SHIFT (Systolicheartfailuretreatmentwith If inhibitorivabradine trial) <ul><li>Étude randomisée, en double aveugle, évalua...
<ul><li>Résultats  : </li></ul><ul><ul><li>Diminution significative : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>18% de la survenue d’...
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Méta-analyse <ul><li>La réduction de la fréquence cardiaque sous Bêtabloquants est statistiquement associée à une meilleur...
En pratique  <ul><li>Ivabradine : indiquée chez les patients insuffisants cardiaques :  </li></ul><ul><ul><li>Stade II à I...
Étude TIME-CHF  <ul><li>Intérêt du traitement guidé par le BNP chez le patient insuffisant cardiaque âgé. </li></ul><ul><l...
Étude TIME-CHF
Étude TIME-CHF
<ul><li>L’objectif de TIME-CHF était d’inclure une population d’insuffisants cardiaques généralement sous représentée dans...
Étude GISSI-HF <ul><li>Essai randomisé en double aveugle dans 357 centres de de soins en Italie évaluant l’effet de 1g d’a...
<ul><li>Caractéristiques de base des patients inclus </li></ul>Étude GISSI-HF GISSI-HF Investigators .  Lancet. 2008 ;372:...
<ul><li>Courbes actuarielles de survie sur le critère de jugement décès </li></ul>Étude GISSI-HF GISSI-HF Investigators . ...
<ul><li>Courbes actuarielles de survie sur les critères de jugement décès ou réhospitalisation CV </li></ul>Étude GISSI-HF...
GISSI-HF : En pratique <ul><li>Intérêt chez le patient insuffisant cardiaque de la prescription d’oméga 3 sous forme de 1g...
Étude MADIT-CRT <ul><li>1 820 patients insuffisants cardiaques dans 110 centres en Europe, au Canada, aux Etats-Unis suivi...
Étude MADIT-CRT Variations des paramètres échocardiographiques dans les groupes ICD et CRT-D Solomon  SD , Circulation. 20...
<ul><li>Variations des paramètres échocardiographiques dans les groupes ICD et CRT-D </li></ul><ul><li>Effect of treatment...
<ul><li>Relations entre les variations de paramètres échographiques (VTDVG, VTSVG, FEVG) et la survenue du critère de juge...
<ul><li>Relations entre les variations de paramètres échographiques (VTDVG, VTSVG, FEVG) et la survenue de décès </li></ul...
<ul><li>Résultats  :  </li></ul><ul><ul><li>Réduction de 34% du critère primaire combinant mortalité et insuffisance cardi...
MADIT-CRT : En pratique <ul><li>Résultats de l’étude MADIT-CRT ainsi que celle de l’étude REVERSE : </li></ul><ul><ul><li>...
Étude EMPHASIS-HF  (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIvalStudy in HeartFailure) <ul><li>Étude randomisé...
<ul><li>Résultats  : </li></ul><ul><li>Diminution significative : </li></ul><ul><ul><li>de la survenue du critère principa...
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EMPHASIS-HF <ul><li>Taux de survenue des critère de jugement et Hazard Ratio (HR)  </li></ul>Zannad F. N Engl J Med 2010 1...
EMPHASIS-HF, EPHESUS et RALES
Étude EMPHASIS-HF :  En pratique <ul><li>L’étude confirme l’efficacité de l’éplérénone déjà établi dans l’insuffisance car...
Étude ASCEND-HF Acute  Study of Clinical Effectiveness of Nesritide in DecompensatedHeartFailure <ul><li>Étude randomisée ...
Étude ASCEND-HF <ul><li>Résultats principaux </li></ul><ul><li>Suivi moyen de 30jours </li></ul><ul><li>Résultats  : </li>...
Étude ASCEND-HF <ul><li>Résultats principaux </li></ul><ul><li>Results/Conclusions :  placebo vs. nesiritide </li></ul><ul...
<ul><li>Critère de jugement principal : mortalité à J30 ou hospitalisation pour IVG </li></ul><ul><li>Co-primaryoutcome : ...
<ul><li>Co-critère de jugement principal : échelle de dyspnée à H6 et H24 </li></ul><ul><li>Co-primaryEndpoint : 6 and 24 ...
<ul><li>Effet du nésiritide chez les patients naïfs sur la dyspnée </li></ul><ul><li>Effect of neseritide in naïve patient...
<ul><li>Méta-analyse du nésiritide chez les patients en IVG aiguë </li></ul><ul><li>30-day mortalitymeta-analysis </li></u...
<ul><li>Effet du nésiritide chez les patients en IVG aiguë </li></ul><ul><li>Revue de littérature </li></ul>Étude ASCEND-H...
<ul><li>L’intérêt de cette étude est d’avoir montré la bonne tolérance et la sécurité d’emploi du nésiritide  (peptide nat...
Étude PROTECT Pro-BNPOutpatientTailored ChronicHeartFailureTherapy <ul><li>Étude prospective randomisée contrôlée en phase...
Étude PROTECT <ul><li>Résultats  : </li></ul><ul><li>Réduction significative dans le groupe NTproBNP: </li></ul><ul><ul><l...
Étude PROTECT <ul><li>Résultats : visites </li></ul><ul><li>Office visits * </li></ul><ul><li>*908 visitsoverall; meanfoll...
<ul><li>Critère du jugement principal :  événements cardiovasculaires à  1 an  (aggravation d’une insuffisance cardiaque, ...
<ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement principal :  événements cardiovasculaires  à 1 an  (aggravation...
<ul><li>Critère du jugement principal :  effets de l’âge </li></ul>Étude PROTECT Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinic...
<ul><li>Critère du jugement principal :  exprimé et nombre de patients et proportion de patient </li></ul>Étude PROTECT Ja...
<ul><li>Critères du jugement secondaires :  paramètres échographiques </li></ul><ul><li>LVEDV : VTDVG : volume télédiastol...
<ul><li>L’étude PROTECT fait suite aux autres études : BATTLESCARRED, TIME-CHF, STARS BNP ; STARS BNP était en faveur d’un...
Étude TELE-HF TELE-monitoring in HeartFailure <ul><li>Étude randomisée contrôlée portant sur 1 653 patients insuffisants c...
TELE-HF <ul><li>Résultats  : </li></ul><ul><li>Critère primaire  </li></ul><ul><ul><li>Décès ou hospitalisation toute caus...
<ul><li>Caractéristiques de base : traitements associés </li></ul>TELE-HF Chaudry SI. ACHA 2010. LateBreakingClinical Tria...
<ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement principal : hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décè...
<ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement : hospitalisation pour insuffisance cardiaque </li></ul>TELE-HF...
<ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement : mortalité </li></ul>TELE-HF Chaudry SI. ACHA 2010. LateBreaki...
Étude TELE-HF :  En pratique <ul><li>Cette étude n’a pas permis de valider l’hypothèse selon laquelle le telemonitoring da...
Étude RAFT  Resynchronization-Defibrillation for AmbulatoryHeartFailure Trial <ul><li>Suivi moyen : 40 mois </li></ul><ul>...
RAFT <ul><ul><li>Résultats dans le groupe resynchronisation-défibrillateur </li></ul></ul><ul><ul><li>automatique implanta...
<ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement principal :  </li></ul><ul><li>hospitalisation pour insuffisanc...
<ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement :  mortalité </li></ul>RAFT Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingCl...
<ul><li>Taux d’événements et HR sur les critère du jugement principal (hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décè...
<ul><li>Taux d’événements et HR sur les critère du jugement principal  (hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou déc...
<ul><li>Revue générale </li></ul>RAFT Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
RAFT <ul><li>Revue générale </li></ul><ul><li>MADIT-CRT, REVERSE et RAFT </li></ul>Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinic...
RAFT <ul><li>Revue générale et méta-analyse </li></ul><ul><li>MADIT-CRT, REVERSE et RAFT </li></ul>Tang ASL. ACHA 2010. La...
RAFT : En pratique <ul><li>Cette étude a confirmé les résultats  </li></ul><ul><ul><li>de REVERSE  </li></ul></ul><ul><ul>...
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  • Etude SHIFT ((Systolicheartfailuretreatmentwith If inhibitorivabradine trial). Swedberg K. Lancet. 2010 ;376:875-85 .
  • Etude SHIFT ((Systolicheartfailuretreatmentwith If inhibitorivabradine trial). Swedberg K. Lancet. 2010 ;376:875-85 .
  • Etude SHIFT ( (Systolicheartfailuretreatmentwith If inhibitorivabradine trial). Swedberg K. Lancet. 2010 ;376:875-85 . Sur les différents critères de jugement, dans l’étude SHIFT, l’ivabradine réduit le taux de survenue du critère de jugement principal, mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque ou mortalité pour insuffisance cardiaque. A noter également la réduction du taux d’hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque ou mortalité pour insuffisance cardiaque.
  • Etude SHIFT ( (Systolicheartfailuretreatmentwith If inhibitorivabradine trial). Swedberg K. Lancet. 2010 ;376:875-85 . Les courbes de Kaplan Meier montrent que le nombre de patients à traiter pour éviter la survenue du critère de jugement principal, décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque est de 26, et pour éviter une hospitalisation pour insuffisance cardiaque est de 27.
  • La méta-analyse de Mc Alister a montré que dans les études MERIT-AF, COPERNICUS, MOCHA, CIBIS I, II, III et SENIOR, études randomisées versus placebo ayant inclus 19 209 patients présentant une insuffisance cardiaque systolique, sous IEC dans 93 % des cas, et DIGOXINE dans 75 % des cas et donc la FEVG moyenne était de 24 % et le taux de cardiopathie ischémique de 59 %, la réduction de la fréquence cardiaque sous bêtabloquants est associée statistiquement à une meilleure survie. L’amplitude de baisse de la fréquence cardiaque est associée de façon statistiquement significative à l’amélioration du pronostic dans l’insuffisance cardiaque, et non la dose de bêtabloquant.
  • TIME-CHF. Pfisterer M. JAMA. 2009;301:383-92. Intérêt du traitement guidé par le BNP chez le patient insuffisant cardiaque âgé. Méthodes : 289 patients insuffisants cardiaques âgés de 77ans en moyenne ont été recrutés dans les centres allemands NYHA  II, FEVG  45% Hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans la dernière année Randomisation en un groupe suivi de manière standard sur la base des symptômes et un groupe suivi selon le BNP TIME-CHF. Pfisterer M. JAMA. 2009;301:383-92. Stratification selon l’âge effectuée dans un second temps : 210 patients âgés de 60 à 74 ans 289 patients âgés de 75ans ou plus (âge moyen 82ans) Critère primaire de jugement : survie sans hospitalisation, quelle qu’en soit la cause, et la qualité de vie.
  • TIME-CHF. Pfisterer M. JAMA. 2009;301:383-92. Dans l’étude TIME-CHF comparant les deux stratégies guidées ou non par les dosages itératifs de BNP, le taux de prescription des IEC ou ARA2 et bêtabloquants était plus élevé chez des patients ayant une stratégie thérapeutique guidée par le dosage de BNP.
  • TIME-CHF. Pfisterer M. JAMA. 2009;301:383-92. Les courbes de Kaplan Meier permettent de comparer les groupes de patients traités de façon optimale, selon que leur traitement ait été ou non optimisé par les dosages de BNP, en ce qui concerne la survie hospitalière, la survie globale et le taux de survie sans hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les trois cas, les différences n’étaient pas statistiquement significatives.
  • GISSI-HF. Gissi-HFInvestigators. Lancet. 2008 ;372:1223-30 Dans l’étude GISSI-HF, étude randomisée en double aveugle, ayant inclus 3 494 patients insuffisants cardiaques, les traitements sont précisés et soulignent le taux élevé de prescription des IEC ou ARA II (&gt; 93 %), de bêtabloquants (&gt; 64 %), de spironolactone (&gt; 38.6 %) et de diurétiques (&gt; 89 %). A noter également que plus d’un patient sur deux étaient sous traitement anti-agrégant plaquettaire et que près d’un patient sur 5 était sous amiodarone. Enfin, un peu plus d’un patient sur 5 était sous statine (en ouvert).
  • GISSI-HF. Gissi-HFInvestigators. Lancet. 2008 ;372:1223-30 Dans l’étude GISSI-HF, étude randomisée en double aveugle, ayant inclus 3 494 patients insuffisants cardiaques, les traitements sont précisés et soulignent le taux élevé de prescription des IEC ou ARA II (&gt; 93 %), de bêtabloquants (&gt; 64 %), de spironolactone (&gt; 38.6 %) et de diurétiques (&gt; 89 %). A noter également que plus d’un patient sur deux étaient sous traitement anti-agrégant plaquettaire et que près d’un patient sur 5 était sous amiodarone. Enfin, un peu plus d’un patient sur 5 était sous statine (en ouvert).
  • GISSI-HF. Gissi-HFInvestigators. Lancet. 2008 ;372:1223-30 La courbe de Kaplan Meier permet de montrer un certain degré d’efficacité de la prescription d’acide gras oméga 3 poly-insaturé dans la réduction du taux de décès, qui est de 9 % (p = 0.041), si l’on exprime cet hazard ratio de façon ajusté, alors que celui-ci même ajusté, ne montre pas de différence significative (HR 0.93, IC 95 % 0.8052-1.021, p = 0.124).
  • GISSI-HF. Gissi-HFInvestigators. Lancet. 2008 ;372:1223-30 La courbe de Kaplan Meier concernant la survenue d’un décès ou d’une admission pour une hospitalisation d’origine cardiaque confirme le caractère significatif de la différence en exprimant l’hazard ratio ajusté (HR 0.92, IC 95 % 0.849-0.999, p = 0.09). La différence en revanche, là encore n’est pas significative si l’hazard ratio est exprimé de façon non ajustée Background Severalepidemiological and experimentalstudiessuggestthat n-3 polyunsaturatedfattyacids (PUFA) canexertfavourableeffects on atherothromboticcardiovasculardisease, includingarrhythmias. Weinvestigated whether n-3 PUFA couldimprovemorbidity and mortality in a large population of patients withsymptomaticheart failure of any cause. Methods Weundertook a randomised, double-blind, placebo-controlled trial in 326 cardiology and 31 internal medicine centres in Italy. Weenrolled patients withchronicheartfailure of New York Heart Association class II–IV, irrespective of cause and leftventricularejection fraction, and randomlyassignedthem to n-3 PUFA 1 g daily (n=3494) or placebo (n=3481) by a concealed, computerisedtelephone randomisation system. Patients werefollowed up for a median of 3·9 years (IQR 3·0–4·5). Primaryendpointswere time to death, and time to death or admission to hospital for cardiovascularreasons. Analysis was by intention to treat. This studyisregisteredwithClinicalTrials.gov, number NCT00336336. Findings Weanalysed all randomised patients. 955 (27%) patients diedfromany cause in the n-3 PUFA group and 1014 (29%) in the placebo group (adjustedhazard ratio [HR] 0·91 [95·5% CI 0·833–0·998], p=0·041). 1981 (57%) patients in the n-3 PUFA group and 2053 (59%) in the placebo group died or wereadmitted to hospital for cardiovascularreasons (adjusted HR 0·92 [99% CI 0·849–0·999], p=0·009). In absoluteterms, 56 patients needed to betreated for a medianduration of 3·9 years to avoid one death or 44 to avoid one eventlikedeath or admission to hospital for cardiovascularreasons. In both groups, gastrointestinaldisorderswere the mostfrequent adverse reaction (96 [3%] n-3 PUFA group vs 92 [3%] placebo group). Interpretation A simple and safetreatmentwith n-3 PUFA canprovide a smallbenefi cial advantage in terms of mortality and admission to hospital for cardiovascularreasons in patients withheartfailure in a context of usual care.
  • MADIT-CRT. Solomon SD , Circulation. 2010 ;122:985-92 Dans l’étude MADIT-CRT évaluant 1 820 patients insuffisants cardiaques, ayant une FEVG  30 %, randomisés entre défibrillateur triple chambre et défibrillateur simple sans resynchronisation sur la survenue de mortalité ou la survenue d’un épisode d’insuffisance cardiaque, a montré, raison pour laquelle l’essai a du être arrêté, une supériorité du groupe DAU triple chambre sur le critère de jugement principal ainsi défini. Cette diapositive montre la réduction significative obtenue dans le groupe CRP-D en ce qui concerne les volumes ventriculaires gauches, la FEVG, ainsi que la fonction contractile ventriculaire droite exprimée comme une variation de la surface VD au cours du cycle cardiaque . Background —Cardiacresynchronizationtherapy (CRT) plus implantation of an implantable cardioverterdefibrillator (ICD) reduced the risk of death or heartfailureevent in patients withmildlysymptomaticheartfailure, leftventricular dysfunction, and wide QRS complexcomparedwith an ICD only. Weassessedechocardiographic changes in patients enrolled in the MADIT-CRT trial (MulticenterAutomaticDefibrillator Implantation Trial: CardiacResynchronization Therapy) to evaluatewhether the improvement in outcomes with CRT plus an ICD wasassociatedwith favorable alterations in cardiac size and function. Methods and Results —A total of 1820 patients wererandomlyassigned to CRT plus an ICD or to an ICD only in a 3:2 ratio. Echocardiographicstudieswereobtainedatbaseline and 12 monthslater in 1372 patients. Wecompared changes in cardiac size and performance betweentreatment groups and assessed the relationshipbetweenthese changes over the first year, as well as subsequent outcomes. Comparedwith the ICD-only group, the CRT-plus-ICD group hadgreater improvement in leftventricularend-diastolic volume index (26.2 versus 7.4 mL/m2), leftventricularend-systolic volume index (28.7 versus 9.1 mL/m2), leftventricularejection fraction (11% versus 3%), left atrial volume index (11.9 versus 4.7 mL/m2), and right ventricularfractional area change (8% versus 5%; P 0.001 for all). Improvement in end-diastolic volume at 1 yearwaspredictive of subsequentdeath or heartfailure, withadjustment for baselinecovariates and treatment group; each 10% decrease in end-diastolic volume wasassociatedwith a 40% reduction in risk ( P 0.001). Conclusions —CRT resulted in significantimprovement in cardiac size and performance comparedwith an ICD-only strategy in patients withmildlysymptomaticheartfailure. Improvement in thesemeasuresaccounted for the outcomes benefit.
  • MADIT-CRT. Solomon SD , Circulation. 2010 ;122:985-92 Dans l’étude MADIT-CRT, la réduction du critère de jugement principal est liée de façon statistiquement significative à la réduction du volume télésystolique ou à l’augmentation de la FEVG, dans le groupe ayant bénéficié d’une resynchronisation cardiaque versus le groupe qui n’a bénéficié que de la mise en place d’un DAI. La même représentation que dans la diapositive précédente est utilisée confirmant la réduction significative du taux de décès, pour ce qui concerne tant la réduction du volume télésystolique (par augmentation de 10%) que l’augmentation de FEVG (par augmentation de 5 %) sur l’évaluation du taux de mortalité Background —Cardiacresynchronizationtherapy (CRT) plus implantation of an implantable cardioverterdefibrillator (ICD) reduced the risk of death or heartfailureevent in patients withmildlysymptomaticheartfailure, leftventricular dysfunction, and wide QRS complexcomparedwith an ICD only. Weassessedechocardiographic changes in patients enrolled in the MADIT-CRT trial (MulticenterAutomaticDefibrillator Implantation Trial: CardiacResynchronization Therapy) to evaluatewhether the improvement in outcomes with CRT plus an ICD wasassociatedwith favorable alterations in cardiac size and function. Methods and Results —A total of 1820 patients wererandomlyassigned to CRT plus an ICD or to an ICD only in a 3:2 ratio. Echocardiographicstudieswereobtainedatbaseline and 12 monthslater in 1372 patients. Wecompared changes in cardiac size and performance betweentreatment groups and assessed the relationshipbetweenthese changes over the first year, as well as subsequent outcomes. Comparedwith the ICD-only group, the CRT-plus-ICD group hadgreater improvement in leftventricularend-diastolic volume index (26.2 versus 7.4 mL/m2), leftventricularend-systolic volume index (28.7 versus 9.1 mL/m2), leftventricularejection fraction (11% versus 3%), left atrial volume index (11.9 versus 4.7 mL/m2), and right ventricularfractional area change (8% versus 5%; P 0.001 for all). Improvement in end-diastolic volume at 1 yearwaspredictive of subsequentdeath or heartfailure, withadjustment for baselinecovariates and treatment group; each 10% decrease in end-diastolic volume wasassociatedwith a 40% reduction in risk ( P 0.001). Conclusions —CRT resulted in significantimprovement in cardiac size and performance comparedwith an ICD-only strategy in patients withmildlysymptomaticheartfailure. Improvement in thesemeasuresaccounted for the outcomes benefit.
  • Background —Cardiacresynchronizationtherapy (CRT) plus implantation of an implantable cardioverterdefibrillator (ICD) reduced the risk of death or heartfailureevent in patients withmildlysymptomaticheartfailure, leftventricular dysfunction, and wide QRS complexcomparedwith an ICD only. Weassessedechocardiographic changes in patients enrolled in the MADIT-CRT trial (MulticenterAutomaticDefibrillator Implantation Trial: CardiacResynchronization Therapy) to evaluatewhether the improvement in outcomes with CRT plus an ICD wasassociatedwith favorable alterations in cardiac size and function. Methods and Results —A total of 1820 patients wererandomlyassigned to CRT plus an ICD or to an ICD only in a 3:2 ratio. Echocardiographicstudieswereobtainedatbaseline and 12 monthslater in 1372 patients. Wecompared changes in cardiac size and performance betweentreatment groups and assessed the relationshipbetweenthese changes over the first year, as well as subsequent outcomes. Comparedwith the ICD-only group, the CRT-plus-ICD group hadgreater improvement in leftventricularend-diastolic volume index (26.2 versus 7.4 mL/m2), leftventricularend-systolic volume index (28.7 versus 9.1 mL/m2), leftventricularejection fraction (11% versus 3%), left atrial volume index (11.9 versus 4.7 mL/m2), and right ventricularfractional area change (8% versus 5%; P 0.001 for all). Improvement in end-diastolic volume at 1 yearwaspredictive of subsequentdeath or heartfailure, withadjustment for baselinecovariates and treatment group; each 10% decrease in end-diastolic volume wasassociatedwith a 40% reduction in risk ( P 0.001). Conclusions —CRT resulted in significantimprovement in cardiac size and performance comparedwith an ICD-only strategy in patients withmildlysymptomaticheartfailure. Improvement in thesemeasuresaccounted for the outcomes benefit.
  • MADIT-CRT. Solomon SD , Circulation. 2010 ;122:985-92 Dans l’étude MADIT-CRT, la réduction du critère de jugement principal est liée de façon statistiquement significative à la réduction du volume télésystolique ou à l’augmentation de la FEVG, dans le groupe ayant bénéficié d’une resynchronisation cardiaque versus le groupe qui n’a bénéficié que de la mise en place d’un DAI. Relationship Between Change in EchocardiographicMeasures (End-Diastolic Volume, End-Systolic Volume, and Ejection Fraction) and the PrimaryOutcome of the First Occurrence of HeartFailure or Death Background —Cardiacresynchronizationtherapy (CRT) plus implantation of an implantable cardioverterdefibrillator (ICD) reduced the risk of death or heartfailureevent in patients withmildlysymptomaticheartfailure, leftventricular dysfunction, and wide QRS complexcomparedwith an ICD only. Weassessedechocardiographic changes in patients enrolled in the MADIT-CRT trial (MulticenterAutomaticDefibrillator Implantation Trial: CardiacResynchronization Therapy) to evaluatewhether the improvement in outcomes with CRT plus an ICD wasassociatedwith favorable alterations in cardiac size and function. Methods and Results —A total of 1820 patients wererandomlyassigned to CRT plus an ICD or to an ICD only in a 3:2 ratio. Echocardiographicstudieswereobtainedatbaseline and 12 monthslater in 1372 patients. Wecompared changes in cardiac size and performance betweentreatment groups and assessed the relationshipbetweenthese changes over the first year, as well as subsequent outcomes. Comparedwith the ICD-only group, the CRT-plus-ICD group hadgreater improvement in leftventricularend-diastolic volume index (26.2 versus 7.4 mL/m2), leftventricularend-systolic volume index (28.7 versus 9.1 mL/m2), leftventricularejection fraction (11% versus 3%), left atrial volume index (11.9 versus 4.7 mL/m2), and right ventricularfractional area change (8% versus 5%; P 0.001 for all). Improvement in end-diastolic volume at 1 yearwaspredictive of subsequentdeath or heartfailure, withadjustment for baselinecovariates and treatment group; each 10% decrease in end-diastolic volume wasassociatedwith a 40% reduction in risk ( P 0.001). Conclusions —CRT resulted in significantimprovement in cardiac size and performance comparedwith an ICD-only strategy in patients withmildlysymptomaticheartfailure. Improvement in thesemeasuresaccounted for the outcomes benefit.
  • MADIT-CRT. Solomon SD , Circulation. 2010 ;122:985-92 Dans l’étude MADIT-CRT, la réduction du taux de décès est liée de façon statistiquement significative à la réduction du volume télésystolique ou à l’augmentation de la FEVG, dans le groupe ayant bénéficié d’une resynchronisation cardiaque versus le groupe qui n’a bénéficié que de la mise en place d’un DAI. Relationship Between Change in EchocardiographicMeasures (End-Diastolic Volume, End-Systolic Volume, and Ejection Fraction) and the PrimaryOutcome of Death Background —Cardiacresynchronizationtherapy (CRT) plus implantation of an implantable cardioverterdefibrillator (ICD) reduced the risk of death or heartfailureevent in patients withmildlysymptomaticheartfailure, leftventricular dysfunction, and wide QRS complexcomparedwith an ICD only. Weassessedechocardiographic changes in patients enrolled in the MADIT-CRT trial (MulticenterAutomaticDefibrillator Implantation Trial: CardiacResynchronization Therapy) to evaluatewhether the improvement in outcomes with CRT plus an ICD wasassociatedwith favorable alterations in cardiac size and function. Methods and Results —A total of 1820 patients wererandomlyassigned to CRT plus an ICD or to an ICD only in a 3:2 ratio. Echocardiographicstudieswereobtainedatbaseline and 12 monthslater in 1372 patients. Wecompared changes in cardiac size and performance betweentreatment groups and assessed the relationshipbetweenthese changes over the first year, as well as subsequent outcomes. Comparedwith the ICD-only group, the CRT-plus-ICD group hadgreater improvement in leftventricularend-diastolic volume index (26.2 versus 7.4 mL/m2), leftventricularend-systolic volume index (28.7 versus 9.1 mL/m2), leftventricularejection fraction (11% versus 3%), left atrial volume index (11.9 versus 4.7 mL/m2), and right ventricularfractional area change (8% versus 5%; P 0.001 for all). Improvement in end-diastolic volume at 1 yearwaspredictive of subsequentdeath or heartfailure, withadjustment for baselinecovariates and treatment group; each 10% decrease in end-diastolic volume wasassociatedwith a 40% reduction in risk ( P 0.001). Conclusions —CRT resulted in significantimprovement in cardiac size and performance comparedwith an ICD-only strategy in patients withmildlysymptomaticheartfailure. Improvement in thesemeasuresaccounted for the outcomes benefit.
  • Etude EMPHASIS (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Survical Study in heart failaure) (Zanad F. New Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492 ) Cette étude randomisée en double aveugle, a tire au sort 2 737 patients ayant une insuffisance cardiaque NYHA II, et une FEVG &lt; 35 % en deux groupes : épérénone jusqu’à 50 mg par jour ou placebo en sus du traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque. Le critère de jugement principal était la survenue de décès de cause cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. L’étude a été interrompue de façon prématurée, en relation avec le protocole après une durée médiane de suivi de 21 mois.
  • Etude EMPHASIS (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Survical Study in heart failaure) (Zanad F. New Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492 ) L’étude a été interrompue de façon prématurée, en relation avec le protocole après une durée médiane de suivi de 21 mois. Le critère de jugement principal a été observé chez 18.3 % des patients sous éplérénone et chez 25.9 % des patients sous placebo (HR 0.63, IC 95 % 0.54-0.74, p&lt; 0.001). Au total, 12.5 % des patients sous éplérénone et 15.5 % des patients sous placebo sont décédés (HR 0.76, IC 95 % 0.62-0.93, p = 0.008). 10.8 % et 15.3 % des patients respectivement sont décédés de cause cardiovasculaire (HZ 0.76, IC 95 % 0.61-0.94, p = 0.01). Le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque pour toute cause a été également réduit de façon significative par l’éplérénone. Une kaliémie  5.5 mmol/L a été observée chez respectivement 11.8 % et 7.2 % des patients (p &lt; 0.001). A noter qu’il n’y a pas eu de différence en ce qui concerne la survenue d’autres évènements indésirables comme l’insuffisance rénale, l’hypotension artérielle ou la gynécomastie. En revanche, el taux d’hypokaliémie était plus fréquemment observé dans le groupe placebo (2.2 %) contre 1.2 % dans le groupe éplérénone (p = 0.05).
  • Etude EMPHASIS (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Survical Study in heart failaure) (Zanad F. New Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492 ) L’étude a été interrompue de façon prématurée, en relation avec le protocole après une durée médiane de suivi de 21 mois. Le critère de jugement principal a été observé chez 18.3 % des patients sous éplérénone et chez 25.9 % des patients sous placebo (HR 0.63, IC 95 % 0.54-0.74, p&lt; 0.001). Au total, 12.5 % des patients sous éplérénone et 15.5 % des patients sous placebo sont décédés (HR 0.76, IC 95 % 0.62-0.93, p = 0.008). 10.8 % et 15.3 % des patients respectivement sont décédés de cause cardiovasculaire (HZ 0.76, IC 95 % 0.61-0.94, p = 0.01). Le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque pour toute cause a été également réduit de façon significative par l’éplérénone. Une kaliémie  5.5 mmol/L a été observée chez respectivement 11.8 % et 7.2 % des patients (p &lt; 0.001). A noter qu’il n’y a pas eu de différence en ce qui concerne la survenue d’autres évènements indésirables comme l’insuffisance rénale, l’hypotension artérielle ou la gynécomastie. En revanche, el taux d’hypokaliémie était plus fréquemment observé dans le groupe placebo (2.2 %) contre 1.2 % dans le groupe éplérénone (p = 0.05).
  • Courbe de Kaplan-Meier sur le critère de jugement principal. Notez la divergence précoce des courbes montrant la supériorité de l’éplérénone sur le placebo chez des patients ayant une insuffisance cardiaque modérée.
  • Courbe de Kaplan-Meier sur le critère de jugement décès. Notez la divergence précoce des courbes montrant la supériorité de l’éplérénone sur le placebo chez des patients ayant une insuffisance cardiaque modérée.
  • Etude EMPHASIS (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Survical Study in heart failaure) (Zanad F. New Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492 ) L’étude a été interrompue de façon prématurée, en relation avec le protocole après une durée médiane de suivi de 21 mois. Le critère de jugement principal a été observé chez 18.3 % des patients sous éplérénone et chez 25.9 % des patients sous placebo (HR 0.63, IC 95 % 0.54-0.74, p&lt; 0.001). Au total, 12.5 % des patients sous éplérénone et 15.5 % des patients sous placebo sont décédés (HR 0.76, IC 95 % 0.62-0.93, p = 0.008). 10.8 % et 15.3 % des patients respectivement sont décédés de cause cardiovasculaire (HZ 0.76, IC 95 % 0.61-0.94, p = 0.01). Le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque pour toute cause a été également réduit de façon significative par l’éplérénone. Une kaliémie  5.5 mmol/L a été observée chez respectivement 11.8 % et 7.2 % des patients (p &lt; 0.001 A noter qu’il n’y a pas eu de différence en ce qui concerne la survenue d’autres évènements indésirables comme l’insuffisance rénale, l’hypotension artérielle ou la gynécomastie. En revanche, el taux d’hypokaliémie était plus fréquemment observé dans le groupe placebo (2.2 %) contre 1.2 % dans le groupe éplérénone (p = 0.05).
  • Etude EMPHASIS (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Survical Study in heart failaure) (Zanad F. New Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492 ) L’étude a été interrompue de façon prématurée, en relation avec le protocole après une durée médiane de suivi de 21 mois. Résultats sur les autres critères de jugement
  • La comparaison des études EPHESUS éplérénone dans le post infarctus, RALES, éplérénone dans l’insuffisance cardiaque NYHA III IV met en avant quelques différences en ce qui concerne le niveau de FEVG, le taux de prescription de bêtabloquants, le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
  • Etude ASCEND HF (Acute study of clinical effectiveness of nesiritide in decompensated heart failure. Hernandez AF. AHA 2010). Objectif principal : comparer le nesiritide au placebo, dans la réduction du taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de survenue de la mortalité toute cause à J30. Etude randomisée en double aveugle, avec nesiritide en bolus IV 2 µg/kg, versus placebo, suivi d’une perfusion de nesiritide 0.01 µg/kg/mn sous placebo jusqu’à J7. Critères d’inclusion  : insuffisance cardiaque aiguë &lt; 24 heures, dyspnée de repos, signe clinique ou signe objectif d’insuffisance cardiaque. Critères d’exclusion  : hypotension artérielle (PAS &lt; 100 mmHg ou PAS &lt; 110 mmHg sous vasodilatateurs IV), syndrome coronaire aigu, anémie sévère, saignement actif, traitement par levosimendan ou médrinone. Médicaments vaso-actifs par voie intraveineuse dans les 3 heures précédentes Caractéristiques : cardiopathie ischémique dans plus de 60 % des cas HTA dans 72 % des cas. La FA est notée dans plus de 37 % des cas. La FEVG est &lt; 40 % dans les 12 mois précédent l’inclusion dans 80 % des cas Le taux de BNP moyen était à 990 pg/mL
  • Etude ASCEND HF (Acute study of clinical effectiveness of nesiritide in decompensated heart failure. Hernandez AF. AHA 2010). Il n’y avait pas de différence significative sur le taux de survenue du critère de jugement principal : décès ou réhospitalisation à J30 (9.4 % dans le groupe nesiritide contre 10.1 % dans le groupe placebo, p = 0.31, HR 0.93, IC 95 % 0.8-1.08). Le taux de décès à 30 jours était respectivement de 3.6 et 4% et le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque de 6 et 6.1 %. Il n’y avait pas de différence significative en fonction des caractéristiques de base y compris la fonction rénale. L’hypotension artérielle, symptomatique ou asymptomatique était significativement plus fréquente dans le groupe nesiritide versus placebo.
  • Etude ASCEND HF (Acute study of clinical effectiveness of nesiritide in decompensated heart failure. Hernandez AF. AHA 2010). Il n’y avait pas de différence significative sur le taux de survenue du critère de jugement principal : décès ou réhospitalisation à J30 (9.4 % dans le groupe nesiritide contre 10.1 % dans le groupe placebo, p = 0.31, HR 0.93, IC 95 % 0.8-1.08). Le taux de décès à 30 jours était respectivement de 3.6 et 4% et le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque de 6 et 6.1 %. Il n’y avait pas de différence significative en fonction des caractéristiques de base y compris la fonction rénale. L’hypotension artérielle, symptomatique ou asymptomatique était significativement plus fréquente dans le groupe nesiritide versus placebo.
  • Tendance à améliorer la dyspnée à la 6 ème heure et à la 24 ème heure ceci de façon non significative
  • Données de la méta-analyse
  • Données de la méta-analyse
  • Étude PROTECT (Pro-BNP Outpatients Tailored Chronic Heart Failure Therapy, Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials ) Le design de l’étude a été rapporté par Bhardwa J. Am Heart J 2010). Les critères d’inclusion sont un âge  21 ans, une FEVG  40 %, une insuffisance cardiaque classe NYHA II-IV, une hospitalisation, une consultation ou un traitement ambulatoire pour une insuffisance cardiaque dans les 6 mois. Le critère de jugement principal était composite comprenant les évènements cardiovasculaires suivants : aggravation de l’insuffisance cardiaque, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, syndrome coronaire aigu, arythmie ventriculaire, ischémie cérébrale et décès cardiovasculaire. Parmi les critères de jugement secondaire, la qualité de vie, les variations de paramètres échographiques, FEVG, volume télésystolique et télédiastolique ventriculaire gauche ont été pris en considération. Parmi les 150 patients randomisés, 75 étaient dans le groupe traité de façon standard avec prise en compte du taux de NT-pro-BNP (n = 75) et 76 patients étaient pris en charge de façon conventionnelle. Après les exclusions 75 et 76 patients ont été comparés respectivement. Il n’y avait pas de différence significative en ce qui concerne les caractéristiques de base, avec un âge moyen à 63 ans, une FEVG à 28  8.5 %. La cause d’insuffisance cardiaque est ischémique dans plus d’un cas sur 2. Une HTA était notée dans plus d’un cas sur 2 également ainsi qu’une maladie coronaire, dans plus de 60 % des cas. La FA était notée dans plus de 40 % des cas et un antécédent de TV dans près de 30 % des cas. Le taux de prescription des IEC atteignait 70 %, des bêtabloquants 95 %, d’antagonistes d’aldostérone dans plus de 40 % des cas et de diurétiques de l’anse dans plus de 90 % des cas.
  • Étude PROTECT (Pro-BNP Outpatients Tailored Chronic Heart Failure Therapy, Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials ) Le taux de prescription des antagonistes de l’aldostérone ou des diurétiques de l’anse était plus élevé dans le 1er cas dans le groupe traité et suivi par dosage de NT-pro-BNP, et inversement le taux de diurétiques de l’anse était significativement plus élevé dans le groupe de traitement conventionnel (96.1 % contre 85.3 %). De même, le taux de prescription de bêtabloquants était plus élevé dans le groupe traité et suivi par dosage de NT-pro-BNP 46 versus 34.5 %, et de même pour les antagonistes de l’aldostérone respectivement 22.7 % et 5.8 %. Sur le critère de jugement principal, il y a eu 100 évènements dans le groupe conventionnel et 58 évènements dans le groupe traité et suivi par dosage de NT-pro-BNP soit une différence significative (p = 0.009). Le taux d’aggravation de l’insuffisance cardiaque et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque était significativement moindre dans le groupe traité de façon conventionnelle avec dosages itératifs du NT-pro-BNP. En revanche, il n’y avait pas différence significative en ce qui concerne la survenue du syndrome coronaire aigu, d’une arythmie ventriculaire ou d’un décès de cause cardiaque.
  • Etude PROTECT (Pro-BNP Outpatients Tailored Chronic Heart Failure Therapy, Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials ) Le nombre moyen de visites était significativement plus élevé dans le groupe conventionnel par rapport au groupe traité et suivi avec contrôle du taux de NT-pro-BNP.
  • Etude PROTECT (Pro-BNP Outpatients Tailored Chronic Heart Failure Therapy, Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials ) Sur le critère du jugement principal : événements cardiovasculaires à 1 an (aggravation d’une insuffisance cardiaque, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, syndrome coronaire aigu, arythmie ventriculaire, accident vasculaire cérébral, décès cardiovasculaire , il y a eu 100 évènements dans le groupe conventionnel et 58 évènements dans le groupe traité et suivi par dosage de NT-pro-BNP soit une différence significative (p = 0.009). Les limites de cette étude sont connues et tiennent à la petite taille de l’effectif, au caractère hétérogène du critère de jugement principal et à l’influence du taux de NT-pro-BNP sur le taux d’hospitalisation.
  • Etude PROTECT (Pro-BNP Outpatients Tailored Chronic Heart Failure Therapy, Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials ) La courbe de Kaplan Meier montre la différence significative en faveur du groupe traité contrôlé par dosages itératifs de NT-pro-BNP (log rank, p = 0.03). Les limites de cette étude sont connues et tiennent à la petite taille de l’effectif, au caractère hétérogène du critère de jugement principal et à l’influence du taux de NT-pro-BNP sur le taux d’hospitalisation.
  • Etude PROTECT (Pro-BNP Outpatients Tailored Chronic Heart Failure Therapy, Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials ) Sur le critère de jugement principal, il y a eu 100 évènements dans le groupe conventionnel et 58 évènements dans le groupe traité et suivi par dosage de NT-pro-BNP soit une différence significative (p = 0.009). La différence était significative que les patients soient âgés de moins ou de plus 75 ans.
  • Etude PROTECT (Pro-BNP Outpatients Tailored Chronic Heart Failure Therapy, Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials ) Sur le critère de jugement principal, il y a eu 100 évènements dans le groupe conventionnel et 58 évènements dans le groupe traité et suivi par dosage de NT-pro-BNP soit une différence significative (p = 0.009).
  • Etude PROTECT (Pro-BNP Outpatients Tailored Chronic Heart Failure Therapy, Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials ) Concernant les critères de jugement secondaire, il a été observé une augmentation significative de la variation relative de FEVG dans le groupe NT-pro-BNP (p = 0.01), ainsi, que dans le même groupe, une diminution significative du volume télésystolique et du volume télédiastolique ventriculaire gauche.
  • Le nombre moyen de visites était significativement plus élevé dans le groupe conventionnel par rapport au groupe traité et suivi avec contrôle du taux de NT-pro-BNP. Sur le critère de jugement principal, il y a eu 100 évènements dans le groupe conventionnel et 58 évènements dans le groupe traité et suivi par dosage de NT-pro-BNP soit une différence significative (p = 0.009). Le taux d’aggravation de l’insuffisance cardiaque et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque était significativement moindre dans le groupe traité de façon conventionnelle avec dosages itératifs du NT-pro-BNP. En revanche, il n’y avait pas différence significative en ce qui concerne la survenue du syndrome coronaire aigu, d’une arythmie ventriculaire ou d’un décès de cause cardiaque. A noter une différence significative en ce qui concerne le nombre de visites au cabinet du médecin, chiffre plus élevé dans le groupe NT-pro-BNP versus traitement conventionnel Les limites de cette étude sont connues et tiennent à la petite taille de l’effectif, au caractère hétérogène du critère de jugement principal et à l’influence du taux de NT-pro-BNP sur le taux d’hospitalisation.
  • Etude TELE HF (Telemonitoring in heart failure). Chaudhry SI. AHA 2010. Les méta-analyses de l’efficacité du télémonitoring dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque montre une réduction de la mortalité de 44 % et une réduction du taux d’hospitalisation de 21 % mais la majorité de ces études sont de qualité variable au plan méthodologique et beaucoup de ces études inclus des effectifs &lt; 250 sujets. L’hypothèse de ce travail tait que le monitoring pouvait réduire la survenue d’un critère composite réadmission et décès dans les 6 mois. Les critères secondaires étaient la réadmission toutes causes, la mortalité, le délai de survenue d’un évènement et la réadmission pour insuffisance cardiaque. Cette étude nord américaine, avec utilisation d’un système commercial TEL-ASSURANCE, a pris en considération le suivi téléphonique, le renseignement de questionnaires y compris d’évaluation des symptômes et des pressions, dans une population comprenant 1 653 patients randomisés alors qu’initialement plus de 5 000 patients avaient été pré-inclus. Le groupe télémonitoring comprenait 826 patients et le groupe traitement conventionnel 827 avec un âge médian à 61 ans, une FEVG &lt; 40 % dans 70 % des cas, une insuffisance cardiaque classe NYHA III-IV dans 57 % des cas. A noter que le taux de diabète était également élevé, de 47 % et un patient sur 2 avaient une maladie coronaire. Le traitement était optimal avec des IEC dans 67 % des cas, des bêtabloquants dans 80 % des cas et des ARA 2 dans près d’un tiers des cas.
  • Etude TELE HF (Telemonitoring in heart failure). Chaudhry SI. AHA 2010. A noter que 86 % des patients ont eu au moins un appel téléphonique. Il n’y a pas eu de différence dans le critère de jugement principal, puisque il est survenu chez 52 patients dans le groupe monitoring, 52 dans el groupe traitement conventionnel, soit un p = 0.75. Concernant les critères de jugement secondaires, el taux de décès était identique de 11 patients dans chaque groupe (p = 0.88), de même que le taux de réadmission pour insuffisance cardiaque, respectivement de 28 et 27 (p = 0.81).
  • Etude TELE HF (Telemonitoring in heart failure). Chaudhry SI. AHA 2010. Caractéristiques de base : population de patients IC traitée de façon optimale
  • Etude TELE HF (Telemonitoring in heart failure). Chaudhry SI. AHA 2010. La courbe de Kaplan Meier montre l’identité des deux stratégies thérapeutiques, avec un HR à 1.04, IC 95 % 0.91-1.19, p = 0.58. Il en était de même pour les courbes de Kaplan Meier prenant en considération le taux de réadmission toute cause confondue, ou le taux de mortalité
  • Etude TELE HF (Telemonitoring in heart failure). Chaudhry SI. AHA 2010. La courbe de Kaplan Meier montre l’identité des deux stratégies thérapeutiques, avec un HR à 1.04, IC 95 % 0.91-1.19, p = 0.58. Il en était de même pour les courbes de Kaplan Meier prenant en considération le taux de réadmission toute cause confondue, ou le taux de mortalité
  • Etude TELE HF (Telemonitoring in heart failure). Chaudhry SI. AHA 2010. La courbe de Kaplan Meier montre l’identité des deux stratégies thérapeutiques, avec un HR à 1.04, IC 95 % 0.91-1.19, p = 0.58. Il en était de même pour les courbes de Kaplan Meier prenant en considération le taux de réadmission toute cause confondue, ou le taux de mortalité
  • Cette étude rapporte des résultats décevants, puisque le télémonitoring dans l’insuffisance cardiaque n’améliorerait pas le pronostic à court terme. Il reste à confronter ces données à celles d’autres études plus positives, avec des populations différentes et une méthodologie également différente.
  • Etude RAFT (Resynchroization/defibrillation for ambulatory heart failure). Tang ASL. AHA 2010. Comparaison de 2 stratégies resynchronisation + défibrillateur automatique implantable (n = 894 patients dans le groupe ICD + CRT) défibrillateur automatique implantable seul (n = 904 patients dans le groupe ICD ) Etude menée chez 1798 patients en insuffisance cardiaque légère à modérée, classe NYHA II, 80.8% ; NYHA III, 19.2% ; FEVG  30 % [en moyenne : 22.6  5.1%] ; Cardiopathie ischémique dans 65% des cas; QRS  120msec Critères d’éligibilité : IVG classe NYHA II III. QRS  120 ms ou QRS entraîné &gt; 200 ms. FEVG  30 %. Indication ICD : prévention primaire ou secondaire. Traitement optimal de l’insuffisance cardiaque. Rythme sinusal ou FA ou flutter chronique permanent avec une fréquence cardiaque au repos  60 bpm et une fréquence cardiaque  90 bpm lors du test de marche à 6 minutes, une indication à réalisé une ablation de la jonction auriculo-ventriculaire. Critère de jugement principal : mortalité totale et hospitalisation pour insuffisance cardiaque Critères de jugement secondaires : mortalité totale, mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque
  • Etude RAFT (Resynchroization/defibrillation for ambulatory heart failure). Tang ASL. AHA 2010. Il n’y avait pas de différence en ce qui concerne les critères de caractéristiques de base ou les traitements concomitants.
  • Etude RAFT (Resynchroization/defibrillation for ambulatory heart failure). Tang ASL. AHA 2010. La courbe de Kaplan Meier montre la divergence avec une réduction significative du taux d’évènements dans le groupe ICD par rapport au groupe ICD + CRT, avec un HR à 0.75, IC 95 % 0.64-0.87, p = 0.0002).
  • Etude RAFT (Resynchroization/defibrillation for ambulatory heart failure). Tang ASL. AHA 2010. La courbe de Kaplan Meier concernant le taux de décès montre également une différence significative avec un HR à 0.75, IC 95 % 0.62-0.91, p = 0.03.
  • Etude RAFT (Resynchroization/defibrillation for ambulatory heart failure). Tang ASL. AHA 2010. Critères de jugement dans le groupe de patients en clase NYHA II
  • Etude RAFT (Resynchroization/defibrillation for ambulatory heart failure). Tang ASL. AHA 2010. Critères de jugement dans le groupe de patients en clase NYHA II
  • Etude RAFT (Resynchroization/defibrillation for ambulatory heart failure). Tang ASL. AHA 2010. Revue générale Mesures de qualité dans différentes études
  • Etude RAFT (Resynchroization/defibrillation for ambulatory heart failure). Tang ASL. AHA 2010. Revue générale Mesures de qualité dans différentes études: MADIT-CRT, REVERSE et RAFT
  • Etude RAFT (Resynchroization/defibrillation for ambulatory heart failure). Tang ASL. AHA 2010. Revue générale Efficacités comparées dans différentes études: MADIT-CRT, REVERSE et RAFT
  • Le taux de complications, de déplacement du boîtier dans la loge, ou dissection du sinus coronaire était significativement plus élevé dans le groupe ICD/CRP versus le groupe ICD. Au total, parmi les patients en insuffisance cardiaque stade II-III ayant une FEVG &lt; 30 % et des QRS élargis, l’association au traitement de resynchronisation de l’ICD diminue le taux de décès d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, la mortalité totale et le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque
  • Whats Up Collector Insuffisance Cardiaque

    1. 2. SHIFT (Systolicheartfailuretreatmentwith If inhibitorivabradine trial) <ul><li>Étude randomisée, en double aveugle, évaluant l’effet ivabradine chez 6 505 patients insuffisants cardiaque symptomatiques stade II à IV avec traitement jugé optimal, FEVG  35%, en rythme sinusal  à 70/mn. </li></ul><ul><li>Critère primaire : </li></ul><ul><ul><li>Survenue d’un décès cardiovasculaire ou d’une hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque </li></ul></ul>Swedberg K. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81 Swedberg K. Lancet. 2010 ;376:875-85 .
    2. 3. <ul><li>Résultats : </li></ul><ul><ul><li>Diminution significative : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>18% de la survenue d’un premier événement du critères primaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>36% du risque de décès pour insuffisance cardiaque </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>11% du risque d’hospitalisation toute cause </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>26% du risque d’hospitalisation pour aggravation de l’IC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>15% du risque d’hospitalisation de cause cardiovasculaire </li></ul></ul></ul>SHIFT (Systolicheartfailuretreatmentwith If inhibitorivabradine trial) Swedberg K. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81 Swedberg K. Lancet. 2010 ;376:875-85 .
    3. 4. SHIFT Effet de l’ivabradine sur les différents critères Swedberg K, et al. The Lancet online August 29 2010 *RR : Risque Relatif
    4. 5. SHIFT Critère primaire Swedberg K, et al. The Lancet online August 29 2010 Ivabradine : 793 événements(24%) Placebo : 937 événements (29%) *RR : Risque Relatif
    5. 6. Méta-analyse <ul><li>La réduction de la fréquence cardiaque sous Bêtabloquants est statistiquement associée à une meilleure survie </li></ul><ul><li>Le tertile avec la plus forte amplitude de baisse de la FC est associé à un meilleur pronostic </li></ul><ul><li>« C’est l’amplitude de baisse de la fréquence cardiaque qui est statistiquement associée à l’amélioration du pronostic dans l’insuffisance cardiaque et non la dose de bêtabloquants ». </li></ul>McAlister. Ann Intern Med . 2009;150:784- 794.
    6. 7. En pratique <ul><li>Ivabradine : indiquée chez les patients insuffisants cardiaques : </li></ul><ul><ul><li>Stade II à IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalisation dans les 12 mois précédents </li></ul></ul><ul><ul><li>FEVG  35% </li></ul></ul><ul><ul><li>Rythme sinusal > à 70 bpm (avec ou sans stimulateur cardiaque multisite </li></ul></ul><ul><ul><li>En supplément du traitement optimal </li></ul></ul><ul><li>Suivi </li></ul><ul><ul><li>La fréquence doit être aux alentours de 60 bpm chez les patients qui ne peuvent tolérer une posologie élevée des bétabloquants. </li></ul></ul><ul><ul><li>En cas de fréquence < 50 ou de bradycardie symptomatique : discussion de l’arrêt du traitement par ivabradine </li></ul></ul>
    7. 8. Étude TIME-CHF <ul><li>Intérêt du traitement guidé par le BNP chez le patient insuffisant cardiaque âgé. </li></ul><ul><li>Méthodes : </li></ul><ul><ul><li>289 patients insuffisants cardiaques âgés de 77ans en moyenne ont été recrutés dans les centres allemands </li></ul></ul><ul><ul><li>NYHA  II, FEVG  45% </li></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans la dernière année </li></ul></ul><ul><ul><li>Randomisation en un groupe suivi de manière standard sur la base des symptômes et un groupe suivi selon le BNP </li></ul></ul><ul><ul><li>Stratification selon l’âge effectuée dans un second temps : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>210 patients âgés de 60 à 74 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>289 patients âgés de 75ans ou plus (âge moyen 82ans) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Critère primaire de jugement : survie sans hospitalisation, quelle qu’en soit la cause, et la qualité de vie. </li></ul></ul><ul><li>Résultats : </li></ul><ul><ul><li>Pas d’effet sur les hospitalisations toutes causes confondues mais altération de la qualité de vie chez les patients de plus de 75ans </li></ul></ul>Pfister M. JAMA. 2009;301:383-92
    8. 9. Étude TIME-CHF
    9. 10. Étude TIME-CHF
    10. 11. <ul><li>L’objectif de TIME-CHF était d’inclure une population d’insuffisants cardiaques généralement sous représentée dans les études randomisées ; la moyenne d’âge actuelle des patients insuffisants cardiaques est aux alentours de 75 ans selon les enquêtes. </li></ul><ul><li>Absence d’intérêt du suivi BNP de ces patients au-delà de 75 ans. </li></ul><ul><li>Chez les patients âgés et relativement dégradés, un traitement intensif de l’insuffisance cardiaque peut, dans le meilleur des cas, réduire le taux d’hospitalisation. </li></ul>TIME-CHF : En pratique
    11. 12. Étude GISSI-HF <ul><li>Essai randomisé en double aveugle dans 357 centres de de soins en Italie évaluant l’effet de 1g d’acide gras oméga 3 polyinsaturé chez 3 494 patients insuffisants cardiaques </li></ul><ul><li>Médiane de suivi : 3.9 années </li></ul><ul><li>Résultats : </li></ul><ul><ul><li>Mortalité plus faible dans le groupe oméga-3 comparé au groupe placebo avec 27% vs 29% de décès (p=0.04) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminution des décès et les hospitalisations pour des raisons cardiovasculaires : 57% vs 59% (p=0.09). </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise prolongée de 1g d’acide gras polyinsaturé oméga 3 efficace pour réduire la mortalité globale et les hospitalisations pour causes cardiovasculaires. </li></ul></ul>GISSI-HF Investigators . Lancet. 2008 ;372:1223-30
    12. 13. <ul><li>Caractéristiques de base des patients inclus </li></ul>Étude GISSI-HF GISSI-HF Investigators . Lancet. 2008 ;372:1223-30
    13. 14. <ul><li>Courbes actuarielles de survie sur le critère de jugement décès </li></ul>Étude GISSI-HF GISSI-HF Investigators . Lancet. 2008 ;372:1223-30
    14. 15. <ul><li>Courbes actuarielles de survie sur les critères de jugement décès ou réhospitalisation CV </li></ul>Étude GISSI-HF GISSI-HF Investigators . Lancet. 2008 ;372:1223-30
    15. 16. GISSI-HF : En pratique <ul><li>Intérêt chez le patient insuffisant cardiaque de la prescription d’oméga 3 sous forme de 1g d’acide gras polyinsaturé qui diminue la mortalité globale et de la diminution des hospitalisations pour causes cardiovasculaires. </li></ul><ul><li>Cette prescription peut en effet se discuter chez les patients âgés, polymédicamentés, présentant de nombreuses comorbidités. </li></ul>
    16. 17. Étude MADIT-CRT <ul><li>1 820 patients insuffisants cardiaques dans 110 centres en Europe, au Canada, aux Etats-Unis suivis sur 4,5 ans </li></ul><ul><li>Age moyen 65 ans </li></ul><ul><li>86 % étaient en classe II NYHA </li></ul><ul><li>64 % avaient une durée de QRS d’au moins 150ms </li></ul><ul><li>35 % de cardiopathie ischémique </li></ul><ul><li>Insuffisants cardiaques avec une FEVG  30 % </li></ul><ul><li>Randomisation sous forme d’un défibrillateur triple chambre ou d’un défibrillateur simple sans resynchronisatation </li></ul><ul><li>Critère primaire de jugement : </li></ul><ul><ul><li>mortalité ou survenue d’un épisode d’insuffisance cardiaque </li></ul></ul><ul><li>Interruption de l’étude en raison d’une supériorité du groupe DAI triple chambre sur le critère primaire de jugement </li></ul>Solomon SD , Circulation. 2010 ;122:985-92
    17. 18. Étude MADIT-CRT Variations des paramètres échocardiographiques dans les groupes ICD et CRT-D Solomon SD , Circulation. 2010 ;122:985-92
    18. 19. <ul><li>Variations des paramètres échocardiographiques dans les groupes ICD et CRT-D </li></ul><ul><li>Effect of treatment on end-diastolic volume in varioussubgroups. </li></ul>Étude MADIT-CRT Solomon SD , Circulation. 2010 ;122:985-92
    19. 20. <ul><li>Relations entre les variations de paramètres échographiques (VTDVG, VTSVG, FEVG) et la survenue du critère de jugement principal premier épisode d’IVG ou décès </li></ul>Étude MADIT-CRT Solomon SD , Circulation. 2010 ;122:985-92
    20. 21. <ul><li>Relations entre les variations de paramètres échographiques (VTDVG, VTSVG, FEVG) et la survenue de décès </li></ul>Étude MADIT-CRT Solomon SD , Circulation. 2010 ;122:985-92
    21. 22. <ul><li>Résultats : </li></ul><ul><ul><li>Réduction de 34% du critère primaire combinant mortalité et insuffisance cardiaque (p=0.001). </li></ul></ul><ul><ul><li>La positivité de l’étude peut s’expliquer essentiellement par la réduction de 41% de l’insuffisance cardiaque (p<0.001). </li></ul></ul><ul><ul><li>Le bénéfice a été retrouvé chez les patients présentant une cardiopathie ischémique ou non ischémique. </li></ul></ul>Étude MADIT-CRT
    22. 23. MADIT-CRT : En pratique <ul><li>Résultats de l’étude MADIT-CRT ainsi que celle de l’étude REVERSE : </li></ul><ul><ul><li>Augmentation de la survie sans insuffisance cardiaque chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d’éjection < 35% et qui étaient en classe II. </li></ul></ul><ul><ul><li>Les bénéfices de la resynchronisation étaient montrés chez les patients ayant des QRS  à 150ms. </li></ul></ul><ul><li>De ce fait, les nouvelles recommandations de l’ESC ont proposé la recommandation IA : </li></ul><ul><ul><li>DAI triple plutôt que resynchronisation simple pour diminuer la morbidité et la progression de la maladie dans l’indication suivante </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>NYHA II </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FEVG  35% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>QRS  150ms en rythme sinusal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement médical optimal </li></ul></ul></ul>
    23. 24. Étude EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIvalStudy in HeartFailure) <ul><li>Étude randomisée en double aveugle réalisée chez 2 737 patients, âge moyen 69 ans, insuffisance cardiaque légère à moyenne, classe NYHA II, FEVG  30% </li></ul><ul><li>Critère de jugement principal : survenue de décès de cause cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. </li></ul><ul><li>Groupes </li></ul><ul><ul><li>éplérénone (25 à 50 mg par jour en sus du traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque) </li></ul></ul><ul><ul><li>Placebo (+ traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque) </li></ul></ul><ul><li>Cardiopathie ischémique dans 2/3 des cas d’évolution depuis près de 5ans </li></ul><ul><li>Suivi médian: 21mois </li></ul><ul><li>Arrêt prématuré de l’étude au vu des résultats positifs du groupe éplérénone </li></ul>Zannad F. N Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492
    24. 25. <ul><li>Résultats : </li></ul><ul><li>Diminution significative : </li></ul><ul><ul><li>de la survenue du critère principal : décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour IC de 37 %; HR 0.63, IC 95 % 0.54-0.74, p < 0.0001 ( arrêt prématuré de l’étude ) </li></ul></ul><ul><ul><li>de la mortalité de cause cardiovasculaire de 24 % (HR 0.76, IC 95 % 0.61-0.94, p = 0.01). </li></ul></ul><ul><ul><li>des hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 39 %, (HR, 0.61 (0.50–0.75), p = 0.0081). </li></ul></ul><ul><ul><li>Tolérance : </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyperkaliémie plus fréquente sous éplérénone vs placebo 8% vs 3.7% ; </li></ul></ul><ul><ul><li>p < 0.001 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyperkaliémie, hypokaliémie, insuffisance rénale, hypotension artérielle < 1% dans les 2 groupes </li></ul></ul>Étude EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIvalStudy in HeartFailure) Zannad F. N Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492
    25. 26. EMPHASIS-HF <ul><li>Taux de réduction du critère de jugement principal </li></ul><ul><li>(hospitalisation pour IVG ou décès de cause cardiovasculaire) </li></ul>Zannad F. N Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492 <ul><li>For eplerenone arm. Rate of </li></ul><ul><li>Composite of cardiovascular (CV) death or heartfailure (HF) hospitalization : 37% reduction </li></ul><ul><li>Any-causedeath : 24% reduction </li></ul><ul><li>Any-causehospitalization : 23% reduction </li></ul><ul><li>HF hospitalization : 42% reduction </li></ul>
    26. 27. <ul><li>Courbes actuarielles de Kaplan-Meier sur le critère de jugement principal </li></ul><ul><li>(hospitalisation pour IVG ou décès de cause cardiovasculaire) </li></ul>EMPHASIS-HF Zannad F. N Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492
    27. 28. <ul><li>Courbes actuarielles de Kaplan-Meier sur le critère de jugement </li></ul><ul><li>décès de toute cause </li></ul>EMPHASIS-HF Zannad F. N Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492
    28. 29. <ul><li>Courbes actuarielles de Kaplan-Meier sur le critère de jugement </li></ul><ul><li>hospitalisation pour IVG </li></ul>EMPHASIS-HF Zannad F. N Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492
    29. 30. <ul><li>Taux de survenue des critère de jugement et Hazard Ratio (HR) </li></ul><ul><li>Critère de jugement principal : hospitalisation pour IVG ou décès de cause cardiovasculaire </li></ul>EMPHASIS-HF Zannad F. N Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492
    30. 31. EMPHASIS-HF <ul><li>Taux de survenue des critère de jugement et Hazard Ratio (HR) </li></ul>Zannad F. N Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492
    31. 32. EMPHASIS-HF, EPHESUS et RALES
    32. 33. Étude EMPHASIS-HF : En pratique <ul><li>L’étude confirme l’efficacité de l’éplérénone déjà établi dans l’insuffisance cardiaque post-infarctus dans l’étude EPHESUS en 2003. </li></ul><ul><li>EPHESUS avait montré l’efficacité de l’éplérénone dans la réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire en complément d’un traitement standard comprenant des betabloquants chez les patients insuffisants cardiaques stables avec dysfonction systolique VG, (FEVG < 40%) après un infarctus du myocarde récent. </li></ul><ul><li>L’étude EMPHASIS-HF confirme l’indication de l’éplérénone à tous les stades de l’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ventriculaire gauche et quelque soit l’étiologie. </li></ul><ul><li>Une étude avec l’éplérénone dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée est attendue. </li></ul>
    33. 34. Étude ASCEND-HF Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesritide in DecompensatedHeartFailure <ul><li>Étude randomisée en double aveugle, menée chez 7 141 patients, âge moyen 67 ans en insuffisance cardiaque aigue sévère en rapport avec une cardiopathie ischémique dans 60% cas, comparée au placebo avec adjonction au traitement standard optimal d’une perfusion continue de nésiritide après une dose de charge initiée (IV 2 µg/kg) dans les 24 heures qui ont suivi l’hospitalisation et poursuivie de 1 à 7 jours (entretien: 0.01 µg/kg/mn). </li></ul><ul><li>Population </li></ul><ul><ul><li>3 496 patients sous nésiritide </li></ul></ul><ul><ul><li>et 3511 patient sous placebo </li></ul></ul><ul><li>Suivi moyen de 30 jours </li></ul>Hernandez AF. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    34. 35. Étude ASCEND-HF <ul><li>Résultats principaux </li></ul><ul><li>Suivi moyen de 30jours </li></ul><ul><li>Résultats : </li></ul><ul><li>Absence de modification du critère principal associant décès ou réhospitalisation pour IC (9.4 % dans le groupe nesiritide contre 10.1 % dans le groupe placebo, p=0.31) </li></ul><ul><ul><li>Le taux de décès à 30 jours était respectivement de 3.6 et 4% et le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque de 6 et 6.1 %, respectivement. </li></ul></ul><ul><li>Tendance à améliorer la dyspnée à la 6 ème heure et à la 24 ème heure ceci de façon non significative </li></ul>Hernandez AF. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    35. 36. Étude ASCEND-HF <ul><li>Résultats principaux </li></ul><ul><li>Results/Conclusions : placebo vs. nesiritide </li></ul><ul><li>Rehospitalization (RH) or death due to HF : no reduction – 10.1 / 9.4%, p = 0.31 </li></ul><ul><li>All-causemortalituthroughday 30: no effect – 4.0/3,6% </li></ul><ul><li>Dyspneasymtomimprovementat 6 or 24 hours: modest – 28.7/29.5% moderatelybetter, 13.4/15.0% merkedlybetter. </li></ul><ul><li>Renalfunction : no impact – 29.5/31.4%, p=0.11 </li></ul>Hernandez AF. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    36. 37. <ul><li>Critère de jugement principal : mortalité à J30 ou hospitalisation pour IVG </li></ul><ul><li>Co-primaryoutcome : 30-day all-causemortality or HF rehospitalization </li></ul>Étude ASCEND-HF Hernandez AF. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    37. 38. <ul><li>Co-critère de jugement principal : échelle de dyspnée à H6 et H24 </li></ul><ul><li>Co-primaryEndpoint : 6 and 24 hourdyspnea </li></ul>Étude ASCEND-HF Hernandez AF. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    38. 39. <ul><li>Effet du nésiritide chez les patients naïfs sur la dyspnée </li></ul><ul><li>Effect of neseritide in naïve patients </li></ul>Étude ASCEND-HF Hernandez AF. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    39. 40. <ul><li>Méta-analyse du nésiritide chez les patients en IVG aiguë </li></ul><ul><li>30-day mortalitymeta-analysis </li></ul>Étude ASCEND-HF Hernandez AF. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    40. 41. <ul><li>Effet du nésiritide chez les patients en IVG aiguë </li></ul><ul><li>Revue de littérature </li></ul>Étude ASCEND-HF Hernandez AF. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Sackner-BernsteinD J et al.
    41. 42. <ul><li>L’intérêt de cette étude est d’avoir montré la bonne tolérance et la sécurité d’emploi du nésiritide (peptide natriurétique de type B recombinant) qui possède également une action relaxante sur les vaisseaux. Cette action avait été mise en question par deux méta-analyses publiées en 2005. </li></ul><ul><li>Par ailleurs, le nésiritide n’a pas affecté la mortalité toute cause à 30 jours et n’a pas eu d’effet délétère sur la fonction rénale. </li></ul><ul><li>Il convient de déterminer sa place dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë. </li></ul>Étude ASCEND-HF : en pratique
    42. 43. Étude PROTECT Pro-BNPOutpatientTailored ChronicHeartFailureTherapy <ul><li>Étude prospective randomisée contrôlée en phase III incluant 151 patients insuffisants cardiaques (maladie coronaire, dans plus de 60 % des cas, FA dans plus de 40 % des cas ), âge moyen 63 ans, classe II à IV NYHA, FEVG < 40% recevant </li></ul><ul><ul><li>soit une prise en charge conventionnelle (n = 76) </li></ul></ul><ul><ul><li>soit prise en charge guidée par le NTproBNP (n = 75). </li></ul></ul><ul><li>Critère de jugement principal : ensemble des événements cardiovasculaires à 1 an (aggravation d’une insuffisance cardiaque, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, syndrome coronaire aigu, arythmie ventriculaire, accident vasculaire cérébral, décès cardiovasculaire). </li></ul><ul><li>Critères secondaires : paramètres échocardiographiques de fonction VG (VTSVGi, VTDVGi, FEVG), qualité de vie . </li></ul>Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    43. 44. Étude PROTECT <ul><li>Résultats : </li></ul><ul><li>Réduction significative dans le groupe NTproBNP: </li></ul><ul><ul><li>du critère primaire (p=0.009) </li></ul></ul><ul><ul><li>des décompensations cardiaques (p = 0.001) </li></ul></ul><ul><ul><li>des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (p = 0.002). </li></ul></ul><ul><li>Amélioration de la qualité de vie et des paramètres échocardiographiques. </li></ul><ul><li>Les bénéfices chez les patients âgés ont été similaires au reste de la population d’âge inférieur ou supérieur à 75 ans. </li></ul>Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    44. 45. Étude PROTECT <ul><li>Résultats : visites </li></ul><ul><li>Office visits * </li></ul><ul><li>*908 visitsoverall; meanfollow-up 10  3 months </li></ul><ul><li>Mediannumber of visits: NT-proBNP 6.0 vs soc 5.0; P=.05 </li></ul>Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    45. 46. <ul><li>Critère du jugement principal : événements cardiovasculaires à 1 an (aggravation d’une insuffisance cardiaque, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, syndrome coronaire aigu, arythmie ventriculaire, accident vasculaire cérébral, décès cardiovasculaire). </li></ul><ul><li>PrimaryEndpoint </li></ul>Étude PROTECT Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    46. 47. <ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement principal : événements cardiovasculaires à 1 an (aggravation d’une insuffisance cardiaque, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, syndrome coronaire aigu, arythmie ventriculaire, accident vasculaire cérébral, décès cardiovasculaire. </li></ul>Étude PROTECT Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Kaplan Meier Analysis
    47. 48. <ul><li>Critère du jugement principal : effets de l’âge </li></ul>Étude PROTECT Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Age and outcomes
    48. 49. <ul><li>Critère du jugement principal : exprimé et nombre de patients et proportion de patient </li></ul>Étude PROTECT Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. MeanNumber of Events/Patient % of Patients with Events
    49. 50. <ul><li>Critères du jugement secondaires : paramètres échographiques </li></ul><ul><li>LVEDV : VTDVG : volume télédiastolique VG ; LVESV : VTDSG : volume télésystolique VG </li></ul><ul><li>LVEF, : FEVG fraction d’ éjection VG; RVFAC, : FRSVD fraction de raccourcissement de surface VD </li></ul>Étude PROTECT Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Selectedechoresuts
    50. 51. <ul><li>L’étude PROTECT fait suite aux autres études : BATTLESCARRED, TIME-CHF, STARS BNP ; STARS BNP était en faveur d’un eprise en charge guidée par le dosage de BNP lors du suivi. </li></ul><ul><li>L’objectif était de pouvoir répondre également à plusieurs questions : </li></ul><ul><ul><li>Que faire en cas de niveau élevé de NTproBNP ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Faut-il augmenter les doses de médicaments ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Y aurait-il une évolution favorable sur les événements cardiovasculaires ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Qu’en est-il de la qualité de vie ? </li></ul></ul><ul><li>L’étude PROTECT montre que les patients du groupe NTproBNP ont bénéficié : </li></ul><ul><ul><li>De plus de visites motivées pour insuffisance cardiaque </li></ul></ul><ul><ul><li>De moins de diurétique de l’anse prescrit </li></ul></ul><ul><ul><li>De plus de prescrition d’anti-aldostérones. </li></ul></ul><ul><ul><li>D’une plus importante diminution du taux de NTproBNP probablement liée à la amélioration des paramètres échocardiographiques et d’une meilleure qualité de vie. </li></ul></ul><ul><li>L’étude relance l’intérêt du suivi du NTproBNP chez les patients insuffisants cardiaques suivis en ambulatoire, quelque soit l’âge. </li></ul>Étude PROTECT : en pratique
    51. 52. Étude TELE-HF TELE-monitoring in HeartFailure <ul><li>Étude randomisée contrôlée portant sur 1 653 patients insuffisants cardiaques hospitalisés récemment et suivi à 6 mois. </li></ul><ul><li>L’étude a comparé </li></ul><ul><ul><li>Le bras soins usuels (n = 827) : les patients ont reçu un matériel d’éducation pour l’insuffisance cardiaque ainsi que des guidelines </li></ul></ul><ul><ul><li>Le bras telemonitoring (n = 826) : les patients ont bénéficié en plus d’un appel journalier avec réponse interactive portant notamment sur un questionnaire sur les symptômes de l’insuffisance cardiaque, l’échelle de dépression et le poids. </li></ul></ul><ul><li>Critère principal : critère composite comprenant le décès et une hospitalisation toute cause. </li></ul><ul><li>Critères secondaire : décès, réhospitalisation quelque soit la cause, réhospitalisation pour insuffisance cardiaque. </li></ul>Chaudry SI. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    52. 53. TELE-HF <ul><li>Résultats : </li></ul><ul><li>Critère primaire </li></ul><ul><ul><li>Décès ou hospitalisation toute cause : NS : p = 0.75 </li></ul></ul><ul><li>Critères secondaires négatifs : </li></ul><ul><ul><li>décès p = 0.88 ; </li></ul></ul><ul><ul><li>hospitalisation toute cause p = 0.45; </li></ul></ul><ul><ul><li>hospitalisation pour insuffisance cardiaque p = 0.81 </li></ul></ul><ul><li>Conclusion : le telemonitoring ne réduit pas le taux de survenue des événements cardiques chez les patients hospitalisés récemment pour insuffisance cardiaque. </li></ul>Chaudry SI. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    53. 54. <ul><li>Caractéristiques de base : traitements associés </li></ul>TELE-HF Chaudry SI. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Baseline HeartFailureMedication Use, %
    54. 55. <ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement principal : hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès </li></ul>TELE-HF Chaudry SI. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Time to Event
    55. 56. <ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement : hospitalisation pour insuffisance cardiaque </li></ul>TELE-HF Chaudry SI. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Time to Event
    56. 57. <ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement : mortalité </li></ul>TELE-HF Chaudry SI. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Time to Event
    57. 58. Étude TELE-HF : En pratique <ul><li>Cette étude n’a pas permis de valider l’hypothèse selon laquelle le telemonitoring dans l’insuffisance cardiaque diminuait l’incidence des décès et des hospitalisations quelque soit la cause . </li></ul><ul><li>Il convient de tenir compte des autres études et de la dernière méta-analyse COCHRANE qui sont en faveur d’une diminution des hospitalisations et d’une amélioration de la qualité de vie. </li></ul><ul><li>C’est dire l’intérêt de multiplier les expériences de telemonitoring adaptées en fonction des besoins locaux à évaluer à partir d’une méthodologie simple et reproductible. </li></ul><ul><li>L’objectif est dans tous les cas d’améliorer la qualité de vie des patients insuffisants cardiaques âgés, traités par de nombreux médicaments, présentant des comorbidités multiples. </li></ul>
    58. 59. Étude RAFT Resynchronization-Defibrillation for AmbulatoryHeartFailure Trial <ul><li>Suivi moyen : 40 mois </li></ul><ul><li>Comparaison de 2 stratégies </li></ul><ul><ul><li>resynchronisation + défibrillateur automatique implantable (n = 894 patients dans le groupe ICD + CRT) </li></ul></ul><ul><ul><li>défibrillateur automatique implantable seul (n = 904 patients dans le groupe ICD) </li></ul></ul><ul><li>Étude menée chez 1 798 patients en insuffisance cardiaque légère à modérée, classe NYHA II, 80.8% ; NYHA III, 19.2% ; FEVG  30 % [en moyenne : 22.6  5.1%] ; Cardiopathie ischémique dans 65% des cas; </li></ul><ul><ul><ul><li>QRS  120msec </li></ul></ul></ul><ul><li>Critère principal : mortalité totale et hospitalisation pour insuffisance cardiaque </li></ul><ul><li>Critères secondaires : mortalité totale, mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque </li></ul>Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    59. 60. RAFT <ul><ul><li>Résultats dans le groupe resynchronisation-défibrillateur </li></ul></ul><ul><ul><li>automatique implantable </li></ul></ul><ul><li>Réduction de 25% de la mortalité totale (p < 0.003). </li></ul><ul><li>Réduction de 32% des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (p < 0.001). </li></ul><ul><li>Evénements indésirables : au 30 ème jour, hémo ou pneumothorax, hématomes ou infection de la poche, déplacement d’une électrode plus fréquents. </li></ul><ul><li>L’analyse en sous groupe de ces 2 critères (critère principal ainsi que mortalité totale) montre la persistance de la supériorité de la resynchronisation dans les classes II et III de la NYHA. </li></ul>Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    60. 61. <ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement principal : </li></ul><ul><li>hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès </li></ul>RAFT Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Kaplan Meir Estimates of the PrimaryOutcome
    61. 62. <ul><li>Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement : mortalité </li></ul>RAFT Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Kaplan Meir Estimates of all cause Mortality
    62. 63. <ul><li>Taux d’événements et HR sur les critère du jugement principal (hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès) et secondaires chez les patients en classe NYHA II. </li></ul>RAFT Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Risk of Death or hospitalization for heartFailure
    63. 64. <ul><li>Taux d’événements et HR sur les critère du jugement principal (hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès) et secondaires chez les patients en classe NYHA III . </li></ul>RAFT Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Risk of Death or hospitalization for heartFailure
    64. 65. <ul><li>Revue générale </li></ul>RAFT Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.
    65. 66. RAFT <ul><li>Revue générale </li></ul><ul><li>MADIT-CRT, REVERSE et RAFT </li></ul>Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. CRT in mild HF?
    66. 67. RAFT <ul><li>Revue générale et méta-analyse </li></ul><ul><li>MADIT-CRT, REVERSE et RAFT </li></ul>Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials. Forest plot demonstrating the effect or CRT on heartfailureevents, death, or the mbinatedendpoint of heartfalureevents or death.
    67. 68. RAFT : En pratique <ul><li>Cette étude a confirmé les résultats </li></ul><ul><ul><li>de REVERSE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>qui avait suggéré un bénéfice hémodynamique de la resynchronisation précoce en terme de prévention du remodelage </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>et de MADIT-CRT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>qui avait montré un bénéfice sur la réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque avec la resynchronisation au stade précoce de l’insuffisance cardiaque </li></ul></ul></ul><ul><li>Les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (septembre 2010) ont ainsi retenu comme indication la resynchronisation chez les patients en insuffisance cardiaque stade II NYHA ayant une durée de QRS d’au-moins 150 msec. </li></ul>

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