Atelier clinique l'approche comportementale dialectique dans la prévention des comportements suicidaires chez les adolescents

Atelier clinique : L'approche comportementale
dialectique dans la prévention des
comportements suicidaires chez les
adolescents.
Bogdan Mircea Balan
Professeur, département des sciences infirmières
Université du Québec en Outaouais (UQO),

Plan :
 Présentations
 La thérapie dialectique et comportementale – histoire, concepts et modalités.
 Application avec les adolescents.
Pause
 Outils de la thérapie dialectique et comportementale transférables dans une pratiques
non DBT:
 Validation, orientation, engagement.
 Enseignement des compétences psychosociales.
 Analyse en chaîne du comportement problématique.
Questions, commentaires discussions.

Thérapie Dialectique Comportementale
 La thérapie dialectique et comportementale – un phénomène dans le monde du
traitement et de la prévention des comportements suicidaires.
 DBT, TCD, TDC … une abréviation en construction
 Visiter www.linehaninstitute.org pour des données sur les études de validation (21 RCT
pour la thérapie complète, 16 RCT pour les compétences seulement, de nombreuses
études comparatives non randomisées)
 Des centaines de programmes de thérapie dialectique et comportementale existent
partout dans le monde.

 Considérée comme « golden standard », « meilleure pratique » par les guides de
pratique (NICE, SAMHSA etc.).
 L’approche la plus étudiée et le mieux prouvée pour le trouble de personnalité
limite selon la revue Cochrane la plus récente (Stouffers et al. 2012)
 Selon l’Association Américaine de Psychologie (APA) – la DBT est la seule approche
pour le trouble de personnalité limite avec une qualité de la preuve de niveau I
(grande). (APA Division 12, 2012).

 Gunderson, 2009 – « Le trouble de personnalité limite – ontogénie d’un diagnostic ».
Une histoire du concept et des notions associées.
« La preuve empirique était importante et la thérapie dialectique
comportementale était innovatrice et facile à enseigner et apprendre, mais on
n’aurait pas pu anticiper son impact sans tenir compte du rôle personnel de
Marsha Linehan. Elle était courageuse, charismatique et directe. Elle a défié
ouvertement les notions de la tradition psychanalytique et des autres thérapies
qui n’étaient pas basées sur des données empiriques. Elle a inspiré une nouvelle
génération de thérapeutes : passionnés et zélés, solides empiriquement et
beaucoup plus efficaces. »

 En 2011, à 68 ans, Linehan raconte une partie moins
connue de son histoire personnelle – publiée dans le
New York Times :
 http://www.nytimes.com/2011/06/23/health/23lives.htm
l?pagewanted=all&_r=0

 En 1961, à 17 ans, elle arrive à l’Institute for Living, un hôpital psychiatrique de
Hartford. Elle va passer la plus grande partie des 26 mois suivants dans la salle
d’isolement la plus sécuritaire de l’hôpital. Elle va recevoir un diagnostic de
« schizophrénie », une médication lourde (Thorazine, Librium), 30 séances
d’électrochocs et des heures et des heures de psychanalyse freudienne.
 La note de sortie de l’hôpital en 1963 mentionnait : «durant ces 26 mois, Mlle Linehan
a été, pour une grande partie de ce temps, une des patientes les plus perturbées de
l’hôpital ».

Atelier clinique l'approche comportementale dialectique dans la prévention des comportements suicidaires chez les adolescents

 Après des études en psychologie, dans les années 1970-80, Linehan essaye de proposer
une « bonne thérapie » aux « patients suicidaires chroniques » (l’étiquette de « trouble
de personnalité limite » a été posée plus tard)
 Son premier modèle d’intervention était purement comportementaliste. Échec total – les
patient(e)s ne restaient pas assez en thérapie pour pouvoir en profiter.
 Par la suite elle va découvrir et emprunter des éléments de pleine conscience
(mindfullness) de la MBSR de Kabat Zin, ainsi que d’autres concepts des philosophies
orientales (bouddhisme ZEN) et les combiner avec la démarche comportementale
classique. Pour pouvoir intégrer deux concepts apparemment contradictoires
(changement et acceptation) elle utilise la « dialectique ».

Exemples de dialectiques validation/changement:
 « Tu es normale comme tu es et tu vas changer tes comportements pour que
tu sois plus heureuse. »
 « Ce n’est pas toi qui as causé tes problèmes mais c’est toi qui vas les
résoudre. »

La TDC avec les adolescents : pour qui ?
 Est-ce que le trouble de personnalité limite existe chez les adolescents ? Les opinions
diffèrent.
 Le DSM –IV – minimum 18 ans pour un diagnostic de trouble de personnalité.
 Le DSM –IV TR et le DSM 5 – on peut poser le diagnostic de TPL à l’adolescence si on a
tous les critères et surtout, une stabilité dans le temps.
 Pourtant, c’est un diagnostic avec un potentiel de stigmatisation élevé et la stabilité
dans le temps est incertaine.
 Certains critères du dx. DSM font partie de la « normalité adolescente » : quête
identitaire, impulsivité, variations d’humeur, relations difficiles etc.

 La vraie question – est-ce que le Trouble de Personnalité Limite existe
vraiment ?
 Le système catégoriel du DSM – IV a été très contesté et globalement
invalidé par les recherches : pas de stabilité dans le temps, pas de fiabilité
interjuges, forte comorbidité des diagnostics.
 L’Agenda de travail pour le DSM 5 (2002) – aménager une transition vers
un modèle dimensionnel.
 On forme un « Work Group for Personality and Personality Disorders” –
qui publie un “prototype initial” en 2010 – suite aux critiques il a été retiré.

 Nouvelle version, appelée « hybride » - en 2011. Combine le « catégoriel
» avec le « dimensionnel ». Réduit les dix troubles a seulement cinq en
excluant :
 Paranoïde
 Schizoïde
 Histrionique
 Dépendante
 Narcissique
 Suite aux réactions on rajoute le Trouble Narcissique – en 2012 on finalise
le modèle et on débute des études de validation.

Lettre ouverte concernant cette proposition de système envoyé aux décideurs
de l’APA:
 “In brief, it is too complicated, it is unfamiliar to the clinicians who will be
expected to use it, it will aggravate (not ameliorate) the problems with
clinical utility, it lacks a scientific rationale, it is an amalgam of trait
psychology and the existing topology lacking both a conceptual and
empirical base, the efforts to capture existing types are disconnected from
what is known about these disorders, and there is no effort to integrate the
evidentiary base of DSM-IV or subsequent research (or if there is, it is
undocumented).”

Conclusions:
 En Janvier 2013, l’APA décidé de mettre le « système alternatif » dans les
annexes du DSM 5 et de reprendre le système du DSM IV-TR (par manque
d’options probablement).
 Les limites du système du DSM IV-TR restent. Elles seront (espérons-le)
corrigées dans les futures versions

 Définition DBT du trouble de personnalité limite:
Une difficulté de la régulation émotionnelle chronique,
sévère et envahissante.

Comment devient-on TPL selon vous:
 Trouble à la « limite » entre névrose et psychose ?
 Abus dans l’enfance ?
 Tendance caractérielle à la manipulation ?
 Forme particulière du spectre bipolaire ?
 Association au stress posttraumatique ?

Modèle biosocial de la thérapie dialectique
comportementale.
 Composante biologique – la vulnérabilité émotionnelle. Certaines personnes sont
plus sensibles émotionnellement
 Composante sociale – l’invalidation. Lorsque l’environnement te dit que tes
pensées, tes émotions, tes comportements sont « mauvais », « incorrects »,
« inadéquats ».
 L’interaction des deux dimensions durant l’enfance et l’adolescence mène à une
difficulté à observer, accepter et gérer ses propres émotions (et à l’auto
invalidation). Tous les symptômes du TPL sont directement reliés à cette difficulté
chronique.
 La bonne nouvelle – le déficit de compétences (auto observation et acceptation,
gestion des émotions, interpersonnelles etc.) peut être corrigé par une démarche
basée sur l’enseignement.

Fonctions de la DBT
 Développer les compétences psychosociales.
 Augmenter la motivation au changement.
 Assurer la généralisation dans le milieu naturel.
 Structurer l’environnement.
 Augmenter les compétences du thérapeute et sa motivation à
traiter efficacement.

Les modalités de traitement
 Thérapie individuelle 1 fois/semaine, durée variable 6-24
mois.
 Entraînement aux compétences en groupe 1 fois/semaine,
24 semaines
 Coaching téléphonique
 Équipe de consultation
 Traitements auxiliaires (ancillary)/Intervention familiale

Programme
TCD-A
Thérapie individuelle externe
Groupe d’entrainement
aux compétences
2 groupes ouverts
Adolescents et Parents
20 semaines
Telephone Consultation
7/7, 8 AM to 24PM
Ancillary Treatments
Psychiatric consultation
Pharmacotherapy
Hospital Admission
Brief in-patient observation
Day hospital
Family Interventions
Shared interventions with community
Team Consultation
1x/week (2 hours)
Augmenter
les compétences
de l’adolescent
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Team Consultation
1x/week (2 hours)
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Traitements auxilliaires
Suivi psychiatrique
Pharmacothérapie
Admission
Observation
Hôpital de Jour
Interventions familiales
Soins partagés avec partenaires
Équipe de consultation
1x/semaine (1.5 heures)
Coaching téléphonique
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Groupe d’entrainement aux compétences
1-2 groupes ouverts
20 semaines

Programme
TCD-A
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
7/7, 8 AM to 24PM
Pharmacotherapy
Hospital Admission
Day hospital
Team Consultation
1x/week (2 hours)
Augmenter les facteurs
de motivation
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Team Consultation
1x/week (2 hours)
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Traitements auxilliaire
Suivi psychiatrique
Pharmacothérapie
Admission
Observation
Hôpital de Jour
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
1-2 groupes ouverts
20 semaines

Programme
TCD-A
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
7/7, 8 AM to 24PM
Pharmacotherapy
Hospital Admission
Day hospital
Team Consultation
1x/week (2 hours)
Garantir la généralisation
dans l’environnement
naturel
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Team Consultation
1x/week (2 hours)
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Suivi psychiatrique
Pharmacothérapie
Admission
Observation
Hôpital de Jour
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
1-2 groupes ouverts
20 semaines

Programme
TCD-A
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
7/7, 8 AM to 24PM
Pharmacotherapy
Hospital Admission
Day hospital
Team Consultation
1x/week (2 hours)
Augmenter
les capacités et la motivation
du thérapeute
à traiter efficacement
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Team Consultation
1x/week (2 hours)
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Suivi psychiatrique
Pharmacothérapie
Admission
Observation
Hôpital de Jour
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
1-2 groupes ouverts
20 semaines

Programme
TCD-A
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
7/7, 8 AM to 24PM
Pharmacotherapy
Hospital Admission
Day hospital
Team Consultation
1x/week (2 hours)
Structurer
l’environnement
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Team Consultation
1x/week (2 hours)
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
Suivi psychiatrique
Pharmacothérapie
Admission
Observation
Hôpital de Jour
7/7, 8 AM to 24PM
aux compétences
2 groupes ouverts
20 semaines
1-2 groupes ouverts
20 semaines

La thérapie dialectique et comportementale pour
adolescents (DBT-A) est efficace.
Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming
Behavior: A Randomized Trial, Mehlum et al., 2014
 77 adolescents avec des comportements auto dommageables répétés repartis dans
deux groupes: DBT-A et EUC (enhanced usual care).
 La DBT-A a été supérieure à EUC pour la diminution de l’automutilation, des
idéations suicidaires et des symptômes dépressifs.

Particularités de la Thérapie Dialectique et Comportementale pour Adolescents:
 Implication continue de la famille
 Construction de l’engagement et de la relation plus difficile par moments (pas
toujours)
 Compétences présentées d’une manière simplifiée.
 Certaines règles sont moins strictes (la règle des 24 heures).

Livres de référence
Marsha Linehan, 1993
Bases théorique et Manuel d’enseignement des compétences
Pour adultes.
Existe aussi en français.

Marsha Linehan, 2014
Manuel d’enseignement des compétences + manuel de fiches
Pour adultes.

Rathus et Miller, 2014
Manuel d’enseignement des compétences + manuel de fiches
Pour adolescents et familles

Notions de la DBT transférables dans votre
pratique.
 Validation, orientation, engagement.
 Enseignement des compétences spécifiques.
 Analyse en chaîne du comportement problématique.

Trois éléments essentiels d’une démarche
d’intervention en santé mentale:
 Validation:
 Communiquer au patient que ses pensées, émotions et
comportements ont un sens et que vous pouvez le comprendre.
 Orientation:
 Voila comment je comprends la situation, ce que je pense faire
et comment je pense que cela va vous aider.
 Engagement
 Es-tu d’accord qu’on le fasse ? Est-ce que cela a du sens pour
toi ?

 Les stratégies de validation en Thérapie Dialectique et
Comportementale (Linehan, 1997)
 Ouvertement inspirée de l’approche humaniste de Carl Rogers
mais avec des éléments ajoutés.
 Un des éléments fondamentaux de l’approche mais
transférable dans n’importe quelle relation humaine
(thérapeutique ou non).
 Communiquer au patient que ses pensées, émotions et
comportements ont un sens, sont explicables et
compréhensibles.

Quoi valider ?
 Émotions
 Comportements
 Pensées
 Habiletés de l’autre à atteindre
ou se rapprocher de ses buts de vie
Validation de la personne comme individu – très
importante!
36

Niveaux de validation
V 1: Porter attention
V 2: Refléter fidèlement
V 3: Nommer le non-dit
V 4: Comprendre
V 5: Reconnaitre le valide
V 6: Authenticité radicale
37

Exercices pratiques – Situation de cas 1
 Adolescente qui arrive au poste en détresse et en pleurant. Elle
montre des marques d’automutilation sur ses bras. L’intervenante
ne connaît pas en détail le dossier.
38
Intervenante « Tu as très bien fait de venir me voir. Je vois que
tu files pas bien maintenant. Je ne connais pas ton dossier, mais
je sais que les jeunes s’automutilent seulement lorsqu’ils se sent
très mal. T’as du avoir beaucoup de peine pour faire ça.
Maintenant, voila ce qu’on va faire – d’abord tu me laisses
m’occuper de tes plaies et de ton environnement pour s’assurer
qu’il n’y a pas d’autre danger. Après on va prendre quelques
minutes pour essayer de diminuer ta détresse. Puis, si tu le veux
on peut parler un peu, voir comment c’est arrivé et peut être
même trouver des choses à faire pour éviter que cela se répète.
Te sens-tu capable de faire ça ?

Exercices pratiques – Situation de cas 2
 Adolescente qui arrive au poste en criant et en demandant
« Vous allez me laisser appeler ma mère et tout de suite, sinon je
vais péter quelque chose ». Visiblement en colère intense - hors
des heures ou l’appel est permis.
39
Intervenante « Tu veux appeler tes parents maintenant,
même si ce n’est pas l’heure et je peux comprendre ça. Tu
as surement de bonnes raisons et je veux vraiment que tu
me les expliques. Par contre tu es maintenant en grande
colère et il y a une chose que j’ai appris, c’est qu’on ne fait
jamais rien de bon quand on est en colère. Ni toi ni moi ni
personne d’autre. Ce que je te propose c’est qu’on prenne
10 minutes pour essayer de diminuer cette colère puis on va
s’asseoir et tu vas m’expliquer en détail qu’est-ce qui se
passe et on va essayer de trouver une solution. Est-ce que
cela fait du sens pour toi ?

Enseignement de compétences DBT
L’enseignement se fait en groupe d’habitude mais peut aussi
être fait individuellement.
Les compétences DBT sont organisées en quatre modules (un
de plus pour les adolescents – la voie du milieu) :
 Pleine conscience
 Tolérance à la détresse
 Régulation émotionnelle
 Efficacité interpersonnelle.
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La pleine conscience
Esprit rationnel / esprit émotionnel / esprit sage
« Quoi » faire en pleine conscience ?
 Observer
 Décrire
 Participer
« Comment » le faire ?
 Sans juger
 Une chose à la fois
 Efficacement

Tolérance à la détresse (« Crisis survival skills »)
 Compétences très importantes pour diminuer l’intensité émotionnelle
associée à des moments de grande souffrance.
 Très utiles pour les comportements auto dommageables et impulsifs en
général.
 Acronymes : ACCEPTE, IMPROVE, TERR, Pour et contre, Trousse
d’apaisement sensoriel.

Voie du milieu
 Pensée dialectique. Dialectiques principales de la relation parent / adolescent
 La validation
 Le changement du comportement

Analyse en chaîne du comportement
problématique

Postulats :
 Les comportements humains respectent des lois. Les comportements
sont donc compréhensibles et prévisibles.
 Les comportements humains sont (en grande partie) contrôlés par les
facteurs d’environnements.
 Un traitement efficace, qui vise un changement comportemental,
nécessite une description et identification des variables qui le
contrôlent, ainsi que leur gestion.

Analyse en chaîne du comportement
 Évaluation contextuelle d’un comportement cible:
 Centré sur l’individu dans son environnement
 Nécessite la participation active du patient
 Décrit chaque pas dans la séquence d’événements qui mène au
comportement visé
 La plus simple analyse du comportement:
A – B – C
A = antécédents
B = behaviour (comportements)
C =conséquences

Analyse en chaîne du comportement – comment faire
 L’intervenant et le patient s’entendent sur un comportement cible. Le
comportement est bien identifié et précisé (orientation, engagement)
 L’intervenant identifie des « unités de comportement » (les mailles de la
chaîne) en faisant attention aux antécédents et aux conséquences à
plusieurs niveaux (émotions, sensations corporelles, pensées, actions,
événements)
 L’intervenant est responsable de maintenir la motivation du patient (et
sa propre motivation).

Comportement problématique
 Le comportement ciblé dans l’analyse. D’habitude un
comportement qu’on veut diminuer en fréquence ou
intensité.
 On peut faire des analyses en chaîne sur des
comportements fonctionnels (une réussite dans quelque
chose) si on veut comprendre les variables qui les
contrôlent.

Vulnérabilités
 Des conditions qui augmentent la probabilité
d’apparition du comportement problématique en
réponse à l’événement déclencheur.
 Utiliser des concepts comportementaux – éviter les
constructions psychologiques (anxiété, dépression,
psychose etc)

Vulnérabilités
 Prédispositions physiologiques de longue date
(biologiques, structurales)
 Aspects du développement
 Apprentissages
 État physiologique récent (fatigue, consommation,
grippe etc)
 Variables situationnelles.

Événement déclencheur
 Un événement qui survient à l’extérieur de l’individu et
qui démarre la chaîne jusqu’au comportement
problématique.
 Si on enlève le déclencheur, le comportement
problématique n’arrive plus.

Mailles intermédiaires
 Actions
 Émotions
 Pensées
 Sensations physiologiques
 Événements extérieurs.

Conséquences
 Arrivent après le comportement problématique
 Court terme / Long terme
 Sur soi / Sur l’environnement
 Positives / Négatives

Identification des solutions possibles
Une fois l’analyse en chaîne finalisée, on la regarde avec le
patient en essayant d’identifier des pistes d’intervention:
 Est-ce qu’on peut éviter l’événement déclencheur ?
 Est-ce qu’on peut diminuer la vulnérabilité émotionnelle ?
 Est-ce qu’on peut interrompre la « chaîne » entre le
déclencheur et le comportement problématique ?
 Est-ce qu’on peut/doit s’occuper des conséquences ?
(réparer les dégâts, empêcher une conséquence positive)

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