As três frases essenciais são: 1) A anatomia da órbita é composta por sete ossos que formam quatro paredes e contém estruturas vitais como nervos e vasos. 2) Fraturas da órbita geralmente ocorrem por traumas de impacto na face e podem comprometer a visão ao causar lesões oculares. 3) O exame clínico e radiológico são importantes para diagnosticar fraturas da órbita e definir o tratamento cirúrgico ou conservador.

1. CIRURGIA PLÁSTICA
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da
Santa Casa de Misericórdia
de São José do Rio Preto

2. Anatomia e Fratura de Órbita
Dr. Brunno Rosique Lara

3. Anatomia
• A órbita é composta de 7
ossos :
• Osso Esfenóide ( Asa
maior e menor)
Osso Frontal
Osso Etmoidal
• Osso Lacrimal
Osso Palatino
Osso Maxilar
Osso Zigomático

5. Osso Frontal
• Na margem supra -orbital existe uma incisura ou forame
supra-orbital para a passagem do nervo e vasos supra-
orbitários
• Trigêmio > Oftálmico > Frontal > Supra-Orbitário e
Supratroclear ( Menor e medial)
• Supratroclear inerva :
a conjuntiva ,pálpebra
superior e fronte
• Supra- Orbital inerva:
pálpebra superior ,
fronte até couro
cabeludo ,septo frontal
e pericrânio

8. Osso Esfenóide
• O osso esfenóide é considerado “chave” para a formação
da base do crânio.
• O corpo é ocupado pelo ar do seio esfenoidal enquanto
os três processos vão constituir a porção lateral da órbita,
a porção anterior da superfície temporal, o teto da fossa
infratemporal e finalmente a superfície anterior da fossa
craniana média.

10. Osso Etmóide
– A região olfatória da cavidade nasal encontra-se inervada
por feixes do n. olfatório que perfuram a lâmina crivosa do
osso etmóide e podem ser alvo de lesões nos traumatismos
a este nível.

12. Osso Lacrimal
– Da mesma forma, os traumatismos cominutivos da parede
medial da órbita podem comprometer o saco lacrimal e a
melhor drenagem de todo o sistema.
– É o menor e mais frágil osso da face, único totalmente
orbital

15. Osso Maxilar
• As maxilas são responsáveis pela dimensão vertical do
terço médio da face e são constituídas de um corpo e
quatro processos, formando as paredes laterais da
cavidade nasal e a maior parte do assoalho da órbita.
• A face anterior apresenta o forame infra-orbital que dá
passagem à artéria e nervo infra-orbitais, cerca de 1 cm
abaixo do rebordo orbitário inferior.
• Os processos da maxila são o zigomático, frontal,
palatino e o alveolar.

16. Osso Maxilar
• Trigêmio > Maxilar ( S.)-F. Redondo > Infra-
Orbitário – Fissura orbitária inferior e sai pelo
Forame infra-orbitário> Ramos: palpebral,nasal e
labial

17. Parede nasal lateral. Seta vermelha - Forame esfenopalatino, 1 - Osso
palatino, 2 - Lâmina medial do processo pterigóide, 3 - Seio
esfenóide, 4 - Concha nasal superior, 5 - Concha nasal média
(recortada para expor o meato médio), 6 - Agger nasi, 7 - Osso
lacrimal, 8 - Processo uncinado, 9 - Bula etmoidal, 10 - Osso maxilar,
11 - Concha nasal inferior (recortada para expor o meato inferior), 12
- Fossa cerebral anterior.
Osso Palatino
• Forma a parte posterior do
palato duro, parte do soalho
e parede lateral da cavidade
nasal e o soalho da órbita.
•
É formado por uma parte
vertical e uma horizontal e
apresenta 3 processos:
piramidal, orbital e
esfenoidal.

18. Osso Palatino
Processos
* Processo Piramidal - articula-
se com a maxila
* Processo Orbital - articula-se
com a maxila, esfenóide,
etmóide. Forma parte do soalho
da órbita
* Processo Esfenoidal - articula-
se com o osso esfenóide

20. Osso Zigomático
– O osso zigomático repousa sobre a maxila e contribui
para formar a parede lateral e assoalho da órbita, além
de projetar a face no sentido antero-posterior.
– O arco zigomático é formado pela união do processo
temporal do zigomático com o processo zigomático do
temporal, delimitando a fossa temporal e sustentando a
projeção lateral da face.

22. – As órbitas são cavidades
constituídas por sete
ossos que se articulam
em 4 paredes:
– Lateral (A-Zigomático
B-Esfenóide e C-
Frontal);
– Medial (D-Maxilar
superior ,E-Lacrimal,
F-Etmóide e
B-Esfenóide);
– Superior ou Teto (C-
Frontal e B-Esfenóide) e
– Inferior ou Soalho (A-
Zigomático, D-Maxilar
superior e
E-Palatino).

23. Órbita Óssea
• A cavidade orbital tem uma
forma piriforme com base
anterior
• O nervo infra-orbitário vem da
fissura orbitária inferior
atravessa o assoalho da órbita
e sai pelo forame infra-
orbitário
• O osso esfenóide é
considerado o osso essencial
porque todas estruturas
neurovasculares passam por
ele

24. O Canal Óptico( 10mm) situa-se
no ápice, e dá passagem ao
Nervo Óptico (II) e à Artéria
Óftálmica (A).
No ângulo súpero-externo acha-
se a Fissura Orbital
Superior(B)22mm, por vezes
denominada de fenda esfenoidal,
que comunica a órbita com a
fossa craniana média e dá
passagem à maioria dos
elementos vásculo-nervosos
orbitais ( Oculomotor III,
Troclear IV, Ramo oftálmico
do Trigêmio V e AbducenteVI,
a raiz simpática do gânglio
ciliar e as veias oftámicas).

25. No ângulo ínfero-externo
encontra-se a fissura orbital
inferior(c), ou fenda
esfeno-palatina, que
conecta a órbita às fossas
infratemporal e
pterigopalatina. Por ela
passam os nervos
infraorbital e zigomático
(ramos do nervo
maxilar), a artéria
infraorbital e a veia
oftálmica inferior, que no
seu trajeto dá um ramo para
o plexo pterigóide.

26. Canal Óptico
• Canal òptico :4-10mm
Nervo óptico e Artéria
oftálmica
• Fraturas com edema
predispõe á compressão
vascular do nervo no canal

27. Fissura Orbitária Superior
• Fissura de 22mm
• Separa a Asa maior
e menor do
Esfenóide
• Passa entre o
Forame Óptico e o
Redondo
• Contém:
OculomotorIII
TroclearIV
Ramo Olftálmico
do Trigêmio V
Abducente VI

28. Nervo Oculomotor
Clique duas vezes para
adicionar figuras
• O nervo oculomotor ou motor
ocular comum (III)
• É responsável pela maioria da
movimentação ocular
extrínseca.
• Controla a movimentação dos
músculos reto medial, reto
superior, reto inferior,
elevador da pálpebra
superior e oblíquo inferior.
• O III par de nervos cranianos é
responsável também pela
inervação dos músculos
intrínsecos do bulbo ocular.

29. Nervo Troclear
• O nervo troclear ou
patético(IV)
• Sendo responsável pela
inervação de músculos
chamados íntrínsecos do olho,
como o músculo esfincter da
íris (que fecha a pupila) e o
músculo ciliar (que controla a
forma da lente).
• Controla também o M.Oblíquo
Superior

30. Nervo Abducente
• O nervo abducente ou
motor ocular externo (VI)
• Tem função motora,
permitindo a lateralização do
globo ocular. Associado aos
nervos oculomotor e troclear
permite a movimentação
completa do globo ocular.
Ação do músculo reto lateral – Abdução.

31. Paralisia
Paralisia do músculo Oblíquo Superior
• NCIII: Ptose,pupila dilatada, não
reativa,aduzida e abaixada
• NCVII(Facial): Não pisca
• Síndrome de Horner: Interrupção do
tronco simpático cervical (Ptose,
Miose,enoftalmia)
• A síndrome de Tolosa Hunt (STH) é
doença de ocorrência rara, de
etiopatogenia desconhecida, que se
expressa clinicamente por dor
orbitária unilateral associada a
paralisia de um ou mais nervos
oculomotores, que regride
espontaneamente e pode recorrer ao
longo do tempo.

32. Síndrome da Fissura Orbitária
Superior
• A síndrome da fissura orbitária superior ou na
síndrome do ápice orbitário é resultante da compressão
de estruturas que passam nessa região, resultando na
paralisia dos pares cranianos III, IV e VI.
O globo torna-se imóvel, as pupilas dilatadas e não
reagentes à luz, ptose, hipoestesia palpebral, córnea,
conjuntiva e proptose de globo
• Síndrome do àpice superior: SFOS+ Cegueira

33. • Permite a passagem da:
divisão Maxilar do
Trigêmio , Artéria
infra-orbitària ,
Ramos do Gânglio
Esfenopalatino e Ramos
da Veia Oftálmica
Inferior
Fissura Orbitária Inferior

34. Artéria Oftálmica
• A vascularização arterial da
órbita é praticamente toda
dependente da Artéria
Oftálmica, ramo da
Carótida Interna.
• Na órbita, a artéria oftálmica
dá origem a ramos anexiais
(lacrimal, palpebrais
superior e inferior, etmoidais
anterior e posterior,
musculares) e sensoriais
(central da retina, ramos
piais, ciliares longas e curtas
posteriores)

35. Nervo Infra-orbitário

36. Cápsula de Tenon
• É uma fáscia que subdivide o globo ocular em
anterior e posterior

37. Fraturas da Órbita
• A órbita é uma estrutura esquelética piramidal composta
de sete ossos, cuja importância está ligada ao fato da
sua íntima relação com estruturas nobres como o
sistema nervoso central, nariz, seios paranasais, além
de ser a estrutura que oferece suporte e propicia a
função ocular.
• Estudos têm demonstrado que fraturas
do terço médio da face levam a injúrias
oculares severas, sendo que as fraturas
do assoalho orbital estão associadas
a uma prevalência de 40% das
complicações oftalmológicas.

38. Epidemiologia
• Correspondem a 10% das Fraturas
faciais
• EUA : 31000 traumas de órbita por
ano devido prática de esportes
• Segundo HAUSER (1992), 1/3 dos
traumas oculares estão
intimamente relacionados com as
fraturas do complexo zigomático-
maxilar, sendo que os demais
estão associados ‘as fraturas
naso-orbito-etmoidal, fraturas do
tipo LeFort II e III.

39. Epidemiologia
• De um modo geral, nas três últimas décadas, os
acidentes motociclísticos juntamente com os
automobilísticos,surgem como responsáveis por
cerca de 64% dos casos estudados por HAUG et
al., 1994, havendo uma maior predileção pelo sexo
masculino.
• A fratura mais comum: Complexo Zigomáticorbitário

40. Fisiopatologia
• Transmissão da energia recebida
pelas paredes orbitárias
• Fratura nas porções mais
delgadas (medial, assoalho) -
Blow Out
• Blow Out : Fratura do assoalho e
parede medial na ausência de
fratura de rebordo orbitário ,é
causado por trauma diretos no
globo ocular ( Médio Impacto)
• Fratura de Rebordos : Maior
Gravidade
• Blow -In : Redução volumétrica
da órbita : proptose

41. Exame Clínico
• Alguns traumas oftalmológicos podem ser
facilmente diagnosticados, entretanto existe
uma grande quantidade de alterações que
passam despercebidas, podendo acarretar em
complicações sociais e médico-legais.
• Assim o exame ocular é obrigatório para
qualquer paciente que apresentar trauma de
terço médio da face.

42. Exame Clínico
• Clinica : Edema , Equimose periorbital, Sangramentos
conjuntivais, Enfisema subcutâneo e Ferimentos corto
contusos
• * Assoalho : Enoftalmo (caracterizado pela diferença nos
ápices de ambas as córneas), diplopia, encurtamento da
pálpebra inferior

43. Exames Complementares
• Raio x ( Waters ,Hirtz,AP) e Tomografia
Computadorizada

44. ● Fratura “Blow-Out”
● Converse e Smith – 1957
●Fratura do assoalho orbitário
sem acometimento das
margens, causada por um
aumento da pressão intra-
orbitária por ação direta de um
objeto rombo( Soco, Bola)
●Puras: Bordas intactas
●Adulteradas: Associadas a
fratura de ossos faciais
adjacentes

45. Fratura Blow-Out
●Há escape da gordura orbital para dentro
da cavidade sinusal através da ruptura do
assoalho e lâmina orbital do etmóide,
diminuindo a pressão e evitando a ruptura
do globo ocular.
•Indicações de cirurgia:
•1- limitação da força de rotação do globo
ocular;
•2- evidência radiológica;
•3- enoftalmo.

46. Tratamento
•Acesso : Transconjuntival ( não secciona o septo)
Infraciliar( mais ectrópio e esclero-show) ,
Infrapalpebral, infraorbital
•Redução do conteúdo
herniado
•Restauração da arquitetura
orbitária

47. ● Fraturas da Parede Medial
●Ocorrem usualmente em conjunto a uma fratura do assoalho
da órbita ou fratura naso-orbital.
•Os principais sintomas são enoftalmo, diplopia horizontal
com restrição da abdução, e piora da enoftalmia durante a
abdução.
•A associação com fraturas do assoalho da órbita chegam a
50% dos casos.

48. Fraturas da Parede Medial
•O tratamento depende dos achados clínicos e radiológicos.
•Quando há indicação cirúrgica realiza-se a exposição da
parede medial da órbita e a liberação do músculo reto
medial, quando este se encontra preso na fratura, e
dependendo da severidade da lesão enxerto ósseo primário.

49. ● Fraturas da Parede Lateral
●A parede lateral é constituída por uma porção anterior
formada pela forte rima frontozigomática e uma posterior
formada pelo processo orbital da asa maior do esfenóide.
•As fraturas nessa área estão freqüentemente associadas a
traumatismos severos da área zigomática, com disjunção
frontozigomática e deslocamento para baixo da porção lateral
do assoalho da órbita.
•O canto lateral é desviado inferiormente, com ectrópio da
pálpebra inferior.
• Nesses casos, o globo ocular sofre lesões variáveis, e perda
da visão não é infrequente.

50. Tratamento
•Acesso : Canto lateral do supercílio

51. ● Fraturas do Teto da Órbita
● LaGrange (1918), em sua
monografia, mostrou que a fina
porção medial do teto da órbita
sofre fratura e deslocamento em
sua parte posterior na região da
fissura orbital superior e forâme
óptico.
• Fraturas nessa localização podem
causar a síndrome da fissura
orbitária superior:Ptose
palpebral;Proptose do globo e
Paralisia dos músculos
extraoculares;Anestesia do
território da primeira divisão do
NC V;

52. Fraturas do Teto da Órbita
●As fraturas do teto
da órbita usualmente
ocorrem em conjunto
com as fraturas do
osso frontal e da
rima superior.
Nesses casos a
tróclea pode estar
deslocada ocorrendo
diplopia.

53. Tratamento
●Acesso cirúrgico : Coronal, ou supercílos ( risco de
lesão dos nervos supra-orbiário e supratroclear

54. ● Fraturas Interorbitárias
●As fraturas do complexo frontonasoetmoidal são as que
ocorrem na região entre as órbitas, caracterizando-se pela
fragmentação, com afundamento da região.
● As fraturas da lâmina perpendicular do etmóide e de
células etmoidais geralmente são cominutivas, pela
fragilidade das laminas ósseas, causam deslocamento
posterior do esqueleto ósteo-cartilaginoso do nariz
deixando deformidades severas nessa região, se não forem
tratadas adequadamente.

55. Fratura Interorbital
• Conteúdo da região
interorbitaria:
• - osso etmóide, lâmina
perpendicular e células
etmoidais;
• - cornetos médio e superior;
• - osso e septo nasal;
• - glabela e seio frontal;
• - ossos lacrimais;
• - processo frontal da maxila;
• - aparelhos lacrimais.

56. • Fratura interorbitária
• Clínica:
• Telecanto: deslocamento
lateral do ligamento medial
palpebral;
● Dacriocistite: lesão do
canal lacrimal entre o saco
lacrimal e sua entrada na
fossa nasal, levando a
infecções de repetição.

57. Fraturas interorbitárias
● Nariz em Sela: fragmentação e afundamento da
região nasal;
● Hematoma, edema, epistaxe;
● Liquorréia (fita de glicosúria - presença de glicose
na secreção nasal);
● Perda de olfato e gustação;
● Envolvimento do globo ocular (até perda da visão).

58. Classificação
• As fraturas NOE podem ser classificadas em 3
categorias dependendo da sua extensão e
grau de comprometimento dos tecidos:
• Tipo I: É a mais simples das fraturas do tipo
NOE onde há somente o envolvimento da
porção medial do rebordo orbitário, estando
preservada a inserção do ligamento.
• Ela poderá ser uni ou bilateral e neste caso, o
tratamento consiste na estabilização desse
complexo em bloco através de placas e
parafusos.

59. Classificação
• Tipo II: Pode acometer também um ou ambos
os lados, diferenciando-se da situação
anterior, pelo aumento de cominução entre os
segmentos.
• Nesta situação mais freqüentemente, o
ligamento cantal permanece ainda inserido ao
tecido ósseo e o tratamento passará pela
reposição anatômica seguida de fixação de
todos os seguimentos fraturados, havendo
uma especial atenção para a manipulação do
fragmento que contém o ligamento cantal.

60. Classificação
Tipo III:
Incluem fraturas que têm um fragmento central que
contém está o ligamento cantal medial.
Embora rara, a avulsão deste ligamento poderá
ocorrer, e nesta situação haverá a necessidade
fixação destes fragmentos muitas vezes com fio
transnasal para que se obtenha a adequada
estabilidadedo ligamento, além da reconstrução
óssea das áreas adjacentes.

61. Tratamento
• Recostrução óssea
• Redução das fraturas,
• Uso de enxertos de
cartilagem ou osso
• Uso de materiais
aloplásticos ( medpor)
• Incisão de Caldwell -
Luc e drenagem do seio
maxila

62. Exames Complementares
• Diagnóstico Radiológico: realizado através das
radiografias e Tomografia Computadorizada
(Padrão -ouro) .

63. Tomografia Computadorizada
• Herniação de Conteúdo Orbitário
• Pneumocrânio

64. • Tratamento:
• Inicia-se o tratamento após a regressão do edema. De
preferência, em torno do 7º dia de pós-trauma.
• A correção deve ser feita sob visão direta.
• Objetivos do tratamento:
● Unir fragmentos maiores;
● Reduzir o deslocamento posterior da região
frontonasoetmoidal.
● A correção do telecanto traumático é feita com fios de aço
– os ligamentos palpebrais são posicionados na parede
nasal medial, com transfixação com fios de aço através da
crista nasal anterior, e pontos captonados sobre a pele.
● Fixação com miniplacas ou fios de aço

65. Complicações
• Mais frequentes são : Diplopia e enoftalmo

66. ● Fraturas do Zigoma
●O osso zigomático forma a
eminência malar, também forma a
porção lateral da órbita e a maior
porção da órbita inferior.
● Articula superiormente com o
processo angular externo do osso
frontal, medialmente na órbita com
a maxila, posteriormente com o
osso temporal (arco) e na órbita
lateral com a asa maior do
esfenóide.
●É fortemente aderido a maxila e
ao osso frontal, ao contrário sua
ligação com o esfenóide e arco
zigomático é fina e fraca.

67. Clínica
• Edema Periorbitário
• Deformidade
• Hemorragia Subconjuntival inferior
• Enoftalmia
• Distopia Ocular ( desnível dos globos oculares)
• Hemorragia Nasal
• Anestesia Regional
• Incapacidade de movimentação do Globo Ocular
• Dificuldade de abrir a boca

68. Exames Complementares
• Tomografia Computadorizada (Padrão Ouro)
• Raio x : Waters , Hirtz
• Velamento do seio maxilar
• Traço de Fratura

69. ●Classificação (Knight & North – 1961)
●Grupo I: Não há
deslocamento significante;
fratura visível no RX, mas os
fragmentos estão alinhados
(6%);
•Grupo II: Fraturas do arco;
sem envolvimento da órbita
(10%)
•Grupo III: Fraturas do corpo
sem rotação; deslocamento
para dentro ou para fora,
porém sem rotação (33%)

70. Classificação
● Grupo IV: Fratura do
corpo com rotação
medial (11%)
• Grupo V: Rotação
lateral (22%)
• Grupo VI: Incluem
todos os casos em que
uma fratura adicional
atravessa o fragmento
principal (18%)

71. ● Tratamento
●Dingman (1954) sugere que
qualquer fratura do zigoma
com desvio significante deve
ser tratada com exposição
das áreas, redução e fixação
direta com fio metálico.
•Redução Através do Seio
Maxilar – Lothrop (1906)
empregou uma antrostomia
maxilar para acessar a
fratura zigomática

72. Acesso Intraoral –Keen (1909)

73. ● Acesso Temporal
● Gillies, Kilner e Stone (1927)
essa abordagem era útil e
eficiente, especialmente nos
casos de fratura em galho verde
sem deslocamento ao nível da
sutura zigomáticofrontal.

74. Tratamento
● Método de Suspensão – Kazanjian (1933) utilizado em
fraturas que, após a redução tornavam a se deslocar.
• Fixação com Pinos – Brown, Fryer e McDowell (1949)
divulgaram uma essa técnica utilizando um ou mais
pinos metálicos (fio de Kirschner) para fixação. Em
1965 Lange aperfeiçoou a técnica. Diversas
complicações foram observadas com emprego deste
método.

75. ●Acesso de Dingman (1964)
● Incisão lateral no
supercílio e outra na
pálpebra inferior
com exposição das
linhas de suturas,
zigomáticofrontal e
zigomáticomaxilar.
Fixação dos
fragmentos com fios
metálicos

76. • Tamponamento do Seio
Maxilar
•Utiliza-se via de acesso intra-oral (Caldwell-Luc)
• Deve ser realizado, somente, após visualização
direta do assoalho da órbita.
• O tampão é retirado após uma a três semanas.

77. ●Complicações Precoces:
Sangramento dentro do seio maxilar;
Infecção (raro);
Exacerbação de sinusite crônica preexistente;
Cegueira

78. ●Complicações Tardias:
Má união;
Diplopia;
Anestesia ou hipoestesia persistente do nervo infra-orbital;
Sinusite crônica;
Não união;
Anquilose do processo coronóide.

79. ``O órgão pelo qual compreendi o mundo é o olho.``
GOETHE (1749-1832)