SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  64
Télécharger pour lire hors ligne
Approches	
  de	
  Traitement	
  du	
  VIH	
  


           Franck	
  V.	
  TURENNE,	
  MD	
  	
  
         Université	
  Notre	
  Dame	
  d’Haï>	
  
     Programme	
  Post-­‐Gradue	
  de	
  Forma>on	
  
           en	
  Maladies	
  Infec>euses	
  
Plan	
  
•  Contexte	
  Stratégique	
  et	
  Historique	
  pour	
  les	
  
   Nouvelles	
  Recommanda>ons	
  de	
  traitement	
  aux	
  ARV	
  
   dans	
  les	
  milieux	
  a	
  ressources	
  limitées	
  

•  Traitement	
  du	
  VIH	
  
    – Traitement	
  ARV	
  Adultes	
  et	
  Adolescents	
  
    – Traitement	
  ARV	
  Pédiatrique	
  
•  Concept	
  de	
  Résistance	
  et	
  Echec	
  au	
  Traitement	
  Ini>al	
  
•  Jus>fica>on	
  des	
  Recommanda>ons	
  
•  Conclusion	
  
Nature	
  Dynamique	
  des	
  
                  Recommanda:ons	
  
•  Evalua>on	
  des	
  recommanda>ons	
  et	
  leur	
  évolu>on	
  
    – Le	
   moment	
   idéal	
   pour	
   ini>er	
   les	
   ARVs	
   chez	
   les	
   PVVIH	
  
      demeure	
  une	
  ques>on	
  importante	
  

    –  Op>ons	
   an>rétroviraux	
   pour	
   les	
   pa>ents	
   naïfs	
   et	
  
       expérimentés	
   con>nuent	
   d'évoluer	
   -­‐	
   Recommanda>ons	
  
       doivent	
  refléter	
  ceUe	
  évolu>on	
  


•  Nouveaux	
   schémas	
   thérapeu>ques	
   sont	
   associés	
   à	
  
   une	
   améliora>on	
   des	
   résultats	
   et	
   des	
   risques	
  
   poten>ellement	
  réduits	
  
Example	
  :	
  
•  CIPRA-­‐HT-­‐0011	
  
   – Première	
  étude	
  citée	
  dans	
  les	
  recommanda>ons	
  
     2009	
  de	
  l’OMS	
  
   – Essaie	
  Clinique	
  Randomisé	
  (RCT)	
  menée	
  en	
  Haï>,	
  
     816	
  pa>ents	
  inscrits	
  
   – Arrêté	
  au	
  début	
  à	
  cause	
  de	
  la	
  mortalité	
  élevée	
  
     chez	
  les	
  pa>ents	
  ini>és	
  avec	
  des	
  CD4	
  <200	
  vs	
  ceux	
  
     ini>é	
  avec	
  des	
  CD4	
  <350	
  

         1	
  49th	
  Interscience	
  Conference	
  on	
  An>microbial	
  Agents	
  and	
  Chemotherapy;	
  

         San	
  Francisco,	
  2009;	
  Abstract	
  H-­‐1230	
  
Buts	
  du	
  Traitement	
  

•  Objec>f	
  Clinique	
  
   – Prolonga>on	
  de	
  la	
  vie	
  et	
  l'améliora>on	
  de	
  la	
  
     qualité	
  de	
  vie	
  
•  Objec>f	
  Virologique	
  
   – Plus	
  grande	
  réduc>on	
  possible	
  de	
  la	
  charge	
  
     virale	
  aussi	
  longtemps	
  que	
  possible	
  pour	
  stopper	
  
     la	
  progression	
  de	
  la	
  maladie	
  
       •  Mesure	
  de	
  la	
  réussite	
  est	
  une	
  charge	
  virale	
  
          indétectable	
  
   – AUeindre	
  l'objec>f	
  virologique	
  est	
  le	
  moyen	
  
     d'aUeindre	
  	
  à	
  long	
  terme	
  les	
  objec>fs	
  cliniques	
  
Buts	
  du	
  Traitment	
  	
  
•  Objec>fs	
  Thérapeu>ques	
  
   – Séquençage	
  ra>onnel	
  des	
  médicaments	
  dans	
  un	
  
     mode	
  qui	
  permet	
  d'aUeindre	
  les	
  objec>fs	
  cliniques,	
  
     virologiques	
  et	
  immunologiques,	
  
   – Tout	
  en	
  maintenant	
  des	
  op>ons	
  de	
  traitement	
  efficace	
  	
  
   – En	
  limitant	
  la	
  toxicité	
  des	
  médicaments	
  et	
  de	
  faciliter	
  
     l'adhésion.	
  
•  Objec>fs	
  Epidémiologiques	
  
   – Réduire	
  la	
  transmission	
  du	
  VIH	
  
Avant	
  de	
  commencer	
  le	
  traitement	
  
               rappelez-­‐vouz….	
  




ON	
  TRAITE	
  POUR	
  LE	
  SUCCES,	
  PAS	
  POUR	
  
                   L’ECHEC!!!	
  
L'échec	
  thérapeu>que:	
  	
  les	
  différentes	
  défini>ons
                     les	
  étapes	
  progressives



• 
• 
• 
• 
Traitement	
  Adultes	
  
2010	
  –	
  Ini:a:on	
  du	
  Traitement	
  VIH	
  chez	
  les	
  
                             Adults	
  
•  Le	
  traitement	
  an:rétroviral	
  doit	
  être	
  ini:é	
  
    –  	
   CD4	
   est	
   ≤	
   350	
   cellules/mm3,	
   ou	
   pour	
   tout	
   pa>ent	
   se	
  
      situant	
  aux	
  stades	
  3	
  ou	
  4	
  de	
  l’OMS.	
  

•  Le	
  traitement	
  an:rétroviral	
  doit	
  également	
  être	
  ini:é,	
  
   indépendamment	
   du	
   compte	
   lymphocytaire	
   CD4,	
  
   pour	
   tout	
   PVVIH	
   présentant	
   l’une	
   des	
   co-­‐morbidités	
  
   suivantes	
  :	
  
    –  Tuberculose	
  ac>ve	
  
    –  Hépa>te	
  B	
  nécessitant	
  un	
  traitement	
  
    –  Néphropathie	
  à	
  VIH	
  
    –  Age	
  avancé	
  (supérieur	
  à	
  60	
  ans)	
  	
  
Les	
  Recommanda>ons	
  Haï>ennes	
  Actuelles	
  pour	
  
 la	
  Thérapie	
  de	
  Première	
  Ligne	
  chez	
  les	
  Adultes	
  


       1st INTI                 2nd INTI                  INNTI


                                                      Nevirapine (NVP)
    Tenofovir (TDF)*       Emtricitabine (FTC)*
       [300 mg OD]     +       [200 mg OD]        +         OR
                                                      Efavirenz (EFV)

 * TDF + FTC existe sous forme combinee: Truvada

   If CrCl < 50, utilise ABC/3TC au lieu de TDF/FTC
Traitement	
  VIH	
  Pediatrie	
  
OMS 2010 – Recommandations Pédiatrique ARV
        Suivant le CD4% and compte de CD4

 Critères                                                  Age

                      < 24 mois                   24-60 mois                   >5 ans

 CD4%                 Traitement                  25%                          20%

 CD4/µl               Traitement                  750                          < 350


Tout	
  enfant	
  avec	
  OMS	
  Stade	
  3	
  ou	
  4	
  doit	
  commencer	
  le	
  traitement	
  ARV	
  
Les	
  Recommanda>ons	
  Haï>ennes	
  Actuelles	
  pour	
  
   la	
  Thérapie	
  de	
  Première	
  Ligne	
  en	
  Pediatrie	
  


    1st NRTI                  2nd NRTI                NNRTI


                                               Nevirapine (NVP)
     AZT          +          3TC          +          OU
                                               Efavirenz (EFV)

 * TDF + FTC existe sous forme combinée: Truvada

   Si CrCl < 50, utilise ABC/3TC au lieu de TDF/FTC
Recommanda>ons	
  Pediatriques	
  pour	
  Therapie	
  Ini>ale	
  
Age	
             Exposi:on	
   1ere	
  ligne	
                                         2e	
  ligne*	
  
                  a	
  la	
  NVP	
  
                  Oui	
            ABC/3TC/LPV/r	
                                      **	
  
                  Non	
            ABC/3TC/LPV/r	
                                      **	
  
<	
  3	
  y	
                      Ou	
  
                                   ABC/3TC/NVP	
  +	
  VL	
  a	
  6	
  mois	
  et	
     AZT/3TC/LPV/r	
  
                                   changer	
  si	
  detectable	
  
                  Non	
            ABC/3TC/NVP	
  or	
  EFV	
  (preferred)	
            AZT/3TC/LPV/r	
  
                  Oui	
            ABC/3TC/LPV/r	
                                      **	
  
>	
  3	
  y	
                      Ou	
  
                                   ABC/3TC/NVP	
  +	
  VL	
  a	
  6	
  mois	
  et	
     AZT/3TC/LPV/r	
  
                                   changer	
  si	
  detectable	
  
Jus>fica>on	
  des	
  Recommanda>ons	
  
             Hai>ennes	
  
Protocole	
  Hai>en	
  pour	
  le	
  Traitement	
  Ini>al	
  
                 ARV	
  en	
  2006	
  


   1st INTI                2nd INTI              INNTI

Zidovudine (ZDV)                               Nevirapine (NVP)
      OU           +    Lamivudine (3TC)   +         OU
 Stavudine (d4T)                               Efavirenz (EFV)
Protocole	
  OMS	
  2006	
  




An>retroviral	
  Therapy	
  for	
  HIV	
  Infec>on	
  in	
  adults	
  and	
  adolescents	
  in	
  resource-­‐limited	
  seungs,	
  WHO	
  2006	
  
Protocole	
  Hai>en	
  pour	
  le	
  Traitement	
  Ini>al	
  ARV	
  
               en	
  2010	
  pour	
  Adultes	
  


      1st INTI                2nd INTI                  INNTI


                                                    Nevirapine (NVP)
  Tenofovir (TDF)*       Emtricitabine (FTC)*
     [300 mg OD]     +        [200 mg OD]       +         OR
                                                    Efavirenz (EFV)


    * TDF + FTC existe sous forme combinee, Truvada

     If CrCl < 50, utilise ABC/3TC au lieu de TDF/FTC
Pourquoi	
  ce	
  Changement?	
  
•  Nouveau	
  traitement	
  de	
  première	
  ligne	
  plus	
  puissant	
  
•  Nouveau	
  traitement	
  de	
  première	
  ligne	
  plus	
  tolérable	
  
•  Donc	
  ...	
  
    – Nouveau	
  traitement	
  de	
  première	
  ligne	
  plus	
  
         durable	
  
•  Et	
  ...	
  ..	
  
    – Nouveau	
  traitement	
  de	
  première	
  ligne	
  sélec>onne	
  
         pour	
  un	
  profil	
  de	
  résistance	
  plus	
  favorable	
  
Pourquoi	
  ce	
  Changement?	
  
•  Nouveau	
  régime	
  de	
  première	
  ligne	
  plus	
  
   puissant	
  
   – Tous	
  les	
  ARVs	
  ne	
  sont	
  pas	
  créés	
  égaux	
  

   – Certains	
  sont	
  plus	
  efficaces	
  que	
  d’autres	
  pour	
  la	
  
     suppression	
  virale	
  
Puissance	
  Rela>ve	
  des	
  Régimes	
  ARVs	
  
                           Approuvés	
  
	
   	
       	
         	
               Puissance	
  
                Régime	
  
                                           Es>mée 	
  
              AZT,	
  3TC,	
  ABC	
               Bas
                                                    	
  
              D4T,	
  3TC,	
  NVP	
               Bas
                                                    	
  
              AZT,	
  3TC,	
  EFV	
             Moyen	
  
              ABC,	
  3TC,	
  EFV	
             Moyen	
  
              TDF,	
  FTC,	
  EFV	
              Haut
                                                    	
  
             TDF,	
  FTC,	
  LPV/r
                                 	
              Haut
                                                    	
  
Study	
  934	
  
                      Propor>on	
  avec	
  charge	
  virale	
  <400	
  c/mL	
  (TLOVR)	
  	
  	
  	
  
                                                             ITT	
  (n	
  =	
  509)	
  

                      100                                                                                       p	
  =	
  0.005	
  
                        80                                                                                 FTC/TDF	
  81%*	
  
     %	
  Responder




                        60                                                                                 CBV	
  	
  71%*	
  

                        40
                                                                                  *95%	
  CI:	
  (+3.4%,	
  +18.1%)	
  
                        20

                          0
                               BL           8           16                   24              32            40                    48
                                                                      Weeks

Excluant INNTI-R (n=487): FTC/TDF 84%, CBV 73%, p=0.002 (+4.3%,18.6%)
                              A Pozniak, J Gallant, E DeJesus, and others.8th Congress on Drug
                              Therapy in HIV Infection. Glasgow. November 12-16, 2006. Abstract P6
Toxicités	
  à	
  Long	
  et	
  à	
  Court	
  terme	
  
•  La	
  Stavudine-­‐lipoatrophie,	
  
   neuropathie	
  distale	
  périphérique,	
  l'hyperlipidémie,	
  
   l'acidose	
  lac>que	
  
    –  30-­‐40%	
  des	
  pa>ents	
  qui	
  commencent	
  le	
  d4T	
  aura	
  
       besoin	
  d'arrêter	
  le	
  traitement	
  dans	
  les	
  2	
  ans	
  du	
  départ,	
  
       principalement	
  en	
  raison	
  de	
  la	
  toxicité	
  des	
  médicaments	
  

•  Zidovudine-­‐anémie,	
  la	
  lipodystrophie	
  
    –  L'anémie	
  survient	
  généralement	
  dans	
  les	
  6-­‐12	
  premières	
  
       semaines	
  	
  
    –  Peuvent	
  aussi	
  avoir	
  une	
  toxicité	
  à	
  long	
  terme	
  similaire	
  à	
  d4T	
  
Toxicités	
  à	
  Long	
  et	
  à	
  Court	
  terme	
  
•  L‘Abacavir-­‐réac>on	
  d'hypersensibilité	
  -­‐	
  1er	
  six	
  
   semaines,	
  survient	
  dans	
  <5%	
  des	
  pa>ents	
  

•  Le	
  Ténofovir-­‐toxicité	
  rénale	
  -­‐	
  moins	
  fréquent	
  si	
  
   aucune	
  maladie	
  rénale	
  sous-­‐jacente	
  ou	
  sans	
  
   l’u>lisa>on	
  concomitante	
  d’autres	
  médicaments	
  
   néphrotoxiques	
  
Study	
  934:	
  EFV	
  +	
  TDF/FTC	
  vs.	
  ZDV/3TC	
  	
  
  	
  La	
  plupart	
  des	
  effets	
  indésirables	
  qui	
  fréquemment	
  conduit	
  
                                    à	
  l'arrêt	
  96	
  weeks	
  	
  
             La plupart des effets indésirables qui fréquemment conduit à l'arrêt
                       Chez au moins 2% des patients ds cq groupe
                                                        8                                  TDF+FTC=EFV (n=257)
                         % Patients ayant Discontinue




                                                                                           CBV+EFV (n=254)
                                                                 6%
                                                        6


                                                        4

                                                                           2%         2%     2%
                                                        2
                                                                                <1%               <1%
                                                            0%        0%
                                                        0
                                                            Anemia*   Fatigue   Nausea        Rash



Pozniak A.L., et al. JAIDS 2006; 43(5):535-540
Study	
  934	
  -­‐	
  Week	
  48	
  	
  	
  
                                                                 	
  Changements	
  Lipidiques	
  

                                                                   Total	
  Cholesterol	
                                                                                                         Triglycerides	
  
                                              40	
                    FTC	
  +	
  TDF	
  +	
  EFV	
  	
                +35	
                                                    40           FTC	
  +	
  TDF	
  +	
  EFV	
  	
  
Mean	
  Change	
  from	
  BL	
  (mg/dL)	
  




                                                                                                                                 Mean	
  Change	
  from	
  BL	
  (mg/dL)	
  
                                                                      ZDV/3TC	
  +	
  EFV	
                 P < .001                                                                         ZDV/3TC	
  +	
  EFV	
                            +31	
  
                                                                                                                                                                                30                                                 P = .384
                                              30	
  

                                                                                                                       +21                                                      20
                                              20	
  
                                                                                                                                                                                10                                                             +3
                                              10	
  
                                                                                                                                                                                  0

                                                 0	
                                                                                                                           -­‐10
                                                         0	
      4	
             16	
      24	
             32	
      48	
                                                            0     4             16               24        32        48
                                                                                 Study	
  Week	
                                                                                                        	
  Study	
  Week
                                                   256           239               232             226       217!       205!                                                           256   239            232              226      217!       205!
                                                   250           233               225             202       195        178                                                            250   233             225             202      195        178

                                                          Pozniak A, et al. IAS 2005. Abstract WeOa0202.
Study	
  903	
  –	
  Week	
  144	
  
  Changement	
  moyen	
  (95%	
  CI)	
  dans	
  les	
  Triglycerides	
  
                                                                               Wk	
  144,	
  p	
  <	
  0.001	
  
                                               TDF+3TC+EFV	
  
   Change from Pre-Baseline (mg/dL) !




                                               d4T+3TC+EFV	
  



                                                                                                             134 mg/dL!




                                                                                                                   1 mg/dL!




       Weeks!
TDF+3TC+EFV:!                           234!     200!            184!   183!    177!                 175!              171"
d4T+3TC+EFV:!                           250!     211!            194!   182!    179!                 170!              162!   !
Le	
  Developpement	
  de	
  la	
  Resistance	
  	
  du	
  
       VIH	
  depend	
  de	
  la	
  Charge	
  Virale	
  
                                Jours avant apparition
    Viral Load
                                      mutations
      300,000                            0.1
      30,000                                      1
       3,000                                      10
        300                                      100
         30       Adapted from Siliciano, 2002
                                                 1,000
Comprendre	
  la	
  Resistance	
  du	
  VIH	
  
•  Les	
  concepts	
  clés	
  
    – Langue	
  de	
  la	
  résistance	
  
    – Résistance	
  croisée	
  vs	
  hypersuscep>bilité	
  
    – Muta>ons	
  cumula>ves	
  vs	
  muta>ons	
  terminales	
  
    – Capacité	
  de	
  réplica>on	
  
    – Obstacles	
  à	
  la	
  résistance	
  
    – Profils/Types	
  de	
  résistance	
  
Langue	
  de	
  la	
  Résistance	
  
•  Génotype	
  -­‐mesure	
  les	
  muta>ons	
  du	
  codon	
  sur	
  
   la	
  transcriptase	
  inverse	
  et	
  gène	
  de	
  la	
  protéase,	
  par	
  
   exemple	
  
     –  INTI:	
  M41L,	
  K65R,	
  M184V,	
  L210W	
  
     –  INNTI:	
  Y181C,	
  K103N	
  
     –  PI:	
  D30N,	
  L90M	
  
•  Phénotype-­‐	
  culture	
  cellulaire	
  des	
  virus	
  
   exposés	
  aux	
  ARV	
  
     – Signalé	
  comme	
  2	
  fois	
  à	
  100	
  fois	
  la	
  résistance	
  
     – Capacité	
  de	
  sensibilité,	
  d'hypersensibilité,	
  et	
  
       réplica>on	
  
La	
  Résistance	
  Croisée	
  
•  Parfois,	
  une	
  muta>on	
  de	
  résistance	
  (s)	
  qui	
  se	
  
   développe	
  en	
  réponse	
  à	
  un	
  médicament	
  fera	
  
   le	
  virus	
  résistant	
  a	
  d’autres	
  médicaments	
  
•  C'est	
  ce	
  qu'on	
  appelle	
  la	
  résistance	
  croisée	
  
Examples	
  
 Muta>ons	
              Résistance	
  Primaire	
     Résistance	
  Croisée	
  


       184	
                       3TC	
                         FTC	
  


        65	
                       TDF	
                     ABC,ddI	
  


41,	
  210,	
  215	
           D4T,	
  AZT	
             ABC,	
  TDF,	
  ddI	
  


       103	
                       EFV	
                        NVP	
  
Concepts	
  Clés	
  -­‐	
  Hypersuscep>bilité	
  

•  Certains	
  médicaments	
  provoquent	
  des	
  
   muta>ons	
  pouvant	
  causer	
  le	
  virus	
  à	
  devenir	
  
   plus,	
  pas	
  moins,	
  sensibles	
  à	
  différentes	
  
   drogues	
  
•  On	
  appelle	
  ca	
  «	
  hypersuscep>bilité	
  »	
  
Examples	
  –	
  Hypersuscep>bilité	
  
•  M184V	
  (3TC)	
  -­‐	
  suscep>bilité	
  accrue	
  à	
  l'AZT,	
  le	
  d4T,	
  
   TDF	
  
•  K65R	
  (TDF)	
  -­‐	
  suscep>bilité	
  accrue	
  à	
  l'AZT	
  
•  L74V	
  (ABC,	
  ddI)	
  -­‐	
  suscep>bilité	
  accrue	
  à	
  l'AZT	
  
•  I50L	
  (ATV)	
  -­‐	
  une	
  sensibilité	
  accrue	
  à	
  d'autres	
  IP	
  
Muta>ons	
  Cumula>ves	
  
•  Avec	
  certains	
  médicaments,	
  des	
  muta>ons	
  de	
  
   résistance	
  mul>ples	
  s'accumulent	
  au	
  fil	
  du	
  
   temps,	
  chacun	
  rendant	
  le	
  virus	
  de	
  plus	
  en	
  
   plus	
  résistants	
  
•  Par	
  exemple,	
  les	
  thymidines	
  analogues	
  (AZT,	
  d4T),	
  
   (INNTI),	
  de	
  nombreux	
  IP	
  
Muta>ons	
  Terminales	
  

•  D'autres	
  médicaments	
  causent	
  des	
  muta>ons	
  
   ‘terminales’,	
  une	
  fois	
  la	
  résistance	
  primaire	
  survient	
  
   aucunes	
  nouvelles	
  muta>ons	
  de	
  résistance	
  
   s’accumulent	
  	
  
    –  3TC	
  	
  M184V	
  


    –  TDF	
  	
  K65R	
  


    –  ATV	
  	
  I50L	
  (le	
  plus	
  souvent)	
  
La	
  Capacité	
  de	
  Réplica>on	
  
•  Certaines	
  muta>ons	
  de	
  résistance	
  provoquent	
  
   un	
  affaiblissement	
  du	
  virus,	
  avec	
  incapacité	
  de	
  
   se	
  copier:	
  	
  «capacité	
  de	
  réplica>on	
  diminuée»	
  
   ou	
  ‘decreased	
  viral	
  fitness’	
  
•  Les	
  muta>ons	
  qui	
  causent	
  une	
  diminu>on	
  de	
  la	
  
   capacité	
  réplica>ve	
  sont	
  par	
  example:	
  
   – M184V	
  
   – K65R	
  
   – L74V	
  
Capacite	
  de	
  Replica>on	
  Réduite	
  
 Capacite de Replication
  (% de Type Sauvage)
                                           100%
                           100	
  

                              80	
  

                              60	
                         53%

                              40
                                                                         24%

                              20


                                       Type Sauvage	
   K65R	
       K65R+M184V	
  



                                       White et al., 2002; AAC 46: 3437-3446
Regime	
  de	
  Deuxieme	
  Ligne	
  –	
  Jus>fica>on	
  

•  Résistance	
  au	
  3TC	
  arrive	
  à	
  un	
  coût	
  pour	
  le	
  virus,	
  
   La	
  muta>on	
  responsable	
  de	
  ceUe	
  résistance	
  fait	
  que	
  
   le	
  virus	
  se	
  reproduise	
  moins	
  efficacement	
  
                        Charge Virale Elevee
                        (avant le traitment avec 3TC)
                                                               Charge Virale Moyenne
                                                               avec resistance de 3TC




                                Charge Virale Basse (avant que la
                                resistance se developpe)
Barrières	
  a	
  la	
  Resistance	
  
•  Pour	
  certains	
  médicaments,	
  la	
  résistance	
  se	
  
   développe	
  facilement,	
  il	
  est	
  donc	
  suscep>ble	
  
   de	
  survenir	
  même	
  après	
  quelques	
  doses	
  
   manquées	
  de	
  médicaments	
  

  Pour	
  d'autres,	
  cela	
  prend	
  plus	
  de	
  temps	
  pour	
  
  se	
  développer	
  
Barrières	
  a	
  la	
  Résistance	
  
–  Géné>que	
  
   Une	
  haute	
  barrière	
  géné>que	
  à	
  la	
  résistance	
  signifie	
  que	
  
   de	
  nombreuses	
  muta>ons	
  sont	
  nécessaires	
  avant	
  qu’un	
  
   médicament	
  perde	
  son	
  efficacité	
  (par	
  exemple,	
  IP	
  
   boosté	
  Kaletra)	
  
–  Pharmacologiques	
  
   Une	
  haute	
  barrière	
  pharmacologique	
  à	
  l'adhésion	
  signifie	
  
   que	
  le	
  niveau	
  du	
  médicament	
  dans	
  le	
  sang	
  est	
  bien	
  au-­‐
   dessus	
  de	
  ce	
  qui	
  est	
  nécessaire	
  pour	
  supprimer	
  le	
  
   virus	
  (par	
  exemple,	
  la	
  NVP	
  et	
  l'EFV	
  INNTI)	
  
   INNTI (NVP et EFV) ont une faible barrière
   génétique à la résistance. Une mutation rend la
   classe entière inutile!
Barrière	
  Géné>que:	
  	
  
le	
  model	
  en	
  escalier	
  


                                Trough level




                           IQ




      Barrière Génétique
Modèles	
  de	
  Barrière	
  Gene>que	
  
      Pe:t	
  changement	
  dans	
  la	
  	
                       IQ	
  eleve	
                           Pe:t	
  changement	
  dans	
  la	
  	
  
      IC50	
  par	
  muta:on	
                                                                             EC50	
  par	
  muta:on	
  
                                                                   MAIS	
  
      MAIS	
                                                                                               ET	
  
                                                                   grand	
  changement	
  dans	
  le	
  
      IQ	
  bas	
                                                  EC50	
  par	
  muta:on	
                IQ	
  eleve	
  




                                                      Trough	
                                                               Trough	
  




                                                                                              IQ	
                                                    IQ	
  

Trough	
  


                                             IQ	
  




      Barrière	
  Géné>que	
                                 Barrière	
  Géné>que	
                        Barrière	
  Géné>que	
  
Les	
  Muta>ons	
  dues	
  aux	
  Traitements	
  Antérieurs	
  
Abaissent	
  la	
  Barrière	
  Géné>que	
  à	
  d’autre	
  Résistance	
  
                         Supplémentaire	
  


                                             Trough


                                             IQ




                                                  Resistance
                                                  accumulee a
                                                  cause de IP
                                                  anterieurs



                           Genetic Barrier
Types	
  de	
  Résistance	
  
•  Le	
  virus	
  développe	
  une	
  résistance	
  aux	
  
   différents	
  médicaments	
  de	
  façon	
  différente	
  
•  Autrement	
  dit,	
  les	
  différentes	
  drogues	
  
   sélec>onnent	
  pour	
  des	
  schémas	
  de	
  résistance	
  
   différents	
  
Types	
  de	
  Résistance	
  
•  Modèle	
  de	
  Résistance	
  Spécifique	
  au	
  
   Médicament:	
  
   – AZT,	
  d4T	
  
   – 3TC,	
  FTC	
  
   – TDF	
  
   – NNRTIs	
  
Modèles	
  de	
  Résistance	
  Communes	
  
•  AZT,	
  d4T	
  –	
  TAMs/NAMs	
  
   – Des	
  muta>ons	
  mul>ples	
  s'accumulent	
  au	
  fil	
  du	
  
     temps	
  	
  
   – Le	
  plus	
  longtemps	
  un	
  pa>ent	
  reste	
  sur	
  ces	
  meds	
  
     avec	
  une	
  suppression	
  virale	
  incomplète,	
  plus	
  de	
  
     muta>ons	
  s’accumulent	
  
   – Plus	
  	
  Les	
  muta>ons	
  se	
  développent,	
  	
  moins	
  
     suscep>bles	
  le	
  virus	
  devient	
  aux	
  autres	
  INTI	
  
   – Ces	
  muta>ons	
  n'affectent	
  pas	
  la	
  réplica>on	
  virale	
  
Quid	
  TAMs?	
  
•  Thymidine	
  Analog	
  (Resistance)	
  Muta>ons	
  
•  Sélec>onnée	
  par	
  AZT	
  +/-­‐	
  d4T	
  
    –  M41L	
  
    –  D67N	
  
    –  K70R	
  
    –  L210W	
  
    –  T215Y/F	
  
    –  K219Q/E	
  
•  AZT	
  et	
  d4T	
  partagent	
  le	
  même	
  mode	
  de	
  résistance.	
  
    –  Resistance	
  AZT	
  =	
  Resistance	
  d4T	
  

   Remarque: sans la possibilité de surveiller la
   charge virale, de multiples mutations aux INTI
   sont susceptibles de se produire avant l'apparition
   de l'échec clinique.
TAMs	
  Confèrent	
  des	
  Résistances	
  Croisées	
  
                   aux	
  INTIs	
  
•  TAMs	
  sont	
  maintenant	
  reconnus	
  comme	
  des	
  
   muta>ons	
  de	
  résistance	
  mul>nucléosides:	
  
   résistance	
  croisée	
  avec	
  l'AZT,	
  d4T,	
  ddI,	
  ABC,	
  TDF	
  
•  Présence	
  de	
  plus	
  de	
  3	
  TAM	
  dont	
  M41L	
  ou	
  L210W	
  
   réduit	
  de	
  manière	
  significa>ve	
  l'ac>vité	
  de	
  TDF	
  
•  TDF	
  est	
  un	
  composant	
  clé	
  de	
  nombreux	
  régimes	
  de	
  
   2ème	
  ligne,	
  alors	
  que	
  les	
  TAMs	
  le	
  rend	
  moins	
  ac>f	
  

   Présence	
  de>	
  3	
  TAM	
  +	
  M184V	
  réduit	
  
   considérablement	
  la	
  puissance	
  de	
  l'ABC	
  
Modèles	
  de	
  Résistance	
  Communes	
  
•  3TC,	
  FTC	
  –	
  M184V	
  
    – Muta>on	
  unique	
  qui	
  se	
  produit	
  facilement	
  
    – Rend	
  le	
  virus	
  plus	
  faible	
  	
  (réduit	
  sa	
  capacité	
  de	
  
      réplica>on)	
  
    – Augmente	
  la	
  sensibilité	
  à	
  d'autres	
  drogues	
  -­‐	
  l'AZT,	
  
      le	
  d4T	
  et	
  le	
  TDF	
  
    – Retarde	
  l'émergence	
  des	
  TAMs	
  
Examples	
  
                     d4T + 3TC + NVP
Charge Virale




                                 Debut de l’Echec Echec Clinique
                                 Immunologique
                   Echec
                Virologique                 TAM #3
                                   TAM #1
                  3TC mutation
                 Adherence
                                            TAM #2
                 Faible
                                   Resistance INNTI
                              Temps
Modèles	
  de	
  Résistance	
  Communes	
  

•  TDF	
  –	
  K65R	
  
    – Muta>on	
  terminale	
  simple,	
  une	
  fois	
  présente,	
  il	
  
      n'y	
  a	
  pas	
  d'autres	
  muta>ons	
  de	
  TDF	
  qui	
  risquent	
  
      de	
  se	
  développer	
  
    – Rend	
  le	
  virus	
  plus	
  faible	
  
    – Peut	
  retarder	
  le	
  développement	
  des	
  TAMs	
  
    – Rend	
  le	
  virus	
  plus	
  sensible	
  à	
  l'AZT	
  
Modèles	
  de	
  Résistance	
  Communes	
  :	
  
                         INNTIs	
  	
  
•  EFV,	
  NVP	
  –	
  K103N,	
  Y181C,	
  V106M	
  
   – D’uniques	
  muta>ons	
  qui	
  peuvent	
  entraîner	
  une	
  
     résistance	
  complète	
  à	
  tous	
  les	
  INNTI	
  
   – Ces	
  muta>ons	
  ne	
  rendent	
  pas	
  le	
  virus	
  plus	
  faibles	
  
   – Et	
  peuvent	
  con>nuer	
  à	
  s'accumuler	
  au	
  fil	
  du	
  
     temps	
  
Pourqoi	
  Les	
  Recents	
  Changements	
  de	
  
                    Protocole?	
  
•  Nouveau	
  traitement	
  de	
  première	
  ligne	
  
  sélec>onne	
  pour	
  des	
  schémas	
  de	
  résistances	
  
  plus	
  favorables	
  	
  

•  Les	
  schémas	
  de	
  résistance	
  qui	
  se	
  développent	
  
  auront	
  une	
  influence	
  sur	
  les	
  op>ons	
  futures	
  
Les	
  Recommanda>ons	
  Antérieures	
  pour	
  
             Traitement	
  Ini>al	
  


   1er INTI              2eme INTI              INNTI

Zidovudine (ZDV)                              Nevirapine (NVP)
       Ou          +   Lamivudine (3TC)   +          Ou
 Stavudine (d4T)                              Efavirenz (EFV)
Protocole	
  OMS	
  2006	
  




                                                                                                                                             LPV/r	
  



An>retroviral	
  Therapy	
  for	
  HIV	
  Infec>on	
  in	
  adults	
  and	
  adolescents	
  in	
  resource-­‐limited	
  seungs,	
  WHO	
  2006	
  
Implica>ons	
  Suivant	
  
le	
  Stade	
  de	
  l’Echec	
  au	
  Traitement	
  Ini>al	
  
Recommenda>ons	
  de	
  Premiere	
  Ligne	
  Actuelles	
  



     1er INTI                 2eme INTI                 INNTI


                                                    Nevirapine (NVP)
  Tenofovir (TDF)*       Emtricitabine (FTC)*
    [300 mg OD]      +       [200 mg OD]        +          Ou
                                                    Efavirenz (EFV)
Implica>ons	
  Suivant	
  
le	
  Stade	
  de	
  l’Echec	
  au	
  Traitement	
  Ini>al	
  
Recommanda>ons	
  pédiatriques	
  actuelles	
  de	
  
           première	
  ligne	
  


  1er INTI          2eme INTI              INNTI


                                       Nevirapine (NVP)
   AZT        +        3TC       +            Ou
                                       Efavirenz (EFV)
ABC	
  versus	
  ZDV	
  
•  ABC/3TC/EFV	
  virologiquement	
  équivalente	
  à	
  
   l'associa>on	
  ZDV/3TC/EFV	
  dans	
  les	
  essaies	
  pour	
  
   adultes	
  	
  
•  Des	
  essais	
  pédiatriques	
  ABC/3TC	
  vs	
  ZDV/3TC	
  (avec	
  
   quelques	
  pa>ents	
  recevant	
  NFV)	
  
    –  ABC/3TC	
  virologiquement	
  supérieure	
  
    –  Moins	
  de	
  résistance	
  aux	
  INTIs	
  dans	
  le	
  groupe	
  ABC/3TC	
  
•  Hypersensibilité	
  chez	
  3	
  /	
  1207	
  enfants	
  de	
  Kampala	
  
•  ABC/3TC	
  60	
  mg/30	
  mg,	
  comprimé	
  Pra>que	
  
   (posologie:	
  8	
  mg/kg	
  ABC	
  BID)	
  
INTI:	
  resistance	
  ET	
  resistance	
  croisee	
  
 Zidovudine	
                      Stavudine	
            Tenofovir	
     Abacavir	
      Didanosine	
        Lamivudine	
  
 (AZT)	
                           (D4T)	
                (TDF)	
         (ABC)	
         (DDI)	
             (3TC)	
  or	
  
                                                                                                              Emtricitabine	
  
                                                                                                              (FTC)	
  

Thymidine	
  
analogue	
                                     K65R	
                             L74V	
  
muta>ons	
                                     Resistance	
                       +	
  M184V	
  
(TAMS)	
                                       TDF,	
  ABC,	
  DDI	
              Resistance	
             M184V	
  
Resistance	
                                   D4T	
                              ABC	
                    Resistance	
  
AZT	
                                          3TC,	
  FTC	
                      DDI	
                    3TC	
  
D4T	
                                                                             3TC	
  	
                FTC	
  
TDF	
                                          Hypersensibilite	
                 FTC	
  
                                               AZT	
                                                       Hypersensibilite	
  
                                                                                  Hypersensibilite	
       TDF	
  >	
  AZT	
  	
  
TAMS	
  +184V	
                        Q151M	
                                    AZT	
                    >	
  D4T	
  
Resistance	
                           Resistance	
                               TDF	
  
3TC,	
  FTC	
  >	
  	
  D4T,	
         AZT,	
  D4T,	
  
DDI,	
  AZT,	
  ABC	
  >	
             DDI,	
  ABC	
  >	
  
TDF	
                                  TDF,	
  3TC,	
  FTC	
  
Conclusion	
  

•  U>lité	
  de	
  faire	
  des	
  recherches	
  

•  Traiter	
  pour	
  le	
  succès	
  

•  Contexte	
  économique	
  

•  Comprendre	
   les	
   muta>ons	
   pour	
   mieux	
   les	
  
   prévoir	
  et	
  agir	
  en	
  conséquence	
  

Contenu connexe

En vedette

Les Fonds européens en Lorraine
Les Fonds européens en LorraineLes Fonds européens en Lorraine
Les Fonds européens en Lorraine
Thierry Labro
 
Cdocumentsandsettingsinternetescritoriowccledreformaeducativa 100705185039-ph...
Cdocumentsandsettingsinternetescritoriowccledreformaeducativa 100705185039-ph...Cdocumentsandsettingsinternetescritoriowccledreformaeducativa 100705185039-ph...
Cdocumentsandsettingsinternetescritoriowccledreformaeducativa 100705185039-ph...
Adalberto
 
Evaluac ión
Evaluac iónEvaluac ión
Evaluac ión
Adalberto
 
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacionEvaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion
Adalberto
 
CEN présentation au souscripteurs
CEN présentation au souscripteurs CEN présentation au souscripteurs
CEN présentation au souscripteurs
Palio
 
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion. de colegios y univers...
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion. de colegios y univers...Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion. de colegios y univers...
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion. de colegios y univers...
Adalberto
 
Relike - decouverte du service
Relike - decouverte du serviceRelike - decouverte du service
Relike - decouverte du service
Antoine Gounel
 
Bloguia | Bloguia de Empleo
Bloguia | Bloguia de EmpleoBloguia | Bloguia de Empleo
Bloguia | Bloguia de Empleo
search congress
 
Red educación para la vida
Red educación para la vidaRed educación para la vida
Red educación para la vida
Adalberto
 
Lainvestigacion 091125081618-phpapp01
Lainvestigacion 091125081618-phpapp01Lainvestigacion 091125081618-phpapp01
Lainvestigacion 091125081618-phpapp01
Adalberto
 
1º Trabajo Catedra
1º Trabajo Catedra1º Trabajo Catedra
1º Trabajo Catedra
Adalberto
 

En vedette (20)

Nuevos roles
Nuevos rolesNuevos roles
Nuevos roles
 
Les Fonds européens en Lorraine
Les Fonds européens en LorraineLes Fonds européens en Lorraine
Les Fonds européens en Lorraine
 
Keynote 2 petko_f
Keynote 2 petko_fKeynote 2 petko_f
Keynote 2 petko_f
 
Cdocumentsandsettingsinternetescritoriowccledreformaeducativa 100705185039-ph...
Cdocumentsandsettingsinternetescritoriowccledreformaeducativa 100705185039-ph...Cdocumentsandsettingsinternetescritoriowccledreformaeducativa 100705185039-ph...
Cdocumentsandsettingsinternetescritoriowccledreformaeducativa 100705185039-ph...
 
Evaluac ión
Evaluac iónEvaluac ión
Evaluac ión
 
Realidad aumentada
Realidad aumentada Realidad aumentada
Realidad aumentada
 
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacionEvaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion
 
USDA - Test Doc
USDA - Test DocUSDA - Test Doc
USDA - Test Doc
 
CEN présentation au souscripteurs
CEN présentation au souscripteurs CEN présentation au souscripteurs
CEN présentation au souscripteurs
 
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion. de colegios y univers...
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion. de colegios y univers...Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion. de colegios y univers...
Evaluacion 14 nstrumentos del subsistema_de_evaluacion. de colegios y univers...
 
Indicadores
IndicadoresIndicadores
Indicadores
 
Clientes
ClientesClientes
Clientes
 
Relike - decouverte du service
Relike - decouverte du serviceRelike - decouverte du service
Relike - decouverte du service
 
Rotulos
RotulosRotulos
Rotulos
 
Bloguia | Bloguia de Empleo
Bloguia | Bloguia de EmpleoBloguia | Bloguia de Empleo
Bloguia | Bloguia de Empleo
 
Red educación para la vida
Red educación para la vidaRed educación para la vida
Red educación para la vida
 
Présentation Sequoia
Présentation SequoiaPrésentation Sequoia
Présentation Sequoia
 
Lainvestigacion 091125081618-phpapp01
Lainvestigacion 091125081618-phpapp01Lainvestigacion 091125081618-phpapp01
Lainvestigacion 091125081618-phpapp01
 
Ma présentation
Ma présentationMa présentation
Ma présentation
 
1º Trabajo Catedra
1º Trabajo Catedra1º Trabajo Catedra
1º Trabajo Catedra
 

Similaire à Traitement du VIH (French) - The CRUDEM Foundation

4-Nouveaux_anticoagulants_oraux_et_fibrillation_atriale_non_valvulaire.ppt
4-Nouveaux_anticoagulants_oraux_et_fibrillation_atriale_non_valvulaire.ppt4-Nouveaux_anticoagulants_oraux_et_fibrillation_atriale_non_valvulaire.ppt
4-Nouveaux_anticoagulants_oraux_et_fibrillation_atriale_non_valvulaire.ppt
massinirvana
 

Similaire à Traitement du VIH (French) - The CRUDEM Foundation (20)

Immunothérapie des cancers des VADS
Immunothérapie des cancers des VADSImmunothérapie des cancers des VADS
Immunothérapie des cancers des VADS
 
4-Nouveaux_anticoagulants_oraux_et_fibrillation_atriale_non_valvulaire.ppt
4-Nouveaux_anticoagulants_oraux_et_fibrillation_atriale_non_valvulaire.ppt4-Nouveaux_anticoagulants_oraux_et_fibrillation_atriale_non_valvulaire.ppt
4-Nouveaux_anticoagulants_oraux_et_fibrillation_atriale_non_valvulaire.ppt
 
Casablanca 2010 - VIH: Nouvelles stratégies thérapeutiques - Christine Katlama
Casablanca 2010 - VIH: Nouvelles stratégies thérapeutiques - Christine KatlamaCasablanca 2010 - VIH: Nouvelles stratégies thérapeutiques - Christine Katlama
Casablanca 2010 - VIH: Nouvelles stratégies thérapeutiques - Christine Katlama
 
Kc gynecologie version finale
Kc gynecologie version finaleKc gynecologie version finale
Kc gynecologie version finale
 
Les nouveaux traitements : le point de vue des patients, la démarche de soins...
Les nouveaux traitements : le point de vue des patients, la démarche de soins...Les nouveaux traitements : le point de vue des patients, la démarche de soins...
Les nouveaux traitements : le point de vue des patients, la démarche de soins...
 
Radiochimiothérapie des cancers de l'oesophage
Radiochimiothérapie des cancers de l'oesophageRadiochimiothérapie des cancers de l'oesophage
Radiochimiothérapie des cancers de l'oesophage
 
Tuberculosis Treatment (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Tuberculosis Treatment (French) Symposia - The CRUDEM FoundationTuberculosis Treatment (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Tuberculosis Treatment (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
 
Radiothérapie Amiens VADS Sujets Agés
Radiothérapie Amiens VADS Sujets AgésRadiothérapie Amiens VADS Sujets Agés
Radiothérapie Amiens VADS Sujets Agés
 
CAT devant une Thrombose veineuse superficielle .pptx
CAT devant une Thrombose veineuse superficielle .pptxCAT devant une Thrombose veineuse superficielle .pptx
CAT devant une Thrombose veineuse superficielle .pptx
 
Thabut vhc2016duhv
Thabut vhc2016duhvThabut vhc2016duhv
Thabut vhc2016duhv
 
melanome
melanomemelanome
melanome
 
Presentation to ga 2003
Presentation to ga 2003Presentation to ga 2003
Presentation to ga 2003
 
Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018
Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018
Gestion des anticoagulants oraux chez le sujet âgé smmi kech2018
 
Les avancées thérapeutiques
Les avancées thérapeutiquesLes avancées thérapeutiques
Les avancées thérapeutiques
 
X ii new
X ii newX ii new
X ii new
 
Vérification nationale de la thromboembolie veineuse (TEV) - appel d’information
Vérification nationale de la thromboembolie veineuse (TEV) - appel d’informationVérification nationale de la thromboembolie veineuse (TEV) - appel d’information
Vérification nationale de la thromboembolie veineuse (TEV) - appel d’information
 
BROCHURE - MD - ÉPURÉ - FINAL
BROCHURE - MD - ÉPURÉ - FINALBROCHURE - MD - ÉPURÉ - FINAL
BROCHURE - MD - ÉPURÉ - FINAL
 
traitement immunosuppresseur des néphropathies lupiques proliférations
traitement immunosuppresseur des néphropathies lupiques proliférations traitement immunosuppresseur des néphropathies lupiques proliférations
traitement immunosuppresseur des néphropathies lupiques proliférations
 
Chimiotherapie
ChimiotherapieChimiotherapie
Chimiotherapie
 
Journée nationale d’audit de la TEV : résultats et commentaires
Journée nationale d’audit de la TEV : résultats et commentaires Journée nationale d’audit de la TEV : résultats et commentaires
Journée nationale d’audit de la TEV : résultats et commentaires
 

Plus de The CRUDEM Foundation

Plus de The CRUDEM Foundation (20)

The Burden of Diabetes in Haiti (French) - The CRUDEM Foundation
The Burden of Diabetes in Haiti (French) - The CRUDEM FoundationThe Burden of Diabetes in Haiti (French) - The CRUDEM Foundation
The Burden of Diabetes in Haiti (French) - The CRUDEM Foundation
 
Diabetes and the Eye (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Diabetes and the Eye (French) Symposia - The CRUDEM FoundationDiabetes and the Eye (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Diabetes and the Eye (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
 
Care of Diabetic Patients in a Hospital Setting Symposia
Care of Diabetic Patients in a Hospital Setting SymposiaCare of Diabetic Patients in a Hospital Setting Symposia
Care of Diabetic Patients in a Hospital Setting Symposia
 
Care of Diabetic Patients in a Hospital Setting (French)
Care of Diabetic Patients in a Hospital Setting (French)Care of Diabetic Patients in a Hospital Setting (French)
Care of Diabetic Patients in a Hospital Setting (French)
 
Malaria in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation
Malaria in Haiti Symposia - The CRUDEM FoundationMalaria in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation
Malaria in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation
 
Tetanus in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation
Tetanus in Haiti Symposia - The CRUDEM FoundationTetanus in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation
Tetanus in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation
 
Care of the Patient with Diabetes in Haiti (French) Symposia
Care of the Patient with Diabetes in Haiti (French) SymposiaCare of the Patient with Diabetes in Haiti (French) Symposia
Care of the Patient with Diabetes in Haiti (French) Symposia
 
Outpatient Diabetes Education - Haiti Symposia
Outpatient Diabetes Education - Haiti SymposiaOutpatient Diabetes Education - Haiti Symposia
Outpatient Diabetes Education - Haiti Symposia
 
Outpatient Diabetes Education (French) - Haiti
Outpatient Diabetes Education (French) - HaitiOutpatient Diabetes Education (French) - Haiti
Outpatient Diabetes Education (French) - Haiti
 
Nutrition Presentation - Diabetes Symposium - Haiti
Nutrition Presentation - Diabetes Symposium - Haiti Nutrition Presentation - Diabetes Symposium - Haiti
Nutrition Presentation - Diabetes Symposium - Haiti
 
Nutrition Presentation - Diabetes Symposium - Haiti (French)
Nutrition Presentation - Diabetes Symposium - Haiti (French)Nutrition Presentation - Diabetes Symposium - Haiti (French)
Nutrition Presentation - Diabetes Symposium - Haiti (French)
 
Neuropathy and Foot Exam - Diabetes Symposia
Neuropathy and Foot Exam - Diabetes SymposiaNeuropathy and Foot Exam - Diabetes Symposia
Neuropathy and Foot Exam - Diabetes Symposia
 
Neuropathy and Foot Exam - Diabetes Symposia (French)
Neuropathy and Foot Exam - Diabetes Symposia (French)Neuropathy and Foot Exam - Diabetes Symposia (French)
Neuropathy and Foot Exam - Diabetes Symposia (French)
 
Care of the Patient with Diabetes in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation
Care of the Patient with Diabetes in Haiti Symposia - The CRUDEM FoundationCare of the Patient with Diabetes in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation
Care of the Patient with Diabetes in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation
 
Diabetes in Pregnancy (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Diabetes in Pregnancy (French) Symposia - The CRUDEM FoundationDiabetes in Pregnancy (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Diabetes in Pregnancy (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
 
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM FoundationHeart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
 
Diabetic Complications in Haiti - The CRUDEM Foundation
Diabetic Complications in Haiti - The CRUDEM FoundationDiabetic Complications in Haiti - The CRUDEM Foundation
Diabetic Complications in Haiti - The CRUDEM Foundation
 
Diabetic Crises in Haiti - The CRUDEM Foundation
Diabetic Crises in Haiti - The CRUDEM FoundationDiabetic Crises in Haiti - The CRUDEM Foundation
Diabetic Crises in Haiti - The CRUDEM Foundation
 
Pediatric Diabetes Symposia - The CRUDEM Foundation
Pediatric Diabetes Symposia - The CRUDEM FoundationPediatric Diabetes Symposia - The CRUDEM Foundation
Pediatric Diabetes Symposia - The CRUDEM Foundation
 
Basic EKG and Rhythm Interpretation Symposia
Basic EKG and Rhythm Interpretation SymposiaBasic EKG and Rhythm Interpretation Symposia
Basic EKG and Rhythm Interpretation Symposia
 

Traitement du VIH (French) - The CRUDEM Foundation

  • 1. Approches  de  Traitement  du  VIH   Franck  V.  TURENNE,  MD     Université  Notre  Dame  d’Haï>   Programme  Post-­‐Gradue  de  Forma>on   en  Maladies  Infec>euses  
  • 2. Plan   •  Contexte  Stratégique  et  Historique  pour  les   Nouvelles  Recommanda>ons  de  traitement  aux  ARV   dans  les  milieux  a  ressources  limitées   •  Traitement  du  VIH   – Traitement  ARV  Adultes  et  Adolescents   – Traitement  ARV  Pédiatrique   •  Concept  de  Résistance  et  Echec  au  Traitement  Ini>al   •  Jus>fica>on  des  Recommanda>ons   •  Conclusion  
  • 3. Nature  Dynamique  des   Recommanda:ons   •  Evalua>on  des  recommanda>ons  et  leur  évolu>on   – Le   moment   idéal   pour   ini>er   les   ARVs   chez   les   PVVIH   demeure  une  ques>on  importante   –  Op>ons   an>rétroviraux   pour   les   pa>ents   naïfs   et   expérimentés   con>nuent   d'évoluer   -­‐   Recommanda>ons   doivent  refléter  ceUe  évolu>on   •  Nouveaux   schémas   thérapeu>ques   sont   associés   à   une   améliora>on   des   résultats   et   des   risques   poten>ellement  réduits  
  • 4. Example  :   •  CIPRA-­‐HT-­‐0011   – Première  étude  citée  dans  les  recommanda>ons   2009  de  l’OMS   – Essaie  Clinique  Randomisé  (RCT)  menée  en  Haï>,   816  pa>ents  inscrits   – Arrêté  au  début  à  cause  de  la  mortalité  élevée   chez  les  pa>ents  ini>és  avec  des  CD4  <200  vs  ceux   ini>é  avec  des  CD4  <350   1  49th  Interscience  Conference  on  An>microbial  Agents  and  Chemotherapy;   San  Francisco,  2009;  Abstract  H-­‐1230  
  • 5. Buts  du  Traitement   •  Objec>f  Clinique   – Prolonga>on  de  la  vie  et  l'améliora>on  de  la   qualité  de  vie   •  Objec>f  Virologique   – Plus  grande  réduc>on  possible  de  la  charge   virale  aussi  longtemps  que  possible  pour  stopper   la  progression  de  la  maladie   •  Mesure  de  la  réussite  est  une  charge  virale   indétectable   – AUeindre  l'objec>f  virologique  est  le  moyen   d'aUeindre    à  long  terme  les  objec>fs  cliniques  
  • 6. Buts  du  Traitment     •  Objec>fs  Thérapeu>ques   – Séquençage  ra>onnel  des  médicaments  dans  un   mode  qui  permet  d'aUeindre  les  objec>fs  cliniques,   virologiques  et  immunologiques,   – Tout  en  maintenant  des  op>ons  de  traitement  efficace     – En  limitant  la  toxicité  des  médicaments  et  de  faciliter   l'adhésion.   •  Objec>fs  Epidémiologiques   – Réduire  la  transmission  du  VIH  
  • 7. Avant  de  commencer  le  traitement   rappelez-­‐vouz….   ON  TRAITE  POUR  LE  SUCCES,  PAS  POUR   L’ECHEC!!!  
  • 8. L'échec  thérapeu>que:    les  différentes  défini>ons les  étapes  progressives •  •  •  • 
  • 10. 2010  –  Ini:a:on  du  Traitement  VIH  chez  les   Adults   •  Le  traitement  an:rétroviral  doit  être  ini:é   –    CD4   est   ≤   350   cellules/mm3,   ou   pour   tout   pa>ent   se   situant  aux  stades  3  ou  4  de  l’OMS.   •  Le  traitement  an:rétroviral  doit  également  être  ini:é,   indépendamment   du   compte   lymphocytaire   CD4,   pour   tout   PVVIH   présentant   l’une   des   co-­‐morbidités   suivantes  :   –  Tuberculose  ac>ve   –  Hépa>te  B  nécessitant  un  traitement   –  Néphropathie  à  VIH   –  Age  avancé  (supérieur  à  60  ans)    
  • 11. Les  Recommanda>ons  Haï>ennes  Actuelles  pour   la  Thérapie  de  Première  Ligne  chez  les  Adultes   1st INTI 2nd INTI INNTI Nevirapine (NVP) Tenofovir (TDF)* Emtricitabine (FTC)* [300 mg OD] + [200 mg OD] + OR Efavirenz (EFV) * TDF + FTC existe sous forme combinee: Truvada If CrCl < 50, utilise ABC/3TC au lieu de TDF/FTC
  • 13. OMS 2010 – Recommandations Pédiatrique ARV Suivant le CD4% and compte de CD4 Critères Age < 24 mois 24-60 mois >5 ans CD4% Traitement 25% 20% CD4/µl Traitement 750 < 350 Tout  enfant  avec  OMS  Stade  3  ou  4  doit  commencer  le  traitement  ARV  
  • 14. Les  Recommanda>ons  Haï>ennes  Actuelles  pour   la  Thérapie  de  Première  Ligne  en  Pediatrie   1st NRTI 2nd NRTI NNRTI Nevirapine (NVP) AZT + 3TC + OU Efavirenz (EFV) * TDF + FTC existe sous forme combinée: Truvada Si CrCl < 50, utilise ABC/3TC au lieu de TDF/FTC
  • 15. Recommanda>ons  Pediatriques  pour  Therapie  Ini>ale   Age   Exposi:on   1ere  ligne   2e  ligne*   a  la  NVP   Oui   ABC/3TC/LPV/r   **   Non   ABC/3TC/LPV/r   **   <  3  y   Ou   ABC/3TC/NVP  +  VL  a  6  mois  et   AZT/3TC/LPV/r   changer  si  detectable   Non   ABC/3TC/NVP  or  EFV  (preferred)   AZT/3TC/LPV/r   Oui   ABC/3TC/LPV/r   **   >  3  y   Ou   ABC/3TC/NVP  +  VL  a  6  mois  et   AZT/3TC/LPV/r   changer  si  detectable  
  • 17. Protocole  Hai>en  pour  le  Traitement  Ini>al   ARV  en  2006   1st INTI 2nd INTI INNTI Zidovudine (ZDV) Nevirapine (NVP) OU + Lamivudine (3TC) + OU Stavudine (d4T) Efavirenz (EFV)
  • 18. Protocole  OMS  2006   An>retroviral  Therapy  for  HIV  Infec>on  in  adults  and  adolescents  in  resource-­‐limited  seungs,  WHO  2006  
  • 19. Protocole  Hai>en  pour  le  Traitement  Ini>al  ARV   en  2010  pour  Adultes   1st INTI 2nd INTI INNTI Nevirapine (NVP) Tenofovir (TDF)* Emtricitabine (FTC)* [300 mg OD] + [200 mg OD] + OR Efavirenz (EFV) * TDF + FTC existe sous forme combinee, Truvada If CrCl < 50, utilise ABC/3TC au lieu de TDF/FTC
  • 20. Pourquoi  ce  Changement?   •  Nouveau  traitement  de  première  ligne  plus  puissant   •  Nouveau  traitement  de  première  ligne  plus  tolérable   •  Donc  ...   – Nouveau  traitement  de  première  ligne  plus   durable   •  Et  ...  ..   – Nouveau  traitement  de  première  ligne  sélec>onne   pour  un  profil  de  résistance  plus  favorable  
  • 21. Pourquoi  ce  Changement?   •  Nouveau  régime  de  première  ligne  plus   puissant   – Tous  les  ARVs  ne  sont  pas  créés  égaux   – Certains  sont  plus  efficaces  que  d’autres  pour  la   suppression  virale  
  • 22. Puissance  Rela>ve  des  Régimes  ARVs   Approuvés           Puissance   Régime   Es>mée   AZT,  3TC,  ABC   Bas   D4T,  3TC,  NVP   Bas   AZT,  3TC,  EFV   Moyen   ABC,  3TC,  EFV   Moyen   TDF,  FTC,  EFV   Haut   TDF,  FTC,  LPV/r   Haut  
  • 23. Study  934   Propor>on  avec  charge  virale  <400  c/mL  (TLOVR)         ITT  (n  =  509)   100 p  =  0.005   80 FTC/TDF  81%*   %  Responder 60 CBV    71%*   40 *95%  CI:  (+3.4%,  +18.1%)   20 0 BL 8 16 24 32 40 48 Weeks Excluant INNTI-R (n=487): FTC/TDF 84%, CBV 73%, p=0.002 (+4.3%,18.6%) A Pozniak, J Gallant, E DeJesus, and others.8th Congress on Drug Therapy in HIV Infection. Glasgow. November 12-16, 2006. Abstract P6
  • 24. Toxicités  à  Long  et  à  Court  terme   •  La  Stavudine-­‐lipoatrophie,   neuropathie  distale  périphérique,  l'hyperlipidémie,   l'acidose  lac>que   –  30-­‐40%  des  pa>ents  qui  commencent  le  d4T  aura   besoin  d'arrêter  le  traitement  dans  les  2  ans  du  départ,   principalement  en  raison  de  la  toxicité  des  médicaments   •  Zidovudine-­‐anémie,  la  lipodystrophie   –  L'anémie  survient  généralement  dans  les  6-­‐12  premières   semaines     –  Peuvent  aussi  avoir  une  toxicité  à  long  terme  similaire  à  d4T  
  • 25. Toxicités  à  Long  et  à  Court  terme   •  L‘Abacavir-­‐réac>on  d'hypersensibilité  -­‐  1er  six   semaines,  survient  dans  <5%  des  pa>ents   •  Le  Ténofovir-­‐toxicité  rénale  -­‐  moins  fréquent  si   aucune  maladie  rénale  sous-­‐jacente  ou  sans   l’u>lisa>on  concomitante  d’autres  médicaments   néphrotoxiques  
  • 26. Study  934:  EFV  +  TDF/FTC  vs.  ZDV/3TC      La  plupart  des  effets  indésirables  qui  fréquemment  conduit   à  l'arrêt  96  weeks     La plupart des effets indésirables qui fréquemment conduit à l'arrêt Chez au moins 2% des patients ds cq groupe 8 TDF+FTC=EFV (n=257) % Patients ayant Discontinue CBV+EFV (n=254) 6% 6 4 2% 2% 2% 2 <1% <1% 0% 0% 0 Anemia* Fatigue Nausea Rash Pozniak A.L., et al. JAIDS 2006; 43(5):535-540
  • 27. Study  934  -­‐  Week  48        Changements  Lipidiques   Total  Cholesterol   Triglycerides   40   FTC  +  TDF  +  EFV     +35   40 FTC  +  TDF  +  EFV     Mean  Change  from  BL  (mg/dL)   Mean  Change  from  BL  (mg/dL)   ZDV/3TC  +  EFV   P < .001 ZDV/3TC  +  EFV   +31   30 P = .384 30   +21 20 20   10 +3 10   0 0   -­‐10 0   4   16   24   32   48   0 4 16 24 32 48 Study  Week    Study  Week 256 239 232 226 217! 205! 256 239 232 226 217! 205! 250 233 225 202 195 178 250 233 225 202 195 178 Pozniak A, et al. IAS 2005. Abstract WeOa0202.
  • 28. Study  903  –  Week  144   Changement  moyen  (95%  CI)  dans  les  Triglycerides   Wk  144,  p  <  0.001   TDF+3TC+EFV   Change from Pre-Baseline (mg/dL) ! d4T+3TC+EFV   134 mg/dL! 1 mg/dL! Weeks! TDF+3TC+EFV:! 234! 200! 184! 183! 177! 175! 171" d4T+3TC+EFV:! 250! 211! 194! 182! 179! 170! 162! !
  • 29. Le  Developpement  de  la  Resistance    du   VIH  depend  de  la  Charge  Virale   Jours avant apparition Viral Load mutations 300,000 0.1 30,000 1 3,000 10 300 100 30 Adapted from Siliciano, 2002 1,000
  • 30. Comprendre  la  Resistance  du  VIH   •  Les  concepts  clés   – Langue  de  la  résistance   – Résistance  croisée  vs  hypersuscep>bilité   – Muta>ons  cumula>ves  vs  muta>ons  terminales   – Capacité  de  réplica>on   – Obstacles  à  la  résistance   – Profils/Types  de  résistance  
  • 31. Langue  de  la  Résistance   •  Génotype  -­‐mesure  les  muta>ons  du  codon  sur   la  transcriptase  inverse  et  gène  de  la  protéase,  par   exemple   –  INTI:  M41L,  K65R,  M184V,  L210W   –  INNTI:  Y181C,  K103N   –  PI:  D30N,  L90M   •  Phénotype-­‐  culture  cellulaire  des  virus   exposés  aux  ARV   – Signalé  comme  2  fois  à  100  fois  la  résistance   – Capacité  de  sensibilité,  d'hypersensibilité,  et   réplica>on  
  • 32. La  Résistance  Croisée   •  Parfois,  une  muta>on  de  résistance  (s)  qui  se   développe  en  réponse  à  un  médicament  fera   le  virus  résistant  a  d’autres  médicaments   •  C'est  ce  qu'on  appelle  la  résistance  croisée  
  • 33. Examples   Muta>ons   Résistance  Primaire   Résistance  Croisée   184   3TC   FTC   65   TDF   ABC,ddI   41,  210,  215   D4T,  AZT   ABC,  TDF,  ddI   103   EFV   NVP  
  • 34. Concepts  Clés  -­‐  Hypersuscep>bilité   •  Certains  médicaments  provoquent  des   muta>ons  pouvant  causer  le  virus  à  devenir   plus,  pas  moins,  sensibles  à  différentes   drogues   •  On  appelle  ca  «  hypersuscep>bilité  »  
  • 35. Examples  –  Hypersuscep>bilité   •  M184V  (3TC)  -­‐  suscep>bilité  accrue  à  l'AZT,  le  d4T,   TDF   •  K65R  (TDF)  -­‐  suscep>bilité  accrue  à  l'AZT   •  L74V  (ABC,  ddI)  -­‐  suscep>bilité  accrue  à  l'AZT   •  I50L  (ATV)  -­‐  une  sensibilité  accrue  à  d'autres  IP  
  • 36. Muta>ons  Cumula>ves   •  Avec  certains  médicaments,  des  muta>ons  de   résistance  mul>ples  s'accumulent  au  fil  du   temps,  chacun  rendant  le  virus  de  plus  en   plus  résistants   •  Par  exemple,  les  thymidines  analogues  (AZT,  d4T),   (INNTI),  de  nombreux  IP  
  • 37. Muta>ons  Terminales   •  D'autres  médicaments  causent  des  muta>ons   ‘terminales’,  une  fois  la  résistance  primaire  survient   aucunes  nouvelles  muta>ons  de  résistance   s’accumulent     –  3TC    M184V   –  TDF    K65R   –  ATV    I50L  (le  plus  souvent)  
  • 38. La  Capacité  de  Réplica>on   •  Certaines  muta>ons  de  résistance  provoquent   un  affaiblissement  du  virus,  avec  incapacité  de   se  copier:    «capacité  de  réplica>on  diminuée»   ou  ‘decreased  viral  fitness’   •  Les  muta>ons  qui  causent  une  diminu>on  de  la   capacité  réplica>ve  sont  par  example:   – M184V   – K65R   – L74V  
  • 39. Capacite  de  Replica>on  Réduite   Capacite de Replication (% de Type Sauvage) 100% 100   80   60   53% 40 24% 20 Type Sauvage   K65R   K65R+M184V   White et al., 2002; AAC 46: 3437-3446
  • 40. Regime  de  Deuxieme  Ligne  –  Jus>fica>on   •  Résistance  au  3TC  arrive  à  un  coût  pour  le  virus,   La  muta>on  responsable  de  ceUe  résistance  fait  que   le  virus  se  reproduise  moins  efficacement   Charge Virale Elevee (avant le traitment avec 3TC) Charge Virale Moyenne avec resistance de 3TC Charge Virale Basse (avant que la resistance se developpe)
  • 41. Barrières  a  la  Resistance   •  Pour  certains  médicaments,  la  résistance  se   développe  facilement,  il  est  donc  suscep>ble   de  survenir  même  après  quelques  doses   manquées  de  médicaments   Pour  d'autres,  cela  prend  plus  de  temps  pour   se  développer  
  • 42. Barrières  a  la  Résistance   –  Géné>que   Une  haute  barrière  géné>que  à  la  résistance  signifie  que   de  nombreuses  muta>ons  sont  nécessaires  avant  qu’un   médicament  perde  son  efficacité  (par  exemple,  IP   boosté  Kaletra)   –  Pharmacologiques   Une  haute  barrière  pharmacologique  à  l'adhésion  signifie   que  le  niveau  du  médicament  dans  le  sang  est  bien  au-­‐ dessus  de  ce  qui  est  nécessaire  pour  supprimer  le   virus  (par  exemple,  la  NVP  et  l'EFV  INNTI)   INNTI (NVP et EFV) ont une faible barrière génétique à la résistance. Une mutation rend la classe entière inutile!
  • 43. Barrière  Géné>que:     le  model  en  escalier   Trough level IQ Barrière Génétique
  • 44. Modèles  de  Barrière  Gene>que   Pe:t  changement  dans  la     IQ  eleve   Pe:t  changement  dans  la     IC50  par  muta:on   EC50  par  muta:on   MAIS   MAIS   ET   grand  changement  dans  le   IQ  bas   EC50  par  muta:on   IQ  eleve   Trough   Trough   IQ   IQ   Trough   IQ   Barrière  Géné>que   Barrière  Géné>que   Barrière  Géné>que  
  • 45. Les  Muta>ons  dues  aux  Traitements  Antérieurs   Abaissent  la  Barrière  Géné>que  à  d’autre  Résistance   Supplémentaire   Trough IQ Resistance accumulee a cause de IP anterieurs Genetic Barrier
  • 46. Types  de  Résistance   •  Le  virus  développe  une  résistance  aux   différents  médicaments  de  façon  différente   •  Autrement  dit,  les  différentes  drogues   sélec>onnent  pour  des  schémas  de  résistance   différents  
  • 47. Types  de  Résistance   •  Modèle  de  Résistance  Spécifique  au   Médicament:   – AZT,  d4T   – 3TC,  FTC   – TDF   – NNRTIs  
  • 48. Modèles  de  Résistance  Communes   •  AZT,  d4T  –  TAMs/NAMs   – Des  muta>ons  mul>ples  s'accumulent  au  fil  du   temps     – Le  plus  longtemps  un  pa>ent  reste  sur  ces  meds   avec  une  suppression  virale  incomplète,  plus  de   muta>ons  s’accumulent   – Plus    Les  muta>ons  se  développent,    moins   suscep>bles  le  virus  devient  aux  autres  INTI   – Ces  muta>ons  n'affectent  pas  la  réplica>on  virale  
  • 49. Quid  TAMs?   •  Thymidine  Analog  (Resistance)  Muta>ons   •  Sélec>onnée  par  AZT  +/-­‐  d4T   –  M41L   –  D67N   –  K70R   –  L210W   –  T215Y/F   –  K219Q/E   •  AZT  et  d4T  partagent  le  même  mode  de  résistance.   –  Resistance  AZT  =  Resistance  d4T   Remarque: sans la possibilité de surveiller la charge virale, de multiples mutations aux INTI sont susceptibles de se produire avant l'apparition de l'échec clinique.
  • 50. TAMs  Confèrent  des  Résistances  Croisées   aux  INTIs   •  TAMs  sont  maintenant  reconnus  comme  des   muta>ons  de  résistance  mul>nucléosides:   résistance  croisée  avec  l'AZT,  d4T,  ddI,  ABC,  TDF   •  Présence  de  plus  de  3  TAM  dont  M41L  ou  L210W   réduit  de  manière  significa>ve  l'ac>vité  de  TDF   •  TDF  est  un  composant  clé  de  nombreux  régimes  de   2ème  ligne,  alors  que  les  TAMs  le  rend  moins  ac>f   Présence  de>  3  TAM  +  M184V  réduit   considérablement  la  puissance  de  l'ABC  
  • 51. Modèles  de  Résistance  Communes   •  3TC,  FTC  –  M184V   – Muta>on  unique  qui  se  produit  facilement   – Rend  le  virus  plus  faible    (réduit  sa  capacité  de   réplica>on)   – Augmente  la  sensibilité  à  d'autres  drogues  -­‐  l'AZT,   le  d4T  et  le  TDF   – Retarde  l'émergence  des  TAMs  
  • 52. Examples   d4T + 3TC + NVP Charge Virale Debut de l’Echec Echec Clinique Immunologique Echec Virologique TAM #3 TAM #1 3TC mutation Adherence TAM #2 Faible Resistance INNTI Temps
  • 53. Modèles  de  Résistance  Communes   •  TDF  –  K65R   – Muta>on  terminale  simple,  une  fois  présente,  il   n'y  a  pas  d'autres  muta>ons  de  TDF  qui  risquent   de  se  développer   – Rend  le  virus  plus  faible   – Peut  retarder  le  développement  des  TAMs   – Rend  le  virus  plus  sensible  à  l'AZT  
  • 54. Modèles  de  Résistance  Communes  :   INNTIs     •  EFV,  NVP  –  K103N,  Y181C,  V106M   – D’uniques  muta>ons  qui  peuvent  entraîner  une   résistance  complète  à  tous  les  INNTI   – Ces  muta>ons  ne  rendent  pas  le  virus  plus  faibles   – Et  peuvent  con>nuer  à  s'accumuler  au  fil  du   temps  
  • 55. Pourqoi  Les  Recents  Changements  de   Protocole?   •  Nouveau  traitement  de  première  ligne   sélec>onne  pour  des  schémas  de  résistances   plus  favorables     •  Les  schémas  de  résistance  qui  se  développent   auront  une  influence  sur  les  op>ons  futures  
  • 56. Les  Recommanda>ons  Antérieures  pour   Traitement  Ini>al   1er INTI 2eme INTI INNTI Zidovudine (ZDV) Nevirapine (NVP) Ou + Lamivudine (3TC) + Ou Stavudine (d4T) Efavirenz (EFV)
  • 57. Protocole  OMS  2006   LPV/r   An>retroviral  Therapy  for  HIV  Infec>on  in  adults  and  adolescents  in  resource-­‐limited  seungs,  WHO  2006  
  • 58. Implica>ons  Suivant   le  Stade  de  l’Echec  au  Traitement  Ini>al  
  • 59. Recommenda>ons  de  Premiere  Ligne  Actuelles   1er INTI 2eme INTI INNTI Nevirapine (NVP) Tenofovir (TDF)* Emtricitabine (FTC)* [300 mg OD] + [200 mg OD] + Ou Efavirenz (EFV)
  • 60. Implica>ons  Suivant   le  Stade  de  l’Echec  au  Traitement  Ini>al  
  • 61. Recommanda>ons  pédiatriques  actuelles  de   première  ligne   1er INTI 2eme INTI INNTI Nevirapine (NVP) AZT + 3TC + Ou Efavirenz (EFV)
  • 62. ABC  versus  ZDV   •  ABC/3TC/EFV  virologiquement  équivalente  à   l'associa>on  ZDV/3TC/EFV  dans  les  essaies  pour   adultes     •  Des  essais  pédiatriques  ABC/3TC  vs  ZDV/3TC  (avec   quelques  pa>ents  recevant  NFV)   –  ABC/3TC  virologiquement  supérieure   –  Moins  de  résistance  aux  INTIs  dans  le  groupe  ABC/3TC   •  Hypersensibilité  chez  3  /  1207  enfants  de  Kampala   •  ABC/3TC  60  mg/30  mg,  comprimé  Pra>que   (posologie:  8  mg/kg  ABC  BID)  
  • 63. INTI:  resistance  ET  resistance  croisee   Zidovudine   Stavudine   Tenofovir   Abacavir   Didanosine   Lamivudine   (AZT)   (D4T)   (TDF)   (ABC)   (DDI)   (3TC)  or   Emtricitabine   (FTC)   Thymidine   analogue   K65R   L74V   muta>ons   Resistance   +  M184V   (TAMS)   TDF,  ABC,  DDI   Resistance   M184V   Resistance   D4T   ABC   Resistance   AZT   3TC,  FTC   DDI   3TC   D4T   3TC     FTC   TDF   Hypersensibilite   FTC   AZT   Hypersensibilite   Hypersensibilite   TDF  >  AZT     TAMS  +184V   Q151M   AZT   >  D4T   Resistance   Resistance   TDF   3TC,  FTC  >    D4T,   AZT,  D4T,   DDI,  AZT,  ABC  >   DDI,  ABC  >   TDF   TDF,  3TC,  FTC  
  • 64. Conclusion   •  U>lité  de  faire  des  recherches   •  Traiter  pour  le  succès   •  Contexte  économique   •  Comprendre   les   muta>ons   pour   mieux   les   prévoir  et  agir  en  conséquence