Atelier clinique : L'approche comportementale
dialectique dans la prévention des
comportements suicidaires chez les
adoles...
Plan :
 Présentations
 La thérapie dialectique et comportementale – histoire, concepts et modalités.
 Application avec ...
Thérapie Dialectique Comportementale
 La thérapie dialectique et comportementale – un phénomène dans le monde du
traiteme...
Thérapie Dialectique Comportementale
 Considérée comme « golden standard », « meilleure pratique » par les guides de
prat...
Thérapie Dialectique Comportementale
 Gunderson, 2009 – « Le trouble de personnalité limite – ontogénie d’un diagnostic »...
Thérapie Dialectique Comportementale
 En 2011, à 68 ans, Linehan raconte une partie moins
connue de son histoire personne...
Thérapie Dialectique Comportementale
 En 1961, à 17 ans, elle arrive à l’Institute for Living, un hôpital psychiatrique d...
Thérapie Dialectique Comportementale
 Après des études en psychologie, dans les années 1970-80, Linehan essaye de propose...
Thérapie Dialectique Comportementale
Exemples de dialectiques validation/changement:
 « Tu es normale comme tu es et tu v...
Thérapie Dialectique Comportementale
La TDC avec les adolescents : pour qui ?
 Est-ce que le trouble de personnalité limi...
 La vraie question – est-ce que le Trouble de Personnalité Limite existe
vraiment ?
 Le système catégoriel du DSM – IV a...
 Nouvelle version, appelée « hybride » - en 2011. Combine le « catégoriel
» avec le « dimensionnel ». Réduit les dix trou...
Lettre ouverte concernant cette proposition de système envoyé aux décideurs
de l’APA:
 “In brief, it is too complicated, ...
Signatures
Conclusions:
 En Janvier 2013, l’APA décidé de mettre le « système alternatif » dans les
annexes du DSM 5 et de reprendre...
 Définition DBT du trouble de personnalité limite:
Une difficulté de la régulation émotionnelle chronique,
sévère et enva...
Comment devient-on TPL selon vous:
 Trouble à la « limite » entre névrose et psychose ?
 Abus dans l’enfance ?
 Tendanc...
Modèle biosocial de la thérapie dialectique
comportementale.
 Composante biologique – la vulnérabilité émotionnelle. Cert...
Fonctions de la DBT
 Développer les compétences psychosociales.
 Augmenter la motivation au changement.
 Assurer la gén...
Les modalités de traitement
 Thérapie individuelle 1 fois/semaine, durée variable 6-24
mois.
 Entraînement aux compétenc...
Programme
TCD-A
Thérapie individuelle externe
Groupe d’entrainement
aux compétences
2 groupes ouverts
Adolescents et Paren...
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aux compétences
2 groupes ouverts
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aux compétences
2 groupes ouverts
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aux compétences
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La thérapie dialectique et comportementale pour
adolescents (DBT-A) est efficace.
Dialectical Behavior Therapy for Adolesc...
Particularités de la Thérapie Dialectique et Comportementale pour Adolescents:
 Implication continue de la famille
 Cons...
Questions avant la pause ?
Livres de référence
Marsha Linehan, 1993
Bases théorique et Manuel d’enseignement des compétences
Pour adultes.
Existe aus...
Livres de référence
Marsha Linehan, 2014
Manuel d’enseignement des compétences + manuel de fiches
Pour adultes.
Livres de référence
Rathus et Miller, 2014
Manuel d’enseignement des compétences + manuel de fiches
Pour adolescents et fa...
Notions de la DBT transférables dans votre
pratique.
 Validation, orientation, engagement.
 Enseignement des compétences...
Trois éléments essentiels d’une démarche
d’intervention en santé mentale:
 Validation:
 Communiquer au patient que ses p...
 Les stratégies de validation en Thérapie Dialectique et
Comportementale (Linehan, 1997)
 Ouvertement inspirée de l’appr...
Quoi valider ?
 Émotions
 Comportements
 Pensées
 Habiletés de l’autre à atteindre
ou se rapprocher de ses buts de vie...
Niveaux de validation
V 1: Porter attention
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V 3: Nommer le non-dit
V 4: Comprendre
V 5: Reconnait...
Exercices pratiques – Situation de cas 1
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Exercices pratiques – Situation de cas 2
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Enseignement de compétences DBT
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Voie du milieu
 Pensée dialectique. Dialectiques principales de la relation parent / adolescent
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problématique
Postulats :
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Analyse en chaîne du comportement
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Analyse en chaîne du comportement – comment faire
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Comportement problématique
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Vulnérabilités
 Des conditions qui augmentent la probabilité
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Vulnérabilités
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 Émotions
 Pensées
 Sensations physiologiques
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Questions ?
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1) La thérapie dialectique et comportementale – histoire, concepts et modalités;
2) application avec les adolescents;
3) outils de la thérapie dialectique et comportementale transférables dans une pratiques non DBT: validation, orientation, engagement, enseignement des compétences psychosociales, analyse en chaîne du comportement problématique.



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Atelier clinique l'approche comportementale dialectique dans la prévention des comportements suicidaires chez les adolescents

  1. 1. Atelier clinique : L'approche comportementale dialectique dans la prévention des comportements suicidaires chez les adolescents. Bogdan Mircea Balan Professeur, département des sciences infirmières Université du Québec en Outaouais (UQO),
  2. 2. Plan :  Présentations  La thérapie dialectique et comportementale – histoire, concepts et modalités.  Application avec les adolescents. Pause  Outils de la thérapie dialectique et comportementale transférables dans une pratiques non DBT:  Validation, orientation, engagement.  Enseignement des compétences psychosociales.  Analyse en chaîne du comportement problématique. Questions, commentaires discussions.
  3. 3. Thérapie Dialectique Comportementale  La thérapie dialectique et comportementale – un phénomène dans le monde du traitement et de la prévention des comportements suicidaires.  DBT, TCD, TDC … une abréviation en construction  Visiter www.linehaninstitute.org pour des données sur les études de validation (21 RCT pour la thérapie complète, 16 RCT pour les compétences seulement, de nombreuses études comparatives non randomisées)  Des centaines de programmes de thérapie dialectique et comportementale existent partout dans le monde.
  4. 4. Thérapie Dialectique Comportementale  Considérée comme « golden standard », « meilleure pratique » par les guides de pratique (NICE, SAMHSA etc.).  L’approche la plus étudiée et le mieux prouvée pour le trouble de personnalité limite selon la revue Cochrane la plus récente (Stouffers et al. 2012)  Selon l’Association Américaine de Psychologie (APA) – la DBT est la seule approche pour le trouble de personnalité limite avec une qualité de la preuve de niveau I (grande). (APA Division 12, 2012).
  5. 5. Thérapie Dialectique Comportementale  Gunderson, 2009 – « Le trouble de personnalité limite – ontogénie d’un diagnostic ». Une histoire du concept et des notions associées. « La preuve empirique était importante et la thérapie dialectique comportementale était innovatrice et facile à enseigner et apprendre, mais on n’aurait pas pu anticiper son impact sans tenir compte du rôle personnel de Marsha Linehan. Elle était courageuse, charismatique et directe. Elle a défié ouvertement les notions de la tradition psychanalytique et des autres thérapies qui n’étaient pas basées sur des données empiriques. Elle a inspiré une nouvelle génération de thérapeutes : passionnés et zélés, solides empiriquement et beaucoup plus efficaces. »
  6. 6. Thérapie Dialectique Comportementale  En 2011, à 68 ans, Linehan raconte une partie moins connue de son histoire personnelle – publiée dans le New York Times :  http://www.nytimes.com/2011/06/23/health/23lives.htm l?pagewanted=all&_r=0
  7. 7. Thérapie Dialectique Comportementale  En 1961, à 17 ans, elle arrive à l’Institute for Living, un hôpital psychiatrique de Hartford. Elle va passer la plus grande partie des 26 mois suivants dans la salle d’isolement la plus sécuritaire de l’hôpital. Elle va recevoir un diagnostic de « schizophrénie », une médication lourde (Thorazine, Librium), 30 séances d’électrochocs et des heures et des heures de psychanalyse freudienne.  La note de sortie de l’hôpital en 1963 mentionnait : «durant ces 26 mois, Mlle Linehan a été, pour une grande partie de ce temps, une des patientes les plus perturbées de l’hôpital ».
  8. 8. Thérapie Dialectique Comportementale  Après des études en psychologie, dans les années 1970-80, Linehan essaye de proposer une « bonne thérapie » aux « patients suicidaires chroniques » (l’étiquette de « trouble de personnalité limite » a été posée plus tard)  Son premier modèle d’intervention était purement comportementaliste. Échec total – les patient(e)s ne restaient pas assez en thérapie pour pouvoir en profiter.  Par la suite elle va découvrir et emprunter des éléments de pleine conscience (mindfullness) de la MBSR de Kabat Zin, ainsi que d’autres concepts des philosophies orientales (bouddhisme ZEN) et les combiner avec la démarche comportementale classique. Pour pouvoir intégrer deux concepts apparemment contradictoires (changement et acceptation) elle utilise la « dialectique ».
  9. 9. Thérapie Dialectique Comportementale Exemples de dialectiques validation/changement:  « Tu es normale comme tu es et tu vas changer tes comportements pour que tu sois plus heureuse. »  « Ce n’est pas toi qui as causé tes problèmes mais c’est toi qui vas les résoudre. »
  10. 10. Thérapie Dialectique Comportementale La TDC avec les adolescents : pour qui ?  Est-ce que le trouble de personnalité limite existe chez les adolescents ? Les opinions diffèrent.  Le DSM –IV – minimum 18 ans pour un diagnostic de trouble de personnalité.  Le DSM –IV TR et le DSM 5 – on peut poser le diagnostic de TPL à l’adolescence si on a tous les critères et surtout, une stabilité dans le temps.  Pourtant, c’est un diagnostic avec un potentiel de stigmatisation élevé et la stabilité dans le temps est incertaine.  Certains critères du dx. DSM font partie de la « normalité adolescente » : quête identitaire, impulsivité, variations d’humeur, relations difficiles etc.
  11. 11.  La vraie question – est-ce que le Trouble de Personnalité Limite existe vraiment ?  Le système catégoriel du DSM – IV a été très contesté et globalement invalidé par les recherches : pas de stabilité dans le temps, pas de fiabilité interjuges, forte comorbidité des diagnostics.  L’Agenda de travail pour le DSM 5 (2002) – aménager une transition vers un modèle dimensionnel.  On forme un « Work Group for Personality and Personality Disorders” – qui publie un “prototype initial” en 2010 – suite aux critiques il a été retiré.
  12. 12.  Nouvelle version, appelée « hybride » - en 2011. Combine le « catégoriel » avec le « dimensionnel ». Réduit les dix troubles a seulement cinq en excluant :  Paranoïde  Schizoïde  Histrionique  Dépendante  Narcissique  Suite aux réactions on rajoute le Trouble Narcissique – en 2012 on finalise le modèle et on débute des études de validation.
  13. 13. Lettre ouverte concernant cette proposition de système envoyé aux décideurs de l’APA:  “In brief, it is too complicated, it is unfamiliar to the clinicians who will be expected to use it, it will aggravate (not ameliorate) the problems with clinical utility, it lacks a scientific rationale, it is an amalgam of trait psychology and the existing topology lacking both a conceptual and empirical base, the efforts to capture existing types are disconnected from what is known about these disorders, and there is no effort to integrate the evidentiary base of DSM-IV or subsequent research (or if there is, it is undocumented).”
  14. 14. Signatures
  15. 15. Conclusions:  En Janvier 2013, l’APA décidé de mettre le « système alternatif » dans les annexes du DSM 5 et de reprendre le système du DSM IV-TR (par manque d’options probablement).  Les limites du système du DSM IV-TR restent. Elles seront (espérons-le) corrigées dans les futures versions
  16. 16.  Définition DBT du trouble de personnalité limite: Une difficulté de la régulation émotionnelle chronique, sévère et envahissante.
  17. 17. Comment devient-on TPL selon vous:  Trouble à la « limite » entre névrose et psychose ?  Abus dans l’enfance ?  Tendance caractérielle à la manipulation ?  Forme particulière du spectre bipolaire ?  Association au stress posttraumatique ?
  18. 18. Modèle biosocial de la thérapie dialectique comportementale.  Composante biologique – la vulnérabilité émotionnelle. Certaines personnes sont plus sensibles émotionnellement  Composante sociale – l’invalidation. Lorsque l’environnement te dit que tes pensées, tes émotions, tes comportements sont « mauvais », « incorrects », « inadéquats ».  L’interaction des deux dimensions durant l’enfance et l’adolescence mène à une difficulté à observer, accepter et gérer ses propres émotions (et à l’auto invalidation). Tous les symptômes du TPL sont directement reliés à cette difficulté chronique.  La bonne nouvelle – le déficit de compétences (auto observation et acceptation, gestion des émotions, interpersonnelles etc.) peut être corrigé par une démarche basée sur l’enseignement.
  19. 19. Fonctions de la DBT  Développer les compétences psychosociales.  Augmenter la motivation au changement.  Assurer la généralisation dans le milieu naturel.  Structurer l’environnement.  Augmenter les compétences du thérapeute et sa motivation à traiter efficacement.
  20. 20. Les modalités de traitement  Thérapie individuelle 1 fois/semaine, durée variable 6-24 mois.  Entraînement aux compétences en groupe 1 fois/semaine, 24 semaines  Coaching téléphonique  Équipe de consultation  Traitements auxiliaires (ancillary)/Intervention familiale
  21. 21. Programme TCD-A Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Ancillary Treatments Psychiatric consultation Pharmacotherapy Hospital Admission Brief in-patient observation Day hospital Family Interventions Shared interventions with community Team Consultation 1x/week (2 hours) Augmenter les compétences de l’adolescent Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Team Consultation 1x/week (2 hours) Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Traitements auxilliaires Suivi psychiatrique Pharmacothérapie Admission Observation Hôpital de Jour Interventions familiales Soins partagés avec partenaires Équipe de consultation 1x/semaine (1.5 heures) Coaching téléphonique 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 1-2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines
  22. 22. Programme TCD-A Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Ancillary Treatments Psychiatric consultation Pharmacotherapy Hospital Admission Brief in-patient observation Day hospital Family Interventions Shared interventions with community Team Consultation 1x/week (2 hours) Augmenter les facteurs de motivation Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Team Consultation 1x/week (2 hours) Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Traitements auxilliaire Suivi psychiatrique Pharmacothérapie Admission Observation Hôpital de Jour Interventions familiales Soins partagés avec partenaires Équipe de consultation 1x/semaine (1.5 heures) Coaching téléphonique 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 1-2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines
  23. 23. Programme TCD-A Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Ancillary Treatments Psychiatric consultation Pharmacotherapy Hospital Admission Brief in-patient observation Day hospital Family Interventions Shared interventions with community Team Consultation 1x/week (2 hours) Garantir la généralisation dans l’environnement naturel Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Team Consultation 1x/week (2 hours) Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Traitements auxilliaire Suivi psychiatrique Pharmacothérapie Admission Observation Hôpital de Jour Interventions familiales Soins partagés avec partenaires Équipe de consultation 1x/semaine (1.5 heures) Coaching téléphonique 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 1-2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines
  24. 24. Programme TCD-A Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Ancillary Treatments Psychiatric consultation Pharmacotherapy Hospital Admission Brief in-patient observation Day hospital Family Interventions Shared interventions with community Team Consultation 1x/week (2 hours) Augmenter les capacités et la motivation du thérapeute à traiter efficacement Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Team Consultation 1x/week (2 hours) Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Traitements auxilliaire Suivi psychiatrique Pharmacothérapie Admission Observation Hôpital de Jour Interventions familiales Soins partagés avec partenaires Équipe de consultation 1x/semaine (1.5 heures) Coaching téléphonique 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 1-2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines
  25. 25. Programme TCD-A Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Ancillary Treatments Psychiatric consultation Pharmacotherapy Hospital Admission Brief in-patient observation Day hospital Family Interventions Shared interventions with community Team Consultation 1x/week (2 hours) Structurer l’environnement Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Team Consultation 1x/week (2 hours) Telephone Consultation 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Traitements auxilliaire Suivi psychiatrique Pharmacothérapie Admission Observation Hôpital de Jour Interventions familiales Soins partagés avec partenaires Équipe de consultation 1x/semaine (1.5 heures) Coaching téléphonique 7/7, 8 AM to 24PM Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines Thérapie individuelle externe Groupe d’entrainement aux compétences 1-2 groupes ouverts Adolescents et Parents 20 semaines
  26. 26. La thérapie dialectique et comportementale pour adolescents (DBT-A) est efficace. Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial, Mehlum et al., 2014  77 adolescents avec des comportements auto dommageables répétés repartis dans deux groupes: DBT-A et EUC (enhanced usual care).  La DBT-A a été supérieure à EUC pour la diminution de l’automutilation, des idéations suicidaires et des symptômes dépressifs.
  27. 27. Particularités de la Thérapie Dialectique et Comportementale pour Adolescents:  Implication continue de la famille  Construction de l’engagement et de la relation plus difficile par moments (pas toujours)  Compétences présentées d’une manière simplifiée.  Certaines règles sont moins strictes (la règle des 24 heures).
  28. 28. Questions avant la pause ?
  29. 29. Livres de référence Marsha Linehan, 1993 Bases théorique et Manuel d’enseignement des compétences Pour adultes. Existe aussi en français.
  30. 30. Livres de référence Marsha Linehan, 2014 Manuel d’enseignement des compétences + manuel de fiches Pour adultes.
  31. 31. Livres de référence Rathus et Miller, 2014 Manuel d’enseignement des compétences + manuel de fiches Pour adolescents et familles
  32. 32. Notions de la DBT transférables dans votre pratique.  Validation, orientation, engagement.  Enseignement des compétences spécifiques.  Analyse en chaîne du comportement problématique.
  33. 33. Trois éléments essentiels d’une démarche d’intervention en santé mentale:  Validation:  Communiquer au patient que ses pensées, émotions et comportements ont un sens et que vous pouvez le comprendre.  Orientation:  Voila comment je comprends la situation, ce que je pense faire et comment je pense que cela va vous aider.  Engagement  Es-tu d’accord qu’on le fasse ? Est-ce que cela a du sens pour toi ?
  34. 34.  Les stratégies de validation en Thérapie Dialectique et Comportementale (Linehan, 1997)  Ouvertement inspirée de l’approche humaniste de Carl Rogers mais avec des éléments ajoutés.  Un des éléments fondamentaux de l’approche mais transférable dans n’importe quelle relation humaine (thérapeutique ou non).  Communiquer au patient que ses pensées, émotions et comportements ont un sens, sont explicables et compréhensibles.
  35. 35. Quoi valider ?  Émotions  Comportements  Pensées  Habiletés de l’autre à atteindre ou se rapprocher de ses buts de vie Validation de la personne comme individu – très importante! 36
  36. 36. Niveaux de validation V 1: Porter attention V 2: Refléter fidèlement V 3: Nommer le non-dit V 4: Comprendre V 5: Reconnaitre le valide V 6: Authenticité radicale 37
  37. 37. Exercices pratiques – Situation de cas 1  Adolescente qui arrive au poste en détresse et en pleurant. Elle montre des marques d’automutilation sur ses bras. L’intervenante ne connaît pas en détail le dossier. 38 Intervenante « Tu as très bien fait de venir me voir. Je vois que tu files pas bien maintenant. Je ne connais pas ton dossier, mais je sais que les jeunes s’automutilent seulement lorsqu’ils se sent très mal. T’as du avoir beaucoup de peine pour faire ça. Maintenant, voila ce qu’on va faire – d’abord tu me laisses m’occuper de tes plaies et de ton environnement pour s’assurer qu’il n’y a pas d’autre danger. Après on va prendre quelques minutes pour essayer de diminuer ta détresse. Puis, si tu le veux on peut parler un peu, voir comment c’est arrivé et peut être même trouver des choses à faire pour éviter que cela se répète. Te sens-tu capable de faire ça ?
  38. 38. Exercices pratiques – Situation de cas 2  Adolescente qui arrive au poste en criant et en demandant « Vous allez me laisser appeler ma mère et tout de suite, sinon je vais péter quelque chose ». Visiblement en colère intense - hors des heures ou l’appel est permis. 39 Intervenante « Tu veux appeler tes parents maintenant, même si ce n’est pas l’heure et je peux comprendre ça. Tu as surement de bonnes raisons et je veux vraiment que tu me les expliques. Par contre tu es maintenant en grande colère et il y a une chose que j’ai appris, c’est qu’on ne fait jamais rien de bon quand on est en colère. Ni toi ni moi ni personne d’autre. Ce que je te propose c’est qu’on prenne 10 minutes pour essayer de diminuer cette colère puis on va s’asseoir et tu vas m’expliquer en détail qu’est-ce qui se passe et on va essayer de trouver une solution. Est-ce que cela fait du sens pour toi ?
  39. 39. Enseignement de compétences DBT L’enseignement se fait en groupe d’habitude mais peut aussi être fait individuellement. Les compétences DBT sont organisées en quatre modules (un de plus pour les adolescents – la voie du milieu) :  Pleine conscience  Tolérance à la détresse  Régulation émotionnelle  Efficacité interpersonnelle. 40
  40. 40. La pleine conscience Esprit rationnel / esprit émotionnel / esprit sage « Quoi » faire en pleine conscience ?  Observer  Décrire  Participer « Comment » le faire ?  Sans juger  Une chose à la fois  Efficacement
  41. 41. Tolérance à la détresse (« Crisis survival skills »)  Compétences très importantes pour diminuer l’intensité émotionnelle associée à des moments de grande souffrance.  Très utiles pour les comportements auto dommageables et impulsifs en général.  Acronymes : ACCEPTE, IMPROVE, TERR, Pour et contre, Trousse d’apaisement sensoriel.
  42. 42. Voie du milieu  Pensée dialectique. Dialectiques principales de la relation parent / adolescent  La validation  Le changement du comportement
  43. 43. Analyse en chaîne du comportement problématique
  44. 44. Postulats :  Les comportements humains respectent des lois. Les comportements sont donc compréhensibles et prévisibles.  Les comportements humains sont (en grande partie) contrôlés par les facteurs d’environnements.  Un traitement efficace, qui vise un changement comportemental, nécessite une description et identification des variables qui le contrôlent, ainsi que leur gestion.
  45. 45. Analyse en chaîne du comportement  Évaluation contextuelle d’un comportement cible:  Centré sur l’individu dans son environnement  Nécessite la participation active du patient  Décrit chaque pas dans la séquence d’événements qui mène au comportement visé  La plus simple analyse du comportement: A – B – C A = antécédents B = behaviour (comportements) C =conséquences
  46. 46. Analyse en chaîne du comportement – comment faire  L’intervenant et le patient s’entendent sur un comportement cible. Le comportement est bien identifié et précisé (orientation, engagement)  L’intervenant identifie des « unités de comportement » (les mailles de la chaîne) en faisant attention aux antécédents et aux conséquences à plusieurs niveaux (émotions, sensations corporelles, pensées, actions, événements)  L’intervenant est responsable de maintenir la motivation du patient (et sa propre motivation).
  47. 47. Comportement problématique  Le comportement ciblé dans l’analyse. D’habitude un comportement qu’on veut diminuer en fréquence ou intensité.  On peut faire des analyses en chaîne sur des comportements fonctionnels (une réussite dans quelque chose) si on veut comprendre les variables qui les contrôlent.
  48. 48. Vulnérabilités  Des conditions qui augmentent la probabilité d’apparition du comportement problématique en réponse à l’événement déclencheur.  Utiliser des concepts comportementaux – éviter les constructions psychologiques (anxiété, dépression, psychose etc)
  49. 49. Vulnérabilités  Prédispositions physiologiques de longue date (biologiques, structurales)  Aspects du développement  Apprentissages  État physiologique récent (fatigue, consommation, grippe etc)  Variables situationnelles.
  50. 50. Événement déclencheur  Un événement qui survient à l’extérieur de l’individu et qui démarre la chaîne jusqu’au comportement problématique.  Si on enlève le déclencheur, le comportement problématique n’arrive plus.
  51. 51. Mailles intermédiaires  Actions  Émotions  Pensées  Sensations physiologiques  Événements extérieurs.
  52. 52. Conséquences  Arrivent après le comportement problématique  Court terme / Long terme  Sur soi / Sur l’environnement  Positives / Négatives
  53. 53. Identification des solutions possibles Une fois l’analyse en chaîne finalisée, on la regarde avec le patient en essayant d’identifier des pistes d’intervention:  Est-ce qu’on peut éviter l’événement déclencheur ?  Est-ce qu’on peut diminuer la vulnérabilité émotionnelle ?  Est-ce qu’on peut interrompre la « chaîne » entre le déclencheur et le comportement problématique ?  Est-ce qu’on peut/doit s’occuper des conséquences ? (réparer les dégâts, empêcher une conséquence positive)
  54. 54. Questions ?

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