extrasistole

1. AUTOR: Dr. Simona Stiuriuc 22-12-2006, Vizualizari 1013
Extrasistola ventriculara reprezinta o bataie in plus prin activarea electrica anormala
originara in ventriculi care este declansata inaintea batai cardiace normale. Este asociata cu
numeroase boli structurale cardiace, ischemia cardiaca, aritmia congenitala, boala
pulmonara. Extrasistolele sunt frecvente si la persoanele sanatoase. Sunt intilnite mai des la
persoanele in virsta. Aceasta aritmie poate fi cauzata de stressul fizic sau emotional,
consumul de cafeina, alcool sau efedrina-medicament folosit in tratarea starilor de febra si
raceala. Alte cauze includ boala arteriala coronariana, in special imediat dupa infarctul
miocardic si in cadrul cardiomiopatiilor dilatative, valvulopatiilor si insuficientei cardiace.
Extrasistolele ventriculare izolate au un efect minor asupra functiei de pompa a inimii si de
obicei nu determina simptome, doar daca nu sunt foarte frecvente. Simptomul principal este
perceptia unei batai cardiace puternice sau absente. Extrasistolele ventriculare nu sunt
periculoase pentru persoanele care nu prezinta si o afectiune cardiaca. Totusi cind apar
frecvent la persoanele cu afectiuni cardiace structurale pot fi urmate de aritmii mai
periculoase cum ar fi tahicardia supraventriculara sau fibrilatia ventriculara care pot
determina moartea subita.
La persoanele sanatoase nu este nevoie de alt tratament decit reducerea stressului si evitarea
cafeinei, alcoolului si a altor medicamente antipirexice care stimuleaza inima. Terapia
farmacologica este recomandata doar daca simptomele sunt intolerabile sau daca se
suspicioneaza progresia spre fibrilatia ventriculara sau tahicardia supraventriculara. Se
incearca ca prima optiune beta-blocantii deoarece sunt mai siguri.
Dupa un infarct miocardic persoanele care prezinta extrasistole ventriculare pot reduce riscul
de deces subit prin tahicardie supraventriculara sau fibrilatie ventriculara prin administrarea
de beta-blocanti sau angioplastie, bypass arterial coronarian pentru a trata boala arteriala
coronariana. Antiaritmicele pot suprima extrasistolele dar pot creste si riscul de aritmie fatala.
Extrasistolele ventriculare sunt unele dintre cele mai comune aritmii care pot apare la
pacientii cu sau fara boala cardiaca. Prevalenta extrasistolelor variaza larg, de la 3-60% la
indivizii asimptomatici. Extrasistolele la pacientii tineri sanatosi fara boli cardiace structurale
nu sunt asociate cu cresterea ratei mortalitatii. Cele prezente la pacientii in virsta, mai ales la
cei cu boli cardiace structurale sunt asociate cu un risc crescut de evenimente cardiace
adverse, mai ales disritmia ventriculara sustinuta si decesul subit. La pacientii care au infarct
miocardic riscul de aritmii ventriculare maligne si deces subit este legat de frecventa si
complexitatea extrasistolelor.
Patogenie.
Extrasistola ventriculara reflecta activarea ventriculilor dintrun punct situat inferior nodulului
atrioventricular.
Exista trei mecanisme frecvent intilnite pentru dezvoltarea extrasistolelor ventriculare:
automatismul, reintrarea si activitatea declansata.
Automatismul. Reprezinta dezvolatrea unui nou loc de depolarizare in tesutul ventricular non-
nodal care poate conduce la extrasitola. Mecanismele focale joaca un rol important in originea
aritmiilor ventriculare asociate cu cardiomiopatia ischemica. Cresterea
automatismului poate fi determinata de anormalitatile electrolitice sau miocardul ischemic.
Circuitele reintrante. Reintrarea apare de obicei cind este prezent un tesut care conduce lent
electric (miocardul infarctat) . Tesutul care conduce lent se poate datora miocardului lezat,
cum este cazul in cicatricele post-infarctionale.
Activitatea declansata. Depolarizarea secundara celei principale declansata de un impuls

2. anterior poate duce la activarea prematura si poate determina extrasistola. Post-depolarizarea
poate apare in stadiul initial sau tardiv al repolarizarii. Sunt prezente in cardul bradicardiilor,
tulburarilor electrolitice si ischemiei.
Ectopia ventriculara asociata cu o inima normala structural apare cel mai frecvent din
tractul ventricular drept de sub valva pulmonara. Mecanismul se pare a fi o combinatie intre
cresterea automatismului si activitatea declansata. Aceste aritmii sunt induse de activitatea
fizica, repausul imediat acesteia si modificarile hormonale la femei (sarcina, menstra,
menopauza) . Electrocardiografic acestea sunt caracterizate de unde R largi, inalte in
derivatiile inferioare cu aspect de bloc de ram sting in V1.
SALVEAZA ARTICOLUL: PRINTEAZA ARTICOLUL TRIMITE PE EMAIL ADAUGA LA FAVORITE
Extrasistolele ventriculare: Cauze si factori de risc ›
COPYRIGHT
Cauze si factori de risc
AUTOR: Dr. Simona Stiuriuc 20-05-2009, Vizualizari 1014
Factorii declansatori ai extrasitolelor ventriculare cuprind:
-cafeina, ciocolata, exercitiile fizice, emotiile puternice
-efedrina, sexul masculin, virsta inaintata
-rasa african-americana, hipertensiunea
-bolile cardiace structurale dobindite sau congenitale
-blocul de ram, hipomagneziemia, hipokaliemia.
Cauzele extrasistolelor ventriculare.
Cauzele cardiace includ:
-infarctul miocardic acut, boala cardiaca valvulara-prolapsul de valva mitrala
-cardiomiopatia ischemica, dilatativa, hipertrofica, infiltrativa
-intinderea miocardica, contuzia miocardului
-bradicardia, tahicardia.
Cauzele non-cardiace includ:
-tulburarile electrolitice: hipomagneziemia, hipokaliemia
-hipercalcemia, anestezicele, infarctul
-stressul, cocaina, amfetaminele, cafeina, ecstasy, alcoolul
-medicamentele: digoxina, antidepresantele triciclice, aminofilina, amitriptilina,
pseudoefedrina, fluoxetine
-hipoxia, hipercapnia, fumatul, nivele crescute de adrenalina
-hipertiroidismul, oboseala extrema, privarea de somn.
SALVEAZA ARTICOLUL: PRINTEAZA ARTICOLUL TRIMITE PE EMAIL ADAUGA LA FAVORITE
Anamneza pacientului trebuie sa contina date despre istoricul de boli cardiace. Medicatia
curenta poate fi aritmica sau poate creste riscul de scaderea a nivelelor de potasiu si
magneziu, sau pot fi folosite medicamente care sa actioneze simpatomimetic (efedrina,
cocaina).
Simptomele sunt cele care sugereaza o cauza ischemica cardiaca cum ar fi durerea
precordiala sau echivalentul sau angina sau cele care sa sugereze compromiterea
hemodinamica, cum ar fi cefalea usoara sau sincopa.
De obicei pacientii sunt asimptomatici. Forta de contractie crescuta dupa extrasistola poate
determina palpitatii si descomfort toracic sau in zona gitului. Pacientul poate raporta
senzatia „ca inima s-a oprit”. Cei cu extrasistole frecvente sau bigeminism pot raporta sincopa.
Simptomul se datoreaza volumului debitului cardiac inadecvat. Episoadele lungi de extrasistole
pot conduce la hipotensiune. Exercitiile fizice pot scade sau accentua frecventa
extrasistolelor.

3. Examenul fizic cuprinde urmatoarele elemente:
-presiunea sanguina-extrasistolele frecvente pot conduce la compromiterea hemodinamica;
hipotensiunea franca este rara, dar hipotensiunea relativa este o descoperire intilnita mai ales
la pacientii cu boli cardiace
-pulsul-extrasistola poate determina diminuarea sau absenta pulsului in functie de forta
contractiei ventriculare
-pulsoximetria-hipoxia poate precipita extrasistolele
-elementele cardiace-undele Cannon A pot fi observate in pulsul jugular venos daca
extrasistola ventriculara determina o contractie atriala impotriva unei valve tricuspide inchise
-elemente cardiopulmonare-asociate cu hipertensiunea prelungita sau insuficienta cardiaca
congestiva sunt importante pentru evaluarea semnificatiei clinice a extrasistolelor
-elementele neurologice-agitatia si activarea simpatica (pupile dilatate, piele calda si uscata,
tremor, tahicardie, hipertensiune) sugereaza drept cauza catecolaminele.
Evolutia pacientului depinde de frecventa si caracteristicele extrasistolelor si de tipul si
severitatea bolii cardiace asociate. Extrasistolele ventriculare sunt asociate cu un risc crescut
de deces, mai ales daca este diagnosticata si o cardiomiopatie dilatativa. La pacientii
asimptomatici ectopia ventriculara frecventa inregistrata in timpul exercitiilor este asociata cu
cresterea de 3 ori a riscului de deces cardiovascular.
In general extrasitolele multimorfe prezinta un prognostic mai negativ fata de cele uniforme
morfologic. La pacientii post-infarct miocardic extrasistolele frecvente, peste 10 pe ora sunt
asociate cu cresterea mortalitatii in lipsa terapiei trombolitice
Diagnostic si clasificare
AUTOR: Dr. Simona Stiuriuc 20-05-2009, Vizualizari 1016
Studii de laborator:
-testarea pentru medicamente proaritmice
-evidentierea tulburarilor electrolitice: hipomagneziemia, hipokaliemia, hipercalcemia
-evaluarea functiei tiroidiene-hipertiroidism
-evaluarea unui infarct miocardic acut.
Studii imagistice.
Electrocardiografia permite caracterizarea ectopiei ventriculare si determinarea cauzei. Se
efectueaza un EKG cu 12 derivatii si o monitorizare a ritmului cardiac pentru 2 minute pentru a
determina frecventa ectopiei si prinderea extrasistolelor rare.
Elementele electrocardiografice pot include:
-hipertrofia ventriculara stinga
-ischemia cardiaca activa-segment ST subdenivelat sau supradenivelat si inversarea undei T
-unde Q patologice sau lipsa undelor R, bloc de ram-in infarctul miocardic
-tulburarile electrolitice-prelungirea QT, unde T hiperacute
-efectele medicamentelor-largirea QRS, prelungirea QT
-estrasitola este prematura fata de urmatoarea contractie cardiaca asteptata a ritmului bazal,
pauza de dupa bataia prematura este una compensatorie, intervalul RR de dupa extrasistola
este egal cu dublul RR bazal
-extrasistola poate apare in bigemjinism, trigeminism sau quadrigeminism, care prezinta
aparitia dupa o bataie normala, dupa doua, dupa trei
-extrasistolele cu morfologie similara se numesc monomorfe sau unifocale
-daca sunt doua sau mai multe morfologii se numesc multimorfe, pleomorfe sau polimorfe.
Clasificarea Lown pentru extrasistole, cu cit gradul este mai mare cu atit ectopia este mai
severa:
Gradul 0-fara extrasistole
Gradul 1-extrasistole ocazionale, <30/ora

4. Gradul 2-extrasistole frecvente, >30/ora
Gradul 3-multiforme
Gradul 4-repetitive (A-cuplete, B-salve de 3 sau mai multe)
Gradul 5-mod R-pe-T.
Clasificarea clinica a extrasistolelor:
-benigne
-potential maligne
-maligne.
Clasificarea in functie de frecventa:
-frecvente-10 sau mai multe extrasistole ventriculare pe ora sau peste 6 pe minut
-ocazional-sub 10 extrasistole pe ora sau sub 6 pe minut.
Clasificarea in functie de contractiile cardiace normale:
-bigeminism-complexe in pereche, extrasistola alternind cu contractie normala
-trigeminism-extrasistola care apare dupa a treia bataie (doua batai normale urmate de o
extrasistola)
-quadrigeminism-extrasistola aparind dupa fiecare a patra bataie
-cuplete-doua extrasistole consecutive
-tahicardie nesustinuta-3 extrasistole consecutive.
Clasificarea in functie de originea extrasistolelor.
Numar de focare:
-unifocale/unimorfice-extrasistolele provin dintrun singur focar si au toate aceasi morfologie
-multifocale/multimorfice-au mai mult de o morfologie si provin din mai multe focare.
Locul de origine:
-ventricular sting
-ventricular drept.
Studiile electrofiziologice sunt indicate pentru pacientii care au o boala cardiaca structurala,
pentru care riscul de deces cardiac este crescut si cei care au o inima normala cu extrasistole
simptomatice, la care terapia farmacologica sau ablatia pe cateter este indicata.
Monitorizarea Holter (pe 24 de ore) poate stabili gradul de instabilitate electrica la pacientii
cu fractie de ejectie redusa. Poate determina eficienta terapiei la pacientii cu extrasistole
frecvente sau complexe. Rolul cel mai important este cel de a cunatifica pacientii cu infarct
miocardic recent sau cu disfunctie ventriculara stinga. Complementar se foloseste testul de
stress fizic care poate demasca extrasistolele ventriculare prin cresterea catecolaminelor sau a
ischemiei miocardice.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindrom coronarian acut, infarct
miocardic, miocardita, fibrilatia ventriculara, tahicardia ventriculara, extrasistolele atriale,
bataile cardiace fuzionate, contractiile premature jonctionale, ritmurile de scapare
idioventriculare, parasistola, contractiile ventriculare interpolate.
Tratament
AUTOR: Dr. Simona Stiuriuc 20-05-2009, Vizualizari 1017
Terapia medicala de urgenta.
Depinde de scenariul clinic in care s-a instalat extrasistolia ventriculara. In absenta bolii
cardiace, ectopia ventriculara izolata, asimptomatica nu necesita tratament. In cazul unor boli
cardiace, toxicitate medicamentoasa, tulburari electrolitice este important tratamentul.
In cazul hipoxiei se va trata cauza, se va asigura libertatea cailor aeriene si se va administra
oxigen.

5. In cazul toxicitatii medicamentoase se indica terapii specifice pentru anumite medicamente,
de exemplu digoxina-anticorpi Fab, triciclicele-bicarbonat, aminofilina-decontaminarea
digestiva si hemodializa.
Corectarea tulburarilor electrolitice, mai ales cele ale magneziului, calciului si potasiului.
Ischemia acuta si/sau infarctul. Lidocaina sau alt antiaritmic de clasa I nu se mai folosesc
datorita efectelor adverse toxice. Ischemia acuta sau infarctul include pacientii cu ectopie in
perioada imediata cu administrarea de antitrombolitice. Terapia de prima linie pentru ectopia
fara semnificatie hemodinamica la pacientii post-infarct este cu beta-blocanti. Lidocaina se
foloseste mai ales cind ectopia simptomatica se asociaza cu interval QT prelungit, deoarece
aceasta nu largeste QT cum fac alte antiaritmice.
Amiodarona este utila pentru a supresa ectopia/tahicardia ventriculara daca este semnificativa
hemodinamic.
Agentii farmacologici.
Antiaritmicele.
Amiodarona este un antiaritmic de clasa III care inhiba conducerea atrioventriculara si functia
nodulului sinusal. Este singurul agent care s-a dovedit ca scade riscul de deces subit. Este
eficient in stoparea fibrilatiei si flutter-ului atrial si la supresarea recurentei, cu riscuri scazute
de prearitmic. Se foloseste la pacientii cu boli cardiace structurale.
Lidocaina este un agent de clasa IB care stabilizeaza membrana celulara si scurteaza perioada
de repolarizare.
Procainamida este un agent de clasa IA care creste perioada refractara a atriilor si
ventriculilor. Inhiba activitatea de pacemaker ectopic si reduce excitabilitatea miocardica.
Bretilinium este un agent de clasa III. Datorita proprietatilor sale eliberatoare de catecolamine
si efectelor adverse nu trebuie utilizat ca tratament inital. Utilizarea este limitata la
extrasistolele ventriculare refractare la terapia cu antiaritmici de clasa I.
Beta-blocantii adrenergici. Actioneaza prin supresarea ectopiei ventriculare prin ischemie sau
excesul de catecolamine. In ischemia miocardica beta-blocantii au proprietati antiaritmice si
reduc cererea de oxigen miocardic prin cresterea frecventei cardiace si a inotropismului.
Esmolol este un medicament pentru pacientii la risc de complicatii prin beta-blocada, mai ales
cei cu boala respiratorie reactiva, disfunctie ventriculara stinga moderata si boala nvasculara
periferica.
Propranolol este un antiaritmic de clasa II, care scade automatismul contractiilor.
Terapia electrolitica este o alternativa pentru extrasistolele ventriculare refractare. Sulfatul
de magneziu actioneaza ca un antiaritmic scazind frecventa extrasistolelor ventriculare mai
ales a celor prin ischemie acuta.
Blocantii canalelor de calciu inhiba miscarea calciului prin membrana celulara scazind
formarea de impulsuri electrice si viteza conducerii. Verapamil poate scade riscul de fibrilatie
ventriculara si tahicardie ventriculara.
Terapia pe termen lung.
Implica folosirea antiaritmicelor de clasa A, B, C impartite in functie de efectele asupra fazei 0
a contractiei, repolarizarii, potentialului de actiune si conducerii.

6. Clasa IA (procainamida, quinidina, disopiramida) sunt eficiente moderat dar au efecte
proaritmice. Procainamida este asociata cu rectii alergice iar quinidina este tolerata prost.
Clasa IB (mexiletine) are efecte prearitmice mai slabe dar cu o incidenta a efectelor adverse
noncardiace crescuta.
Clasa IC (flecainamida, propafenona) sunt eficiente pentru reducerea ectopiei ventriculare si
sunt tolerate relativ bine de catre pacientii cu functie ventriculara stinga normala sau putin
scazuta si fara boala cardiaca ischemica.
Clasa II (beta-blocantii) sunt optiunea pentru pacientii simptomatici dar fara boli cardiace
structurale.
Terapia pentru pacientii cu extrasistole ventriculare post-infarct miocardic.
Clasa III (amiodarona, sotalol) sunt folosite doar in aritmii amenintatoare de viata.
Clasa IV (blocantii canalelor de calciu) pot suprima ocazional automatismul declansat sau
extrasistolele ventriculare idiopatice.
Prognostic.
La pacientii asimptomatici fara boli cardiace, prognosticul pe termen lung este similar cu cel
din populatia generala. Pacientii asimptomatici cu fractia de ejectie >40% au o incidenta de 3.
5% de tahicardie ventriculara nesustinuta sau stop cardiac. Ectopia ventriculara frecventa
(>4000/24 ore) este asociata cu dezvoltarea cardiomiopatiei legate de activarea electrica
anormala a inimii.
In cadrul ischemiei/infarctului miocardic acut pacientii cu extrasistole simple progreseaza rar
la forme maligne. Pacientii cu boli cardiace structurale si ectopie complexa au o rata a
mortalitatii crescuta. Disfunctia ventriculara stinga asociaza cresterea mortalitatii.
Extasistolele la copii sunt mai rare. Aproximativ 20% dintre baieteii sanatosi de 10-13 ani virsta
prezinta extrasistole ventriculare la monitorizarea Holter. Extrasistolele la nou-nascutii
sanatosi se rezolva in 12 saptamini dupa nastere si nu necesita tratament daca inima este
normala. La copii mai mari extrasistolele se asociaza cu miocarditele virale, cafeina in exces
sau medicamente simpatomimetice: cele pentru raceala sau astm. Se rezolva fara tratament.
Cind extrasistolele se observa in sarcina sau imediat dupa se indica o electrocardiografie
pentru cardiomiopatia peripartum.

7. Clasa IA (procainamida, quinidina, disopiramida) sunt eficiente moderat dar au efecte
proaritmice. Procainamida este asociata cu rectii alergice iar quinidina este tolerata prost.
Clasa IB (mexiletine) are efecte prearitmice mai slabe dar cu o incidenta a efectelor adverse
noncardiace crescuta.
Clasa IC (flecainamida, propafenona) sunt eficiente pentru reducerea ectopiei ventriculare si
sunt tolerate relativ bine de catre pacientii cu functie ventriculara stinga normala sau putin
scazuta si fara boala cardiaca ischemica.
Clasa II (beta-blocantii) sunt optiunea pentru pacientii simptomatici dar fara boli cardiace
structurale.
Terapia pentru pacientii cu extrasistole ventriculare post-infarct miocardic.
Clasa III (amiodarona, sotalol) sunt folosite doar in aritmii amenintatoare de viata.
Clasa IV (blocantii canalelor de calciu) pot suprima ocazional automatismul declansat sau
extrasistolele ventriculare idiopatice.
Prognostic.
La pacientii asimptomatici fara boli cardiace, prognosticul pe termen lung este similar cu cel
din populatia generala. Pacientii asimptomatici cu fractia de ejectie >40% au o incidenta de 3.
5% de tahicardie ventriculara nesustinuta sau stop cardiac. Ectopia ventriculara frecventa
(>4000/24 ore) este asociata cu dezvoltarea cardiomiopatiei legate de activarea electrica
anormala a inimii.
In cadrul ischemiei/infarctului miocardic acut pacientii cu extrasistole simple progreseaza rar
la forme maligne. Pacientii cu boli cardiace structurale si ectopie complexa au o rata a
mortalitatii crescuta. Disfunctia ventriculara stinga asociaza cresterea mortalitatii.
Extasistolele la copii sunt mai rare. Aproximativ 20% dintre baieteii sanatosi de 10-13 ani virsta
prezinta extrasistole ventriculare la monitorizarea Holter. Extrasistolele la nou-nascutii
sanatosi se rezolva in 12 saptamini dupa nastere si nu necesita tratament daca inima este
normala. La copii mai mari extrasistolele se asociaza cu miocarditele virale, cafeina in exces
sau medicamente simpatomimetice: cele pentru raceala sau astm. Se rezolva fara tratament.
Cind extrasistolele se observa in sarcina sau imediat dupa se indica o electrocardiografie
pentru cardiomiopatia peripartum.