Descrição das lesões vulvares, desde processos inflamatórios e infecciosos a maior preocupação atual do aumento das lesões pré-neoplasicas e consequentemente do câncer em idade mais precoce.

1. LESÕES VULVARES

2. “Quantas vezes procurei e na minha forma de expressar, eu dizia o que sentia, o que via. Mas não sei por quê quase sempre eles não me percebia.” Chirlei A Ferreira

3. INTRODUÇÃO Chirlei A Ferreira

4. Na clínica ginecológica, pelo menos uma vez na vida, haverá uma mulher com queixa em relação a vulva de diferentes formas: Infecções, Pruridos, Corrimentos, Condições pré-malignas (as mais comuns) Neoplasias benignas (raras) Chirlei A Ferreira

5. ANATOMIA VULVAR E DRENAGEM LINFÁTICA Chirlei A Ferreira

6. HISTÓRIA Doenças sistêmicas que podem ter manifestação vulvar: Diabetes Melitus Doença de Crohn Dermatite atópica Psoríase e outras doenças dermatológicas Incontinência urinária ou diarréia crônica Lesões vulvares secundárias Determinadas hábitos: Sabões íntimos, Absorventes perfumados Vestes de nylon ou apertadas Medicação prévia: Alguns medicamentos: ex - antibióticos Chirlei A Ferreira

7. EXAME GINECOLÓGICO INSPECÇÃO CUIDADOSA DA VULVA Sob boa luminosidade, Se necessário utilizando recursos para aumentar as lesões: lentes, colposcópico EXAME VAGINAL Após introdução do espéculo além da cérvix toda a parede vaginal e intróito vaginal, sendo, necessário para isso a rotação especular AVALIAÇÃO DOS LINFONODOS INGUINAIS Avaliados de ambos os lados Chirlei A Ferreira

8. DIAGNÓSTICO O diagnóstico definitivo para lesões do trato genital inferior requer biópsia, Preferencialmente direcionado pela colposcopia utilizando ácido acético a 5% ou pelo azul de toluidina para determinar o melhor local, Anestesia local. Chirlei A Ferreira

9. QUEIXAS E LESÕES MAIS COMUNS Chirlei A Ferreira

10. PRURIDO CONCEITO: Significa a sensação de irritação levando a um desejo de coçar, Na área vulvar é comumente usado para descrever esse sintoma desconsiderando a razão que está causando o fato, Deve ser diferenciado da sensação de “queimação”, que também é muito descrito por várias mulheres. PRURIDO ASSOCIADO A CORRIMENTOS (80%) Comumente associado a infecção por Candida sp, que é a infecção mais comum, Podendo ter outras causas infecciosas: Tricomonas vaginalis,Papiloma Vírus Humano, outros PRURIDO SEM CORRIMENTO VAGINAL (20%) Generalizado: geralmente se associa a causas sistêmicas, Alergias e sensibilidade a drogas: uso inadequado de substâncias a nível local, raramente tem –se uma reação idiossincrásica química ou de eritema em uso de contraceptivos, Doenças dermatológicas específicas: Pitirus pubis, dermatite seborréica, Distrofias epiteliais crônicas Carcinomas Psicogênica Idiopática Chirlei A Ferreira

11. ALTERAÇÕES EPITELIAIS VULVARES Uma variedade de termos tem sido usado nas lesões epiteliais vulvares, que produzem uma mudança não específica em sua forma, O termo DISTROFIA VULVAR foi classificado propositalmente pela Sociedade dos Estudos da Vulva (ISSVD) LESÕES EPITELIAIS NÃO NEOPLÁSICAS Líquen escleroatrófico 9distrofia hipoplásica) Outras dermatoses (escabiose, psoríase, líquen plano, condilomas) LESÕE NEOPLASICAS INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS (VIN) TIPOS: I, II E iii NÃO ESCAMOSAS Doença de paget Melanoma “in situ” Chirlei A Ferreira

12. LÍQUEN ESCLEROATRÓFICO INCIDÊNCIA É a condição mais comum encontrada em mulheres idosas que queixam de prurido vulvar, Pode ter essa queixa de longa data. ETIOLOGIA A causa não é conhecida mas esta associada a doença auto-imune CLÍNICA As lesões precoces podem ser avermelhadas ou têm a coloração normal. Posteriormente há um “afinamento” com um posterior enrugamento da superfície com presença de placas hipocrômicas na pele. O contorno da lesão desaparece vagarosamente e pode ocorrer a fusão dos pequenos lábios. MICROSCOPIA Há hiperceratose com alisamento das pregas anatômicas vulvares, uma área homogênea rosa é visualizada abaixo do tecido corado. Está freqüentemente associado a focos de epitélio hiperplásico, ocorrendo trocas entre atrofia nesse epitélio. POTENCIAL PRÉ-MALIGNO Incerteza em relação a sua evolução para o câncer vulvar. VIN e líquen pode co-existir na mesma paciente e aproximadamente 4% dessas evolui para o câncer vulvar invasivo. TRATAMENTO Aplicação de corticóide apresenta bons resultados. Chirlei A Ferreira

13. HIPERPLASIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS CONCEITO: O termo é aplicado a lesões do epitélio espessado e hiperceratótico sem causa específica. CLÍNICA: A lesão pode ter uma aparência de vermelho escuro quando o grau de hiperceratose é pequeno. Outras vezes, apresenta placas brancas bem definidas freqüentemente associado a liquenificação. TRATAMENTO: Aplicação local com corticóide. . Chirlei A Ferreira

14. ULCERAS VULVARES A maioria das úlceras vulvares são benignas, no entanto, qualquer lesão persistente deve ser biopsiada para excluir malignidade. As causas mais comuns de úlcera vulvar são: Traumatismo, Sífilis (ausência de dor), Úlcera tuberculosa (muito dolorosa) Úlcera herpética (múltiplas e dolorosas) Carcinoma Bordas elevadas e endurecidas em sua base, Fundo necrótico Chirlei A Ferreira

15. MASSAS VULVARES Massa vulvar deve ser diferenciada de protusão de órgãos como: cistocele, retocele, prolapso uterino, pólipo fibroso, inversão uterina, cisto de Gardner. CARATER NÃO NEOPLÁSICO Congênita, Cistos de retenção: glândula de Batholin, sebáceo, hidrocele do canal de Nuck, cistos de inclusão epidérmico Endometrioma Lesões traumáticas Desordens circulatórias Condições inflamatórias CARATER NEOPLÁSICO Benignos, Malignos Chirlei A Ferreira

16. LESÕES NÃO NEOPLÁSICAS CONGÊNITA: Hipertrofia do clitóris CISTOS DE RETENÇÃO: Em conseqüência da obstrução do ducto da glândula CISTO DA GLANDULA DE BARTHOLIN: A mais comum tumoração vulvar e na maioria dos casos é um cisto do ducto e não da glândula. O cisto contêm conteúdo mucoso. Clinicamente aparece como uma massa cística de tamanho variado na parede posterior do grande lábio. Pode se infectar e tornar-se um abscesso. O tratamento é a MARSUPIALIZAÇÃO para criar uma nova abertura entre o ducto e a parede. O corte linear é preferencial por ser mais fácil e apresentar menor sangramento. Chirlei A Ferreira

17. CISTO DE INCLUSÃO EPIDÉRMICA CISTO DE INCLUSÃO TRAUMÁTICA: Pode ocorrer pela estratificação do epitélio escamoso que foi queimado no qual a mucosa ou pele permaneceu proliferando e descamando formando um cisto de inclusão. Geralmente são vistos em casos de circuncisão clitoriana. CISTO DE INCLUSÃO EPITELIAL: A maioria dos cistos epiteliais de vulva estão relacionados com a implantação traumática de fragmentos de pele, que podem se originar de origem remanescente embriológico, os quais possuem derme, ductos cistosébáceos ocluídos. TRATAMENTO: Geralmente são pequenos e assintomático. Mas podem se infectar. Retirada cirúrgica. Chirlei A Ferreira

18. HIDROCELE DO CANAL DE NUCK ORIGEM: Durante o desenvolvimento do ligamento redondo, no qual se insere o grande lábio, é normalmente acompanhado por peritônio, que pode posteriormente poderá ser obliterado, formando uma bolsa denominada canal de NUCK . Raramente, se não for obliterado, a coleção de líquido seroso irá acumular formando uma hidrocele no canal de NUCK. CLÍNICA: Forma alongada, como um área edemaciada na porção superior do grande lábio podendo se estender para o canal inguinal, o que leva a ser confundido com hérnia inguinal. TRATAMENTO: Excisão cirúrgica. Chirlei A Ferreira

19. ENDOMETRIOMA ORIGEM: Origem desconhecida, há várias teorias incluindo: lesão congênita, metaplasia celômica, implantação endometrial , verdadeiro crescimento tumoral. CLINICA: Pequeno cisto contendo sangue oriundo epitélio endometrial que aumenta durante o período menstrual. TRATAMENTO: Em caso de dor, deve ser retirado cirurgicamente. Chirlei A Ferreira

20. TUMORESBENIGNOS CÍSTICOS Tumores císticos benignos são muito raros SÓLIDOS LIPOMA: raramente é encontrado, surge do tecido subcutâneo do tecido vulvar e freqüentemente se torna pediculado. Seu tratamento é a excisão cirúrgica. FIBROMA: é também pouco comum, mas quando presente é pediculado como o lipoma mas com a consistência mais firme. Sua origem é do crescimento do tecido fibroso conjuntivo da vulva. Seu tratamento é a excisão cirúrgica pois ocasionalmente pode se tornar sarcomatoso. PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS: é geralmente uma lesão única, pequena, formada por papilas de epitélio escamoso estratificado com uma conexão vascular. Sua vascularização não se diferencia de: condilomas causados por HPV os quais são comumente múltiplos, polipóide, fibroepitelial, sésseis ou pediculados. Chirlei A Ferreira

21. NEVUS CONCEITO: Nevo pigmentado ocorre na vulva como em qualquer outro lugar do corpo, mas sua atividade juncional pode levar ao maior risco para transformação maligna mais comum nessa região. TRATAMENTO: Biópsia excisional deveria ser realizada em todas as lesões pigmentadas da vulva para avaliação histológica do tecido. Essas lesões devem ser tratada com criocirurgia ou laserterapia com posterior avaliação histológica Chirlei A Ferreira

22. LESÕES PRÉ-MALIGNAS E MALIGNAS Chirlei A Ferreira

23. NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL (VIN) As neoplasia intra-epiteliais vulvares (VIN) foram classificados após 1998 pela ISSVD em escamosas e não escamosas. ESCAMOSAS VIN inclui três graus: I, II e III Têm sido formalmente conhecidas como: Distrofia hipertrófica com atipias. NÃO ESCAMOSAS Inclui a Doença de Paget e o Melanoma “in situ” Chirlei A Ferreira

24. NEOPLASIA INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS CONCEITO São classificados em três graus: VIN I, VIN II, VIN III. São formalmente conhecidas como DISTROFIA HIPERPLASICAS COM ATIPIAS. As características histológicas e a terminologia de VIN e sua graduação são análogos a neoplasia intra-epitelial cervical – NIC, embora têm menor potencial maligno. Comumente ocorre em pacientes mais jovens, quase 50% dos casos em pacientes abaixo de 41 anos. SINTOMAS Um terço dos casos são assintomáticas, entretanto VIN freqüentemente esta presente o prurido vulvar. AVALIAÇÃO As lesões freqüente crescem acima da pele circunvizinha com a superfície áspera. COLORAÇÃO É variável.: branco devido a queratinização, vermelha devido ao epitélio fino, ou marrom escuro devido ao depósito de melanina nas células epiteliais. LESÕES MULTICÊNTRICAS Lesões VIN multifocais são freqüentes, a razão de que sua excisão deve ser ampla. Chirlei A Ferreira

25. NEOPLASIA INTRA-EPITELIAIS NÃO ESCAMOSAS DOENÇA DE PAGET CONCEITO Condição incomum, similar a encontrada na mama CLINICA Prurido é a queixa mais freqüente e está freqüentemente presente como uma lesão em placa circundada por bordas achadas e é descamativa. DIAGNÓSTICO Deve ser feito através da biópsia. Aproximadamente 1/3 dos casos há uma associação com adenocarcinoma da glândula apócrina, e 20% concomitantemente o câncer cervical está presente. TRATAMENTO Excisão local ampla, comumente incluindo vulvectomia, porque diferente do VIN III a extensão histológica da doença de Paget não possui seus limites visíveis. Chirlei A Ferreira

26. CARCINOMAINVASOR VULVAR Chirlei A Ferreira

27. INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA Os tumores malignos de vulva são incomuns, entretanto, nos últimos anos sua incidência tem aumentado alcançando valores de 8% dos tumores malignos do trato genital inferior, Esse aumento é atribuído ao aumento da média de idade da população feminina que apresentam alta prevalência de VIN, Fatores como raça, paridade não estão envolvidos na sua gravidade. Chirlei A Ferreira

28. TIPOS HISTOLÓGICOS O tipo mais freqüentemente observado em jovens está relacionado com a infecção por HPV e fumantes. Esta comumente associado com neoplasia intra-epitelial vulvar (VIN). O carcinoma “in situ” (VIN III) parece ser o fator de risco para a progressão para o carcinoma invasor se não tratado. O tipo mais comum é visto em mulheres idosas, não está relacionado ao fumo ou ao HPV e a ocorrência de VIN é incomum. A maioria dos tumores são de CELULAS ESCAMOSAS (92%), outros: melanoma, adenocarcinomas, carcinomas de células basais e sarcomas. Chirlei A Ferreira

29. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS INCIDÊNCIA corre principalmente em mulheres pós-menopausa, com a média de idade de 65 anos. - SINTOMAS: sintomas presentes de longa data, geralmente PRURIDO antes da identificação da lesão. Outros sintomas são: dor vulvar e sangramento. SINAIS: DIAGA lesão pode estar ulcerada, pigmentada, ou com aparência verrugosa. A maioria das lesões se localizam no grande lábio, os pequenos lábios são os próximos sítios mais comuns, Menos freqüentemente os clitóris ou o períneo está comprometido, Somente 5% são multifocais. Os linfonodos podem estar comprometidos. COLPOSCOPIA: a cérvix e a vagina devem ser excluídas pela sua associação mais comum das neoplasias escamosas do trato genital inferior (CIN & VAIN) DIAGNÓSTICO O diagnóstico definitivo requer biópsia sob anestesia local. Chirlei A Ferreira

30. FORMAS DE DISSEMINAÇÃO Por contigüidade aos órgãos adjacentes, tais como a vagina, uretra e ânus. Disseminação linfática, inicialmente, regional. Metástase hematológica em locais distantes: pulmão, fígado e ossos. A DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA Na maioria dos casos os linfonodos metastáticos iniciais são os inguinais localizados entre a fáscia de Camper e a fáscia lata. Posteriormente os femorais. O linfonodo de CLOQUET que se situa no ligamento inguinal é o nódulo mais cefálico do grupo femoral. Após esses ocorre a metastatização para o grupo ilíaco. A incidência dos linfonodos comprometidos são aproximadamente 30%. Chirlei A Ferreira

31. ESTADIAMENTO Baseado na evolução clínica e da disseminação dos linfonodos, sendo limitada aos órgãos distantes. O estadiamento clínico-cirúrgico (FIGO) 1988 T – tamanho do tumor Tx – tumor primário não pode ser avaliado T0 – tumor primário não evidente Tis – carcinoma “in situ” T1 –tumor interessando vulva ou períneo <2 cm T2 - tumor interessando vulva ou períneo >2 cm T3 - tumor comprometendo uretra e/ou vagina e/ou ânus T4 – tumor com comprometimento da bexiga, ou reto, ou 1/3 superior da uretra ou o tumor é fixo nos ossos pélvicos N M Chirlei A Ferreira

32. TRATAMENTO Vulvectomia radical e dissecção em bloco, com ou sem linfadenectomia . Resulta em uma sobrevida de 5 anos de aproximadamente 90% nos estágios 1 e 2 da doença. Pós-operatório com irradiação externa tem sido o tratamento de pacientes com linfonodos positivos eliminando a necessidade da linfadenectomia, exceto, nos casos de que a metástase é documentada na área inguinal. Casos com envolvimento de uretra, ânus, septo retovaginal, muitos centros têm usando pré-operatório com radioterapia seguindo posteriormente para cirurgia mais conservadora. Prognóstico : 5 anos de sobrevida de 90% para o estádio I e 15% para o estádio IV. Pacientes com comprometimento de linfonodos possuem sobrevida de aproximadamente 50%. Chirlei A Ferreira

33. Chirlei A Ferreira Obrigada, Chirlei/2009