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Penfigo y penfigoide

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Penfigo y penfigoide

  1. 1. Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de medicina 3326 Medicina general I: dermatología Dra. Esther Guevara Alumno: Aguilar Pérez Carlos Daniel
  2. 2. Definición Enfermedad autoinmunitaria de origen desconocido cuyos antígenos son las desmogleínas I y 3, caracterizada por ampollas intraepidérmicas en piel y mucosas originadas por la separación de las uniones célula-célula a través de un proceso llamado acantólisis. La evolución es aguda, subaguda o crónica, y habitualmente letal en ausencia de tratamiento.
  3. 3. Datoscomún de lasEs la más epidemiológicos enfermedades ampollares autoinmunitarias; se ha observado en todas las edades y predomina entre los 40 y 60 años de edad; afecta a todas las razas, principalmente judíos. Ocurre en ambos sexos, con leve predominio en mujeres. La frecuencia varía de 0.5 a3.2 por 100 000 habitantes por año. La mortalidad es de 17.7 %; la principal causa de muerte es el choque séptico.
  4. 4. Etiopatogenia Se desconoce la etiología, existe predisposición genética, que se manifiesta por una frecuencia alta de antígeno HLA-A10, en judíos de HLA-DR4 (90 % y en mexicanos con HLA-DRI4 y DRl0 en pénfigo vulgar y HLA-DR1 en el seborreico. Algunos casos han sido inducidos por antiinflamatorios no esteroideos como fenilbutazona, piroxicam y derivados, rifampicina y captopril, y por factores físicos como quemaduras y radioterapia.
  5. 5. Etiopatogenia Aparece pénfigo en 10 % delos pacientes que reciben - penicilamina, en partículas portan HLA-B15. En el pénfigo endémico brasileño se han observado concentraciones altas de timosina , lo que sugiere un origen viral. El pénfigo familiar es raro. La única teoría que explica la enfermedad es la autoinmunitaria.
  6. 6. Etiopatogenia Hay autoanticuerpos contra la sustancia intercelular) de la epidermis que ocasionan (véase fig. 43-8) disolución de los desmosomas y el cemento intercelular (acantólisis). Hay producción de autoanticuerpos de clase IgG dirigidos contra el antígeno del pénfigo (desmogleína), que es una glucoproteína componente del desmosoma, estructura de unión célula-célula de los epitelios y que se encuentra altamente conservada en la escala filogenética.
  7. 7. Etiopatogenia En el pénfigo vulgar los anticuerpos reconocen una proteína de 140 KD que corresponde a la desmogleína 3, y en el pénfigo foliáceo reconocen a la desmogleína 1, que es una proteína de 165 KD. En el pénfigo paraneoplásico los anticuerpos están dirigidos contra proteínas de la familia de las plaquinas, como la desmoplaquina (2 50k D), la periplaquin (a1 90k D) y la envopiaquina (2 10k D), además de anticuerpos contra las desmogleínas 1 y 3.
  8. 8. Etiopatogenia En el pénfigo paraneoplásico los anticuerpos están dirigidos contra proteínas de la familia de las plaquinas, como la desmoplaquina (2 50k D), la periplaquin (a1 90k D) y la envopiaquina (2 10k D), además de anticuerpos contra las desmogleínas 1 y 3. La concentración de anticuerpos se relaciona con la gravedad de la enfermedad, pero en estudios secuenciales no siempre hay correlación. Se ha señalado que la vesícula acantolítica representa la etapa final de un proceso citopatológico grave. En el pénfigo la respuesta celular es de tipo Th2.
  9. 9. Clasificación Formas clásicas  Formas raras I. Superficial  I. Herpetiforme (pénfigo a. Foliáceo (esporádico y con IgA) endémico)  II. Paraneoplásico b. Eritematoso  III. Neonatal II. Profundo  IV. Inducido por fármacos a. Vulgar  Algunos consideran que el b. Vegetante pénfigo eritematoso es una variedad del foliáceo, y el vegetante una del vulgar.
  10. 10. Cuadro clínico El pénfigo vulgar representa80 a 85 % de los casos. La erupción empieza en cualquier parte de piel o mucosas (60%), con predominio en piel cabelluda, pliegues inguinales y axilares, ombligo y región submamaria. Hay ampollas flácidas de I a 2 cm, que aparecen en piel sana o eritematosa, y que al romperse dejan zonas denudadas, excoriaciones y costras melicéricas.
  11. 11. Cuadro clínico Hay dolor, pero no siempre prurito. En general, las lesiones curan sin dejar cicatriz o sólo hay hiperpigmentación. Una presión fuerte del pulgar sobre la piel sana ocasiona su desprendimiento (signo de Nikolsky). Si se ejerce presión directa con el dedo sobre una ampolla intacta, se produce extensión lateral (Signo de Asboe-Hansen). La mucosa más afectada es la bucal (80 a 90 %); empieza en este sitio en 50 al 70 % de los pacientes muchas veces es el único lugar afectado.
  12. 12. Cuadro clínico Las ampollas muestran rotura temprana y dejan erosiones irregulares y dolorosas que afectan mucosa gingival, paladar, lengua, borde bermellón y, en casos graves, bucofaringe y laringe. También puede afectar ojos, esófago, uretra, vulva y otros sitios. Hay afección temprana del estado general; puede haber fiebre, anorexia, vómito y diarrea, así como complicaciones pulmonares, renales y la muerte.
  13. 13. Cuadro clínico El pénfigo vegetante (1.3%): se clasifica en tipos de Newmann y Hallopeau; el primero es más grave y el segundo remite con el tratamiento, predomina en pliegues, ingles, alrededor de la boca y en manos y pies. Inicia con ampollas que dejan erosiones, las cuales originan a su vez vegetaciones húmedas, rojas, cubiertas de costras y que dejan pigmentación residual. La lengua puede tener aspecto cerebriforme.
  14. 14. Cuadro clínico El pénfigo foliáceo (13.7%) es una dermatosis que empieza como pénfigo o dermatitis seborreica y se transforma en eritrodermia exfoliativa y rezumante (de Darier); predomina en judíos. La ampolla es flácida y delgada, y tiene una base eritematosa .No afecta las mucosas; puede haber alopecia, onixis y perionixis. Casi no hay afección del estado general. Esta variante esporádica, cuando se presenta en niños, puede tener un patrón circinado o policíclico que suele tener un curso benigno.
  15. 15. Cuadro clínico El pénfigo folióceo brasileño, fogo selvagem o pénfigo endémico sudamericano, es endémico en zonas rurales de Brasil y otras regiones de Sudamérica. Por la distribución geográfica se especula sobre un ciclo de insecto-vector-virus. Afecta a adolescentes y adultos jóvenes. Es familiar en 10 por ciento. Puede ser circunscrito o ser una eritrodermia exfoliativa. No hay afección de mucosas.
  16. 16. Cuadro clínico El pénfigo seborreico o eritematoso (enfermedad de Senear-Usher) empieza con lesiones ampollares o placas eritematoescamosas en la parte media del tórax, hombros, región lumbosacra, piel cabelluda, surcos nasogenianos, zona retroauricular Las lesiones recuerdan lupus eritematoso o se acompañan de éste. Hay poca afección de mucosas. A menudo avanza a pénfigo foliáceo, que algunos consideran una variante restringida a las regiones malares y seborreicas, más que una forma clínica verdadera.
  17. 17. Cuadro clínico El pénfigo herpetiforme, pénfigo con IgA o dermatitis herpetiforme con acantólisis, es raro y de evolución crónica y benigna, aunque puede evolucionar a pénfigo vulgar. Se caracteriza por lesiones anulares con eritema y edema, vesículas en los bordes, y prurito. El pénfigo paraneoplásico se caracteriza por una erupción mucocutánea polimorfa, relacionada con una neoplasia maligna.
  18. 18. Cuadro clínico El pénfigo neonatal es una enfermedad transitoria que se presenta en hijos de mujeres con pénfigo y títulos altos de anticuerpos de clase IgG1 que cruzan la barrera placentaria y se depositan en la piel del producto. En general, la enfermedad se resuelve en algunas semanas, luego que el recién nacido produce sus propias inmunoglobulinas. También se ha señalado pénfigo inducido por fármacos, que clínicamente es similar al foliáceo. Enfermedades relacionadas Timoma, miastenia grave, artritis, lupus eritematoso, síndrome de Sjögren, anemia perniciosa, liquen plano y neoplasias malignas.
  19. 19. Cuadro clínico Complicaciones Se han encontrado como causas de muerte: anormalidades bioquímicas y efectos del tratamiento con glucocorticoides, como diabetes, úlcera gástrica, neumonía y septicemia, o con azatioprina, como depresión de médula ósea e infecciones, así como embolia pulmonar. En 50% de los embarazos de las mujeres afectadas hay mortinatos. Datos histopatológicos La biopsia debe tomarse de una ampolla reciente; se encuentra una ampolla intraepidérmica acantolítica
  20. 20. Cuadro clínico Complicaciones Se han encontrado como causas de muerte: anormalidades bioquímicas y efectos del tratamiento con glucocorticoides, como diabetes, úlcera gástrica, neumonía y septicemia, o con azatioprina, como depresión de médula ósea e infecciones, así como embolia pulmonar. En 50% de los embarazos de las mujeres afectadas hay mortinatos. Datos histopatológicos La biopsia debe tomarse de una ampolla reciente; se encuentra una ampolla intraepidérmica acantolítica
  21. 21. Cuadro clínico Las células acantolíticas, que adoptan una disposición en "hilera de lápidas", pueden ser redondeadas y recuerdan a las células en balón propias de infecciones virales; es posible que haya polimorfonucleares y eosinófilos. En los pénfigos vulgar y vegetante la ampolla es suprabasal , y en el foliáceo y el seborreico, subcorneal .
  22. 22. Cuadro clínico En el vegetante hay hiperplasia seudoepiteliomatosa, hiperqueratosis, papilomatosis y abscesos intraepidérmicos con abundantes eosinófilos. En el herpetiforme, la ampolla es subcorneal, con acantólisis leve, y contiene leucocitos y eosinófilos (espongiosis eosinofílica). La microscopia electrónica muestra primeramente disolución del cemento intercelular y, después, destrucción de desmosomas y retracción de tonofilamentos. En el pénfigo inducido por fármacos y paraneoplásico hay necrosis de queratinocitos.
  23. 23. Datos inmunopatológicos Inmunofluorescencia directa Para este estudio, el mejor sitio para realizar la biopsia es una zona de piel cubierta y de aspecto normal. En todas las variedades d e pénfigo se observan depósitos inmunitarios de clase IgG (l00%) con isotipo IgG1 e IgG4 (hasta 40% fijan complemento) y en menor proporción se detectan de clases IgM e IgA. presentan una patrón de panal de abeja.
  24. 24. Datos inmunopatológicos Se observan en toda la epidermis en el pénfigo vulgar, y en el pénfigo foliáceo son suprabasales. En el caso del pénfigo eritematoso, además de los depósitos en sustancia intercelular se observan depósitos granulares de IgG y C3 en la unión dermoepidérmica. Esta prueba es de gran ayuda para distinguir el pénfigo de otras enfermedades ampollares. Inmunofluorescencia indirecta los títulos de anticuerpos antiepiteliales circulantes se correlacionan en general con Ia actividad de Ia enfermedad y permiten evaluar la respuesta terapéutica.
  25. 25. Datos inmunopatológicos En el pénfigo paraneoplásico los anticuerpos están dirigidos contra proteínas de la familia de las plaquinas, como la desmoplaquina (2 50 kD), la periplaquina( 190 kD) y la envoplaquina( 210 kD), además de anticuerpos contra las desmogleínas 1 y 3 La prueba de ELISA permite evaluar la especificidad de los anticuerpos antiepiteliales que están dirigidos contra la desmogleína 1 en el pénfigo foliáceo y el brasileño, y contra desmogleína 3 en el vulgar. Sin embargo, también en 50 % de los casos de pénfigo vulgar esos estudios reconocen a la desmogleína1.
  26. 26. Datos de laboratorio Suele haber anemia, leucocitosis, eosinofilia, disminución de la concentración de proteínas plasmáticas, inversión de la proporción entre albúmina y globulina, y aumento de la sedimentación eritrocítica.
  27. 27. Citodiagnóstico Permite un diagnóstico rápido al descubrir células acantolíticas o de Tzanck que son malpighianas, grandes, redondeadas o poligonales y basófilas ( monstruosas). En el estudio histopatológico, e l pénfigo vulgar puede confundirse con pénfigo benigno familiar y enfermedad de Grover; el foliáceo, con enfermedad de Sneddon-Wilkinson e impétigo, y el seborreico con lupus eritematoso.
  28. 28. Pronóstico Antes del tratamiento con glucocorticoides la mortalidad era de casi 100 por ciento. Hoy se ha reducido a valores de 5 a 15 % y, depende de complicaciones del tratamiento. La infección más frecuente es la septicemia por S. aureus.
  29. 29. Tratamiento Prednisona en dosis inicial de 1.5 mg/kg/día (100 a 150 mg/día), hasta la remisión o mejoría de 50 a 75% de los síntomas, con reducción calculada y prudente de la dosis; el tratamiento es por tiempo indefinido, con dosis eficaz mínima de por vida. Algunos prefieren ciclos breves con dosis al tas. Los inmunosupresores constituyen una segunda posibilidad, combinados con glucocorticoides. Se usa azatioprina, 2 a3 mg/kg/día (100 a 150 mg/día); metotrexato, 30 mg por semana, o ciclofosfamida, 50 a 100 mg/día.
  30. 30. Tratamiento Se ha utilizado diaminodifenilsulfona, 100 mg/día, en particular en pénfigo superficial, que permite disminuir con mayor rapidez la dosis de glucocorticoides. También se utilizan sales de oro, levamizol, ciclosporina A, plasmaféresis (para eliminar anticuerpos circulantes) y fotoféresis extracorpórea. La combinación de ciclosporina, azatioprina y glucocorticoides durante un periodo breve puede ser una opción en enfermedad resistente a glucocorticoides o anormalidades hematológicas.
  31. 31. Tratamiento En casos con escasa respuesta al tratamiento convencional se ha iniciado el uso de terapia inmunomoduladora con un receptor soluble del TNF (Embrel) y con micofenolato de mofetilo. Otras opciones son los anticuerpos monoclonales quiméricos, como el rituximab, además de inmunoglobulina intravenosa, pero sus resultados no son muy claros todavía.
  32. 32. Tratamiento Al comienzo del tratamiento se requiere hospitalización, vigilancia con estudios de laboratorio, radiografías, control de peso y de presión arterial mediante dieta con bajo contenido de carbohidratos y grasas, y restricción de sodio. Es conveniente administrar isoniazida para prevenir tuberculosis pulmonar, y si hay candidiasis por el mismo tratamiento, antimicóticos por vía local o sistémica. El pénfigo bucal a menudo muestra respuesta diferente a la del cutáneo. Pueden utilizarse glucocorticoides tópicos como ungüento de fluocinonida en "orabase" seis a 10 veces al día, o propionato de clobetazol o mometasona cuatro veces al día.
  33. 33. Penfigoide Definición Enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria, caracterizada por ampollas subepidérmicas. No afecta cabeza, cuello ni mucosas, ni deja cicatrices atróficas. Tiene evolución crónica, por brotes, predomina en ancianos y se detectan autoanticuerpos contra componentes del hemidesmosoma, la estructura de unión célula-membrana basal.
  34. 34. Penfigoide Casi siempre se encuentran depósitos lineales de inmunoglobulinas y complemento, y puede haber anticuerpos circulantes contra la membrana basal del epitelio. Datos epidemiológicos Se presenta hacia los 60 años de edad, pero puede observarse en adultos relativamente jóvenes; predomina en varones, y la mortalidad es baja.
  35. 35. Etiopatogenia Es un padecimiento autoinmunitario, el análisis inmunogenético de pacientes con penfigoide ha identificado un incremento en el haplotipo DQB1+0301 del HLA. En esta enfermedad los anticuerpos están dirigidos contra el antígeno del penfigoide ampollar BPAgI (BP230), o antígeno mayor, que es un componente intracelular del hemidesmosoma, en tanto que BPAg2 (BP180) es una colágena (de tipo XVII).
  36. 36. Etiopatogenia Las lesiones se desarrollan Iuego que los anticuerpos IgG se unen a la membrana basal, activan y fijan complemento, y promueven la producción de qumiocinas. Causando reclutamiento de células, primordialmente eosinófilos, que liberan proteasas; éstas degradan las proteínas hemidesmosómicas y favorecen la formación de ampollas. Por otra parte, se incrementa la permeabilidad vascular, lo que contribuye a la formación del edema papilar.
  37. 37. Etiopatogenia La dermatosis por IgA lineal (LAD), es una enfermedad autoinmunitaria vesiculoampollar subepidérmica que puede ser idiopática o inducida por fármacos. Existen depósitos inmunitarios de IgA en la lámina lúcida de la membrana basal, y los anticuerpos están dirigidos contra una proteína de 97 kilodaltones KD). Algunos consideran fortuita la relación ocasional con otras enfermedades inmunitarias o con neoplasias malignas (5 8 a 23Va); esto último ocurre principalmente en personas de 65 a 70 años de edad, particularmente en casos de cáncer gástrico.
  38. 38. Clasificación l. Penfigoide ampollar : generalizado, localizado, polimorfo, vegetante y nodular. II. Penfigoide cicatrizal: mucocutáneo y cutáneo.
  39. 39. Cuadro clínico La dermatosis puede ser local o diseminada; predomina en abdomen, muslos y caras de flexión de las extremidades. La lesión fundamental es la ampolla, que aparece sobre una base eritematosa o edematosa; hay placas urticarianas pruriginosas y dolorosas; las ampollas son claras o hemorrágicas, de tamaño variable, a menudo grandes y extendidas, poco frágiles; se cubren de costras melicéricas o melicerico sanguíneas
  40. 40. Cuadro clínico Puede afectar las mucosas. Es de inicio repentino, y su evolución es crónica, por brotes. No hay signo de Nikolsky, es decir, la piel no se desprende al frotar con el dedo. El penfigoide ampollar generalizado de Lever se manifiesta por una dermatosis que afecta áreas muy extensas de cualquier región; las ampollas son tensas y suelen afectar a las mucosas. Evoluciona con remisiones y exacerbaciones. EI penfigoide ampollar circunscrito es menos frecuente; origina ampollas tensas en cabeza y extremidades. La variedad polimorfa causa una erupción generalizada con pápulas, vesículas y ampollas de base eritematosa, que predominan en superficies de extensión, dorso y nalgas.
  41. 41. Cuadro clínico En la forma vegetante hay ampollas, escamas, lesiones vegetantes en áreas intertriginosas, cabeza, dorso y extremidades. El nodular es una variedad rara caracterizada por lesiones hiperqueratósicas de aspecto nodular y pruriginosas, que pueden preceder por años a las ampollas. El penfigoide cicatrizal de tipo mucocutóneo, llamado benigno mucoso de Lortat-Jacob u ocular, afecta las mucosas, principalmente la bucal, conjuntival, laríngea, genital y esofágica. Las lesiones cutáneas son raras.
  42. 42. Cuadro clínico Las ampollas dejan cicatrices retráctiles, sinequias, y puede haber ceguera. En el penfigoide cutáneo cicatrizal, o de Brunsting- Peny, hay lesiones cutáneas sólo en cabeza y cuello, que dejan cicatrices atróficas.
  43. 43. Datos histopatológicos La biopsia debe obtenerse de una ampolla incipiente. Se observan ampollas subepidérmicas con techo epidérmico intacto, que contienen fibrina y pocas células. Hay infiltrados dérmicos, con predominio de eosinófilos. En la variedad vegetante hay hiperplasia seudoepiteliomatosa, y en la nodular, hiperqueratosis y acantosis notoria. La microscopia electrónica demuestra que los depósitos de IgG se localizan en la lámina lúcida de la membrana basal, y el antígeno corresponde a un componente de los hemidesmosomas.
  44. 44. Datos inmunopatológicos La IFD de piel de aspecto normal o perilesional muestra, en la unión dermoepidérmica, depósitos inmunitarios lineales de IgG (en 70 a 90% de los casos) y de C3 (en 90%). Las pacientes con penfigoide (herpes) gestacional presentan el mismo patrón de fluorescencia que los de penfigoide.
  45. 45. Datos inmunopatológicos Los depósitos en el techo de la ampolla. Éstos son característicos de penfigoide, mientras que su presencia en la base de la ampolla indica penfigoide cicatrizal y epidermólisis ampollar adquirida.
  46. 46. Inmunofluorescencia indirecta Los anticuerpos circulantes se detectan en el suero del enfermo. Son fijadores de complemento y los títulos no se correlacionan con la actividad del padecimiento. Inmunoelectrotransferencia (immunoblot) La especificidad fina de estos anticuerpos se determina por inmunoelectrotransferencia (Western blot), y aproximadamente 57% por reacciona contra el antígenoPB230, mientras que sólo 507o reconoce al antígeno de 180 kD. Los pacientes que presentan herpes gestacional tienen anticuerpos contra BPAgI 80. Se han desarrollado pruebas de ELISA con las proteínas recombinantes P B230 v BP180.
  47. 47. Datos de laboratorio Eosinofilia en sangre periférica, La coexistencia de este último con penfigoide se conoce como líchen planus pemphigoides (con liquen plano del penfigoide).
  48. 48. Tratamiento Corticoterapia sistémica, I mg/Kg día de prednisolona o prednisona; la dosis de sostén es de alrededor de 10 mg/día. Pocas veces se requieren inmunosupresores. En fecha reciente se han empleado coficosteroides tópicos potentes, como propionato de clobetazol en dosis de 40 g al día, con reducción de efectos secundarios, complicaciones y hospitalización. Sin embargo, en formas extensas es un tratamiento costoso. En el penfigoide cicatrizal no ha mostrado eficacia el micofenolato de mofetilo, pero ha sido útil el etanercept, un antagonista del factor alfa de necrosis tumoral (TNF- ), así como la inmunoglobulina intravenosa, I g/kg de peso, en dos días consecutivos cada 4 semanas.
  49. 49. Gracias x su atención
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