Mònica Ballester, directora de Qualitat, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

1. LA GESTIÓ DE LA INCERTESA PER A LA PREVENCIÓ DE
LA IATROGÈNIA
LA PERSPECTIVA DE
L'ORGANITZACIÓ
Mònica Ballester Roca
Directora de Qualitat
Hospital Germans Trias i Pujol
Institut Català de la Salut

2. Dany Error
Dany versus error

3. Decisions
directives i
organització
dels
processos
Condicions de
treball
Error humà
DEFENSES
DANY
El model de Reason
Incident
sense
dany
Human error: models and management
James Reason
Department of Psychology, University of
Manchester
BMJ VOLUME 320 18 MARCH 2000

4. Perills
Dany
(esdeveniment advers) Capes de defensa del sistema
Forats degut a errors
humans
(accions insegures)
Forats degut a
fallades del sistema
(condicions latents)
El formatge suís:
Les deficiències en les organitzacions

5. Què cal fer des de les organitzacions sanitàries?
Sistema de
notificació
d’incidents i
esdeveniments
adversos
Mapes de riscos
AMFE (Anàlisi
modes de fallada i
efectes)
Grup d’experts que
investigui i analitzi
Metodologia
estructurada
d’anàlisi causa rel
Pràctiques segures:
• Llistats de verificació
• Caigudes
• Infecció nosocomial
• Seguretat
medicaments
• Seguretat
tranfusional.....
Gestió
d’esdeveniments
adversos greus i
inesperats
Programa de suport
als professionals
implicats
Sessions de
morbimortalitat
Programa de
feedback en els
errors mèdics
Cultura de seguretat
dels pacients:
• Implicació
• Formació
• Rondes seguretat
• Safety huddles
• Indicadors
1 2
876
43
5

6. Què ha passat?
Per què?
Què podem fer perquè no torni a
passar?
APRENENTATGE
ORGANITZACIONAL
Anàlisi de la causa rel

7. temes
Abast organitzacional
Formen part de la manera de treballar dels hospitals
Afavoreixen l’aparició d’errors
Requereixen recursos

8. 1 Comunicació entre els
membres dels equips
• Canvis de torns
• Transicions entre processos
• Equips quirúrgics
• Entre especialitats a Urgències
• Comunicació entre professionals
relacionada amb el seguiment diari dels
pacients
• Comunicació a través dels programes
informàtics
• Registres deficients
• Ordres verbals
• Medicina fragmentada

9. 2 Sobrecàrrega de feina
• Estructural o puntual
• Augmenta la probabilitat d’errors
• Fa que es doni menys importància
als controls, verificacions, etc.
• Interrupcions, distraccions….
condicions poc favorables per a la
seguretat
• Activitats rutinàries que no aporten
valor al pacient

10. 3
Manca de compliment
dels protocols
• No es disposa de protocols
(estandardització)
• No es coneixen els protocols
• Es coneixen però no s’apliquen
• Maneig hiperglucèmies
• Identificació activa
• Prevenció caigudes
• Estats confusionals
• Administració medicació
• Dolor
• Llistat de verificació quiúrgica

11. 4 Atenció a les condicions
mèdiques dels pacients
quirúrgics
• Manca de visió holística
• Visita mèdica inicial
• Conciliació farmacològica a l’ingrés i l’alta
• Control glucèmic
• Control funció renal
• Maneig dels estats confusionals, delirium

12. 5 Resposta emergent
• Insuficient formació de les
infermeres de les unitats
d’hospitalització en RCP
• Identificació de signes predictius
d’aturada (suport vital intermedi)
• Registre de la informació de
l’aturada i posterior anàlisi al
Comitè de RCP
• Organització i lideratge durant les
aturades

13. 6 Atenció mèdica continuada
• Cobertura equip mèdic habitual: 27%
• Menor plantilla
• Gaps en l’acollida mèdica a les unitats d’hospitalització (ingressos en
festius)
• Visita a pacients ingressats els festius
• Retards en l’atenció davant el requeriment d’infermeria
• Model de guàrdies mèdiques, especialitats amb guàrdia no presencial
• Menor disponibilitat de serveis diagnòstics
• Major espera quirúrgica
• Resultats:
• Més mortalitat
• Més reingressos

14. L’efecte cap de setmana

15. 7 Capacitació dels professionals
• Disposar dels professionals
adequadament capacitats allà on es
precisen
• Assignació als llocs de treball segons
capacitació (unitats de crítics)
• Acollida de nous professionals
• Supervisió adequada dels principiants
• Rotació d’infermeres, corretorns
• Formació adequada i continuada
• Períodes d’estiu

16. 8
Supervisió i responsabilitat
progressiva dels
professionals en formació
• Coneixement i compliment efectiu
dels protocols de supervisió i
responsabilitat progressiva dels
residents (tutors, adjunts,
residents grans)
• Coneixement per part dels
professionals docents dels nivells
d’atribucions dels estudiants i
professionals en formació/ dels
objectius docents
• Àrea d’urgències

17. 9 Ocupació > 92,5%
• Sobrecàrrega assistencial
• Gran nombre de canvis
• Gran nombre d’ectòpics
• Ectòpics: infermeria menys
experimentada en el maneig
dels malalts
• Augmenta la probabilitat d’errors

18. 10 Torns i ratios d’infermeria
• Torns de 12 hores: x 3 la probabilitat
de cometre errors
• Ràtios: per cada pacient de més,
incrementa 7% mortalitat als 30 dies