2017新女光(4)

1. 中華基督教浸信會聯會 婦女部
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61. 浸聯會婦女部第58屆年會報名表（請自行影印放大後填寫）
2017年11月7-9日台南永康桂田飯店
教會名稱：聯絡人：
電話：手機：Email:
編號
自填
姓名
註1
（需與
身份證相同）
性別
出生
年月日
身份證
字號
聯絡電話住宿房型
註2
半日遊
註3
搭遊覽
車
註4
指定受
益人
註5
與受益
人關係六人房四人房二人房
女
男
北部
中部
女
男
北部
中部
女
男
北部
中部
女
男
北部
中部
註1、姓名需與身份證相同，以利保險；
註2、請考慮房型所提供的床位後選擇所需住宿房型。（六人房：兩大床+兩小床；四人房：兩中床；二人房：一大床或兩小床）
註3、半日遊（自由參加）地點：行政院農業畜產所、瓜瓜園，每人車資200元，請與報名費同時繳交。
註4、搭遊覽車：北部車資800元（不含半日遊費用），中部車資900元（中部車資已含半日遊費用）。
註5、保險無填寫指定受益人姓名，則為法定繼承人。
以上資料請用正楷填寫，以方便資料處理。報名傳真：02-23316912；電話：02-2381-3283分機213、217；