4. VIH
VIH-1
M
N
O
VIH-2
Presenta mayor
homología
evolutiva con el VIS
- agresivo
Main o mayoritario
Nuevo
Lug: Camerún
Outliner o marginal
lug;: Camerun y
Gabon
A a la k
A: + frec
B: Eu y Am.
Grupos Subtipos
A a la E
LosVIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (M,N,O), el más importante es
el grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En América del
Norte, Central y Sudamérica predomina el grupo B.
5.
6. EstructuraViral
Transcriptasa
inversa
Integrasa
proteasa
Gen
Pol
Partícula esférica en su interior una
cadena de ARN + maquinaria enzimática
(transcriptasa inversa e integrasa) que le
permite su paso a ADN en el citoplasma
de la célula huésped, y la posterior
integración de este material en el genoma
de dicha célula.
Alrededor del ARN Nucloide o core Proteína p24.
Mas externamente se sitúa una capside icosaédrica interna
(sintetizada junto a p24 a partir del gen gag) con la proteína
p18
Membrana externa, derivado lipídico de la célula huésped y
donde se insertan gp41 y gp120) Facilitan la infección de
nuevas células.
7. GENES FUNCIONES
Proteínas estructurales
gag
env
pol
Nucleoide (p24) y capside interna (p17)
Glucoproteínas de superficie (gp41,gp120)
Maquinaria enzimática (transcriptasa inversa,
proteasa e integrasa)
Proteínas reguladoras
tat
rev
nef
Transcripción del ARNm viral
Proteinas accesorias
vif
cpr
vpu
vpx
Aumentan la inefectividad del virion.
8. Unión gp120 a la mol. CD4 (LT).
Unión a los correceptores.
Fusión con la MP de la célula hospedera.
Libera el RNA y enzimas al citoplasma.
Trancriptasa inversa: RNA genómico a DNA
Integrasa: DNA se integra a los cromosomas
Provirus:
Latente (transcripción).
Expresión genética de grados variables.
Producción activa del virus.
Tras la trascripción:
mRNA del virus, es traducido a proteínas que se ensamblan para formar
el virión.
Gemación: salida de la progenie a través de la MP.
Proteasa: escisión de la “balsa lipídica”.
10. Cada día, más de 8500 personas en el mundo entero
desarrollan el SIDA.
Esto significa que cada 10 segundos, otra persona es
infectada.
Más de 1,7 millones de personas viven
infectadas con el virus del SIDA en
América Latina, unas 200.000 más que
en 2003, según indica el último informe
del Programa de las Naciones Unidas
sobre el SIDA (ONUSIDA).
Así se refleja en el último informe de la agencia de
las Naciones Unidas encargada de coordinar los
esfuerzos globales por combatir la enfermedad,
ONUSIDA.
El organismo dice que cerca del 50% de los 37,2
millones de adultos (15-49 años) afectados en
todo el mundo son mujeres.
11. Región Adultos &
niños
que viven con
VIH/SIDA
Adultos & niños
recientemente
infectados
Frecuencia
en Adultos*
Muertes
de
adultos &
niños
Africa subsahariana 22,0 millones 1,9 millones 5,0% 1,5
millones
Africa del Norte &
Oriente Medio
380.000 40.000 0,3% 27.000
Asia 5 millones 380.000 0,3% 380.000
Oceanía 74.000 13.000 0,4% 1.000
América Latina 1,7 millones 140.000 0,5% 63.000
El Caribe 230.000 20.000 1,1% 14.000
Europa Oriental &
Asia Central
1,5 millones 110.000 0,8% 58.000
América del Norte,
Europa Occidental y
Central
2,0 millones 81.000 0,4% 31.000
Total mundial 33,0 millones 2,7 millones 0,8% 2,0
millones
12. Cálculo
estimativo
Rango
Personas que viven con VIH/SIDA en 2007 33,0 millones 30,3-36,1
millones
Adultos que viven con VIH/SIDA en 2007 30,8 millones 28,2-34,0
millones
Mujeres que viven con VIH/SIDA en 2007 15,5 millones 14,2-16,9
millones
Niños que viven con VIH/SIDA en 2007 2,0 millones 1,9-2,3 millones
Personas recientemente infectadas con VIH en
2007
2,7 millones 2,2-3,2 millones
Niños recientemente infectados con VIH en
2007
0,37 millones 0,33-0,41
millones
Muertes por SIDA en 2007 2,0 millones 1,8-2,3 millones
Muertes de niños por SIDA en 2007 0,27 millones 0,25-0,29
millones
21. ELISA: (99% sen/esp.)Anti-VIH.
Western Blot (WB): >2 bandas (proteínas) de
diferente región (p24, gp41 y gp120/160).
▪ Repetir a los 15ď si solo una banda.
RCP: carga viral.
Conteo CD4: < 200 o 14%.
Standar
Confirmatoria
26. La cifra de LTCD4(+) de sangre periférica
corresponde aproximadamente a un 2% de los LT
CD4 (+) totales.
Varían durante el día, y día a día, la variabilidad
usando métodos automatizados es de un 2 a 5 %.
Se utiliza actualmente para su determinación la
citometría de flujo (FACS).
27. Ejercicio intenso: ↓ LTCD4(+).
Variaciones diurnas: aumenta en 50-150
células en el día.
Tabaquismo: ↓ por efecto de la nicotina.
Corticoides: ↓ linfocitos totales y CD4(+).
28. Disminuyen los LTCD4(+) en el tercer trimestre
del embarazo.
En los procesos inflamatorios agudos sean o
no infecciosos disminuyen los CD4(+).
29. Consiste en la detección por medio de la
amplificación de las secuencias de ácidos
nucléicos delARN delVIH.
Su detección ha permitido demostrar la
modificación que realiza laTARV sobre la
historia natural de la infecciónVIH.
Se expresa en copias deARNv /ml .
31. Criterios mínimos de positividad del Western blot
FDA Existencia por lo menos de tres bandas: p24, p31
y gp41 u otra glucoproteína
ARC Existencia de al menos 3 bandas una por cada
uno de los 3 genes estructurales
CDC Al menos dos bandas: p24, gp41 y gp160/120
CRSS Al menos una banda del core (gag/pol) y otra de
envoltura (env)
OMS Al menos dos bandas de envoltura
32.
33. RECUENTO CD4
DESCENSO INICIAL DE
CD4
(PRIMOINFECCIÓN 2-4
SEM)
RECUPERACION
PARCIAL (LATENTE
MEDIA 7-10 AÑOS)
DESCENSO RAPIDO
(FASE AVANZADA -
500CD4/µl)
CARGAVIRAL
ALTA REPLICACIÓN CON PICO
DE CARGAVIRAL 106 c/ml
(Ac. sis inmune retención de
virus en ganglios)
carga viral
Fase asintomática virus estable
102 y 106 c/ml
Fase avanzada carga viral
(ganglios no son capaces de
retener al virus y vuelven a
torrente sanguíneo)
39. • Angiomatosis bacilar.
• Candidiasis orofaríngea.
• Displasia cervical o Ca in situ.
• Síntomas constitucionales (T° >
38.5, Diarrea > 1 mes).
CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA B
Condiciones atribuídas a infección VIH o son indicativas de
defectos en inmunidad celular.
46. Solo RecuentoTCD4:
Progresión a largo plazo: <50 copias/ml.
Otros casos son aquellos en que los pacientes a
pesar de tenerTCD4, extremadamente bajas, son
asintomáticos.
CuandoTCD4 ha disminuido<200/ul: Alto riesgo
adquirir tanto infecciones oportunistas como
neoplasias.
48. GENERALES
Faringitis
Fiebre
Linfadenopatía(70% de los casos)
Cefalea
Atralgia/mialgias
Anorexia
Perdida de peso
Nausea,Vomito y Diarrea
NEUROLÓGICAS
Meningitis
Encefalitis
Neuropatía
Periférica
Mielopatía
DERMATOLÓGICAS
Examen
eritematoso y
maculopapuloso
Ulceras
mucocutaneas
49. 2 o más cadenas extra-inguinales afectadas por un mínimo
de 3 meses
50-70% de prevalencia de LPG
cervicales anteriores, occipitales, axilares (no mediatinales ni
hiliares)
curso clínico no diferente de pacientes sin LPG
diagnóstico diferencial:TB, sífilis, micosis profundas, linfoma
50.
51. CD4+ Agente Manifestaciones
VIH 1 Infección primaria por VIH 1.
VIH 1 Linfadenopatía persistente generalizada.
VIH 1 Meningitis aséptica.
VIH 1 Púrpura trombocitopénica idiopática.
S. Pneumonia, H.Influenza Neumonía comunitaria.
M. tuberculosis. Tuberculosis pulmonar.
Candida sp. Candidiasis vaginal y, o orofaringe.
Virus H. Simple. Herpes urogenital.
Virus varicela zoster. Herpes zoster.
Virus Epstein Barr Leucoplaquia peluda oral, linfoma no hodgkin.
Cryptosporidium parvum. Diarreas autolimitadas.
HHV 8 (KSHV). Sarcoma de Kaposi
P. Carinii. Neumonía.
Cryptosporidium parvum Diarrea crónica.
>500 cel/cc.
< 500 y
>200 cel/cc
<200 y
>100 cel/cc
52. CD4+ Agente Manifestaciones
T. gondii. Encefalitis.
Microsporas. Diarrea
Cándida sp. Esofagitis.
C. neoformans. Meningitis.
M. tuberculosis. Tuberculosis extrapulmonar diseminada.
Virus herpes simple. Herpes diseminado o agresivo.
Virus varicela zoster. Herpes zoster diseminado.
Virus de Epstein Barr. Linfoma primario del SNC.
M. Avium complex. Complejo M. Avium diseminado.
Citomegalovirus. Retinitis, enfermedad GI, encefalitis.
VIH 1 Síndrome de desgaste, demencia, mielopatía.
< 100 cel/cc
53. VIH + conteo CD4 < 200/mm o < 14% o infección
o neoplasia oportunista.
500
200
50
RECUENTODECD4/µL
INF. BACTERIANAS
TB
H. SIMPLE
H. ZOSTER
CANDIDIOSIS V.
LEUCOPLASIA VELLOSA
SARCOMA DE KAPOSI
NEUMOCISTOSIS
TOXOPLASMOSIS
CRIPTOCOCOSIS
COCCIDIOMICOSIS
CRIPTOSPORIDIOSIS
INFECCION DISEMINADA MAC
HISTOPLASMOSIS
RETINITIS CMV
LINFOMA SNC
54. FIEBRE
• Rx descartar Neumonia por N.jirovechi
• Si fiebre -38.5 hemocultivo bacteriano
• TAC de senos paranasales
Otros
• DIAFORESIS NOCTURNA
• Naúseas
• Vómito
• Diarrea
PERDIDA
DE PESO
• Desproporcionada de masa muscular con mantenimiento de reservas grasa
55. N. jirovechi
• Mas común
• Clinica inespecífica, Rx tórax infiltrados difusos o perihiliares
• Dx.Tincion giemsa o DFA en esputo
Bacterianas
• S pneumonie, H. influenza , Pseudomonas, M.tuberculosis
No
infecciosas
• Sarcoma de kaposi
• Linfoma no hodgkin
• Neumopatía intersticial
56. toxoplasmosis
• Lesion expansiva mas frecuente.
• Sx.cefalea, deficit neurológico focal, convulsiones, alt. Edo. mental.
• Lesiones características enTAC
Linfoma SNC
• Linfoma no Hodgkin
• Sx parecidos a toxoplasmosis. Diferenciar:TAC
Meningitis
Criptococus
• Fiebre cefalea -20% meningismo
• Prueba de aglutinación látex +, cultivo,Tinta china
Mielopatía
• Debilidad piernas e incontinencia
• Vacuolacion de materia blanca
Otros
• Complejo de demencia: Pruebas neuropsiquiátricas
• Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva: Infección viral de materia blanca, afasia hemiparesia y
ceguera cortical
57. SNP
• Polineuropatías inflamatorias
• Neuropatías sensoriales
• Mononeuropatías
Reumatológicas
• Artritis
• Sx reiter , A. psoriasica, LES
Miopatía
• Relacionada con InfecciónVIH
• Relacionada aTX (Zidovudina)
Retinitis
• Por CMV: exudados blanquecinos vellosos, hemorragia perivasculares
Lesiones bucales
• Candisiosis bucal
• Leucoplasia vellosa: E. Barr
58. Esofagitis
candida
• Fluconazol 200mg/dia/10-14 días
hepatopatía
• Microorganismos:VHB y C
• Fármacos
• Colecistitis
enterocolitis
• Bacterias: campilobacter, salmonella, shigela
• Virus: CMV, adenovirus
• Protozoarios: isospora belli,Cryptosporidium…
59. VHS
VHZ
• Con mas frecuencia, y tienden a ser mas
graves (aciclovir 400 mg c/8hrs)
• Muy frecuente (Aciclovir 800 mg c/6-8h/7d
Molusco contagioso
Inf, S. Aureus
• Foliculitis, abcesos (furunculosis)
• Impétigo ampolloso
Otros
• Angiomatosis bacilar (bartonella)
• Dermatitis seborreica
• Serosis y psoriasis
60. Sarcoma de
kaposi
• Piel clara: papulas o nodulos purpuras que
no palideces, Piel oscura mas párdas
• Tx. quimioterapia
Linfoma No hodgkin ,
E. H
• Tumores difusos de cel grandes. Extraganglionar +70%
• Quimioterapia CHOP(ciclofosfa- mida, doxorrubicina,
vincristina y prednisona)
Ca Cu invasor
• Displasia mas agresiva
• Incidencia en mujeres infectadas 40%
• PAP c/6 meses
76. Prueba. Indicación inicial. Frecuencia de repetición.
Bh. Completa Todos los casos Cada 3 a 6 meses.
CD4+. Todos los casos. Cada 3 a 6 meses.
CV. Todos los casos. Cada 3 a 4 meses.
VDRL. Todos los casos. Anual.
PPD. Todos los casos sin história de
PPD, Tratamiento para Tb. o
profilaxis.
Anual para alto riesgo.
IgG
toxoplasma.
Todos los casos. Seronegativos con CD4+ <100-200, sin
TMPSMX, cada 6 meses.
IgG varicela. Casos sin antecedentes de
varicela o herpes.
Basal.
IgG CMV. Todos los casos. Basal.
Ac. Anti-VHA. Prevacunación si la
seroprevalencia es > al 30%.
Seguimiento de vacunación.
HBsAg. Todos los casos. De acuerdo a indicaciones clínicas.
77. Prueba. Indicación inicial. Frecuencia de repetición.
Ac. HBs o Ac. HBc. Todos los casos candidatos a vacunación. Seguimiento de vacunación.
Ac. VHC. Todos los casos. Basal.
Citología vaginal. Todas las mujeres. Anual.
Vacuna
antineumocócica.
Todos los no vacunados > 5 años. Cada 5 años.
Vacuna antihepatitis A. Todos los candidatos con VHB. No.
Vacuna antihepatitis B Todos los suceptibles Ac. HBc. Negativos. Repetir si no genera respuesta inmune.
Refuerzo tétanos Pacientes sin refuerzos en los últimos 10 años. Cada 10 años.
Vacuna contra la
Influenza.
Considerarla en el invierno. Anual.
Revisión oftalmolólgica. Todos los casos con CD4 < de 50. Según oftalmólogo.
Perfil de lípidos. Basal, antes del manejo con ARV. Valorar en cada visita.
Pruebas de resistencia, Basal antes del manejo con ARV. Según falla al tratamiento.
78.
79. 1) profilaxis de infecciones oportunistas,
cáncer y otras complicaciones.
2)Tx de infecciones oportunistas, cáncer y
otras complicaciones
3)Tx de la Infección misma con terapiaART
80. Gestante Infectada
Profilaxis Post exposición
Pacientes que presenten o hayan presentado enf.
oportunistas independiente de la carga viral y
recuento linf.
Pacientes Asintomáticos:
Recuentos de CD4 -500c/ml
Descenso rápido celular o varga viral +100000/ml
Infección de Hepatitis B o C
Factores de riesgo de enfermedad cardiaca o
Cáncer no relacionado aVIH
81. Combinación de 3 fármacos (HAART)
Objetivo: Conseguir carga viral indetectable en
plazo de 6 meses (-50c/µl)
No se recomiendan interrupciones estructuradas
de tx. “vacaciones terapéuticas”
Vigilancia de toxicidad 3 o 4 m con tx. estable
Hacer recuento de CD4 y carga viral c/2 meses
después de iniciar o modificar ART
83. Indicaciones para el inicio del Tratamiento
antiretrovírico:
Síndrome de Infección
Aguda
Infección Crónica
Enfermedad Sintomática
Enfermedad Asintomática
Recuento de LT CD4+ < A 350/ul o disminuyendo
RNA del VIH >a 50000 copias / ml o aumentado
Profilaxis Posterior a la
Exposición
Fuente: HARRISON, Principles of Internal Medicine, 16th Ed., Mc Graw Hill, U.S.A., 2005. Pag 1261
84. LaTerapia debe ser :
Informada y Aceptada
Ininterrumpida
Indefinida
Razonada
“El tratamiento debe ser realizado por un especialista en el manejo de Pacientes
con VIH y debe ser Individualizado.”
Fuente: Guía Nacional para Atención Integral de PVVS, MSP 2006 Pag. 18 y 21
85. Impiden la acción de la transcriptasa
inversa.
La transcriptasa inversa es la enzima
(auxiliar) que ayuda a que el VIH les dé
a los linfocitos T/CD4 las instrucciones
necesarias para fabricar másVIH.
El linfocito T/CD4 no podrá fabricar
másVIH si no recibe las instrucciones.
INTI o ITINAN
Instrucciones del VIH
Enzima transcriptasa
inversa
INTI = inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa; ITINAN = inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos.
86. • Los inhibidores de la proteasa
son fármacos que bloquean la
enzima proteasa (auxiliar) para
que el linfocitoT/CD4 no pueda
terminar de fabricar nuevoVIH.
Inhibidor de la proteasa
Nuevo material de VIH
Enzima proteasa
Inhibidores de la proteasa
87.
88. Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleosidos:
▪ Zidovudina (anemia, Hipoplasia medular).
▪ Didanosina (Pancreatitis, neuropatía periférica).
▪ Zalcitavina (Pancreatitis, polineuropatia).
▪ Stavudina (Neuropatía, pancreatitis, acidosis láctica).
▪ Lamivudina: sinergismo con zidovudina (Neuropatía,
pancreatitis, acidosis láctica).
▪ Abacavir.
▪ Tenofovir (nefrotoxico).
▪ Emtricitabina: igual que la lamivudina (Neuropatía,
pancreatitis, acidosis láctica).
90. evitan que elVIH utilice la enzima
integrasa para integrar (combinar)
sus instrucciones con las
instrucciones de los linfocitos
T/CD4.
Al evitar el uso, los inhibidores de
la integrasa impiden que elVIH se
reproduzca.
Enzima integrasa
Inhibidor de la integrasa
Instrucciones de los linfocitos T/CD4
Instrucciones del VIH
Inhibidores de la integrasa
91.
92.
93. Profesionales de la Salud con punción aguja.
Riesgo de transmisión 1:300.
Realizar pruebas lo antes posible,6 sem., 3 y 6 m.
AZT postexp. reduce 79% tasa seroconversión
Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg c/12h
Postexposición x contacto sexual y drogas -72h
Embarazo: Zidovudina durante gestación (2T) en
trabajo de parto, parto y RN(-48h) disminuye
tasa de transmisión 66%, no lactancia
98. Curso subagudo o cronico Tratamiento empirico
Tmt 15-20 mg/Kg/d + SMX 75-100
mg/Kg/d en 3 o 4 dosis V.O V.I
CD4 menor de 200 PO2 basal menor de 70 mmhg
Rx infiltrados interticiales
bilaterales normal o ligeras
anormalidades (10 al 30%)
Prednisona 40mg/12h/5 días
Sospecha de enfermedad de
moderada-severa
Asociar cefalosporina de tercera
generación o levofloxacino
99. Mas frecuente Signos focales Tratamiento
empirico:
Aguda o
subaguda
Fiebre, cefalea,
letargia
(Encefalitis)
Pirimetanina: 1
dosis 200 mg
luego 50-75 mg
CD4+ menores de
100
IgG positiva Sulfadiazina: 1-1.5
gr. C/6h
TAC lesiones en
masa captan
contraste en anillo
Acido Folínico: 10-
15 mg/dia
Corticoides
100. CD4+ menor de 100
Subagudo
Sin respuestaTX para toxoplasmosis
Diagnostico
101. Mindel, A., ABC of AIDS Natural history and management of early HIV infection . BMJ 2001;322:1290-1293
Sitio web: www.bmj.com. Ingreso: 29 de abril/2007
