Osteoartróza je závažné ochorenie s výrazným socioekonomickým
dopadom. Jej incidencia sa zvyšuje jednak
komorbiditou, vekom, ale predpokladáme, že aj u športovcov
pri nadmernej námahe, pri ochoreniach a úrazoch pohybového
aparátu.
1. Moderná konzervatívna liečba
gonartrózy
Úvod
MUDr. Roman Fano ❙ Národný ústav reumatických chorob, Piešťany
Osteoartróza je závažné ochorenie s výrazným socioekonomickým
dopadom. Jej incidencia sa zvyšuje jednak
komorbiditou, vekom, ale predpokladáme, že aj u športovcov
pri nadmernej námahe, pri ochoreniach a úrazoch pohybového
aparátu.
Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory artrózy patria,
samozrejme, dedičnosť, obezita, hypermorbidita, trauma,
vývojové poruchy kĺbov, preťažovanie (hlavne váhonosných
kĺbov pri športe, v zamestnaní), ale predispozične pri vzniku
osteoartrózy môžu pôsobiť aj rôzne metabolické, endokrinné
a reumatické ochorenia. Genetické faktory pri OA sú
zhrnuté v tabulke 1.
Najdôležitejším príznakom je bolesť. Jej intenzita je kolísavá
a je zväčša priamoúmerná röntgenologickému nálezu.
Na druhej strane sú aj výnimky, keď rozsiahle kĺbové
deštrukcie môžu byť nebolestivé. Bolesť pritom často
ovplyvňujú aj psychologické faktory – anxieta a depresia.
Zvýraznená je najčastejšie pri zaťažení a ustupuje po odľahčení
kĺbu. Typická je štartovacia bolesť (na rozdiel od reumatickej
bolesti, kde je charakteristická „ranná stuhnutosť“).
Bolestivé impulzy nevznikajú v samotnej chrupke, ale
v okolitých kĺbových tkanivách.
Zmeny tvarov kĺbov pri osteoartróze sú spôsobené osteofytmi,
deštrukciami a instabilitou, tie potom vedú k abnormálnemu
tlaku na inervované tkanivá, ako sú ligamentá
a puzdro kĺbu. Kostná bolesť býva vyvolaná zvýšeným
vnútrokostným tlakom v subchondrálnej kosti a podieľa sa
na pokojovej aj nočnej bolesti. Bývajú iritované burzy a tenosynoviálne
membrány.
Typický pre artrózu hlavne váhonosných kĺbov býva
pocit neistoty v artrotickom kĺbe.
Funkčné poruchy osteoartrózy spôsobujú bolesti kĺbov,
obmedzenie rozsahu pohyblivosti kĺbov a svalovú slabosť.
Potom je výsledkom všetkých faktorov obmedzenie niektorých
denných aktivít, napríklad chôdze po schodoch. Problémom
sa stáva nastupovanie a vystupovanie pri cestovaní
verejnými dopravnými prostriedkami, neschopnosť urobiť
drep, vstup do vany a výstup z nej, obmedzenie vzdialenosti,
ktorú chorý prejde, a iné.
Terapeutické postupy k chorobám pohybového systému
v poslednom období prechádzajú určitými zmenami. Pribúda
rizikových pacientov, či už dožívaním sa vyššieho veku
obyvateľstva, alebo komorbiditou, čo znemožňuje dlhodobé
systémové podávanie klasických nesteroidových antireumatík.
Títo pacienti však trpia značnými muskuloskeletálnymi
bolesťami, čo znižuje ich kvalitu života, a preto je
potrebné ponúknuť im moderný a účinný koncept liečby.
Pri výžive hyalínnej chrupky má základnú úlohu synoviálna
tekutina a subchondrálne cievne zásobenie. Pri osteoartróze
sa postupne mení synoviálna tekutina, jej chemicko-
fyzikálne vlastnosti. Stráca sa jej elasticita a viskozita.
Za tieto vlastnosti je zodpovedný hlavne vnútorne produkovaný
hyalurónan. Jednou z terapeutických vlastností je
ovplyvnenie práve elastoviskozity viskosuplementáciou –
čiže náhrada chýbajúceho hyalurónanu v kĺbnej synoviálnej
tekutine, a tým aj obnovenie fyzikálnych vlastností vnútrokĺbnej
tekutiny.
Na viskosuplementáciu sa do kĺbov aplikujú deriváty
kyseliny hyalurónovej s nižšou alebo vyššou molekulovou
hmotnosťou. Tie s nižšou majú vo všeobecnosti výraznejšiu
viskoindukčnú vlastnosť. Deriváty kyseliny hyalurónovej
s vysokou molekulovou hmotnosťou spĺňajú skôr viskosuplementačnú
funkciu.
Hylan G-F 20 je derivát kyseliny hyalurónovej s priečnymi
väzbami, je to elasticko-viskózna tekutina s vysokou
molekulovou hmotnosťou (priemerne 6 miliónov daltonov)
s reologickými vlastnosťami výrazne podobnými synoviálnej
tekutine u zdravých jedincov.
Pri aplikácii Synvisc-One 1 x 6 ml (Hyalan G-F 20), ktorá
je aj množstvom optimálna pre aplikáciu do kolenného
kĺbu, registrujeme u pacientov výraznú úľavu od bolesti
priemerne na 12 mesiacov. Indikujeme ju u pacientov, kde
zlyhala konzervatívna farmakologická (analgetiká a antireumatiká)
a nefarmakologická (fyzikálna liečba a rehabilitácia)
terapia.
kazuistiky/klinická prax ❙
tabuľka 1 Genetické faktory pri osteoartróze
Generalizovaná nodálna forma Asociácia s HLA A1 a B8 a fenotypom α1-antirypsinu
Generalizovaná nenodálna forma Asociácia s génom COL 2 A2 s abnormalitami kolagénu typu II
Lokalizovaná forma OA Autosomálne dominantný typ dedičnosti (ženy)
Osteochzondróza Asociovaná s alelou COL 9 A2
94 www.farmakoterapia.sk
2. tabuľka 2 Príznaky osteoartrózy
Krepitus – hrubý Svedčí o nerovnom povrchu kĺbu
Zhrubnutie kostných štruktúr Defigurácia kĺbu v dôsledku remodelácie kĺbu osteofytmi
Obmedzenie pohybu Pokročilejšie štádiá OA, varo-valgozita (kolená, bedrá), deviácie (DIP)
Osové odchýlky Varo-valgozita (kolená, bedrá), deviácia (DIP)
Kĺbová instabilita Porušenie ligamentov
Citlivosť kĺbovej štrbiny Bolestivá synovia
Svalové atrofie Z inaktivity
Napínacia bolesť Pri krajných polohách kĺbu (periartikulárne štruktúry)
tabuľka 3 RTG nález pri osteoartróze
Osteofyty Marginálne kostné výrastky (remodelácia)
Zúženie kĺbovej štrbiny Výraz zníženia kĺbovej chrupavky
Subchondrálna kostná skleróza Prejav patologických dejov v subchondrálnej kosti
Subchondrálne cysty Znamenajú narušenú integritu chrupky
Remodelácia kostného povrchu a zmena tvaru kostí
Kazuistika 1
51-ročná pacientka, liečená v minulosti na artériovú
hypertenziu b-blokátormi, mala operované varixy dolných
končatín obojstranne. Bola to bývalá basketbalistka s opakovanými
distorziami oboch kolien, 10 rokov liečená perorálnymi
nestreoidovými antireumatikami a chondroprotektívami.
Pred 4 rokmi mala pre dekompenzovanú gonartrózu
II.–III. st. pravého kolena aplikovaný betamethason (Diprophos)
a následne v týždňových intervaloch nízkomolekulovú
kyselinu hyalurónovú 3x do oboch kolien. Opakovane
absolvovala ambulantnú kúpeľnú liečbu s dobrým účinkom.
Pred 8 mesiacmi pre zvýraznenie bolesti, opuchu a výrazné
obmedzenie flexie v pravom kolene do 120 a v ľavom
kolene do 115 stupňov a aj s pozáťažovými a nočnými
bolesťami pacientka užívala denne 150 mg diklofenaku
ráno. V našej ambulancii jej bol aplikovaný Synvisc-One
1 x 6 ml do oboch kolien bez komplikácií.
Pri kontrole o 3 mesiace udáva bolesti iba pri výraznej
záťaži maximálne 1x týždenne. Nočné bolesti nemá. Kolená
sú bez náplne, flexie do 125 stupňov obojstranne s plnou
extenziou. 6 mesiacov od absolvovania ústavnej kúpeľnej
liečby je úplne bez ťažkostí. Po 8 mesiacoch neudáva žiadne
bolesti v kolenných kĺboch, iba prechodnú meteosenzitivitu.
Na kontrolu prišla mimo plánovanej schémy sledovania
pacienta s enteropatiami (radiálnymi a ulnárnymi
epikondylitídami pravej hornej končatiny).
Ďalšia kontrola je naplánovaná o 12 mesiacov po prvej
aplikácii Synvisc-One 1 x 6 ml.
Kazuistika 2
❙ kazuistiky/klinická prax
26-ročný pacient po distorzii pravého kolena pri rekreačnom
futbale v r. 2012 mal na magnetickej rezonancii
verifikovanú osteochondritis dissecans s verifikovanou osteochondrálnou
léziou na med. kondyle femoru veľkosti
2 x 3 cm. Artroskopicky mu bol odstránený osteochondrálny
muss articullaris v r. 2013 pre pretrvávajúce bolesti
a bloky v pravom kolene.
Následne bola aplikovaná viskosuplementácia nízkomolekulovou
kyselinou hyalurónovou.
Po 6 mesiacoch od aplikácie následovala 12. 1. 2014
aplikácia Synvisc-One 1 x 6 ml do kolena. Po aplikácii injekcie
pacient pociťoval okamžitý ústup bolesti, aj pozáťažovej.
Po 6 mesiacoch od aplikácie Synvisc-One 1 x 6 ml je
pacient úplne bez bolesti.
Záverom dovoľte konštatovať, že správne indikovaná
aplikácia Synvisc-One 1 x 6 ml do kolenných kĺbov pre gonartrózu,
prípadne defekty kĺbovej chrupky, je – podľa doterajších
výsledkov – suverénna metóda pri viskosuplementačnej
liečbe kolenných kĺbov.
95
2014;4(2):81–200