Analisis risiko kejadian tidak diharapkan, nyaris cerdera, maupun sentinel bisa dilakukan dengan RCA (root cause analysis), maupun HFMEA (healthcare failure mode & effect analysis). Semuanya berfungsi untuk menemukan sumber masalah, dan kemudian merumuskan suatu penanggulangan yang bisa digunakan untuk mencegah kejadian tersebut terjadi atau terulang kembali.
RCA dan HFMEA merupakan sebagian dari alat kontrol bagi peningkatan mutu rumah sakit dalam sasaran keselamatan pasien.
INFORMED CONSENT (persetujuan tindakan medis oleh pasien).ppt
RCA dan HFMEA bagi Rumah Sakit
1. RCA dan FMEA, HFMEA
Sebuah Pengantar bagi Metode Analisis Akar Masalah
& Analisis Efek dan Mode Kegagalan di Rumah Sakit
dr. I Putu Cahya Legawa
RSU Permata Husada, Pleret, Bantul, Yogyakarta.
3. Pendahuluan
• Rumah sakit melayani pasien & masyarakat
• Dalam pelayanan diharapkan ada mutu yang baik
• Mutu yang baik diperoleh dari penerapan standar yang baik
• Oleh karena banyak potensi risiko selama pelayanan kesehatan yang bisa
menyebabkan kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, atau kejadian nyaris
cedera, maka rumah sakit perlu melakukan upaya untuk mengurangi potensi
risiko ini.
• Potensi risiko atau penyebab masalah harus diidentifikasi terlebih dahulu,
kemudian dipelajari, dan dicari serta diterapkan solusi atau penanggulangannya.
• Adanya analisis ini diharapkan rumah sakit bisa menemukan solusi penerapan
standar dengan lebih baik, atau meningkatkan standar ke arah yang lebih baik.
4. Definisi
RCA
• Root cause analysis = analisis akar
masalah.
• Ketika ada kejadian tidak
diharapkan, maka secara umum
diterima bahwa analisis secara
seksama pada tindakan perorangan
dan sistem akan pada akhirnya
mengungkapkan apa yang menjadi
penyebabnya.
• Cukup umum diterapkan di dunia
kedokteran
FMEA
• Failure mode and effects analysis =
analisis efek dan mode kegagalan.
• Merupakan proses proaktif yang
ditujukan untuk memprediksi hasil
yang tidak diharapkan dari pelbagai
kegagalan manusia, mesin, maupun
kondisi sistem.
• Belum umum diterapkan di dunia
kedokteran, lebih banyak di dunia
industri dan militer.
5. Hubungan
• RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan.
• Saat FMEA berfungsi memprediksi agen penyebab masalah yang tidak
diharapkan sebelum masalah itu muncul, maka RCA menjadi pelacak agen
penyebab setelah masalah yang tidak diharapkan timbul.
• Asumsi dasarnya adalah “setiap efek yang ditimbul, pasti ada penyebabnya”, dan
bahwa “setiap sebab pasti akan menghasilkan efek”. Bahkan walaupun termasuk
ke dalam “null set” – Ø.
• FMEA adalah cermin temporal dari lini masa RCA.
• FMEA melihat ke depan, sementara RCA melihat ke belakang.
6. Contoh RCA
Salah satu contoh RCA paling
sederhana adalah bone fish
analysis – menyelidiki dengan
metode tulang ikan.
8. Kenapa ada 2?
• Pertanyaan:
• Jika FMEA sudah dapat memprediksi kemungkinan kegagalan ke depan dari setiap
komponen, mengapa memerlukan RCA?
• Diskusi:
• Apakah semua kegagalan dapat diprediksikan?
• Dalam sistem yang selalu melibatkan manusia, apakah “human error” bisa selalu
dimunculkan sebelum terjadi?
10. Analisis Efek dan Mode Kegagalan
• FMEA merupakan metode sistematik mengidentifikasi dan mencegah masalah
proses dan produk sebelum mereka terjadi.
• Dunia kesehatan terutama fasilitas pelayanan kesehatan merupakan area padat
karya dan padat ahli yang setiap sistem dan hasil akhirnya selalu berisiko terjadi
kegagalan.
• Kegagalan dapat dicegah jika bisa diprediksi lebih awal terjadinya.
• Pada akhirnya, peningkatan sasaran keselamatan pasien pada fasilitas pelayanan
kesehatan dapat tercapai.
12. Mengapa Menggunakan FMEA?
• Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan
• Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau mengalami nyaris gagal.
• Menjadikan sistem lebih “tahan banting”.
• Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah diterapkan di sebuah rumah
sakit, dengan biaya yang tidak mahal, analisis bisa dilakukan secara komprehensif
sebelum terjadi permasalahan.
• Rumah sakit yang memiliki tenaga berpengalaman paling memiliki potensi
mendapatkan hasil terbaik dari penggunaan analisis risiko model ini.
13. Rumah Sakit: FMEA atau HFMEA?
• Di Indonesia belum banyak penerapannya.
• FMEA umumnya digunakan dalam dunia industri, dan banyak melihat ke arah alat
dan komponen.
• HFMEA (healtcare failure mode & effect analysis) lebih spesifik bagi dunia
kesehatan, di mana lebih banyak melihat ke arah proses.
• Keduanya baik, jika hendak menerapkan di rumah, maka lebih tepat mengadopsi
HFMEA yang telah dimodifikasi bagi keperluan rumah sakit.
14. HFMEA
Mari berbicara tentang HFMEA, analisis efek dan mode kegagalan
dalam layanan kesehatan. Tidak jauh berbeda dengan FMEA, hanya
saja dikhususkan pada layanan kesehatan.
15. Cermin
Apakah Anda melakukan tindakan yang diperlukan sehingga tidak
terlambat tiba di tempat kerja?
YA TIDAK
Apakah Anda “mengambil jalan pintas” ketika melihat kemacetan
menumpuk di jalur utama?
YA TIDAK
Apakah Anda mencoba membedakan antara “masalah besar” dengan
“masalah kecil”?
YA TIDAK
Apakah Anda melihat kemungkinan mengatasi sejumlah masalah,
namun masih perlu cara yang lebih baik untuk menjelaskannya kepada
orang-orang?
YA TIDAK
16. Gagal & Mode Kegagalan
• Kegagalan
• Ketika proses mulai menghasilkan efek atau hasil yang tidak diharapkan.
• Mode Kegagalan
• Kelemahan/kerentanan pada salah satu atau sejumlah bagian proses.
• Rangkaian kejadian yang berpotensi menyebabkan masalah keamanan.
17. Perspektif Manajemen Risiko
• Membantu manajemen risiko memilihkan dampak pada lingkungan perawatan
pasien.
• Salah satu alat pada strategi untuk memahami dan mengurangi “medical error”.
• Membantu manajemen risiko dan lainnya dalam melakukan perubahan sebelum
terjadi hal yang merusak.
• Secara proaktif meramalkan potensi kegagalan.
• Menerapkan kontrol risiko/kerusakan pada hal-hal yang berpotensi mengalami
kegagalan.
18. Di mana penerapannya?
• Jika HFMEA (pun FMEA) diterapkan di rumah sakit, di bidang apa kira-kira dapat
membantu mengenali kerentanan?
• Kegagalan instalasi kelistrikan rumah sakit.
• Insiden MRI – terhadap objek ferromagnetik.
• Kegagalan instalasi gas medik.
• Kesalahan obat-obatan LASA/NORUM (look alike – sound alike ~ nama obat rupa mirip).
19. Menunjukkan Kerentanan Sebuah Proses
• Jika sebuah proses berjalan seperti:
A B C
Isu proses terindentifikasi;
Fokus HFMEA
20. Identifikasi Proses Risiko Tinggi
• Contoh:
• Instruksi Keamanan: Untuk mencegah penyakit akibat bakteri, simpan telur di dalam
lemari pendingin, masak telur hingga kuning telur padat, dan masak makanan yang
mengandung telur dengan menyeluruh.
21. Telur dalam 3 Menit
Didihkan Air Masukkan Telur Waktu
Isu Proses yang
Diidentifikasi;
Air Mendidih
22. Telur dalam 3 Menit
Didihkan Air Masukkan Telur Waktu
Isu Proses yang
Diidentifikasi;
Waktu telur di dalam
Air mendidih
23. Telur dalam 3 menit
Mode Kegagalan Waktu
Didihkan Air Masukkan Telur Waktu
25. Analisis Bahaya: Kejadian Bencana
• Hasil pasien: Kematian atau kehilangan fungsi permanen (sensoris, motoris,
psikologi, atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfusi hemolosis,
bedah/prosedur yang salah pasien atau salah bagian tubuh, pencurian/penculikan
bayi, atau bayi keliru diserahkan bukan pada keluarganya.
• Hasil pengunjung: kematian; atau rawat inap 3 atau lebih.
• Hasil staf: kematian atau rawat inap 3 atau lebih.
• Peralatan atau fasilitas: Kerusakan senilai ≥ Rp 2.500.000,00
• Kebakaran: Setiap kebakaran yang lebih besar daripada nyala yang mengancam.
26. Analisis Bahaya: Kejadian Besar
• Hasil Pasien: Berkurangnya fungsi tubuh secara permanen (sensori, motorik,
psikologis, atau intelektual), perubahan figur, diperlukan intervensi bedah,
penambahan waktu rawat inap bagi 3 atau lebih pasien, penambahan tingkat
perawatan bagi 3 pasien atau lebih.
• Hasil pengunjung: rawat inap bagi 1 atau 2 pengunjung.
• Hasil staf: rawat inap bagi 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih staf harus diistirahatkan
atau dibatasi pekerjaannya akibat cedera atau sakit.
• Peralatan atau fasilitas: kerusakan senilai ≥ Rp 1.000.000,00
27. Analisis Bahaya: Kejadian Sedang
• Hasil Pasien: Menambah waktu rawat inap atau meningkatkan tingkat perawatan
bagi 1 atau 2 pasien.
• Hasil Pengunjung: Evaluasi dan terapi bagi 1 atau 2 pengunjung (tidak sampai
rawat inap).
• Hasil Staf: Pengeluaran untuk pengobatan, kehilangan waktu kerja atau dibatasi
pekerjaannya karena cedera/sakit bagi 1 atau 2 staf.
• Peralatan atau fasilitas: kerusakan lebih dari Rp 100.000.000,00 namun kurang
dari Rp 1.000.000.000,00
• Kebakaran: tahapan mengancam atau lebih kecil.
28. Analisis Bahaya: Kejadian Kecil
• Hasil Pasien: Tidak ada cedera, tidak memerlukan perawatan tambahan atau
perpanjangan masa perawatan.
• Hasil Pengunjung: Hanya evaluasi tanpa perlu terapi atau menolak terapi.
• Hasil Staf: Hanya pertolongan pertama saja tanpa kehilangan waktu kerja efektif,
tidak juga terjadi pembatasan kerja akibat cedera ataupun sakit.
• Peralatan atau Fasilitas: Kerusakan lebih rendah dari Rp 100.000.000,00 atau
kerusakan perlengkapan yang tidak menyebabkan hasil buruk pada pasien
(seperti: listrik, gas alam, air, komunikasi, transpor, HVAC).
• Kebakaran: tidak diterapkan.
29. Nilai Probabilitas
• Sering: Biasanya segera terjadi atau dalam jangka waktu yang pendek (dapat
terjadi beberapa kali dalam setahun).
• Kadang-kadang: Kemungkinan akan terjadi (dapat terjadi beberapa kali dalam 1
hingga 2 tahun).
• Jarang: Ada kemungkinan terjadi (mungkin akan terjadi dalam 2 hingga 5 tahun).
• Sangat jarang: Sepertinya tidak akan terjadi (mungkin terjadi dalam 5 hingga 30
tahun).
30. Pohon
Keputusan
HFMEA™
Bagaimana membuat keputusan
dengan menggunakan analisis
bahaya dan probabilitas bahaya
yang didapatkan dari matriks
HFMEA.
Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan
keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan
agar dikontrol?
(misalnya skor di atas 8)
Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur
kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian)
HENTIKAN
TIDAK
YA
YA
Desain
Penanggulangan
TIDAK
Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya
yang diidentifikasi ini?
YA
TIDAK
Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?
(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis)
YA
TIDAK
31. Memilih Metode Penanggulangan
1. Fungsi paksa (Poke Yoke)
2. Sistem otomatis, komputerisasi
3. Protokol dan perintah tercetak (SPO)
4. Standardisasi (SPM)
5. Ceklis
6. Aturan dan periksa ulang
7. Pendidikan (Edukasi)
8. Informasi
32. Proses HFMEA
• Langkah 1 – Memilih sebuah proses
• Langkah 2 – Membentuk Tim
• Langkah 3 – Gambaran proses dengan bantuan grafik/infografik
• Langkah 4 – Jalankan Analisis
• Langkah 5 – Identifikasi/Tentukan Tindakan dan Hasil Tindakan
Pilih
Proses
Bentuk
Tim
Grafik
Proses
Analisis Tindakan
33. Langkah 1
Langkah 1. Pilih proses yang ingin Anda amati. Tentukan
ruang lingkup (gambarkan secara spesifik dan termasuk
definisi proses atau hasil yang jelas yang hendak dikaji).
Fokus HFMEA ini:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Tentukan ruang lingkup HFMEA
beserta definisi yang jelas proses
yang akan dikaji.
34. Langkah 2
Langkah 2. Membentuk Tim
HFMEA Nomor: ___________
Tanggal Mulai: ____________ Tanggal Selesai: _________
Anggota Tim:
1. _______________
2. _______________
3. _______________
Pimpinan Tim: _____________
Apakah semua area yang terlibat terwakilkan? YA/TIDAK
Apakah perbedaan tingkat dan jenis pengetahuan ada di dalam tim? YA/TIDAK
Siapa yang akan mencatat waktu dan menyimpan catatan? ____________________
Bentuk Tim – sebuah tim
multidisiplin dengan Ahli di
Bidangnya (subject matter expert)
ditambah seorang penasihat.
35. Langkah 3. Gambarkan Proses dengan
Grafik
C. Jika proses rumit/kompleks, identifikasi area proses yang hendak
dijadikan fokus (terapkan perkiraan batas-batas bagi yang bisa ditangani)
B. Secara berurutan, beri nomor setiap langkah proses yang
teridentifikasi pada diagram alur proses
A. Bangun dan Verifikasi Diagram Alir (apa yang terjadi, dan bukan apa
yang sudah terjadi)
36. Contoh Tes CBC (DL) di Laboratorium
Langkah 3A. Kumpulkan Informasi & Jadikan
Grafik
LangkahProses
Uji Hitung
Darah
Lengkap
(CBC) Diminta
LangkahProses
Mengambil
Sampel
LangkahProses
Analisis
Sampel
LangkahProses
Melaporkan
ke Dokter
LangkahProses
Hasil Diisi
(CPRS –
Sistem
Catatan
Pasien Ter-
komputerisasi
/ SCPT)
37. Contoh CBC di Laboratorium
Langkah 3B.Beri nomor urut tiap langkah
proses
LangkahProses
Uji Hitung
Darah
Lengkap
(CBC) Diminta
LangkahProses
Mengambil
Sampel
LangkahProses
Analisis
Sampel
LangkahProses
Melaporkan
ke Dokter
LangkahProses
Hasil Diisi
(CPRS –
Sistem
Catatan
Pasien Ter-
komputerisasi
/ SCPT)
38. Contoh CBC di Laboratorium
3C. Jika rumit, pilih area untuk
dijadikan fokus.
LangkahProses
Uji Hitung
Darah
Lengkap
(CBC) Diminta
LangkahProses
Mengambil
Sampel
LangkahProses
Analisis
Sampel
LangkahProses
Melaporkan
ke Dokter
LangkahProses
Hasil Diisi
(CPRS –
Sistem
Catatan
Pasien Ter-
komputerisasi
/ SCPT)
Batasan / Cakupan Fokus
39. Langkah 3. Gambarkan Proses dengan
Grafis
E. Buat diagram alir yang berisi subproses ini.
D. Identifikasi semua subproses di bawah setiap
blok diagram alir ini. Urutkan subproses ini.
40. Contoh CBC di Laboratorium
3D. Buat daftar semua subproses
LangkahProses
Uji Hitung
Darah
Lengkap
(CBC) Diminta LangkahProses
Mengambil
Sampel
LangkahProses
Analisis
Sampel
LangkahProses
Melaporkan
ke Dokter
LangkahProses
Hasil Diisi
(CPRS –
Sistem
Catatan
Pasien Ter-
komputerisasi
/ SCPT)
Batasan / Cakupan Fokus
Subproses:
A. Permintaan Ditulis
B. Dimasukkan ke
dalam CPRS
C. Diterima di
laboratorium
Subproses:
A. ID Pasien
B. Memilih tabung/alat
yang sesuai
C. Mengambil sampel
darah
D. Melabel sampel darah
Subproses:
A. Meninjau
permintaan
B. Menyiapkan
haemoliser
C. Verifikasi kalibrasi
D. Menjalankan QC
E. Menjalankan sampel
F. Melaporkan hasil
G. Masukkan ke dalam
CPRS
Subproses:
A. Laporan diterima
Subproses:
A. Telefon
B. Jadwal
kunjungan
C. Hasil diberikan
41. Contoh CBC di Laboratorium
3E. Analisis Sampel (diagram alir subproses)
• Meninjau
Permintaan
3A
• Menyiapkan
haemoliser
3B • Verifikasi
Kalibrasi
3C
• Jalankan QC
(Kontrol
Kualitas)
3D • Jalankan
Sampel
3E
• Laporkan
Hasil
3F • Masukkan
ke dalam
CPRS
3G
42. Langkah 4
A. Buat daftar Mode kegagalan
(semua cara di mana langkah
proses bisa mengalami kegagalan)
B. Tentukan Keparahan &
Probabilitas (Penapisan)
C. Gunakan Pohon Keputusan
D. Buat Daftar semua Penyebab
Mode Kegagalan
Jalankan Analisis Bahaya
43. Ruang Lingkup
Contoh CBC di Laboratorium
Langkah 4A. Daftarkan semua mode kegagalan
potensial di setiap langkah
•Meninjau
Permintaan
3A
•Menyiapkan
haemoliser
3B •Verifikasi
Kalibrasi
3C
•Jalankan QC
(Kontrol
Kualitas)
3D •Jalankan
Sampel
3E
•Laporkan
Hasil
3F •Masukkan
ke dalam
CPRS
3G
Mode Kegagalan:
1. Permintaan tes
keliru
2. Permintaan tidak
diterima
Mode Kegagalan:
1. Alat rusak
2. Salah memilih menu
3. Spesimen menjendal
4. Tidak ada daya
5. Tabung tes keliru
Mode Kegagalan:
1. Belum dikalibrasi
2. Kalibrasi yang buruk
Mode Kegagalan:
1. Hasil kontrol kualitas (QC)
buruk dan tidak bisa
diterima
Mode Kegagalan:
1. Galat mekanis
2. Galat teknis
Mode Kegagalan:
1. Komputer rusak
2. Hasil dimasukkan pada
pasien yang salah
3. Galat transkripsi
komputer
4. Hasil tidak dimasukkan
5. Teknisi salah membaca
hasil
Mode Kegagalan:
1. Hasil salah
dimasukkan
2. Kerusakan jaringan
intranet
44. Contoh CBC di Laboratorium
4B. Analisis Bahaya
Langkah Proses 3F – Laporan Hasil
Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Mode Kegagalan
3F5 – Teknisi Salah
Membaca Hasil
Analisis Bahaya
Keparahan
Probabilitas
Skor Bahaya
Pohon Keputusan
Tindakan
Deskripsi Tindakan
Hasil Tindakan
Kelompok
Penanggung
Jawab
Manajemen
Sependapat?
46. 4B. Analisis Bahaya
Langkah Proses 3F – Laporan Hasil
Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Mode Kegagalan
3F5 – Teknisi Salah
Membaca Hasil
Analisis Bahaya
Keparahan Sedang
Probabilitas Sering
Skor Bahaya 8
Pohon Keputusan Menuju ... 4D
Tindakan
Deskripsi
Tindakan
Hasil Tindakan
Kelompok
Penanggung
Jawab
Manajemen
Sependapat?
47. 4C. Gunakan
Pohon
Keputusan
HFMEA™
Bagaimana membuat keputusan
dengan menggunakan analisis
bahaya dan probabilitas bahaya
yang didapatkan dari matriks
HFMEA.
Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan
keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan
agar dikontrol?
(misalnya skor di atas 8)
Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur
kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian)
HENTIKAN
TIDAK
YA
YA
Desain
Penanggulangan
TIDAK
Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya
yang diidentifikasi ini?
YA
TIDAK
Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?
(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis)
YA
TIDAK
48. Langkah Proses 3F – Laporan Hasil
Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Mode Kegagalan
3F5 – Teknisi Salah
Membaca Hasil
Analisis Bahaya
3F5a – Kelelahan
Teknisi
3F5b – Terlalu
banyak tugas yang
bersamaan
3F5c –
Pencahayaan yang
buruk
3F5d – Bacaan yang
membingungkan
pada mesin
hemolizer
Keparahan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
Probabilitas Sering Jarang Sering Sangat Jarang Sering
Skor Bahaya 8 6 8 2 8
Pohon Keputusan Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP Menuju ... 5
Tindakan Kontrol Hilangkan
Deskripsi
Tindakan
Atur siklus pemeriksaan
CBC
Alat baru
Hasil Tindakan
Pengurangan salah
memasukkan data
Ada alat baru di
laboratorium
Kelompok
Penanggung
Jawab
Kepala Laboratorium Kepala IPSRS
Manajemen
Sependapat?
YA YA
49. Langkah 5
A. Tentukan apakah akan “Menghilangkan”,
“Mengontrol”, atau “Menerima” penyebab
mode kegagalan.
B. Deskripsikan sebuah tindakan untuk setiap
penyebab mode kegagalan yang akan
menghilangkannya atau mengontrolnya.
C. Identifikasi hasil tindakan-tindakan yang
akan digunakan untuk menganalisis dan
menguji proses yang didesain ulang.
D. Identifikasi satu orang berdasarkan jabatan
yang bertanggung jawab menyelesaikan
tindakan yang direkomendasikan.
E. Indikasikan apakah manajemen puncak
telah setuju dengan tindakan-tindakan yang
direkomendasikan.
Langkah-Langkah Tindakan dan
Hasil Tindakan
50. Langkah Proses 3F – Laporan Hasil
Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Mode Kegagalan
3F5 – Teknisi Salah
Membaca Hasil
Analisis Bahaya
3F5a – Kelelahan
Teknisi
3F5b – Terlalu
banyak tugas yang
bersamaan
3F5c –
Pencahayaan yang
buruk
3F5d – Bacaan yang
membingungkan
pada mesin
hemolizer
Keparahan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
Probabilitas Sering Jarang Sering Sangat Jarang Sering
Skor Bahaya 8 6 8 2 8
Pohon Keputusan Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP Menuju ... 5
Tindakan Kontrol Hilangkan
Deskripsi
Tindakan
Atur siklus pemeriksaan
CBC
Alat baru
Hasil Tindakan
Pengurangan salah
memasukkan data
Ada alat baru di
laboratorium
Kelompok
Penanggung
Jawab
Kepala Laboratorium Kepala IPSRS
Manajemen
Sependapat?
YA YA
51. Paham HFMEA?
• Jika Anda sudah mendapatkan sedikit gambaran mengenai FMEA, cobalah
beberapa contoh elemen yang bisa dibuat manajemen risiko menggunakan
HFMEA di rumah sakit:
• Proses sterilisasi instrumen
• Pemasangan jalur intravena pada bayi
• Pengambilan foto polos toraks (chest x-ray)
• ... Dan sebagainya.
52. RCA
Kini kita beralih membahas tentang Analisis Akar Masalah. Sebuah
analisis retrospeksi melihat di mana kemungkinan kesalahan
bermula dari sebuah kejadian tidak diharapkan (sentinel?) yang
telah terjadi di rumah sakit.
53. Ilustrasi
Tanpa manajemen mutu yang baik, layanan
kesehatan akan menjadi “swalayan
bencana”.
Jika rumah sakit Anda mengalami
“bencana”, maka ingatlah (baca: lacaklah)
bencana apa yang Anda ambil dari
etalasenya?
Bencana ini dapat diterjemahkan menjadi:
1. Kejadian Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
54. Selayang Pandang
• Banyak rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan saat menggunakan RCA
(Analisis Akar Masalah) guna menentukan penyebab utama dari sebuah kejadian yang
tidak diharapkan.
• RCA digunakan setelah terjadi insiden, dan tujuan utamanya mengungkap penyebab
utama.
• Fokus RCA adalah sebuah kejadian tertentu, dengan situasi yang menyertainya.
• Apa yang didapatkan dari RCA berfungsi untuk mencegah kejadian yang serupa
terjadi kembali.
• RCA didefinisikan sebagai proses yang bertujuan menjelajahi semua faktor
kemungkinan terkait dengan sebuah kejadian dengan menanyakan apa yang terjadi,
kenapa itu terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegahnya terulang
kembali.
55. Struktur
• RCA yang berfokus pada pencegahan, bukan menyalahkan atau menghukum.
Fokus tipe ini ada pada kerentanan pada tingkat sistem, sebagai kebalikan dari
performa individu. Model ini mengamati banyak faktor, seperti komunikasi,
pelatihan, kelelahan, penjadwalan tugas/aktivitas atau staf, lingkungan,
perlengkapan, aturan, kebijakan, dan rintangan.
• RCA yang berfokus pada sistem, bukan pada pekerja individual, dan
mengasumsikan bahwa kejadian yang tidak diharapkan yang mencederai pasien
disebabkan oleh kegagalan sistem. Kode penilaian keparahan digunakan untuk
membantu triase melaporkan insiden guna memastikan bahwa yang
diindikasikan sebagai risiko serius dihadapi lebih dahulu.
56. Model
• Bisa menggunakan model dari VA atau Protokol London, setidaknya akan
meninjau pertanyaan retrospeksi sebagai berikut:
• Apa yang terjadi?
• Siapa yang terlibat?
• Kapan terjadinya?
• Di mana terjadinya?
• Seberapa parah cedera yang sebenarnya maupun yang potensial?
• Bagaimana kemungkinan terulangnya?
• Apa yang menjadi konsekuensinya?
57. Contoh model penyelidikan RCA
APA
yang terjadi?
BAGAIMANA
Terjadinya?
MENGAPA
Terjadi?
Tindakan yang
tidak aman
Perilaku
Manusia
Faktor
Pencetus
Pengembangan solusi & tinjauan efektivitasnya
‘SIAPA Pelakunya’
Bukanlah tujuan
58. Karakteristik
• Yang dinyatakan sebagai karakter dari suatu RCA adalah:
• Tinjuan oleh sebuah tim antarprofesi yang memiliki pengetahuan mengenai proses
yang terlibat dalam kejadian;
• Analisis sistem & proses, bukan performa individual;
• Analisis mendalam menggunakan penyelidikan “apa” dan “mengapa” hingga semua
aspek proses ditinjau dan faktor-faktor kontribusi dipertimbangkan.
• Identifikasi potensi perubahan yang bisa dibuat di dalam sistem atau proses guna
meningkatkan performa dan mengurangi kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan
yang serupa atau mengurangi kenyarisannya di masa mendatang.
59. Pelatihan
• Umumnya penyedia pelayanan kesehatan akan memerlukan pelatihan di bidang ini. Dan ada banyak lembaga
yang bersedia memberikan pelatihan di bidang RCA.
• Tanpa adanya dukungan dari organisasi, manajemen, staf, klinisi, dan pemilik rumah sakit, maka sebuah tim
profesional yang akan melakukan RCA akan mengalami kesulitan.
• Banyak pertanyaan yang sebaiknya dibiasakan saat menjalankan RCA:
• Komunikasi: Apakah pasien sudah diidentifikasi dengan benar? Apakah informasi dari pasien dibagikan oleh anggota tim
perawatan secara runut?
• Lingkungan: Apakah lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya? Apakah sudah pernah dilakukan penilaian risiko
lingkungan (ERA/HDP)?
• Perlengkapan: Apakah perlengkapan didesain sesuai tujuannya? Apakah tinjauan dokumen keamanan sudah pernah
dilakukan pada perlengkapan tersebut?
• Penghalang: Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat dalam insiden ini? Apakah mereka sudah didesain guna
melindungi para pasien, staf perlengkapan atau lingkungan?
• Aturan, kebijakan dan prosedur: Apakah terdapat sebuah rencana manajemen menyeluruh untuk menunjuk risiko dan
menetapkan tanggung jawab bagi risiko? Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian serupa? Jika iya,
apakah penyebab teridentifikasi dan apakah intervensi efektif dikembangkan dan diimplementasikan sesuai jadwal?
• Kelelahan/penjadwalan: Apakah tingkat getaran, bising, dan kondisi lingkungan lainnya sesuai? Apakah staf sudah
mendapatkan istirahat yang cukup?
60. Contoh kartu
triase dalam
RCA
Rumah sakit dapat membuat
sendiri buku triase RCA yang
digunakan memandu staf dalam
melakukan pelatihan penyelidikan
RCA.
61. Kapan TIDAK melakukan RCA?
• Jika terdapat salah satu dari 4 situasi berikut saat RCA, maka RCA dihentikan. Tim
kemudian menemui direktur rumah sakit & menyarankan untuk mengambil
langkah pendekatan administratif independen (Temuan RCA tetap
dirahasiakan/dilindungi, dan tidak dibagi kepada direktur atau jajaran direksi
lainnya, atau sebagaimana diatur dalam ketentuan hukum dan perundangan yang
berlaku di masing-masing wilayah rumah sakit). Adapun temuan tersebut adalah:
1. Tindakan tidak aman yang disengaja
2. Tindakan kriminal
3. Situasi yang melibatkan penyalahgunaan alkohol
(minuman beralkohol) atau nazpa oleh karyawan
4. Diduga atau terjadinya kekerasan pada pasien
62. Peran Kunci
• Pimpinan Tertinggi – Kesuksesan setiap dan semua inisiatif keselamatan pasien
bergantung pada kepemimpinan yang tampak.
• Penasihat – Memastikan sebuah pendekatan “tanpa menyalahkan”,
menyediakan pelatihan sewaktu-waktu, dan konsultasi berkelanjutan.
• Ketua Tim – Menjaga tim dalam tugas dan memastikan akar masalah ditemukan,
serta tindakan-tindakan pencegahan yang efektif dikembangkan, dengan tepat
waktu.
• Sekretaris/Pencatat – Bertanggung jawab dalam memasukkan informasi ke
dalam dokumen RCA.
• Anggota Tim – Berpartisipasi penuh & aktif serta berkomitmen terhadap proses
RCA
63. Rantai Kerja
Kejadian Sentinel,
KTD atau KNC
Direktur menandai
memo dan aktivasi
Tim RCA
Tim RCA
menyelesaikan kerja
(dalam 45 hari kerja)
Direktur diberi
penjelasan oleh Tim
dan apakah
menyetujui atau tidak
dengan tindakan
yang diajukan.
Tindakan RCA akan
diukur
keefektifannya dalam
mencegah KTD atau
KNC di masa
mendatang
64. Proses
A. Memulai Proses
B. Mengumpulkan
informasi &
pemetaan insiden
C. Identifikasi
masalah penjalanan
pelayanan &
perawatan
D. Analisis masalah
& identifikasi faktor
pemicu dan akar
masalah
E. Menyusun solusi
& rekomendasi
F. Menerapkan
solusi
G. Menulis laporan H. Arsip Laporan
65. A. Memulai Proses
• Jika ditemukan:
• Kejadian Sentinel
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
• Direktur mengizinkan tim RCA dibentuk melalui sistem yang berlaku di rumah
sakit. Rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan dan panduan mengenai analisis
mutu dan keselamatan pasien.
• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) atau Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP), adalah dua bentuk badan komite yang umum ada di
rumah sakit, mereka (salah satunya, atau yang sejenis jika tidak terdapat
keduanya) dapat bertindak sebagai inisiator dan penasihat bagi Tim RCA.
66. B. Mengumpulkan Informasi
Sumber Informasi
• Laporan insiden
• Baik laporan tunggal, maupun
kumpulan laporan.
• Rekam medis
• KNC
• Kesalahan pengobatan (medical
error)
• Keluhan pelanggan
• Keluhan karyawan
Langkah Pengumpulan Informasi
• Kumpulkan fakta dari sumber
informasi.
• Meninjau dokumen yang
berhubungan dengan kejadian.
• Wawancara dengan yang terlibat.
• Amati proses tertentu yang terlibat.
• Beri lini waktu, dan buat diagram
alir.
• Lakukan penelitian literatur.
• Tentukan mana yang bermanfaat,
mana yang tidak.
67. Semua
anggota Tim
setara
Jangan lupa selalu meninjau tujuan
RCA (mengubah sistem guna
mengurangi risiko pasien)
Hargai & hormati setiap anggota
Kumpulkan pendapat, namun tetap
pada tugas.
Berpikiran terbuka, berbicara secara
jujur dan manis.
Rahasia – Apa yang dibicarakan di
dalam ruangan, dan tentang siapa
berbicara, tidak keluar dari ruangan.
Guna memecahkan masalah ini, kita akan menggunakan
analisis akar masalah! Sebagai awalan, harap dicatat, bahwa
ini “bukan salah saya”.
68. B. Pemetaan Insiden
• Narasi kronologis: Kejadian diceritakan dan dicatat dalam urutan waktu.
• Lini waktu: Pencatatan rantai kejadian berdasarkan urutan waktu secara spesifik.
• Lini waktu tersusun: Pencatatan rantai kejadian secara lebih mendetail.
• Kisi-kisi Waktu Orang: Pencatatan kondisi dan situasi per individu, diharapkan
bisa mendapatkan apa yang terjadi pada saat itu.
69. Narasi Kronologis
• Definisi?
• Penulisan alur kronologi kejadian
secara narasi (bercerita) yang padat
dan jelas.
• Kapan digunakan?
• Jika kejadian sederhana, tidak
banyak faktor
• Menyederhanakan kejadian yang
rumit.
• Meringkas sebuah laporan untuk
mudah dipahami.
• Pro:
• Bentuknya sederhana, dan mudah
dipresentasikan
• Kontra:
• Sulit melacak poin tertentu dalam
narasi.
• Bila terdapat kerumitan (kejadian
kompleks), maka jalan cerita dapat
sulit dipahami dengan segera.
70. Contoh Narasi Kronologis
Tanggal/Jam Temuan Penilaian Tindakan Sumber
informasi
22/01/2015
10.07
Kunjungan pertama ke poli umum, keluhan
pusing dan demam, serta nyeri sendi. Keluhan
sejak tadi pagi.
Tanda vital baik, demam 37 °C.
Observasi
demam
Terapi acetaminophen 500 mg jika
perlu.
Edukasi istirahat dan menjaga
hidrasi.
Rekam Medis
26/01/2015
20.30
Kunjungan kedua ke IGD, demam naik tinggi,
mual, muntah ada darah, nyeri kepala hebat.
Tanda vital syok, demam 39,8 °C, tanda
kebocoran plasma positif.
Laboratorium: IgM + IgG antidengue (+).
Sindrom
Rejatan Dengue
Tindakan resusitasi cairan agresif.
Administrasi pasien ke ruangan ICU.
Rekam Medis
26/01/2015
23.40
... Dan seterusnya
72. C. Identifikasi Masalah-Masalah
• Pahami apa yang terjadi
• Kaji lini waktu dengan setiap orang yang hadir
• Bandingkan urutan yang kejadian yang sebenarnya dengan (dokumen) kebijakan
atau prosedur (SPO) rumah sakit, atau dengan “best practice” sesuai literatur
atau panduan profesi nasional/internasional.
• Mulai identifikasi kemungkinan atau ide-ide. Setiap peserta bisa mengeluarkan
dan mencatat ide satu per satu.
73. Contoh Lini Waktu Tersusun (Tabular
Timeline)
Tanggal &
Waktu
20 Desember 2014
15.15
22 Desember 2014
08.29
14 Januari 2015
08.22
14 Januari 2015
10.13
Kejadian Pasien datang ke pendaftaran
untuk jadwal operasi hemoroid
Pasien tiba di rumah sakit Pasien kembali untuk operasi
dengan program one-day-care.
Persetujuan medis sudah
ditandatangani.
Pasien dimasukkan sebagai pasien elektif untuk operasi
hemoroid dengan metode stappler. Rencana operasi
pukul 13.00.
Informasi
Tambahan
Pasien dipulangkan karena
tempat tidur penuh, pasien
protes karena pembatalan ini.
Tenaga keperawatan sangat
sibuk karena tiba-tiba terjadi
kedaruratan, dan kekurangan
staf.
Konsultan ingin melihat kondisi pasien praoperasi, dan
memberikan penanda lokasi operasi. Namun karena
pasien terlambat dimasukkan ke bangsal, pasien tidak
dijumpai saat jam kunjungan konsultan pada pukul
10.00.
Panduan Praktik
Klinis
Penjelasan risiko prosedur dan
pendidikan pasien telah dicatat
Masalah
Manajemen
Perawatan
Konsultan tidak bertemu pasien sebelum prosedur
dilakukan.
75. D. Analisis Pelbagai Temuan Masalah
• Berdasarkan analisis proses, curah pendapat untuk penyebab utama; tanyakan
selalu: mengapa, mengapa, dan mengapa?
• Kelompokkan ke dalam faktor-faktor penyebab (kausatif):
• Faktor manusia – Komunikasi
• Faktor manusia – Kelelahan atau Kelola Staf
• Lingkungan/Perlengkapan
• Aturan/Kebijakan/Prosedur
• Manajemen Informasi
• Budaya
• Sisakan ruang untuk temuan tak terduga
76. Bagaimana melalukan analisis masalah?
Alat apa yang dipilih?
Contoh Masalah Alat Analisis
Dokter bedah/konsultan tidak mengunjungi/melihat pasien sebelum tindakan operasi. 5 Mengapa
Kegagalan pendokumentasian perencanaan tindakan dalam catatan anestesi. Analisa
Perubahan
Tidak ada manset sfigmomanometer di ruang operasi saat dibutuhkan. Tulang ikan
Staf yang salah menerima pasien ketika tiba di ruang operasi. Tulang ikan
... Dan seterusnya
79. Analisis Perubahan
SPO Insiden Perubahan
Menimbulkan
Masalah?
Mencuci tangan
menggunakan
desinfektan
Perawat
mencuci tangan
tanpa
desinfektan
YA
80. Analisis Halangan
Masalah: Insisi luka operasi pada lokasi yang keliru.
Penghalang /
Kontrol yang
ada?
Berfungsi atau
Tidak?
Alasan
penghalang
terabaikan?
Apa dampaknya?
SPO Penanda
lokasi operasi
TIDAK Dokter tidak
memberikan
penanda.
Operasi salah
lokasi.
81. Analisis Tulang Ikan
• Kumpulkan semua masalah
ke dalam kelompok faktor
tertentu.
• Daftarkan setiap masalah
dalam kelompok tersebut.
82. Menentukan “Akar Masalah”
• Tentukan penyebab “penyumbang” (contributing cause) = sebuah faktor yang,
jika dikoreksi/dibenahi TIDAK akan mencegah suatu perulangan, namun cukup
bermakna untuk terjadi pembenahan.
• Faktor-faktor penyumbang di masa depan akan menghasilkan kejadian-kejadian yang
tidak diharapkan jika tidak dikoreksi.
• Tentukan “akar masalah” atau penyebab utama (root cause) = kondisi paling
mendasar yang, jika dibenahi, maka akan mencegah perulangan.
• Berada dalam batas kemampuan kontrol manajemen untuk membenahi.
83. Matriks “Akar Masalah”
Pertanyaan Penyebab
Penyumbang
Penyebab
Akar
Masalah timbul jika faktor tersebut ditiadakan? YA TIDAK
Masalah timbul jika faktor tersebut dibenahi? YA TIDAK
Masalah muncul kembali setelah dilakukan pembenahan? YA TIDAK
84. E. Menyusun Solusi & Rekomendasi
• Pada intinya solusi harus bermakna sebuah rencana yang dapat menurunkan
risiko.
• Untuk setiap akar masalah dan penyebab pendukung/penyumbang, identifikasi
tindakan pembenahan dan kesempatan untuk peningkatan mutu.
• Buatlah lini waktu terjadwal
• Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk penerapan
• Buat rencana untuk uji pilot dari tindakan solusi tersebut
• Tentukan metode pengukuran
• Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk pengukuran
85. Contoh Perencanaan Tindakan dan
Pelaporannya
AkarMasalah
TindakanSolusi
Proyek Pilot (Uji Coba) Penerapan
Hasil&Bukti
Penyelesaian
Hasil&Bukti
Evaluasi
Periode
Waktu
Metode
Pengukuran
Penanggung
Jawab
Persetujuan
Periode
Waktu
Penanggung
Jawab
Persetujuan
86. F. Penerapan Solusi
• Selama penerapan solusi, selalu evaluasi kembali dan pertimbangan untuk
kualitas:
• Keamanan – diterima pada tingkat risiko paling rendah
• Efektivitas – berdasarkan bukti ilmiah
• Pasien – menjadi fokus utama
• Periode – kurangi waktu tunggu
• Efisiensi – kurangi produk sisa (sampah)
87. G. Menulis Laporan
• Tim menuliskan laporan hasil penerapan dan evaluasinya.
• Laporan disampaikan kepada direktur atau jajaran direksi.
• Jika evaluasi kurang memuaskan, proses RCA dapat diulang kembali.
• Laporan bersifat rahasia, tidak untuk konsumsi publik, tidak juga untuk konsumsi
karyawan rumah sakit pada umumnya.
88. H. Arsip Laporan
• Umumnya, setelah evaluasi menunjukkan hasil baik, laporan utama dapat
dimusnahkan dengan berita acara pemusnahan dokumen rahasia rumah sakit.
• Catatan rangkaian RCA dapat disimpan dalam arsip rahasia milik Komite KPRS
atau KMKP.
89. Ringkasan
• Keselamatan pasien (dan staf) merupakan salah satu indikator mutu dalam
pelayanan rumah sakit yang baik.
• Dalam upaya peningkatan keselamatan pasien, dan secara umum peningkatan
mutu pelayanan, rumah sakit wajib memiliki analisis risiko keselamatan pasien.
• Analisis ini dapat dilakukan dengan HFMEA secara proaktif, ataupun RCA secara
retrospeksi.
• Hasil analisis akan menjadi acuan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
• Pemilik dan pimpinan rumah sakit, bersama seluruh staf dan karyawan wajib
mendukung proses penyelidikan dengan HFMEA dan RCA.
• Laporan HFMEA dan RCA bersifat rahasia.
90. Daftar Bacaan
• Sender, J.W. 2004. FMEA and RCA: the mantras*; of modern risk management. Qual Saf
Health Care 2004;13:249-250 doi:10.1136/qshc.2004.010868.
• Sine, David M. 2001. The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Risk
Assessment and Loss Prevention. Tenet Health System.
• Thompson, Sandra. 2012. Maximizing Failure Mode & Effects Analysis As An Effective
Risk Management Tool. Laurens County Health Care System.
• WHO. 2012. Knowledge is the Enemy of Unsafe Practice: Root Cause Analysis. Doc:1.10.A.
WHO Patient Safety.
• Forsyth, Donna. 2014. Root Cause Analysis Investigation Training. National Patient
Safety. NHS.
• Dunn, Edward J., et al. 2007. Root Cause Analysis – Faculty Development. VA National
Center for Patient Safety.
• Ranstorm, Bev., et al. 2006. Root Cause Analysis – A Tool for Improvement. North
Dakota Health Care Review, Inc. Center for Rural Health, UND School of Medicine.
Jika semua jawaban YA, berarti FMEA sudah diterapkan pada kondisi sehari-hari.
ERA = Environment Risk Assesment
HDP = Hospital Disaster Plan
[Manusia terprogram tidak bisa melakukan analisis akar masalah yang baik .]
Simulasikan urutan logis dari RCA dalam persiapan untuk latihan RCA. Mintalah para peserta untuk memiliki buku di depan mereka. Berencana untuk membahas secara singkat isi dan kegunaan buku yang akan relevan dengan latihan RCA. Lanjutkan dalam urutan sebagai berikut:
1) Baca kasus
2) Membangun diagram alir peristiwa dalam urutan kronologis
3) Ulasan awal pertanyaan triase (halaman 1 dan 2)
4) Mengidentifikasi masalah dalam hal yang berkaitan dengan 6 kategori pertanyaan (komunikasi, pelatihan, kelelahan, lingkungan / peralatan, hambatan, peraturan - kebijakan) Apakah isu-isu dalam kasus ini?
5) Apa kesenjangan informasi yang dibutuhkan untuk memahami acara ini? Di mana untuk mencari jawaban?
literatur ulasan
Individu wawancara terlibat dalam acara tersebut
Konsultasi dengan ahli materi pelajaran
"Kunjungan Lapangan" ke situs acara
6) Gunakan pertanyaan triase untuk memandu wawancara, konsultasi, dan literatur
7) Setelah Anda memahami apa yang terjadi, merumuskan pernyataan kausal - tetap dalam 5 aturan sebab-akibat
8) Renungkan pelajaran
9) Lakukan curah pendapat tentang solusi untuk mengurangi / mencegah kemungkinan untuk kambuh
10) Menetapkan tanggung jawab pelaksanaan untuk satu orang
11) Mengembangkan langkah-langkah untuk efektivitas langkah-langkah tindakan dan menetapkan tanggung jawab individu untuk pengukuran