O documento discute a deficiência de hormônio do crescimento (DGH) idiopática em crianças. É importante que pais levem crianças com baixa estatura para avaliação precoce, pois quanto mais cedo o diagnóstico e tratamento, melhor será a altura adulta final. Além disso, o documento descreve outras indicações aprovadas para uso de GH, como baixa estatura idiopática, síndrome de Turner, insuficiência renal crônica e síndrome de Prader-Willi.

1. A CRIANÇA, INFANTIL OU ADOLESCENTE QUE APRESENTA
BAIXA ESTATURA SEM CAUSA CONHECIDA É TIDA COMO
APRESENTANDO DGH IDIOPÁTICA, PORTANTO, É IMPORTANTE
QUE OS PAIS DEEM ENCAMINHAMENTO PRECOCE PARA
AVALIAÇÃO DE CRIANÇAS COM BAIXA ESTATURA, PORQUE
QUANTO MAIS PRECOCE FOR O DIAGNÓSTICO E O INÍCIO DO
TRATAMENTO MELHOR SERÁ A ALTURA FINAL ADULTA
DEFICIÊNCIA GH
Cerca de 1 em 3.500 crianças nos EUA são diagnosticadas com DGH
(Lindsay et al. 1994). Apenas 20% destas crianças têm DGH orgânica. As
causas orgânicas incluem tumores do sistema nervoso central, radiação,
infecção e lesão cerebral traumática. Aproximadamente 80% das
crianças não têm uma causa prontamente identificável de DGH. Estes
pacientes são classificados como tendo DGH idiopática. Em muitos
estados dos EUA, aos requisitos de seguro atuais requerem o uso de
testes para diagnosticar secretagogos DGH (Levy et Connelly 2003). No

2. entanto, uma pesquisacom endocrinologistaspediátricos na América do
Norte descobriu que 95% dos endocrinologistas não acreditam que os
testes de secretagogosé omelhor método de identificaçãopara verificar
quem necessita do tratamento com GH (Hardin et al. 2007). Isto é em
parte devido ao reconhecimento de que existem valores de corte
arbitrários para a definição de DGH, a falta de reprodutibilidade dos
resultados dos testes e o fato de que algumas crianças com velocidade
de crescimento extraordinariamente anormal poderão ter resultados
"normais" para testes de secretagogos. Não pode, contudo, ser um
ressurgimento de entusiasmo para os testes de estimulação devido à
recente aprovação do IGF-I recombinante no tratamento de crianças
com deficiênciade IGF-I. São necessários testes secretagogos oude IGF-I,
o teste de estimulação para distinguir o IGF-I e a deficiência de GH. O
consenso de opinião de pesquisa do endocrinologista (Hardin et al.
2007), o Hormônio do Crescimento Research Society (2000) e do norte-
americano Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (Wilson et al.
2003) indicam que o diagnóstico de DGH exige a integração de critérios
auxológicos, histórico médico, exames laboratoriais, radiológicos e
avaliações. O encaminhamento para um endocrinologista deve ser feito
para crianças com altura <percentil 3, aquelas com baixa velocidade de
crescimentoe aquelas que demonstramdisparidade significativa entre a
altura projetada e a esperada altura mid-parental (Juul et al. 1994).

3. Estudos indicamque quanto mais cedose iniciar o tratamentomelhor
seráa altura final adulta, assimquanto mais cedoo diagnóstico, melhor
o prognósticopara a altura. Alémdisso, os estudos indicammaior
eficáciacom doses mais elevadas de GH, e tratamentodeve ser contínuo
(Blethenet al. 1996;MacGillivray et al. 1996, 1998). Assim, é importante
que os pais deemencaminhamentoprecoce para avaliação de crianças
com baixa estatura, crianças comdeclíniode percentis de altura, e para
as crianças que não crescememconcordânciacom a sua alturaadulta
prevista. A duração do tratamentocom GH é controversa. Por muitos
anos, o GH foi dado até que a fusão epifisária. Novos dados sugeremque
o GH tembenefícios importantes paraamineralizaçãoóssea, massa
magra (Saggese et al. 1996;Underwoodet al. 2003;Boguszewskiet al.
2005) e melhoraos fatores de riscocardíaco, como a diminuição do
tecidoadiposovisceral e melhorao perfil lipídico(Colaoet al. 2002;
Lanes et al. 2003;Underwoodet al. 2003). Esses benefícios têmlevadoa
aprovação para o tratamentocom GH de adultos (em doses mais baixas)
e sugeremque o tratamentocomGH deve ser efetuadoao longo da
vida. A reavaliaçãopara determinar se aDGH é persistente é indicada.
Apesar do recente
desenvolvimentode
diretrizes parao
gerenciamentode
pacientes emtransição
(Claytonet al. 2005), as
diferenças de opinião
permanecemsobre como
e quando essareavaliação
deve ser realizada, adose
ideal GH no períodode
transição, e os respectivos papéis noadultoe nas crianças na gestãodo
cuidado endócrinode pacientes emtransição. A dosagemideal de GH
durante a puberdade também é controversa. Emcrianças normais, a
produção de esteróides sexuais durante apuberdade estimula

4. independentemente ocrescimentoe aumentaa secreçãode GH, o que
resultanoestirão.
Os estudos sugeremque pacientes comDGH podem atingir um maior
crescimentopuberal se tratados comdoses de GH mais elevadas do que
aquelas utilizadas emcrianças pré-puberdade (Codner et al. 1997;
Mauras et al. 2000;Saenger 2003). O IGF-I é específicoparaa fase da
puberdade e o sexo, e boa evidênciasugere que amonitorizaçãodos
níveis de IGF-I é útil para determinar adose ideal de GH (Park e Cohen
2004). Emnenhum momento issoé provavelmente mais importante do
que durante a puberdade. Parece lógicoque as crianças com DGH devem
dosar o GH de acordo com a manutenção de níveis específicosIGF-I para
a fase da puberdade e o sexopara que o crescimentosejamaximizado.
OUTRAS INDICAÇÕES DEUSO DE GH APROVADAS PELO FDA
Baixaestaturaidiopática(BEI)
Baixaestaturaidiopática(BEI) é definidapor uma alturade 2,25 ou mais
desvios padrãoabaixo da média(ou menos do que o percentil 1,2) para
a idade e o sexo,
semevidência de
doença subjacente
ou DGH (Rekers-
Mombarg et al.
1999). Esta
definiçãoaplica-se a cercade 400.000 crianças nos EUA e inclui um
diversificadogrupode pacientes. Nos EUA, oFDA aprovou GH para BEI
em 2003. Aprovaçãosimilar nãoexiste naEuropa. O grau de melhoria
resultante daalturado tratamentocom GH de crianças com BEI varia de
acordo com o estudode investigação(Hintz et al. 1999;Finkelsteinet al.
2002;Leschek et al. 2004;Kempet al. 2005). O usode GH para a BEI

5. permanece controverso, emparte devidoàvariabilidade na melhoriada
alturarelatada, mas também devidoàs medidas mal definidas de
sucessoterapêutico(por exemplo, amelhoriada adaptação psicossocial)
e o debate sobre se o objetivodotratamentodeve ser simplesmente
uma altura"normal" ou altura"máxima" (Allene Fost 2004).
Para complicar ainda mais as questões é o aumentoda consciência
públicasobre a indicaçãoBEI, resultandoempedidos de terapiacom GH.
A avaliação por um especialistaé recomendadaparacrianças com altura
no percentil 3 oumenos, e velocidade de crescimentopobre. O
encaminhamentoprecoce (antes dapuberdade) irá proporcionar tempo
para um maior benefíciodaaltura e deve ser necessáriotratamento.
A síndrome de Turner (ST)
Meninas com ST têmum cromossomoX anormal ou ausente, resultando
em baixa estaturae falênciaovariana(Saggese et al. 1996). STocorre em
1 em 2.500 nascimentosvivos dosexofeminino, tornando-se umacausa
comum de baixa estaturaemmeninas. A variabilidade emcaracterísticas
fenotípicas, muitas vezescontribui paraum atrasono diagnóstico;
portanto, o cariótipoé recomendado para qualquer mulher jovem, com
inexplicável baixaestatura(alturaabaixodo percentil 5), puberdade
atrasada, ou quaisquer característicasclínicas daST(Savendahl et
Davenport 2000). O tratamentocomGH aumenta a taxa de crescimento
e a alturafinal de adultodas meninas com ST (Sas et al. 1999;
Chernausek et al. 2000). Estudos indicamque a melhoriano crescimento
estárelacionadaà dose e duração do tratamentoantes do inícioda
terapiade reposiçãode estrogênio(Chernauseket al. 2000).

6. CARIÓTIPO SÍNDROME DE TURNER
Alguns estudos sugeremque a adição de baixas doses de oxandrolona
melhoraa alturafinal (Rosenfeldet al. 1998;Sas et al. 1999;Chernausek
et al. 2000;Reiter et al. 2001). Umestudorecente (Davenport et al.
2007) sugere claramente que aterapiacom GH antes da idade de cinco
anos é segurae melhoraa alturafinal. O diagnósticoprecoce promove a
coordenaçãode estratégias de manejoparaprevenir morbidades
relacionadas com ST (por exemplo, doenças cardiovascularese
otológicas) e pode também aumentar a alturado adulto, permitindo
uma maior duração da terapiade GH antes do inícioda reposiçãode
estrogênio(Reiter et al. 2001).
Insuficiênciarenal crônica(IRC)
A baixaestaturaé comum emcrianças com IRC. Várias razões
contribuempara a patogênese incluindoacidose metabólica, distúrbios
de água e eletrólitos, desnutriçãoproteico-calórica, osteodistrofiarenal
e tratamentocomcorticosteróides, que criamresistênciaàação do GH
(Kuizonet Salusky 1999;Roelfsemaet Clark 2001). Anormalidadesno
eixoGH-IGF-I podem tambémcontribuir (Roelfsemaet Clark 2001). A
maioria dos pacientes comdoença renal têmaltos níveis de GH

7. secundário à diminuiçãoda depuraçãorenal; no entanto, eles têm
também um decréscimononúmero de receptores de GH, aumentoda
produção de proteínas de ligaçãoao IGF e uma redução da
biodisponibilidade de IGF-I. Apesar destas alterações metabólicas, os
estudos têmdemonstradoque a terapiade GH aumenta
significativamente ocrescimentolinear (Fineet al. 1994a; Hokken-
Koelegaet al. 2000;Haffner et al. 2000), adensidade mineral óssea(Van
Dyck et al. 2001), opesocorporal, e a magra massa em IRC (Fine et al.
1994b). Alémdisso, oGH não aceleraa progressãodainsuficiênciarenal
e não aceleraa necessidade de diálise (Tönshoff et al. 1992).
O uso do GH em IRC é uma indicação aprovada pela FDA e o usode GH
para esses pacientestemsidolimitada(<10% das crianças cadastradas
no Transplante Renal PediátricoNorte-Americanode Estudo
Cooperativo-2005). Uma
possível razãoé a falta de
dados de alturade
indivíduos adultos uma vez
que apenas estudos
recentes têmincluídoa
alturaadulta final (Fine et
al. 1994b). Alémdisso, a
alturapode ser percebida
como uma preocupação
menos graves no contexto
de outros problemas médicos complexos experimentados por crianças
com IRC. Noentanto, a faltade crescimentocontinuaaser um problema
clínicosignificativodessas crianças, e otratamentocomo GH deve ser
iniciadoo mais cedo possível.
Síndrome de Prader-Willi (SPW)
Nos EUA, o FDA aprovou o GH para o tratamentodaSPW em 2000. A

8. SPW é um distúrbiogenéticocausadopor deleçãoou ausênciade
expressãode uma porção do cromossoma15, e derivadopaternalmente
ocorre em cercade 1 em 25.000 nascimentos. Emboraos critérios
diagnósticos estejamdisponíveis (Gunay-Aygunet al. 2001), os recursos
não específicos paraSPWna infância muitas vezes contribuemparaum
diagnósticotardio. As manifestações clínicas incluemumadiminuiçãodo
crescimentodolinear, bemcomo a hipotonia, hiperfagia, obesidade,
hipogonadismo, distúrbios dosono e perturbações docomportamento
(Goldstone 2004). A disfunçãoresultade uma disfunçãohipotalâmica
levandoà DGH. A eficáciado tratamentocom GH emmelhorar o
crescimentolinear, aforçafísica, agilidade, e composiçãocorporal em
crianças com SPW é bem documentada(Carrel et al. 1999, 2001, 2002).
CARACTERÍSTICAS FACIAIS DA SÍNDROMEDEPRADER-WILLI
Um estudorecente (Carrel et al. 2004) demonstraasegurançae a
eficáciaem crianças. Estudos tambémdemonstrammudanças positivas
no perfil lipídicoe aumentoda força muscular (Haqq et al. 2003). A
morte súbitatemsido relatadaem17 crianças com SPW que foram
tratadas com GH (Van Vliet et al. 2004). Estas crianças apresentavam
obesidade mórbidaprecoce subjacente (IMC 31-42

9. kg/m 2), distúrbios respiratórios e/oupossíveisdistúrbios dosono, e em
geral eram muitojovens (Eiholzer 2005). Continuaa ser possível, mas
não certo, que a terapiacom GH possater contribuídopara estas mortes
(Van Vliet et al. 2004;Eiholzer 2005).SeoGH for um fator contribuinte, a
principal hipótese sobre acausa é a de obstruçãodas vias aéreas pela
hipertrofiados tecidos moles;noentanto, até o momento não há
nenhuma evidênciapublicadade que essahipertrofiatenhacontribuído
para estas mortes. A maioriados endocrinologistasrecomendam
estudos dosono e correçãode obstruçãodas vias aéreas antes de iniciar
o tratamentocom GH (Allenet Carrel 2004). Muitosmédicos acreditam
que os benefícios dotratamentosuperamos riscos do uso do GH em
crianças com SPW.
Pequenopara a idade gestacional (PIG)
Cercade 90 mil crianças nascemPequenas para a Idade Gestacional (PIG)
nos EUA a cada ano
(Lee et al. 2003). A
maioria apresenta
aceleraçãodo
crescimentopós-natal e
têmcatch-up adequado
por 2 anos, com a
maioria alcançando
crescimentonormal nos
primeiros 6 meses
(Kelnar 2003a). É
importante saber que em recém-nascidos pré-termo, aaceleraçãodo
crescimentopode ser adiadaaté a idade de 5 anos (Boonstraet al.
2003). Apesar docrescimentoadequado, emaproximadamente 10% dos
pacientes, opadrão de crescimentocontinuaaser anormal com altura<-
2,5 DS (Davenport 2005).

10. O GH foi aprovado para crianças nascidas PIG em 2001 nos EUA e na
Europa em 2003. Foram relatados benefícios do GH no aumento da
altura adulta final e na densidade mineral óssea em crianças nascidas
PIG para possível tratamento (Arends et al. 2003; Van Pareren et al.
2003; Dahlgren et Wikland 2005). Os endocrinologistas devem excluir
outras causas potenciais para o crescimentopobre antes de tratar, mas é
evidente que otratamentodeve ser oferecido quando outras causas são
excluídas. Aspectos do tratamento que necessitam de estudo em curso
incluem a determinação da dose ideal e a duração do tratamento.
Estudos recentes (Hokken-Koelega et al. 1995; Drake et al. 2001)
sugerem que as crianças que iniciam o tratamento com GH durante
meados do final da infância, e aqueles com retardo de crescimento
abaixo de 3 DS, podem precisar de doses mais elevadas de GH do que a
dose tradicional. Muitas crianças nascidas PIG têm problemas médicos
adicionais e têm documentado risco de doenças metabólicas como
hipertensão, hiperlipidemia, resistência à insulina e doença
cardiovascular mais tarde na vida (Harris et al. 2004). O monitoramento
para estes problemas é importante para o endocrinologista e o médico
pediatra.
Síndrome do intestinocurto(SIC)
O GH foi aprovado para terapiaSIC nos EUA para pacientes que
receberam"apoionutricional especializado", incluindoaltoteor de
carboidratos, dietade baixa gordura, dietaenteral ouparenteral e
pacientes que recebemcertas dietas elementares. A aprovaçãonão se
limitoua uma idade específica, mas há estudos pediátricos específicos
que foram apresentados aoFDA. Os estudos comadultos usados para a
aprovação Garner-documentandoa diminuiçãoda necessidade de
nutriçãoparenteral, quandoGH foi dado por 6 semanas.

11. Os estudos sãonecessários paradeterminar adose e duração ótimada
terapêuticapara
pacientes pediátricos. A
dose recomendadaatual
é 0,1-0,8 mg/kg por dia
(rDNA). Emadultos com
SIC, a administraçãode
GH promoveumelhora
significativanaabsorção
de nutrientes, dopeso
corporal e da massa
corporal magra (Seguy et
al. 2003). Sãonecessários mais estudos aprofundados emcrianças.
Síndrome de Noonan(SN)
A Síndrome de Noonan, uma condição autossômicadominante que
ocorre em 1:1.000 a1:2.500 nascidos vivos, é amais recente indicação
de aprovado pelaFDA para tratamentocomGH. A síndrome é
caracterizadapor algumas características clínicas semelhantes à
síndrome de Turner e incluem:baixa estatura, estenose valvular
pulmonar, dismorfiafacial e hipertelorismo(hipertelorismoconsiste
numa malformação do crânio do bebê que causa um afastamentodos
olhos e das órbitaoculares emexcesso), escavaçãotorácica, pescoçoem
pá, retardomental moderado, surdez, hipogonadismo, criptorquidia, e
alterações dacoagulação (Asokanet al. 2007). Parece haver
anormalidades do eixoGH/IGF-I. Estudos indicamque o GH melhora a
alturadessas crianças;no entanto, o número de estudos é pequeno(Kirk
et al. 2001;Kelnar 2003b). Umgrupo de pacientes comsíndrome de
Noonan, aqueles comuma mutação genéticaemPTPN 11, têmaltura
basal inferior (Ferreiraet al. 2005).

12. Este gene é responsável pelatransduçãode sinal em células GH/IGF-I e
alguns relatórios sugeremque os pacientes comsíndrome de Noonan
com estamutação podem ter menor respostaao GH (Kirk et al. 2001). É
possível que a terapia
com o IGF-I
recombinante possa
proporcionar um
melhor crescimento
do que o GH neste
subgrupo
populacional.
LOW HEIGHT IN
CHILDREN, YOUTH
AND TEEN BY GHD USING SOMATOTROPIN BY rDNA;DR. CAIO JR. ET
DRA. CAIO.
CHILD, INFANTOR TEENAGER HAS SHORTSTATURE OF UNKNOWN
CAUSE IS PRESENTING AS GHD IDIOPATHIC, SO IT IS IMPORTANTFOR
PARENTS TO REFERRAL FOR EARLY ASSESSMENTOF CHILDREN WITH
LOW HEIGHT, BECAUSETHE MOREFOR EARLY DIAGNOSIS AND
TREATMENTOF THE BEGINNING BETTER BE THE FINAL ADULTHEIGHT;
PHYSIOLOGY-ENDOCRINOLOGY-NEUROENDOCRINOLOGY-GENETICS-
ENDOCRINE-PEDIATRICS (SUBDIVISIONOF ENDOCRINOLOGY):DR. JOÃO
SANTOS CAIO JR. ET DRA. HENRIQUETA VERLANGIERI CAIO.
GHD
About 1 in 3.500 childreninthe U.S. are diagnosedwithGHD (Lindsay et
al. 1994). Only 20% of these childrenhave organic GHD. Organic causes
include tumors of the central nervous system, radiation, infection, and
traumatic brain injury. Approximately 80% of childrendonot have a
readily identifiable cause of GHD. These patients are classifiedas having

13. idiopathic GHD. In many U.S. states, the current insurancerequirements
require the use of tests todiagnose GHD secretagogues(Levy et Connelly
2003). However, asurvey of pediatric endocrinologistsinNorthAmerica
found that 95% of endocrinologists donot believe that the tests
secretagoguesis the best methodof identificationtoverify whoneed
treatment withGH (Hardinet al. 2007).
This is partly due to the recognitionthat there are values of arbitrary
cut-off for defining GHD, lack of reproducibility of test results andthe
fact that some
childrenwith
extremely abnormal
growthrate may be
"normal" for results of
tests secretagogues.
There may, however,
be a resurgence of
enthusiasmfor the
stimulationtestsdue
to the recent approval
of recombinant IGF-I in the treatment of childrenwithIGF-I deficiency.
Requiredsecretagogues or IGF-I tests, the stimulation test todistinguish
are IGF-I and GH deficiency. The consensus of opinionresearch
Endocrinologist (Hardinet al. 2007), GrowthHormone ResearchSociety
(2000) andthe U.S. LawsonWilkins Pediatric Endocrine Society (Wilson
et al. 2003) indicate that the GHD diagnosis requiresintegration
auxológicos criteria, medical history, laboratory tests, imaging studies
and reviews. The referral toan endocrinologistshouldbe done for
childrenwithheight <3rdpercentile, those withlowgrowthrate and
those that demonstrate significant disparity betweenthe projected
height and the expectedmid-parental height(Juul et al. 1994). Studies
indicate that the sooner you start treatment the better the final adult
height, sothe earlier the diagnosis, the better the prognosis for the
height. Moreover, studies indicate greater efficacy at higher doses of GH,

14. and treatment shouldbe continued(Blethenet al. 1996;MacGillivray et
al. 1996, 1998). Thus, it is important that parents deemearly referral for
evaluationof childrenwithshort stature childrenwithdeclining height
percentiles, andfor childrenwho do not growin accordance with their
expectedadult height. The durationof GH therapy is controversial. For
many years, GH was givenuntil the epiphyseal fusion. Newdatasuggest
that GH has important benefits for bone mineralization, leanmass
(Saggese et al. 1996;Underwoodet al. 2003;Boguszewski et al. 2005)
and improves cardiac risk factors, suchas decreasedvisceral adipose
tissue andimproves the lipidprofile (Colaoet al. 2002;Lanes et al. 2003;
Underwood et al. 2003).
These benefits have ledtoapproval for the treatment of adults withGH
(lower doses) and suggestedthat GH treatment shouldbe performed
throughout life.
Revaluationto
determine whetherthe
GHD is persistent is
indicated. Despite the
recent development of
guidelines for the
management of
patients intransition
(Claytonet al. 2005),
differences of opinion
remainabout how and
when this reassessment shouldbe performed, the optimal dose GH in
the transitionperiod, andtheir roles inadults and childreninthe
management of endocrine care to patients intransition. The optimal
dose of GH during puberty is alsocontroversial. Inhealthy children, the
productionof sex steroids during puberty independently stimulates
growthand enhances the secretionof GH, which results inspurts.
Studies suggest that patients withGHD canachieve a higher pubertal
growthwhen treatedwithhigher doses of GH than those usedin pre-

15. pubertal children(Codner et al. 1997;Mauras et al. 2000;Saenger 2003).
IGF-I is specific for puberty andsex, and good evidence suggeststhat
monitoring the levels of IGF-I is useful todetermine the optimal dose of
GH (Park and Cohen 2004). Inno
time it is probably more
important than during puberty. It
seems logical that childrenwith
GHD shouldGH dose according to
the maintenance of specific IGF-I
levels topuberty andsex for that
growthis maximized.
OTHER INDICATIONS FOR USEOF
GH APPROVED BY FDA
Idiopathic short stature (ISS)
Idiopathic short stature (ISS) is definedby a height of 2.25 or more
standarddeviations belowthe average (or less than1.2 percentile) for
age and sex, without evidence of underlying diseaseor GHD (Rekers-
Mombarg et al. 1999). This definitionappliestoapproximately 400,000
childreninthe U.S. and includes a diverse groupof patients. Inthe U.S.,
the FDA approvedGH for ISS in 2003. Similar adoptiondoes not exist in
Europe. The degree of enhancement resulting fromtime of treatment
withGH of childrenbank varies according tothe researchstudy (Hintz et
al 1999;Finkelsteinet al 2002;Leschek et al 2004;Kempet al 2005).
The use of GH for the ISS remains controversial, inpart due to the
variability inreportedimprovement inheight, but alsodue toill-defined
measures of treatment success(e.g., improvedpsychosocial adaptation)
and the debate about whether the goal of treatment shouldbe just a
"normal" time or "maximum" height (Allenet Fost 2004). Further
complicating matters is the increasedpublic awareness of the ISS

16. statement, resulting inorders of GH therapy. The evaluationby a
specialist is recommendedfor children3 percentile inheight or less, and
poor growthvelocity. The early referral (before puberty) will provide
time for a greater benefit of time and treatment shouldbe necessary.
Turner syndrome (TS)
Girls withTS have an abnormal or missing X chromosome, resulting in
short stature andovarian failure (Saggese et al. 1996). TS occurs in 1 in
2,500 live female births, making it acommon cause of short stature in
girls. The variability inphenotypic characteristics, oftencontributestoa
delay in diagnosis;Therefore, the karyotype is recommendedfor any
young woman withunexplainedshort stature (height belowthe 5th
percentile), delayedpuberty, or any clinical features of ST(Davenport et
Savendahl 2000). GH treatment increasedthe growthrate andthe final
adult height of girls withTS (Sas et al 1999;Chernausek et al 2000).
Studies indicate that the improvement ingrowthis relatedtothe dose
and duration of treatment before the onset of estrogenreplacement
(Chernausek et al. 2000) therapy. Some studies suggest that the addition
of low doses of oxandrolone improves the final height (Rosenfeldet al
1998;Sas et al 1999;Chernausek et al 2000;Reiter et al 2001). A recent
study (Davenport et al. 2007) clearly suggests that GH therapy before the
age of five is safe and improves the final height.

17. Early diagnosis promotes the coordinationof management strategies to
prevent morbidity relatedtoST (e.g., cardiovascular and ear diseases)
and may alsoincrease adult height, allowing a longer durationof GH
therapy before the onset of estrogenreplacement(Reiter et al. 2001).
Chronic renal failure (CRF)
Short stature is common in childrenwithCRF. Several reasons contribute
to the pathogenesis including metabolic acidosis, disorders of water and
electrolytes, protein-calorie malnutrition, renal osteodystrophy and
corticosteroidtherapy, whichcreate resistancetoGH action(Kuizon et
Salusky 1999;Roelfsemaet Clark 2001). Abnormalities inthe axis GH-
IGF-I may alsocontribute (Clark et Roelfsema2001). Most patients with
kidney disease have highlevels of GH secondary todecreasedrenal
clearance;however, they alsohave a noticeable decrease inGH
receptors, increasedproductionof IGF binding proteins anda reduction
in IGF-I bioavailability. Despitethesemetabolic disorders, studies have
shown that GH therapy significantly increasesthe linear growth(Fine et
al. 1994a; HokkenKoelegaet al. 2000;Haffner et al. 2000), bone mineral
density (VanDyck et al. 2001), body weight, and leanbody mass in CRF

18. (Fine et al. 1994b). Moreover, GH does not accelerate the progressionof
renal failure and accelerates the needfor non-dialysis (Tönshoff et al.
1992). The use of GH in CRF is an indicationapprovedby the FDA and the
use of GH in these patients has beenlimited(<10% of childrenenrolled
in the NorthAmericanPediatric Renal Transplant Cooperative Study-
2005). One possible reasonis the lack of height data adults since only
recent studies have includedthe final adult height (Fine et al. 1994b). In
addition, the height can be perceivedas aless serious concerninthe
context of other complex medical problems experiencedby children
withCRF. However, the lack of growthcontinues tobe a significant
clinical problemthese children, andGH treatment shouldbe initiatedas
early as possible.
Prader-Willi syndrome (PWS)
In the U.S., the FDA approved GH for treatment of PWS in 2000. PWS is a
genetic disorder causedby deletionor lack of expressionof a portionof
chromosome 15, and paternally derivedoccurs inabout 1 in 25,000
births.

19. Although diagnostic criteria are available (Gunay-Aygun et al. 2001),
features not specific to PWS in childhood often contribute to late
diagnosis. Clinical manifestations include a decreased linear growth, as
well as hypotonia, hyperphagia, obesity, hypogonadism, sleep disorders
and behavior disorders (Goldstone 2004). The disorder results from a
hypothalamic dysfunction leading to GHD. The efficacy of GH treatment
in improving linear growth, physical strength, agility, and body
compositioninchildrenwithPWS is well documented(Carrel et al. 1999,
2001, 2002). A recent study (Carrel et al. 2004) demonstrates the safety
and efficacy in children. Studies also show positive changes in lipid
profile and increased muscle strength (Haqq et al. 2003). Sudden death
has been reported in 17 patients with PWS who were treated with GH
(Van Vliet et al. 2004). These children had underlying early morbid
obesity (BMI 31-42 kg/m 2), respiratory disorders and/or possible sleep
disorders, andwere mostly very young (Eiholzer 2005). It is still possible,
but not certain, that GH therapy may have contributed to these deaths
(Van Vliet et al 2004; Eiholzer 2005). If GH is a contributing factor, the
main hypothesis about the cause of obstructionis airway by hypertrophy
of soft tissues;however, todate there is no published evidence that this
hypertrophy contributed to these deaths. Most endocrinologists
recommend sleep studies and correction of airway obstruction before
starting GH treatment (Allen et Carrel 2004). Many doctors believe that
the benefits of treatment outweighthe risks of the use of GH in children
with PWS.
Small for gestational age (SGA)
About 90 thousand childrenhad bornSmall for Gestational Age (SGA) in
the U.S. each year (Lee et al. 2003). Most have acceleratedpostnatal
growthand are suitable for 2 years catch-up, withmost reaching normal
growthin the first 6 months (Kelnar 2003a).

20. It is important to know that in newborn preterm, growth acceleration
can be postponed until the age of 5 years (Boonstra et al. 2003).
Although adequate growth by approximately 10% of patients, the
growthpatternremains abnormal height <-2.5 SD (Davenport 2005). GH
was approvedfor children
born SGA in 2001 in the
U.S. and Europe in 2003
were reportedbenefits of
GH in increasing the final
adult height and bone
mineral density in
children born SGA for
possible treatment
(Arends et al 2003;
Pareren Van et al 2003; Dahlgren et Wikland 2005). Endocrinologists
should exclude other potential causes for poor growth before treating,
but it is clear that treatment should be offered when other causes are
excluded. Aspects of treatment that require ongoing study include
determining the optimal dose and durationof treatment. Recent studies
(Hokken-Koelega et al. 1995; Drake et al. 2001) suggest that child who
starts GH treatment during mid-late childhood, and those with growth
below 3 SD retardation, may need higher doses GH higher than the
traditional dose. Many children born SGA have additional medical
problems and have documented risk of metabolic diseases such as
hypertension, hyperlipidemia, insulin resistance and cardiovascular
disease later inlife (Harris et al. 2004). Monitoring for these problems is
important for the pediatrician and endocrinologist.
Short bowel syndrome (SBS)
GH therapy has beenapprovedfor SBS in the U.S. for patients who
received"specializednutritional support,"including high-carbohydrate,
low-fat diet, enteral or parenteral nutritionandpatients receiving

21. certainelemental diets. The approval was not limitedtoa specific age,
but there are specific pediatric studies weresubmittedtoFDA. The adult
studies usedfor approval Garner-documenting the decreasedneedfor
parenteral nutrition, whenGH was givenfor 6 weeks. Studies are
neededtodetermine the optimal dose and durationof therapy for
pediatric patients.
SINTOMAS DO INTESTINO CURTO
The current recommendeddose is 0.1-0.8 mg/kg per day (rDNA). In
adults withSBS, administrationof GH causeda significant improvement
in the absorptionof nutrients;the body weight and leanbody mass
(Seguy et al. 2003). More in-depthstudies inchildrenare needed.
Noonan syndrome (NS)
The Noonan syndrome, an autosomal dominant conditionthat occurs in
1:1000 to1:2500 live births, is the latestindicationapprovedby the FDA
for treatment withGH. The syndrome is characterizedby some similar to
Turner syndrome and clinical features include:short stature, pulmonary
valvular stenosis, hypertelorismandfacial dysmorphism(hypertelorism

22. is a malformationof the baby's skull causing a departure fromthe eyes
and ocular orbit excess), thoracic dig, shovel neck, moderate mental
retardation, deafness, hypogonadism, cryptorchidism, andcoagulation
disorders (Asokanet al. 2007). There appear tobe abnormalities of GH /
IGF-I axis. Studies indicate that GH enhances the height of these
children;however, the number of studies is small (Kirk et al 2001;Kelnar
2003b). A groupof patients withNoonansyndrome, those witha genetic
mutationin PTPN 11 have lower basal height (Ferreiraet al. 2005). This
gene is responsible for signal transductioninGH / IGF-I cells, andsome
reports suggest that patients withNoonansyndrome withthis mutation
may have a reducedresponse toGH (Kirk et al. 2001). It is possible that
treatment withrecombinant IGF-I canprovide better growththanGH in
this patient subset.
Dr. João Santos Caio Jr.
Endocrinologia – Neuroendocrinologista
CRM 20611
Dra. Henriqueta V. Caio
Endocrinologista – Medicina Interna
CRM 28930
Como saber mais:
1. O tratamentocomGH por rDNA emadultos mantém a massa e a força
muscular, melhorarespiratória, cardiológica, é termogênica - com
lipólise que é exatamente oprocessocontráriodalipogênese formação
de gordura...
http://hormoniocrescimentoadultos.blogspot.com
2. Quando o sangue estácom concentraçãode glicose abaixodo normal,
ele recebe glicosedofígado resultante daquebrado glicogênio...
http://longevidadefutura.blogspot.com
3. Os fatores que influenciama lipólise e a lipogênese são:ingestão

23. calóricainadequada, gastoenergético, estímulohormonal, alterações
psicológicas, sócios familiares e hereditários, emoutras palavras, podem
queimar a gorduraprincipalmente intra-abdominal...
http://imcobesidade.blogspot.com
AUTORIZADO O USO DOS DIREITOS AUTORAIS COM CITAÇÃO
DOS AUTORES PROSPECTIVOS ET REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA.
Referências Bibliográficas:
Caio Jr, João Santos, Dr.; Endocrinologista, Neuroendocrinologista, Caio,H. V., Dra. Endocrinologista,
Medicina Interna – Van Der Häägen Brazil, São Paulo, Brasil; "Growth Hormone Deficiency". Reino
Unido Fundação Crescimento Infantil. Retirado 2009/01/16; "O atraso no crescimento (em crianças) -
hormônio do crescimento humano (HGH)" (pdf). Instituto Nacional de Excelência Clínica. 2008-09-25 .
Retirado 2009/01/16 ; James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005). Doenças Andrews da pele:
Dermatologia Clínica . (10th ed.). Saunders. ISBN 0-7216-2921-0; "O uso de hormônio de crescimento
de substituição em doentes adultos com severa deficiência de hormônio do crescimento". A
Sociedade de Endocrinologia. 2000-10-01 . Retirado 2009/01/18; "Human Growth Hormone
Deficiency". HGH . Retirado 20 de janeiro de 2012; "hormônio do crescimento humano (somatropina)
em adultos com deficiência de hormônio do crescimento" . Instituto Nacional de Excelência Clínica .
2006-07-01 . Retirado 2009/01/16; Rappold GA, Fukami M, Niesler B, et al. (Março de 2002). "deleções
do gene SHOX homeobox (baixa estatura homeobox) são uma importante causa de atraso no
crescimento em crianças com baixa estatura" . J. Clin. Endocrinol. . Metab 87 (3):. 1402-6 doi :
10.1210/jc.87.3.1402 . PMID 11889216; Saborio P, S Hahn, Hisano S, K Latta, Scheinman JI, Chan JC
(Outubro de 1998). "insuficiência renal crônica: uma visão geral de uma perspectiva pediátrica" .
Nephron 80 (2):. 134-48 doi : 10.1159/000045157.PMID 9736810 ; Molitch ME, Clemmons DR,
Malozowski S, et al. (maio de 2006)."Avaliação e tratamento da deficiência de hormônio de
crescimento de adultos: um Endocrine Society Clinical Practice Guideline". J. Clin. Endocrinol. . Metab
91 (5):. 1621-1634 doi : 10.1210/jc.2005-2227. PMID 16636129; AimarettiG, Corneli G, Razzore P, . et
al . (Maio de 1998)"hormônio + arginina como testesprovocativos para o diagnóstico de GH
Comparação entre hipoglicemia induzida por insulina e hormônio do crescimento (GH) de liberação de
A deficiência em adultos " . J. Clin. Endocrinol. . Metab 83 (5):. 1615-8 doi : 10.1210/jc.83.5.1615.
PMID 9589665 . Retirado 2008/07/23; "Orientação sobre o uso de hormônio de crescimento humano
(somatropina) em crianças com deficiências de crescimento" (pdf). Instituto Nacional de Excelência
Clínica. 2002-05-01.Retirado 2009/01/16 ; "Diretrizes de consenso para Adulto Growth Hormone
Deficiency, 2007".
Contato: Fones: 55 11 5087-4404 ou96197-0305
Nextel: ID:111*101625
Rua Estela, 515 - BlocoD - 12ºandar - Conj. 121/122
Paraiso - São Paulo - SP - Cep 04011-002

24. e-mails:drcaio@vanderhaagenbrasil.com
drahenriqueta@vanderhaagenbrasil.com
vanderhaagen@vanderhaagenbrasil.com
Site Van Der Häägen Brazil
www.vanderhaagenbrazil.com.br
www.clinicavanderhaagen.com.br
www.crescimentoinfoco.com
www.obesidadeinfoco.com.br
http://drcaiojr.site.med.br
http://dracaio.site.med.br
Joao Santos Caio Jr
http://google.com/+JoaoSantosCaioJr
Video
http://youtu.be/woonaiFJQwY
Google Maps:
http://maps.google.com.br/maps/place?cid=5099901339000351730&q=Van+Der+Haagen+Brasil&hl=
pt&sll=-23.578256,46.645653&sspn=0.005074,0.009645&ie =UTF8&ll=-23.575591,-
46.650481&spn=0,0&t = h&z=17