Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
Tendances
Tendances (20)
Similaire à PENDEK FMEA PUSKESMAS]Berikut judul pendek yang dioptimalkan untuk dokumen laporan hasil penilaian risiko dan FMEA Puskesmas Tumpang:[FMEA PUSKESMAS
Similaire à PENDEK FMEA PUSKESMAS]Berikut judul pendek yang dioptimalkan untuk dokumen laporan hasil penilaian risiko dan FMEA Puskesmas Tumpang:[FMEA PUSKESMAS (20)
Dernier
Dernier (11)
PENDEK FMEA PUSKESMAS]Berikut judul pendek yang dioptimalkan untuk dokumen laporan hasil penilaian risiko dan FMEA Puskesmas Tumpang:[FMEA PUSKESMAS
- 1. 1 LAPORAN TRIBULAN I KEGIATAN PENILAIAN RISIKO &FAILURE MODES AND EFECT ANALYSIS (FMEA) PUSKESMAS TUMPANG KABUPATEN MALANG TAHUN 2022
- 2. 2 KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas Tumpang Kabupaten Malang tahun 2022 dapat terselesaikan. Keberadaan Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea)ini bagi Puskesmas Tumpang sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Tumpang. Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Tumpang.. Harapannya Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada PuskesmasTumpang Kabupaten Malang. Malang, … September 2022 TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS KETUA …………………………………………….. DAFTAR ISI
- 3. 3 BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………..................... 4 BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA ………………………….................... 6 BAB III PENUTUP ................................................................................................... 22
- 4. 4 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006- 2007 diberbagai kota di Indonesia. Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas Tumpang adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem. Puskesmas Tumpang secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis B. Tujuan 1. Tujuan Umum: Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar Puskesmas. 2. Tujuan Khusus: a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas.
- 5. 5
- 6. 6 BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas Tumpang Kabupaten Malang sebagaimana dalam perencanaandilakukan terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut; A. Kegiatan Penilaian Risiko 1. Rawat Inap No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan 1. Penyerahan obat di ranap kamar Puyer dapat dua plastic yang jenis sama Pasien mendapatkan obat puyer 2 plastik yang di berikan pada hari pertama dan kedua dan di minum secara bersamaan Pelayanan penyerahan obat di lakukan oleh petugas yang kompeten di bidangnya Petugas obat tidak menayakan kepada pasien rawat inap apakah obat yang kemarin di berikan masih ada? Petugas menanyakan sisa obat yang sudah di berikan kemarin melihat catatan jumlah obat yang di berikan kemarin. Petugas yang visite membaca ulang Riwayat dan jumlah pemebrian obat kemarin
- 7. 7 2. Unit Ugd No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan 1. identitas sampel darah di vacutainear 1. identitas sampel darah di vacutainear Petugas yang mengerjakan sendiri sambal di tanya tanya oleh keluarga pasien Pelayanan pengambilan sampel hendaknya di lakukan oleh 2 orang petugas Petugas menulis setelah memasukkan sampel di vacutainear darah Petugas menulis identitas pasien sebelum pengambilan sampel darah di pasien Petugas laboratorium mengecek ulang identitas pasien Petugas laboratorium mengecek ulan identitas pasien umtuk memastikan data sudah benar
- 8. 8 3. Unit Kaber No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan 1. kamar mandi pasien berjarak jauh dari ruang kamar bersalin adanya resiko pasien pingsan saat menuju kamar mandi karena kamar mandi pasien berjarak jauh adanya resiko pasien pingsan saat menuju kamar mandi karena kamar mandi pasien berjarak jauh pembuatan kamar mandi pasien didalam kamar bersalin 2 tidak ada rantai fiksasi pada tabung oxigen tabung oxigen akan jatuh mengenai pasien pada saat ada pergerakan karena tidak ada rantai fiksasi tabung oxigen akan jatuh mengenai pasien pada saat ada pergerakan karena tidak ada rantai fiksasi pengadaan rantai pengikat 3 lantai licin setelah dipel pasien atau petugas terpeleset karena lantai licin setelah dipel pasien atau petugas terpeleset karena lantai licin setelah dipel Pengadaan papan peringatan lantai licin 4 gelang identitas bayi kadang lupa dipasang/berikan Kesalahan gelang identitas bayi kadang lupa dipasang/berikan Kesalahan gelang identitas bayi kadang lupa dipasang/berikan pemasangan gelang pada bayi batu lahir 5 tidak terdapat tempat memandikan bayi petugas tidak dengan mudah memandikan atau melakukan perawatan bayi tidak terdapat tempat memandikan bayi petugas tidak dengan mudah memandikan atau melakukan perawatan bayi tidak terdapat tempat memandikan bayi pembuatan tempat memandikan bayi
- 9. 9
- 10. 10 B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA) a. Rawat Inap No Unit Kegiatan Modus-modus kegagalan/kesalah an Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi Indikator untuk mengukur keberhasila n dari solusi 1 Rawat Inap Penyerahan obat di ranap kamar Pasien mendapatkan obat puyer 2 plastik yang di berikan pada hari pertama dan kedua dan di minum secara bersamaan Petugas obat tidak menayakan kepada pasien rawat inap apakah obat yang kemarin di berikan masih ada? Resiko pasien minum obat yang sama diminum bersamaan 3 2 5 30 Petugas menanyakan sisa obat yang sudah di berikan kemarin Buku monitoring jumlah obat pasien Petugas tidak meneliti dan menanyakan apakah obat kemarin masih ada apa sdh habis Petugas tidak melihat catatan jumlah obat yang di berikan kemarin Resiko penumpukan jumlah obat yang diberikan dan resiko terjadi 5 5 3 75 Petugas yang visite membaca ulang Riwayat dan jumlah Buku monitoring Riwayat pemberian obat kepada pasien
- 11. 11 kesalahan minum obat pemebrian obat kemarin b. Unit UGD No Unit Kegiatan Modus-modus kegagalan/kesalah an Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi Indikator untuk mengukur keberhasila n dari solusi UGD Pengambilan sampel darah di UGD Salah pelabelan di vacutainear sampel darah Petugas mengambil darah pasien sambil pasien bertanya tanya terus Petugas salah dalam memberi label pada vacuatinear sampel darah 5 4 5 100 Petugas mulai mengisi identitas di vacutainer Sop pengambila n darah Monitoring form sebelum pengambila n darah Monitoring form identitas pasien Petugas tidak focus satu pekerjaan saja Petugas bekerja sendiri Terjadi penerimaan salah diagnose 5 5 3 75 Petugas perlu pendamping Usulan penambaha n jumlah
- 12. 12 sedangkan pasien banyak Salah dalam memberikan laporan pengobatan ke dokter jaga an saat pengambilan darah Penambahan jumlah tenaga tenaga dan monitoring kegiatan pengambila n darah c. Unit Kamar Bersalin No Unit Kegiatan Modus-modus kegagalan/kesalah an Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi Kamar Bersalin pembuatan kamar mandi pasien didalam kamar bersalin adanya resiko pasien pingsan saat menuju kamar mandi karena kamar mandi pasien berjarak jauh kamar mandi pasien berjarak jauh dari ruang kamar bersalin adanya resiko pasien pingsan saat menuju kamar mandi karena kamar mandi pasien berjarak jauh 5 5 5 125 pembuatan kamar mandi pasien didalam kamar bersalin Monitoring dan observasi pelaksanaan kegiatan
- 13. 13 pengadaan rantai pengikat tabung oxigen akan jatuh mengenai pasien pada saat ada pergerakan karena tidak ada rantai fiksasi tidak ada rantai fiksasi pada tabung oxigen tabung oxigen akan jatuh mengenai pasien pada saat ada pergerakan karena tidak ada rantai fiksasi 4 2 2 16 pengadaan rantai pengikat Monitoring dan Observasi tabung oksigen apakah sudah dipasang rantai Pengadaan papan peringatan lantai licin pasien atau petugas terpeleset karena lantai licin setelah dipel lantai licin setelah dipel pasien atau petugas terpeleset karena lantai licin setelah dipel 3 3 3 27 Pengadaan papan peringatan lantai licin Monitoring dan Observasi apakah sudah ada penanda peringatan lantai licin pemasangan gelang pada bayi batu lahir Kesalahan gelang identitas bayi kadang lupa dipasang/berikan gelang identitas bayi kadang lupa dipasang/beri kan Kesalahan gelang identitas bayi kadang lupa dipasang/berikan 2 5 4 40 pemasangan gelang pada bayi batu lahir Monitoring setiap bayi baru lahir terpasang gelang
- 14. 14 pembuatan tempat memandikan bayi petugas tidak dengan mudah memandikan atau melakukan perawatan bayi tidak terdapat tempat memandikan bayi tidak terdapat tempat memandikan bayi petugas tidak dengan mudah memandikan atau melakukan perawatan bayi tidak terdapat tempat memandikan bayi 5 4 5 100 pembuatan tempat memandikan bayi Monitoring dan observasi pelaksanaan kegiatan
- 15. 15
- 16. 16 BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Dari hasil penilaian identifikasi resiko pada tribulan I pada unit Rawat inap yang ditindaklanjuti yaitu mengenai penyerahan obat di ranap kamar. Petugas obat tidak menayakan kepada pasien rawat inap apakah obat yang kemarin di berikan masih ada? ketidakpahaman resiko pasien minum obat yang sama diminum bersamaan. Hal selanjutnya adalah petugas tidak meneliti dan menanyakan apakah obat kemarin masih ada apa sdh habis mengakibatkan resiko penumpukan jumlah obat yang diberikan dan resiko terjadi kesalahan minum obat. Untuk Unit UGD pada kegiatan pengambilan sampel darah yang ditindaklanjuti adalah petugas salah pelabelan di vacutainear sampel darah, dan petugas tidak focus satu pekerjaan saja mengakibatkan petugas salah dalam memberi label pada vacuatinear sampel darah dan Terjadi penerimaan salah diagnose. Untuk kamar bersalin yang ditindaklanjuti adalah kamar mandi pasien berjarak jauh dari ruang kamar bersalin, tidak ada rantai fiksasi pada tabung oxygen, lantai licin setelah dipel, gelang identitas bayi kadang lupa dipasang/berikan, tidak terdapat tempat memandikan bayi sehingga mengakibatkan adanya resiko pasien pingsan saat menuju kamar mandi karena kamar mandi pasien berjarak jauh, tabung oxigen akan jatuh mengenai pasien pada saat ada pergerakan karena tidak ada rantai fiksasi, pasien atau petugas terpeleset karena lantai licin setelah dipel, Kesalahan gelang identitas bayi kadang lupa dipasang/berikan, petugas tidak dengan mudah memandikan atau melakukan perawatan bayi tidak terdapat tempat memandikan bayi B. SARAN Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari pelanggan (masyarakat).
- 17. 17 C. RENCANA TINDAK LANJUT 1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana perbaikan kinerja berikutnya. 2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan masyarakat 3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas 4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan Malang, September 2022 Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko ……………………………. ………………………………….. NIP. NIP. Mengetahui; Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Tumpang ……………………………….. NIP.