. Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich
reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
5) Suma pól 3.1. i 3.2.
6) Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.
7) Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

8.
8
3. Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych
kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.
VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego
oferenta(-tów);
2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku
publicznego;
3) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych;
4) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na
ubezpieczenia społeczne;
5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*;
6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, którychdotyczą
te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
.................................................................Data ........................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionejlub podpisy
osób upoważnionychdo składania oświadczeń
woli w imieniuoferentów)