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Lundi 22 août 2011




                           NOTE D’INFORMATION




Objet : Dépendance – Synthèse des articles et documents parus en juillet 2011.




I – ASSURANCE MALADIE ET PERTE D'AUTONOMIE
____________________________________________________________________________


Contribution du HCAAM (Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie) au débat sur la
dépendance des personnes âgées. Rapport adopté à l'unanimité le 23 juin 2011.

En évaluant la contribution de l'Assurance Maladie à une meilleure prise en charge de la perte
d'autonomie, le HCAAM a cherché à identifier en quoi l'Assurance Maladie peut prévenir la sur-
venue trop rapide d'une altération de l'autonomie dans les gestes et relations de la vie quoti-
dienne, mais aussi ce que l'Assurance Maladie est en droit d'attendre d'une meilleure prise en
charge de la dépendance.

Il est question de la perte d'autonomie des seules personnes très âgées, même si l'approche
médicale et soignante, qui est celle à partir de laquelle le HCAAM est légitime à aborder le sujet
de l'autonomie, ne peut fondamentalement faire la différence dans la perte d'autonomie selon
que le sujet est jeune ou âgé.



Direction Générale                                                                           1/40
1.1 – INTRODUCTION

   A. Une démarche inscrite dans la continuité des précédents rapports du HCAAM

      Rapport d'avril 2010 : "Vieillissement, longévité et assurance maladie",
      Rapport annuel de novembre 2010 : "L'assurance maladie face à la crise".

 Saisine par le Premier Ministre le 13 janvier 2011.

"Il m'apparaît particulièrement important que soient analysés et discutés les points de recoupe-
ment, et donc les articulations à trouver, entre la prise en charge de la dépendance et l'assu-
rance maladie".

      Rapport d'avril 2010 : la cause première des dépendances constatées au grand âge est
       la maladie et non la vieillesse.
      La prise en charge sanitaire et médico-sociale des personnes très âgées est un
       révélateur des dysfonctionnements de notre système de santé.
      De nombreux surcoûts peuvent s'expliquer par une insuffisante coordination des
       différentes interventions.
      Il est crucial de prendre en compte, non seulement la très forte interaction entre les
       prestations sanitaires et médico-sociales, mais aussi l'articulation avec les aides de
       nature sociale et notamment l'accompagnement et la compensation de la dépendance
       des personnes âgées.

MISSION =
    Analyser le lien entre les différents dispositifs d'intervention en faveur des personnes
      âgées dépendantes (Assurance maladie, collectivités locales, Etat).
    Proposer une articulation entre la prise en charge des soins et celle de la dépendance.
    Rechercher les voies d'une plus grande cohérence de ces politiques et d'une meilleure
      prévention de la survenue de ces situations de dépendance.


   B. Le HCAAM estime qu'une clarification de certains concepts est nécessaire, con-
      cernant les différents besoins d'une personne âgée dépendante.

    Ce qui relève de sa santé, c'est-à-dire les besoins liés à sa maladie et non à son état de
     perte d'autonomie.
    Ce qui relève de son hébergement et de ses revenus de remplacement, c'est-à-dire les
     besoins qui auraient été les siens même si elle n'avait pas perdu son autonomie.
    Ce qui relève très spécifiquement de l'accompagnement et de la compensation de sa
     perte d'autonomie, sous forme d'aides humaines ou techniques.

      Distinction entre :
       - SOINS TECHNIQUES ET CLINIQUES,
       - SOINS D'ENTRETIEN,
       - AIDES A LA VIE QUOTIDIENNE.

 L'acte de "soins techniques" (diagnostique ou thérapeutique) vise à guérir les maladies et
  traumatismes ou, à défaut, à en stabiliser les effets.
 L'acte de "soins d'entretien" vise essentiellement à protéger, maintenir ou restaurer les
  capacités d'autonomie de la personne par des moyens très souvent paramédicaux (actes
  infirmiers, kinésithérapie...).
 "L'aide à la vie quotidienne" correspond aux actes qui ne sont pas sanitaires et qui visent
  eux aussi à compenser la perte d'autonomie dans les gestes essentiels de la vie.




Direction Générale                                                                       2/40
L'ensemble peut se résumer sur le schéma suivant, qui conduit à bien distinguer lorsqu'une
personne est privée d'autonomie.

         Trois grands champs de solidarité :
          - protection de la santé,
          - couverture d'autres besoins de la vie,
          - accompagnement de la perte d'autonomie.

          Trois ensembles de dépenses, les dépenses proprement qualifiables d'aide à
           l'autonomie n'étant qu'une partie des dépenses totales de solidarité.


                                                        ACCOMPAGNEMENT                                 COUVERTURE
           PROTECTION DE LA SANTE
                                                     DE LA PERTE D'AUTONOMIE                     D'AUTRES BESOINS DE LA VIE


                              SOINS                                                              AIDES

                                                                           AIDES
                                              SOINS D'ENTRETIEN    A LA VIE QUOTIDIENNE         AUTRES PRESTATIONS SOCIALES
        SOINS CLINIQUES ET TECHNIQUES
                                                                                                  EN NATURE OU EN ESPECES
                                             Ex : soins infirmiers, Ex : aides humaines
Ex : hôpital, soins médicaux…
                                             AIS...                 couvertes       par Ex : logement, revenus de remplacement...
                                                                    l'APA...

                            Ensemble des dépenses en faveur de la personne âgée en perte d'autonomie

                                            Dépenses rattachables à la perte d'autonomie

                                                                                           Surcoût
                                 Surcoût
                                                                                           dans les autres
                           dans les soins
                                                                                           besoins de vie
                              techniques
                                                                                           Ex : accessibilité
                             et cliniques
                                                                                           de l'habitat,
                                                                                           normes techniques.


                                                   Dépenses d'aide à l'autonomie




    C. La notion de soins et la notion d'autonomie sont fortement imbriquées

La nécessaire distinction entre l'accompagnement de l'autonomie et la protection de la santé
n'exonère pas de la nécessité d'une vision cohérente de la personne et de son accompagne-
ment global.

La question de la prévention trouve sa réponse dans l'échange triangulaire entre les trois pro-
tections :
     la maladie,
     la perte de revenus,
     la perte d'autonomie.

Il s'agit donc d'organiser une vision de la protection sociale autour de la personne, en partant du
fait générateur de son état de vie et non pas de son âge.

La spécificité de la perte d'autonomie, c'est d'être un risque "au milieu" et non pas un risque "en
plus".




Direction Générale                                                                                                     3/40
Dès lors, deux objectifs qualitatifs se dégagent :

1 – Savoir identifier une palette de réponses possibles.

     Avant de raisonner en coût supplémentaire, il convient de poser les jalons d'une
      organisation de l'existant.

2 – Penser en termes de parcours de soins et d'accompagnement.


   D. L'enjeu et les leviers économiques se déduisent de ce double objectif qualitatif

→ Le système de soins, tant dans ses composantes curatives que de prévention, peut contri-
  buer à prévenir la perte d'autonomie.
→ Les aides à l'autonomie peuvent contribuer à une meilleure prise en charge médicale et soi-
  gnante et à une meilleure maîtrise de l'évolution des dépenses.




   1.2 – CHAPITRE I : L'ASSURANCE MALADIE OCCUPE UNE PLACE MAJEURE DANS LES DEPENSES
         PUBLIQUES EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES EN PERTE D'AUTONOMIE

      1.22 Ŕ DEFINITION ET CONCEPTS

Il n'existe pas de définition de la personne âgée.

Trois notions :
     les seniors              :   50 à 75 ans,
     les personnes âgées      :   les plus de 75 ans,
     le grand âge             :   les plus de 85 ans.

La notion de "personne âgée dépendante" est définie par Maurice ARRECKX dans son rapport
de 1979 :

"On entend par personne âgée dépendante tout vieillard qui, victime d'atteintes à l'intégralité de
ses données physiques et psychiques, se trouve dans l'impossibilité de s'assumer pleinement
et, par là même, doit avoir recours à une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de
la vie".

 Arrêté du 13 mars 1985 : la dépendance est une "situation d'une personne qui, en raison
  d'un déficit anatomique ou d'un trouble physiologique, ne peut remplir des fonctions,
  effectuer des gestes essentiels à la vie quotidienne, sans le concours d'autres personnes ou
  le recours à une prothèse, un remède, etc".

 Loi du 24 janvier 1997, article 2 : "La dépendance mentionnée au premier alinéa est définie
  comme l'état de la personne qui, nonobstant les soins qu'elle est susceptible de recevoir, a
  besoin d'être aidée pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une
  surveillance régulière".

 Loi du 20 juillet 2001, article 1er : "Toute personne âgée résidant en France, qui se trouve
  dans l'incapacité d'assumer les conséquences du manque ou de la perte d'autonomie liés à
  son état physique ou mental, a droit à une allocation personnalisée d'autonomie permettant
  une prise en charge adaptée à ses besoins".



Direction Générale                                                                         4/40
1.23 Ŕ L'IDENTIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES EN PERTE
           D'AUTONOMIE PAR L'ASSURANCE MALADIE

En raison même du principe fondamental de l'universalité de l'assurance maladie, les textes
relatifs aux prestations de l'assurance maladie ne sont qu'exceptionnellement ciblés sur des
publics spécifiques.


      1.24 - UN PREMIER ESSAI PAR LE HCAAM DE CLASSIFICATION DES DEPENSES

 A la différence des dépenses publiques liées au handicap, il n'existe pas de "comptes de la
  dépendance".
 La Cour des Comptes, pour son rapport de 2005, avait estimé les dépenses d'assurance
  maladie liées aux personnes âgées dépendantes à 9,9 milliards d'€, soit 60 % du coût global
  de la dépendance estimé à 15,5 milliards d'€.
 Rapport VASSELLE (2008) : la dépense est évaluée à 11,2 milliards d'€ sur 19 milliards d'€.
 Rapport ROSSO-DEBORD (2010) : estime à 12,5 milliards d'€ la dépense d'assurance
  maladie, soit 58 % du coût de la dépendance.
 Le chiffrage du Programme de qualité et d'efficience "Invalidité et dispositifs gérés par la
  CNSA" (depuis 2008) : la part de l'assurance maladie (hors dépenses de soins en dehors
  des établissements et services et des USLD) est de 7,4 milliards d'€, soit 45 % de la
  dépense publique.




   1.3 – CHAPITRE II : L'INDISPENSABLE CONTINUITE DANS LA REPONSE AUX BESOINS DES PER-
         SONNES AGEES EN PERTE D'AUTONOMIE APPELLE LA MEME CONTINUITE DANS LA PRISE EN
         CHARGE

      1.31 Ŕ LES PERSONNES AGEES PRIVEES D'AUTONOMIE SOLLICITENT BEAUCOUP LE SYSTEME DE
            SOINS

La perte d'autonomie n'est pas une maladie, mais elle trouve toujours son origine dans une alté-
ration de l'état de santé ou dans un accident.

Au grand âge, la présence très systématique d'un nombre élevé de pathologies, le plus souvent
chroniques, rend tout à fait prioritaire l'articulation entre les soins cliniques et techniques d'une
part, et l'accompagnement de la perte d'autonomie d'autre part.

Il est clairement établi la principale spécificité de la perte d'autonomie au grand âge, à savoir le
cumul de la perte d'autonomie et de la poly-pathologie.



      1.32 Ŕ DECOULANT DU CUMUL OBSERVE ENTRE UN ETAT DE SANTE POLY-PATHOLOGIES ET UNE
            SITUATION DE PERTE D'AUTONOMIE, LE TRES GRAND NOMBRE D'INTERVENANTS
            PROFESSIONNELS AUTOUR DE LA PERSONNE MET AU JOUR D'IMPORTANTS ENJEUX DE
            COORDINATION, ENTRE EUX ET AVEC LES AIDANTS FAMILIAUX.

   a. Les pathologies chroniques dont souffrent les personnes très âgées privées d'autono-
      mie, rendent nécessaires l'intervention de nombreux professionnels spécialisés. Cette
      observation induit un évident besoin de coordination, afin d'assurer une prise en charge
      efficace du patient.



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 Un second enseignement : l'indispensable articulation entre prise en charge sanitaire
          et sociale.

    b. Plusieurs enquêtes particulières corroborent ce constat d'un nombre important de pro-
       fessionnels de santé et de l'action sociale intervenant autour de la personne âgée en
       perte d'autonomie (particulièrement à domicile).

        Pour plus de la moitié des personnes de plus de 85 ans, interviennent au domicile au
         moins un médecin généraliste et un infirmier, et pour un tiers au moins un généraliste
         et un kinésithérapeute.
        97 % des bénéficiaires de l'APA à domicile ont un plan d'aide qui comprend une aide
         humaine.
        78 % des bénéficiaires d'un service d'aide à domicile ont un autre intervenant à
         domicile.

        Il s'ensuit un évident enjeu de coordination qui s'étend aux familles et aux services
           d'aide à domicile.



      1.33 Ŕ LA QUALITE ET L'EFFICIENCE DU "TRAJET DE SANTE" DES PERSONNES AGEES
            "DEPENDANTES" SONT DONC FORTEMENT DETERMINEES PAR LA MANIERE DONT SONT
            PRISES EN CHARGE LES DIMENSIONS D'AIDE A L'AUTONOMIE

Il n'existe pas d'outil statistique qui permette de décrire le "trajet santé" des personnes âgées.
Le HCAAM souhaite "la connaissance chaînée des coûts de santé", autrement dit le total cumu-
lé des dépenses et restes à charge d'une même personne, qu'il s'agisse de soins de ville, de
soins hospitaliers, de soins médico-sociaux, voire même d'aides sociales liées à l'autonomie.

Le HCAAM entend montrer, dans le cadre de la mise en place des ARS, l'importance qu'il y a à
étudier les disparités régionales du recours à l'hôpital et à en comprendre les principales rai-
sons.

La durée moyenne de séjour se confirme comme un bon "marqueur" de l'enjeu majeur d'une
meilleure fluidité du "trajet de santé", par une meilleure articulation entre les phases cliniques,
sanitaires et médico-sociales.

 Tout se passe comme si, plus il s'agit d'affections en lien avec la perte d'autonomie, plus les
  difficultés de gestion de sorties (de l'aval) sont réelles.
 Tout se passe donc comme si, mieux est organisé l'aval tout âge (pour les situations
  invalidantes), moins les difficultés aux grands âges seront importantes et inversement.

Ces constats démontrent l'existence de fortes marges d'amélioration, fortement concentrées sur
un petit nombre de pathologies invalidantes et fortement concentrées aussi sur les personnes
âgées.

 En se limitant aux six états pathologiques qui concernent particulièrement les personnes
  âgées en perte d'autonomie, si la durée de séjour des personnes âgées hospitalisées avait,
  sur l'ensemble du territoire, le profil qu'il a dans les territoires où il est le mieux maîtrisé, il en
  résulterait une diminution d'environ trois millions de journées d'hospitalisation que l'on peut
  valoriser, sur les pathologies en question, à environ 2 milliards d'€.

C'est la "bonne" durée de séjour, et surtout la bonne "gestion" de cette durée, qui englobe les
conditions d'un bon retour à domicile qu'il faut envisager.



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1.34 – RECIPROQUEMENT, LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE SOIGNANTE PEUT SE REVELER
            DETERMINANTE POUR ATTENUER OU DIFFERER LA SURVENANCE DE LA PERTE
            D'AUTONOMIE

 Apport des politiques de prévention sur la réduction de l'incidence de la perte d'autonomie.

 Fonction de "prévention de la perte d'autonomie" qui peut et doit remplir le système de soins.

C'est par ses qualités de fonctionnement dans son ensemble, que le système de soins pourra
encourir à la prévention de la perte d'autonomie, particulièrement au grand âge.

Le HCAAM estime que la prévention de la perte d'autonomie chez les personnes âgées sollicite
le système de soins à quatre moments :
 a) Tout d'abord, l'ensemble des âges de la vie, y compris les plus précoces.
 b) Une attention particulière doit ensuite être portée à la période qui correspond à la fin de la
    vie active (55-65 ans).
 c) Un troisième moment de vigilance se situe, précisément, au seuil du grand âge et des
    premières fragilités.
 d) Le HCAAM attire enfin l'attention sur certains épisodes aigus susceptibles d'engendrer un
    grand nombre d'invalidités durables, s'ils ne sont pas traités de manière optimale.

De même, le HCAAM souligne l'observation de toutes les études qui indiquent combien un sé-
jour trop prolongé en hospitalisation complète, au-delà du temps nécessaire à la thérapeutique
en milieu hospitalier, concourt fortement à la perte des capacités d'autonomie des patients.

Le HCAAM estime que la prise en compte de l'objectif d'accompagnement de l'autonomie est
de nature à promouvoir de nouvelles formes d'organisation du système de soins.




   1.4 - CHAPITRE III : LE HCAAM PRECONISE QUE TOUTE POLITIQUE PUBLIQUE D'AIDE A L'AUTO-
         NOMIE DES PERSONNES AGEES CHERCHE A AMELIORER LA CONTINUITE DE LEUR TRAJET DE
         SANTE.

Le HCAAM entend mettre en avant cette idée essentielle que la perte d'autonomie de la per-
sonne âgée, bien que distincte de la maladie au sens strict, ne peut pas se traite "à part" du
projet de santé de cette personne.

   1) d'une part, aller vers une organisation du système de soins qui permette de prévenir ou
      de différer l'apparition de la perte d'autonomie au grand âge.

         structurer davantage l'activité médicale autour du suivi sanitaire actif et continu des
          personnes atteintes de pathologies chroniques,
         d'organiser très strictement la succession des interventions cliniques et techniques
          pour les épisodes de soins qui présentent les plus grands risques.

   2) d'autre part, organiser les aides publiques à l'autonomie des personnes âgées de façon
      à les articuler étroitement aux parcours soignants, en commençant à le faire pour les
      aides publiques qui existent déjà.

         Déclenchée de manière adéquate et au bon moment, l'aide à l'autonomie peut éviter
          des prises en charge inutilement lourdes.



Direction Générale                                                                         7/40
 Les professionnels de l'aide à l'autonomie doivent pouvoir inscrire leur intervention en
           continuité, complémentarité et coordination avec le suivi médical.

La question de la perte d'autonomie aux grands âges souligne donc, une fois de plus, les trans-
formations à engager pour adapter le système de soins à la place grandissante de la chronicité
et des poly-pathologies dans la croissance des coûts de santé.

 Passage d'une médecine reposant sur des séries d'actes sans lien entre eux à une
médecine de parcours.

Le HCAAM estime qu'il existe quatre axes prioritaires d'actions à engager sans tarder :

    1. Produire et utiliser des données cliniques, sociales et financières réellement
       transversales,
    2. Développer et diffuser des outils d'évaluation des besoins individuels et d'aide à la
       pratique clinique qui intègrent la dimension pluridisciplinaire,
    3. S'appuyer sur une mobilisation locale au plus près du terrain,
    4. Faire évoluer les modes de rémunération de façon à ce qu'ils favorisent une pratique
       des soins coordonnés.

A cette fin, le HCAAM préconise que s'ouvre sans délai une phase "prototype", volontariste et
structurée, consacrée sur quelques années au lancement d'opérations pilotes gérées au niveau
local (ARS).

Le HCAAM estime que plusieurs thématiques, fortement liées à la perte d'autonomie du grand
âge, pourraient justifier l'organisation de projets "pilotes".



      1.41 Ŕ QUATRE "AXES PRIORITAIRES" POUR LA MISE EN ŒUVRE DE SOINS COORDONNES EN
           DIRECTION DES PERSONNES AGEES EN PERTE D'AUTONOMIE.

a. La connaissance de l'ensemble du parcours soignant et social.
b. L'élaboration et la diffusion de référentiels de pratiques pluridisciplinaires intégrant, au titre du
   maintien de l'autonomie, les dimensions de prise en charge sociale.
c. La confiance faite aux acteurs locaux, dans la recherche de solutions de proximité.
d. La recherche de modes de tarification favorisant la coordination.



      1.42 Ŕ UNE PROPOSITION DE METHODE : METTRE EN PLACE, SANS DELAI, UN PROCESSUS
           COORDONNE DE PREFIGURATION, REPOSANT SUR QUELQUES DIZAINES DE "PROJETS
           PILOTES".

Croire qu'on pourrait, en la matière, proposer un ensemble de mesures générales qui n'auraient
pas un coût net à court terme, serait très largement une illusion.

A l'inverse, dans le contexte d'extrême tension sur les finances publiques, il serait encore plus
illusoire de suggérer d'entrée de jeu la mise en place générale de dispositifs coûteux.

 Une étape préalable d'expérimentation et de mesure d'impact s'impose.

Prenant pour premier point d'application les soins aux personnes âgées "dépendantes", il faut
faire apparaître, de manière pragmatique et systématique, la possibilité de travailler autrement,
en offrant une meilleure qualité de soins et de manière globalement plus économe en moyens



Direction Générale                                                                              8/40
et préciser les conditions de ces chemins de performance, ainsi que leur meilleur mode opéra-
toire.

Le HCAAM considère que l'addition d'une multitude d'expériences spontanées, au demeurant
réalisées le plus souvent sur des territoires restreints et avec une évaluation d'impact limitée à
certains segments du trajet de santé, ne permet pas de créer le mouvement d'ensemble qui
permettrait de faire évoluer globalement l'organisation des soins.

Le HCAAM propose, en conséquence, une démarche de préfiguration autour de cinq ou six
thèmes prioritaires, de quelques dizaines de "projets pilotes" lancés à grande échelle et forte-
ment évalués, définis et pilotés au niveau national.

Trois conditions :

A) Les projets pilotes doivent être compris comme n'étant ni des "expérimentations" sans cadre
   précis, ni comme des études cliniques à des fins de connaissance, mais comme de
   premières étapes opérationnelles de validation, de modélisation et d'apprentissage.

B) Cette phase "prototype" ne devra pas être lancée sans qu'aient été discutées et clairement
   fixées les conditions de son pilotage national.

C) Enfin, une condition de succès sera de pouvoir mobiliser sans délai, dans le cadre des
   projets pilotes, l'ensemble des acteurs locaux, ainsi que des compétences professionnelles
   nouvelles ou certains outils de travail encore en cours d'élaboration ou de validation.

Les projets pilotes doivent pouvoir bénéficier des dérogations législatives et réglementaires né-
cessaires. En outre, certains financements complémentaires, ainsi que les frais induits par les
différents outils et l'encadrement méthodologique, pourront faire l'objet d'une enveloppe spéci-
fique.

Exemple de projets :
1. Le recueil et l'exploitation des données cliniques par les professionnels de premier recours.
2. L'organisation de la sortie d'hospitalisation complète.
3. La coopération des professionnels de santé et médico-sociaux visant à prévenir la perte
   d'autonomie.
4. Optimiser le parcours de soins entre EHPAD et hôpital pour les personnes âgées atteintes de
   pathologies lourdes, mais ne nécessitant pas d'hospitalisation complète.




   1.5 – CONCLUSION

Une réalité s'impose : le cumul très fréquent des situations de poly-pathologies et de perte d'au-
tonomie chez les personnes de grand âge.

Le HCAAM estime impératif que les conditions de mise en œuvre de l'aide à la "dépendance"
soient pensées en étroite continuité avec l'offre de soins.

Le système de soins doit se mobiliser davantage sur les enjeux de la prévention de la perte
d'autonomie. Cette mobilisation suppose une meilleure coordination des interventions sociales
et une meilleure prise en considération réciproque.




Direction Générale                                                                         9/40
Cet "enchaînement vertueux" est la condition absolue pour que la prise en charge de l'autono-
mie des personnes âgées ne crée pas une impasse financière pour les comptes publics.

Les dépenses d'aide à l'autonomie peuvent, au contraire, être mises à profit comme de véri-
tables outils d'amélioration, tout à la fois de la qualité des soins et de la maîtrise de la dépense
publique globale.

Le HCAAM recommande d'engager sans délai une démarche de préfiguration, reposant sur
quelques dizaines de "projets pilotes" animés au niveau national et mis en œuvre par les ARS.




II – ESE N° 986 DU 24 AU 30/06/2011 - DEPENDANCE : LES SYNTHESES DES GROUPES DE TRAVAIL
    NATIONAUX
____________________________________________________________________________


Roselyne BACHELOT annonce un effort d'1 milliard d'€ dès 2012, destiné à réduire le reste à
charge en hébergement et à renforcer l'APA pour les plus démunis, ainsi qu'à un soutien aux
Conseils généraux les plus en difficulté.




III – WWW.SOLIDARITE.GOUV.FR - DEBAT SUR LA DEPENDANCE : LES QUATRE GROUPES DE TRAVAIL
    ONT REMIS LEUR RAPPORT
____________________________________________________________________________


Les quatre modérateurs sont intervenus pour exposer les recommandations faites par leur
groupe respectif.




IV – HAUT CONSEIL DE LA FAMILLE
____________________________________________________________________________


                               AVIS SUR LA PLACE DES FAMILLES
              DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DEPENDANCE DES PERSONNES AGEES,
                                       adopté le 6 juin 2011

Par lettre du 13 janvier 2011, le Premier Ministre a saisi le Haut Conseil de la Famille (HCF) de
la question de l'articulation entre solidarité familiale et solidarité nationale dans la prise en
charge de la dépendance des personnes âgées.

Les travaux du HCF se sont déroulés en trois temps :

1. L'analyse des solidarités familiales en nature dans la prise en charge des personnes âgées
   dépendantes.



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2. L'examen de la contribution financière des personnes âgées et de leur famille à la prise en
   charge de la dépendance.

3. Des propositions de voies de progrès pour l'articulation entre solidarités familiales et
   solidarités collectives.

La première aide à apporter aux aidants familiaux est de créer et de structurer l'offre de services
adaptés aux besoins des personnes âgées dépendantes, en leur permettant d'y accéder dans
des conditions financières raisonnables.

Mais le soutien aux aidants familiaux suppose aussi que des actions spécifiques soient enga-
gées en leur direction, afin de faciliter leur rôle et de soulager les contraintes pesant sur leur vie
quotidienne, leur vie professionnelle, leur santé et leurs relations familiales.

Le souci d'offrir une réponse de qualité à toutes les personnes âgées dépendantes doit trouver
sa traduction dans un équilibre complexe, où la prise en charge publique tienne compte des
différentes ressources des personnes âgées et de leurs familles, mais ne traduise pas une
charge excessive sur les personnes concernées, sur leur patrimoine ou leur famille.

Solidarités familiales et solidarités collectives se renforcent mutuellement. Il s'agit d'assurer aux
personnes dépendantes une prise en charge de qualité, respectueuse de leurs aspirations, de
leur mode de vie, mais aussi des contraintes et des choix de leurs familles et de leurs proches.




   4.1 - POUR SOUTENIR ET CONSOLIDER LES SOLIDARITES FAMILIALES : ACCOMPAGNER, SOUTENIR
         ET RECONNAITRE LES AIDANTS FAMILIAUX

Sur 1,2 millions de bénéficiaires de l'APA, 61 % vivent à domicile.
13 % de GIR 4         |    soit environ 84 000 personnes ne bénéficiant
 7 % de GIR 1 à 3     |    d'aucune aide de leur entourage

On peut estimer à 2,8 millions les aidants familiaux pour 700 à 750 000 bénéficiaires de l'APA.

▲ Plans d'aide aux aidants familiaux sur les axes suivants :

A) Améliorer l'information des aidants et développer des actions de sensibilisation et de
   formation
      Un portail unique d'information des personnes âgées dépendantes ou en perte
     d'autonomie et de leurs familles.
      Des campagnes d'information.
      Le guide de l'aidant devrait être actualisé et diffusé gratuitement aux aidants familiaux.
      Formations d'aidants et actions de sensibilisation aux besoins des personnes en perte
     d'autonomie.

B) Systématiser l'offre d'accompagnement pour les aidants familiaux
     Prendre systématiquement en compte les aidants familiaux dans l'élaboration des plans
    d'aide.
     Améliorer les relations entre aidants familiaux et professionnels.
     Favoriser les lieux d'échange entre pairs et les lieux de parole et d'écoute des aidants
    familiaux.
     Des expérimentations de médiation familiale.




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C) Soutenir les aidants en mettant notamment l'accent sur la coordination et le répit
     Une mission générale d'accompagnement et de soutien des aidants familiaux devrait
    être confiée aux Conseils généraux.
     Il est indispensable d'alléger la charge que représente, pour les aidants, la coordination
    des aides et des intervenants :
      a. Renforcer la coordination des interventions sur un même territoire,
      b. Développer les postes de gestionnaires de cas.
     Il est impératif d'organiser des solutions de répit pour les aidants familiaux :
      a. Le développement de plateformes de répit, les formules de répit à domicile,
      b. Favoriser l'accès à ces solutions de répit d'un point de vue territorial, financier et
          d'information.
     Intensifier une politique de prévention en termes de santé concernant également les
    aidants familiaux.
     Faciliter l'accès aux nouvelles technologies ou "gérontotechnologies".

D) Faciliter l'articulation entre aide et vie professionnelle pour les aidants familiaux en emploi
    Dans le secteur privé :
     Réformer le congé de soutien familial,
     Inviter entreprises et partenaires sociaux à prendre en compte les aidants familiaux,
     Faciliter l'aménagement du travail des aidants des personnes âgées dépendantes,
     Mieux connaître les congés et possibilité d'aménagement du temps de travail.
    Dans les Fonctions Publiques : disponibilités de droit, délai de prévenance, temps partiel,
     congé non rémunéré pour les contractuels.

    Avis partagé :
     Elargir le crédit d'impôt famille aux entreprises,
     Reconnaissance de l'expérience acquise par les aidants familiaux.

E) Reconnaître les aidants familiaux et leurs droits, maintenir la distinction entre aide familiale et
   aide professionnelle.
     Le statut d'aidant familial prête à controverse.
     Pas d'extension des possibilités de rémunération des aidants familiaux.
     Ouvrir certains droits sociaux aux aidants familiaux.

    Maintien de la possibilité de liquider une retraite sans décote à 65 ans.

    Ouverture des droits à l'Assurance Vieillesse des Parents au Foyer (AVPF).
     Avis partagé en matière d'indemnisation de la réduction ou de l'interruption d'activité.




   4.2 - POUR MIEUX ARTICULER LA PRISE EN CHARGE COLLECTIVE, PARTICIPATION INDIVIDUELLE
         ET MOBILISATION DES SOLIDARITES FAMILIALES.

A) Alléger la participation financière des personnes âgées dépendantes faisant face aux restes
   à charge les plus élevés.

   A1) Pour les personnes à domicile :
     a) une augmentation des plafonds des plans d'aide retenus pour le calcul de l'APA per-
        mettrait d'alléger la participation des personnes.
     b) ces plafonds devraient être indexés sur les salaires.
     c) avis partagé sur une modification du barème de l'APA, qui permettrait de rapprocher les
        taux d'effort entre les différents GIR.




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A2) Pour les personnes en établissement :
     a) la diminution de la participation financière des personnes âgées dépendantes aux re-
        venus modestes et moyens apparaît souhaitable.
     b) il est nécessaire qu'une évolution de la répartition des charges entre sections tarifaires
        soit étudiée.

B) Cantonner, voire supprimer, la mise en jeu de l'obligation alimentaire.
     La mise en jeu de l'obligation alimentaire dans le cadre de l'ASH doit être supprimée ou
      plus fortement encadrée.

C) Protéger les personnes âgées dépendantes et leurs familles contre les restes à charge "ca-
   tastrophiques".
      Création d'un "bouclier dépendance".




   4.3 - LE HCF EST PARTAGE SUR LE RECOURS AU PATRIMOINE DES PERSONNES DEPENDANTES
         POUR LE FINANCEMENT DE LA DEPENDANCE.

1) Faire évoluer la récupération sur succession existante pour l'aide sociale à l'hébergement ?
2) Instaurer une récupération sur succession optionnelle et limitée pour l'APA.
    Opposition des membres du HCF,
    Certains membres ont proposé un financement par un accroissement des droits de
      mutation à titre gratuit (droit sur les successions et donations).

       A défaut, la question d'une récupération sur succession de l'APA au-delà d'un certain
       seuil de patrimoine et dans la limite d'un plafond d'allocation récupérée pourrait être ex-
       plorée.




V – LA TRIBUNE DE L'ASSURANCE DU 01/07/2011 : PREVENIR LA DEPENDANCE
____________________________________________________________________________


Il serait grand temps de s'attaquer à la gabegie financière que constitue la gestion de la dépen-
dance. La prévention constitue le morceau de choix dans la chasse au gaspi... Très en amont,
la promotion d'une bonne hygiène de vie permettrait d'éviter le diabète, l'obésité, les accidents
vasculaires... mais aussi de retarder l'apparition de la maladie d'Alzheimer, qui constitue le gros
de la cohorte des dépendants.

Il est de la responsabilité des employeurs, épaulés par leurs assureurs respectifs, de promou-
voir ces bonnes pratiques auprès de leurs collaborateurs.

Les actions préventives à destination des personnes âgées portent aussi leurs fruits.

 AGIRC/ARRCO = Centres de prévention régionaux pour inviter les personnes âgées à
  prendre une part active dans la gestion de leur propre vieillissement.

La prévention passe aussi par la création d'hébergements adaptés, à mi-chemin entre le domi-
cile et les EHPAD, afin d'éviter l'hospitalisation.




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TOUS SOCIETAIRES – LE MAGAZINE MUTUALISTE DU GROUPE MACIF, JUILLET 2011 – L'EDUCA-
TION THERAPEUTIQUE : UN ENGAGEMENT EN FAVEUR DES AIDANTS

Les aidants familiaux de patients atteints de la maladie d'Alzheimer assument une charge
éprouvante, qui affecte souvent leur propre état de santé et leur qualité de vie. Des aides et des
formations leur permettent d'affronter le quotidien.

Sous l'impulsion du Professeur Joël BELMIN et du Docteur Sylvie PARIEL, gériatres, l'hôpital
Charles Foix d'Ivry-sur-Seine (94) propose différents programmes d'éducation thérapeutique
aux aidants familiaux de personnes présentant la maladie d'Alzheimer ou des troubles apparen-
tés.

Depuis 2002, MACIF-Mutualité conduit une réflexion profonde sur le sujet de la perte d'autono-
mie et de l'aide aux aidants. Le 23 novembre 2010, elle a décidé de soutenir ce programme qui
s'étale sur une période de neuf semaines en alternant six séances collectives en petits groupes
et trois séances individuelles.

Jean-Marie ANTOINE (mari d'un conjoint Alzheimer) est le vice-président de l'association Aide et
Répit = création en 2006 d'un concept innovant inspiré du "Baluchon Alzheimer" (Québec). Des
"relayeuses", formées par l'association, viennent au domicile des familles pour les suppléer 24
heures sur 24.


ASH – N° 2716 – 01/07/2011 – PIERRE GAUTHIER : "PRISE EN CHARGE DE LA DEPENDANCE,
QUELQUES QUESTIONS SIMPLES"

La focalisation sur les questions de financement a occulté la question centrale : ce financement,
qui sera en définitive dégagé, à quoi servira t-il et à qui ?

Il y a lieu de craindre que l'accumulation des rapports, le mélange des contributions techniques,
d'annonces et de demi-annonces, et de réactions catégorielles, produisent un salmigondis inin-
telligible pour le Français moyen.

 Système compliqué reposant sur trois décideurs-financeurs : l'Etat, les Conseils généraux et
  l'Assurance Maladie, auxquels il faut ajouter des centaines d'opérateurs de toute taille et de
  tous statuts et des milliers d'offres locales de service.
 La question de la coordination est centrale et mal résolue.

1. Principe du libre choix entre maintien à domicile et hébergement collectif :
     pas d'alternative entre domicile et EHPAD,
     services d'aide à domicile en grande difficulté.

2. Les établissements doivent continuer à évoluer, sortir de leurs murs, devenir des centres de
   ressources, de véritables opérateurs :
     disposer du personnel nécessaire,
     revoir la tarification tripartite.

3. Rôle pivot des aidants familiaux :
     qui prévoira le dispositif du cinquième risque pour les aider,
     renforcement des plateformes de répit,
     formations, groupe de parole, reconnaissance de leur activité pour une couverture
       maladie et retraite,
     meilleure information pour les aider dans le maquis des aides et des dispositifs.




Direction Générale                                                                        14/40
4. Union sacrée autour de la prévention :
     adaptation des logements,
     maintien des liens sociaux pour les personnes très âgées,
     la prévention se fait dans les hôpitaux,
     prévenir les hospitalisations,
     organiser la sortie d'hospitalisation,
     donner à la gériatrie la place qu'elle mérite.

On souhaitera que les textes qui sortiront du débat en cours, inévitablement bavards et qui
ajouteront une couche de complexité, ne ferment pas les portes aux opérateurs.




VI – ASH N° 2716 – 01/07/2011 – LE CAHIER JURIDIQUE – REFORME DE LA DEPENDANCE : LES
       PROPOSITIONS DES GROUPES DE TRAVAIL GOUVERNEMENTAUX
____________________________________________________________________________


Garantir un large socle de financement public de la dépendance, réaffirmer la priorité du main-
tien à domicile et diminuer le reste à charge des personnes âgées accueillies en établissement.

Quatre groupes de travail :
    société et vieillissement (Annick MOREL),
    enjeux démographiques et financiers de la dépendance (Jean-Michel CHARPIN),
    accueil et accompagnement des personnes âgées (Evelyne RATE),
    stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées (Bertrand
       FRAGONARD).

Roselyne BACHELOT - 27 juin - Trois types de textes :

   1. Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2012

        Trois éléments d'urgence :
       le reste à charge trop élevé,
       les problèmes financiers des services d'aide à domicile et des départements,
       le soutien aux aidants familiaux.

   2. Texte spécifique sur la dépendance pour les mesures organisationnelles + autres
      mesures dans un PLAN.

   3. Une loi de programmation.




   6.1 – LE RAPPORT "STRATEGIE POUR LA COUVERTURE DE LA DEPENDANCE DES PERSONNES
        AGEES" - BERTRAND FRAGONARD

Le groupe devait plancher sur des scenarii visant à mieux prendre en charge la perte d'autono-
mie des personnes âgées classées en GIR 1 à 4 et à trouver des sources de financement.




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6.11 Ŕ SCENARIO 1 = CONSOLIDER LE SYSTEME ACTUEL

         6.11.1 – Instaurer un gage patrimonial pour l'APA à domicile

Alain VASSELLE et Philippe MARINI ont préconisé de moduler l'APA à domicile en fonction du
patrimoine du bénéficiaire.
Valérie ROSSO-DEBORD : Régime commun d'option pour l'APA en établissement et à domicile.


         6.11.2 – Réformer l'APA à domicile

En 2010, 26 % des plans d'aide étaient saturés. "Ce phénomène de saturation pourrait suggé-
rer, pour certaines catégories de GIR, que le calibrage de l'APA ne permet pas de financer
toutes les aides à domicile".


            6.11.21    Ŕ Augmenter les plans d'aide

 Relever les plafonds d'aide :
    selon le GIR,
    pour les seules personnes isolées,
    pour les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer.

 Faire évoluer les plafonds de façon à "être plus conformes avec la réalité de l'évolution des
  facteurs" :
    indexer les plafonds sur les salaires,
    ou maintenir sur les prix avec révision tous les cinq ans.

 Possibilité de moduler les plafonds par zone géographique.


            6.11.22    Ŕ Diminuer les taux d'effort dans les GIR élevés

       Au moins pour les GIR 1 et 2.


            6.11.23    Ŕ Elargir les dépenses éligibles dans les plans d'aide

       Prendre mieux en compte les dépenses d'aménagement du logement.


         6.11.3 – Réduire le reste à charge en EHPAD

            6.11.31    Ŕ Modifier la tarification des EHPAD

       Modifier la répartition entre les trois sections tarifaires,
       Rectifier le périmètre actuel des sections tarifaires,
       Alléger le reste à charge des familles.


            6.11.32    Ŕ Augmenter l'allocation de logement en EHPAD et en USLD

       N'entamer la baisse de la prestation qu'au niveau de l'allocation de solidarité aux
        personnes âgées,




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   Relever le point de sortie de l'aide,
      Convention tarifaire.


            6.11.33   Ŕ Instaurer un bouclier dépendance

La mise en place d'un bouclier dépendance ne pourra "pas être indépendante des autres me-
sures d'amélioration du système actuel, notamment en établissement".

   1. Un mécanisme se déclenchant lorsque le reste à charge dépasse un certain montant
      exprimé en valeur absolue.
   2. Un mécanisme se déclenchant lorsque le reste à charge dépasse une certaine
      proportion de revenus.
   3. Un mécanisme se déclenchant lorsque la durée en dépendance dépasse un certain
      seuil.

 Suppression du reste à charge au-delà d'une certaine durée de dépendance,
 Limiter, de façon relative, le reste à charge dans la durée.
 Eteindre progressivement le reste à charge avec la durée de la dépendance.


         6.11.4 – Mieux réguler les contrats d'assurance dépendance

L'assurance dépendance doit rester un mode de financement complémentaire.


            6.11.41   Ŕ Assurer la stabilité des critères d'évaluation de la dépendance

"Adoption d'une grille, reposant sur des indicateurs exogènes et objectivés par tous les acteurs
de l'évaluation de la dépendance".

"Opposabilité des évaluations du Conseil général aux assureurs".


            6.11.42   Ŕ Créer un label public

La labellisation permettrait de "s'assurer d'une qualité d'offre minimale, réellement protectrice
des souscripteurs".


            6.11.43   Ŕ Garantir un mode protecteur de revalorisation des rentes

"Le principe d'une indexation, offrant un taux fixe et/ou une participation aux résultats tech-
niques et financiers, pourrait être adopté".


         6.11.5 – S'assurer de l'ouverture des droits sociaux en marge de l'APA


         6.11.6 – Trouver des recettes supplémentaires

      Taxe sur les mutations à titre gratuit,
      Extension de la journée de solidarité,
      Alignement de la CSG retraités,




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    Suppression de la réduction de l'impôt sur le revenu des personnes dépendantes, au
        titre de leurs dépenses d'hébergement et de dépendance.



       6.12 Ŕ SCENARIO 2 : CREER UNE ASSURANCE UNIVERSELLE, OBLIGATOIRE ET GEREE PAR
            REPARTITION

Certains membres souhaitent que le risque "dépendance" soit intégré dans la Sécurité Sociale
et géré par la branche maladie.

    "Permettre une gestion mieux intégrée de l'offre de soins et de services, dès lors que les
      prestations sont "dans la même main", de "réduire" les disparités locales de pratique,
      tant en matière d'attribution de la prestation que de disponibilité de l'offre", et "d'éviter
      qu'on adopte des plans d'aide inférieurs aux besoins".

    Il s'agirait de créer une "assurance universelle, obligatoire et gérée par répartition".

    Cotisations proportionnelles aux revenus.

    "Prestation personnalisée et non pas une rente uniforme", "qui soit le support d'un
      accompagnement social des personnes dépendantes et de leurs proches" et "dont
      l'usage serait orienté vers des intervenants qualifiés, avec un contrôle de l'emploi des
      sommes versées".

    Ni récupération sur succession, ni recours à l'obligation alimentaire.



       6.13 Ŕ SCENARIO 3 : INSTAURER LE PRINCIPE D'UNE ASSURANCE PRIVEE OBLIGATOIRE

Cette assurance aurait vocation à se substituer aux prestations publiques :
 rente servie par les assureurs,
 cotiser entre un âge-plancher d'admission (40 à 50 ans) et un âge maximal à l'adhésion (70
  ans),
 cotisation librement fixée par l'assureur et proportionnelle au montant de la rente,
 une aide à la souscription à ce type d'assurance pourrait être justifiée.




   6.2 – LE RAPPORT "ACCUEIL ET ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES AGEES EN PERTE
        D'AUTONOMIE" (EVELYNE RATTE)

Thèmes du groupe :
    Etat des lieux de l'offre d'hébergement et du secteur de l'aide à domicile,
    Parcours coordonné de la personne âgée en perte d'autonomie,
    Perspectives en termes de programmation et de planification de l'offre,
    Qualité de l'accueil et de l'accompagnement,
    Politique tarifaire et évolution des coûts de prise en charge.

Orientations du groupe :
     Axe du dispositif : "le parcours de vie" de la personne.
     Règle : respect du libre choix de la personne,



Direction Générale                                                                          18/40
    Coûts de l'hébergement trop élevés,
       Effort à porter sur la qualité du service rendu. L'urgence n'est pas de créer, mais de
        mieux organiser et de mieux piloter.



       6.21 Ŕ ORGANISER ET AMELIORER L'OFFRE DE SERVICE

       Complexité et difficultés de pilotage et de régulation du secteur de l'aide à domicile,
       Adaptation de l'offre de service aux besoins futurs,
       Insuffisance de la coordination des acteurs de la dépendance,
       Taux d'encadrement, tant en établissement qu'à domicile.


         6.21.1 – L'accompagnement à domicile

            6.21.11    Ŕ Mieux informer les personnes âgées et leurs familles

 Système d'information rendu public.

 Mettre en place et rendre public un système d'information partagé sur le secteur de l'aide à
  domicile.

 Informer les personnes âgées sur le coût et la qualité des services offerts s'imposant aux
  acteurs de l'aide à domicile.


            6.21.12    Ŕ Accompagner le mouvement du maintien à domicile

"Prioriser le maintien à domicile en assurant une offre suffisante à domicile".
"Prendre en compte l'évolution fort probable de la répartition entre le domicile et l'établisse-
ment".


            6.21.13    Ŕ Améliorer la régulation du secteur de l'aide à domicile

Maintenir la coexistence des deux systèmes juridiques de l'autorisation et de l'agrément des
services d'aide à domicile, et concerter tous les acteurs du secteur sur une réforme.


         6.21.2 – L'hébergement en institution

La politique publique "a laissé de côté une offre d'hébergement intermédiaire" pourtant néces-
saire et n'a pas été en mesure de répondre aux besoins en ce qui concerne les structures de
répit. La répartition territoriale des places en hébergement reste, en outre, inégale.


            6.21.21    Ŕ Redécouvrir le potentiel de l'hébergement intermédiaire

Développer cette offre alternative tout en favorisant, en parallèle, l'accompagnement à domicile.
 Stopper la suppression du nombre de places dans les structures d'habitat collectif.
 Connaître et analyser les besoins et l'offre existante en matière d'hébergement intermédiaire.
 Encourager l'innovation et répertorier les expériences et bonnes pratiques locales pouvant
  être généralisées.



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6.21.22   Ŕ Repenser le concept de structure de répit

 Recommander une taille suffisante pour viabiliser les structures autonomes (taille critique de
  15 à 20 places).
 Repenser le concept d'accueil de jour dans le cadre de "plateformes de répit aidant/aidé",
  avec un personnel dédié et un projet d'intervention spécifique.
 Améliorer l'information sur ces structures.
 Ne pas rigidifier davantage le dispositif et valoriser les expériences innovantes.
 Ouvrir les accueils de jour de type "PASA" (Pôle d'Activité et de Soins Adaptés) aux
  personnes extérieures à l'EHPAD.


            6.21.23   Ŕ Augmenter le taux d'encadrement en EHPAD

Le degré de perte d'autonomie des résidents en EHPAD va croître.

"Ne risque t-on pas de transformer progressivement un lieu de vie et d'animation en lieu de fin
de vie fortement médicalisé" ?

"Cette plus forte perte d'autonomie des personnes âgées à leur entrée en EHPAD nécessitera
de renforcer les taux d'encadrement, ce qui implique un financement supplémentaire, éventuel-
lement composé par le moindre coût résultant d'un accompagnement à domicile plus long"

 Appliquer les ratios d'encadrement prévus par le "Plan Solidarité Grand Age".


            6.21.24   Ŕ Mieux définir les besoins

La priorité, pour le futur, devrait être donnée à la rénovation des places d'EHPAD existantes,
plutôt qu'à la création de places nouvelles (le volume de places installées est satisfaisant).
 Mais nécessité d'une étude approfondie des besoins de places et personnels en EHPAD.
 Substituer à une logique descendante depuis le niveau central, une logique ascendante par
   les ARS.
 Prendre en compte des indicateurs plus pertinents que le seul taux d'équipement.
 Faire une étude approfondie des coûts globaux comparés entre l'aide à domicile et
   l'hébergement en EHPAD.
 Fiabiliser les données chiffrées du fichier "FINESS".



      6.22 Ŕ STRUCTURER LE DISPOSITIF AUTOUR DU PARCOURS COORDONNE

"L'élément clef de l'accueil et de l'accompagnement des personnes âgées en perte d'autonomie
est la coordination entre les différents intervenants, entre l'hébergement et l'aide à domicile,
ainsi que, plus largement, entre les secteurs sanitaires et médico-sociaux".

"La coordination s'impose à chaque phase de l'accueil et de l'accompagnement, dès l'évalua-
tion. Or, ces différentes étapes sont aujourd'hui réalisées par des services multiples qui ne se
reconnaissent pas entre eux et sont peu intégrés. La fragmentation des réponses apportées
aux besoins de la personne âgée, le fonctionnement des services en "tuyaux d'orgue" sont à
l'origine des faiblesses dans les prises en charge des personnes âgées".




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6.22.1 – Mettre en place un dispositif spécifique de coordination

 Soit sur la base d'une mise en réseau non institutionnelle de tous les acteurs,
 Soit en créant une structure dédiée à la coordination.
    Rechercher des incitations financières et professionnelles,
    Développer les normes de référence communes,
    Déléguer des moyens financiers aux acteurs qui s'engagent,
    Organiser des temps concrets de réunions, de concertation et de coordination,
    Intégrer dans la formation, la problématique de la coordination.


         6.22.2 – Généraliser l'expérience des gestionnaires de cas

Partir des métiers existants et les former à la gestion de cas.


         6.22.3 – Prioriser les problématiques de coordination en matière d'hospitalisation

"Eviter les hospitalisations inutiles doit être la priorité".

 Orienter la pratique médicale vers le suivi continu des états pathologiques chroniques,
 Généraliser, au sein des hôpitaux, les expériences de référent "sortie d'hospitalisation",
 Améliorer les dispositifs d'échanges d'information entre la médecine de ville, l'hôpital et les
  intervenants de l'aide et du soin à domicile,
 Engager une réflexion sur le problème de la continuité des soins en EHPAD.


         6.22.4 – Faciliter la coordination des soins

   Création de maisons et pôles de santé pluridisciplinaires,
   Partage des tâches,
   Nouveaux modes de rémunération,
   Développement d'outils de communication et de coordination tel que le DMP.



      6.23 Ŕ FAVORISER LA QUALITE DE L'ACCOMPAGNEMENT

         6.23.1 – L'évaluation des services

 Créer un référentiel unique d'évaluation externe,
 Améliorer les référentiels de certification prenant en compte le contenu des prestations, ainsi
  que le niveau de formation et d'encadrement des intervenants.


         6.23.2 – La formation et la professionnalisation des personnels

"La pénurie actuelle de personnels, aides-soignants et aides à domicile, psychologues, anima-
teurs... pourrait créer à terme un risque de maltraitance des personnes prises en charge".

 Diversifier les voies de recrutement (apprentissage, VAE, professionnalisation),
 Valoriser les métiers de la dépendance,




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 Améliorer l'attractivité du secteur :
    réflexion sur les temps partiels subis et l'isolement professionnel,
    développement des centres-ressources,
    encouragement de la professionnalisation.



      6.24 Ŕ MAITRISER LE RESTE A CHARGE EN ETABLISSEMENT

         6.24.1 – Réformer la tarification ternaire des EHPAD

 Transfert vers l'assurance maladie du financement des 30 % des aides-soignants à la
  charge des départements.
 Les dépenses d'animation-service social, ainsi qu'une part accrue des charges d'agents de
  service vers le tarif "dépendance".
 Nécessité de recettes nouvelles pour l'assurance maladie.


         6.24.2 – Agir sur les coûts et rechercher plus d'efficacité

"Améliorer la solvabilisation du coût de l'hébergement n'empêche pas d'agir dans le même
temps sur ce coût lui-même".

"La génération de gains de productivité supplémentaire n'aura que peu d'effet sur le coût global
de l'hébergement".

 Mutualisation entre établissements,
 Standardisation de la construction des bâtiments et arrêt de l'augmentation des normes,
 Mise en place de petites unités de vie différenciées,
 Doter l'EHPAD d'une taille critique suffisante (80 à 110 lits) permettant la mutualisation des
  services logistiques, administratifs et techniques.


         6.24.3 – Construire un référentiel des coûts de l'hébergement

Outil de recueil et de partage des données sur les tarifs et la qualité des prestations offertes.


         6.24.4 – Augmenter l'aide à l'investissement




   6.3 – LE RAPPORT "SOCIETE ET VIEILLISSEMENT" - ANNICK MOREL

"Les individus ne sont pas "vieux" aujourd'hui à 60 ou 65 ans comme hier".

Le vieillissement n'équivaut pas à la dépendance.

"Le défi majeur pour notre avenir est moins celui de la dépendance, que celui du vieillissement
de la population".




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6.31 - REPENSER LE VIEILLISSEMENT

         6.31.1– Intégrer le vieillissement dans les politiques publiques

= Paramètre permanent des politiques d'urbanisme au niveau local.

= Porter une attention accrue aux nouvelles formes d'habitat adapté ou intermédiaire.
   "Emergence d'une nouvelle conception du domicile des personnes âgées, situé dans un en-
   vironnement favorable au lien social".

= Mise en place d'un groupe de réflexion permanent sur les frontières domicile-établissement.
   "Répondre souplement aux expériences développées par les bailleurs sociaux et identifier
   des programmes "pilotes", dont le modèle économique doit être évalué (habitat avec domo-
   tique par exemple)".

= Développement de l'accès à l'information sur les réalisations probantes ou innovantes.

= Expérimentations tarifaires de prise en charge des soins et/ou du soutien social dans des ha-
  bitats "adaptés".


         6.31.2 – Changer le regard sur la vieillesse

 La valorisation de la compétence des seniors,
 Une meilleure information du public,
 Organisation, par les départements, des solutions de médiation,
 Mise en place d'un meilleur accompagnement de la fin de vie en établissement médico-social.



      6.32 Ŕ RENFORCER LA PREVENTION DE LA PERTE D'AUTONOMIE ET L'ADAPTATION DES
            LOGEMENTS

         6.32.1 – Une politique de prévention coordonnée

"Pari de la prévention".

Une volonté politique interministérielle forte :
 la sensibilisation des professionnels de santé et sociaux,
 le ciblage sur les personnes les plus vulnérables,
 l'expérimentation de nouvelles formes d'organisation et de prise en charge de la prévention,
 attribuer un rôle de premier plan aux départements,
 étendre les compétences des caisses de retraite en matière de prévention sociale et médico-
  sociale, à l'ensemble des personnes âgées, quel que soit leur GIR.


         6.32.2 – L'adaptation des logements au vieillissement

"L'aménagement des logements privés constitue un élément déterminant pour mieux
accompagner le vieillissement".

 Systématiser le repérage des besoins d'aménagement lors des évaluations par les équipes
  médico-sociales.




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 Mobiliser et augmenter les financements consacrés à l'aménagement des logements.

 Optimiser certains dispositifs :
    le crédit-impôt pour les aménagements des logements,
    aides de l'ANAH.

 Système d'avance de frais piloté par l'ANAH.

 Identifier une prestation spécifique, distincte de l'APA et cumulable avec elle, pour le
   financement de l'adaptation des logements.

 Affecter les fonds d'action sociale des caisses de retraite à l'objectif d'adaptation des
  logements.

Scénario "plus radical" :
"Envisager de transférer aux caisses de retraite le financement de l'ensemble des aides d'amé-
nagement des logements des personnes âgées, quel que soit leur GIR".
"Cela mettrait fin à la séparation entre GIR 5 et 6 d'un côté, et GIR 1 à 4 de l'autre, dans un do-
maine où celle-ci n'a aucune justification".



      6.33 Ŕ ORGANISER LES REPONSES AUTOUR DES BESOINS DE LA PERSONNE ET DE SES
            AIDANTS

"La multiplicité des acteurs et des financements consacrés à la perte d'autonomie ne saurait
justifier l'extrême complexité que les personnes âgées et leurs familles doivent affronter".


         6.33.1 – Créer un outil d'évaluation multidimensionnel intégrant la grille AGGIR

La grille AGGIR est très marquée "par une approche purement sanitaire et fonctionnelle de la
perte d'autonomie" et ne "décrit pas les éléments de l'environnement matériel et humain de la
personne".

 L'ouvrir à d'autres dimensions :
    ensemble de l'environnement humain et matériel de la personne âgée,
    ses besoins médicaux et paramédicaux,
    ses besoins d'aménagement du logement.

 Reconnaissance mutuelle des évaluations menées par les Conseils généraux et des caisses
  de retraite.
 Les plans d'aide devraient être élaborés en amont du classement en GIR 1 à 6.


         6.33.2 – Amélioration de la coordination pour une meilleure lisibilité

Une coordination qui "n'a pas abouti depuis trente ans à des solutions durables et demeure
introuvable".

 Guichet unique = deux scenarii :
  - le département serait pilote de la coordination,
  - le pilotage de la coordination serait assuré par les ARS.




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6.33.3 – Soutenir les aidants familiaux

 Développer les soutiens aux aidants pour leur permettre de concilier leur propre vie familiale
  et/ou professionnelle avec l'accompagnement de leur proche en perte d'autonomie.
 Assouplissement des possibilités d'organisation du travail des salariés-aidants familiaux.
 Congé de soutien familial à revoir.
 Prévenir les situations qui entraînent la détérioration de l'état de santé des aidants :
     instauration obligatoire dans chaque département d'un dispositif d'information,
     au niveau national : un site INTERNET.




VII – LE FIGARO ECONOMIE – 09/07/2011 – LES RESIDENCES SENIOR SEDUISENT LES PROMOTEURS
____________________________________________________________________________


Deux cents résidences seniors en France.

KAUFMAN & BROAD figure dans le peloton de tête des promoteurs → souhait d'en construire dix
par an.

Le concept : fabriquer des logements non médicalisés, mais adaptés aux personnes âgées
avec une gamme de services gratuits (conciergerie, distribution du courrier, espace de dé-
tente...) ou payants (pressing, séance de kiné...).

COGEDIM lance sa marque sur le créneau : COGEDIM CLUB.

Autres promoteurs :
    ACAPACE (par François GEORGES, ex Pierre et Vacances) = cinq résidences à la marque
       "Les jardins d'Acadie",
    NEXITY EVOLUTION (Jérôme VACARESSE - DA).


AUJOURD'HUI EN FRANCE – 09/07/2011 – PORTEZ DE L'EAU A VOTRE VIEILLE VOISINE

Pendant tout l'été, les 800 magasins FRANPRIX se sont alliés à l'association Voisins Solidaires
pour livrer gratuitement des packs d'eau à domicile pour les plus de 75 ans.

Durant juillet et août, les 65 000 "voisins solidaires" soutiendront aussi l'opération "l'été des voi-
sins" : sur le terrain, ils aideront des gens à de multiples tâches (arroser les fleurs, garder le
chat, recevoir les AR).

Atanase PERIFIAN : "Les retraités, il faut les apprivoiser. Ce dispositif est un prétexte pour une
prise de contact avec l'autre".


LA TRIBUNE – 12/07/2011 – LES ARBITRAGES PRESIDENTIELS SUR LA DEPENDANCE, A NOUVEAU
REPORTES ?




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LE FIGARO – 12/07/2011 – LA DROITE POUR UNE SECONDE JOURNEE DE SOLIDARITE

Une telle journée, selon un document diffusé par 41 présidents des Conseils généraux de
droite, du centre et des indépendants, rapporterait 3,2 milliards d'€.

Sont également encouragés "le recours à l'assurance-vie de dépendance, en complémentarité
du système paritaire", ainsi que "l'évolution de l'assurance-vie vers une rente viagère partielle
ou totale".


ESE N° 988 - 12/07/2011 – DEPENDANCE : ANNONCES PRESIDENTIELLES ET COUT DE LA RE-
FORME

Sortie en principe par le haut pour la réforme de la dépendance de Nicolas SARKOZY. Les an-
nonces attendues résoudront-elles les questions de fond sur ce qu'il convient de changer au
financement de la dépendance ?

L'Etat confirmera le scenario "consolidation de l'existant" décrit par le groupe de travail de Ber-
trand FRAGONARD.

Méthode législative : une démarche à deux temps :

→ Un court terme avec des modifications fiscales inscrites dans la loi de finances initiale :
   modification des modalités d'octroi de l'APA,
   labellisation des assurances complémentaires,
   ajustement sur les dépenses médico-sociales.

→ Sur le long terme, élaboration d'un cadre général de solutions à apporter aux multiples défis
de la dépendance.


LES ECHOS – 15/07/2011 – DEPENDANCE : LE REPORT DES ARBITRAGES RENFORCE LES
CRAINTES D'UNE REFORME D'AMPLEUR LIMITEE

L'annonce des mesures pour améliorer la prise en charge des personnes âgées dépendantes
est reportée en septembre. Au-delà de ce nouveau décalage, les professionnels du secteur et
l'opposition redoutent une réforme de faible ampleur.

Les mesures seront votées dans les textes budgétaires de l'automne → Quatre priorités :
    réduire les sommes restant à la charge des classes moyennes dans les maisons de
      retraite médicalisées,
    répondre aux attentes des aidants familiaux,
    faire face aux difficultés rencontrées par certains départements,
    surmonter la fragilité des services à domicile.

Véronique DESCACQ (CFDT) : "Cette réforme, c'est l'arlésienne". "Plus on attend, plus on se
rapproche de la campagne électorale qui rend difficile les décisions courageuses".

Pascal CHAMPVERT (AD.PA) : "Nous sommes déçus de ce nouveau report, car il faut régler des
questions urgentes. Certains établissements pour personnes dépendantes vont devoir suppri-
mer des postes dès cet été, faute de moyens".




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Emmanuel VERNY (Directeur général de l'UNA) : "Nous ne voulons pas des rustines. Il faut une
réforme qui règle les problèmes pour les cinq ans à venir, au moins. Il faudrait y consacrer trois
ou quatre milliards d'€".

Charlotte BRUN, Secrétaire nationale en faveur des personnes âgées : "La montagne va accou-
cher d'une souris".


LES ECHOS – 15/07/2011 – LE PARTI SOCIALISTE VEUT MOBILISER CINQ MILLIARDS D'€

C'est la somme qu'il faudra "mobiliser à l'horizon 2017/2020". "Nous voulons construire un véri-
table service public de l'autonomie" (Charlotte BRUN). Il faut dégager "un milliard dès la pre-
mière année" en "rétablissant les droits de mutation sur les grosses successions supprimés en
2003" et en "supprimant des réductions de droit sur les grosses donations et successions" insti-
tuées en 2007. La Contribution Solidarité Autonomie sera "plus juste". "Cette taxe pèse sur les
seuls actifs actuellement".


LA CROIX – 15/07/2011 – DEPENDANCE : LES ANNONCES SUR LA REFORME REPOUSSEES EN SEP-
TEMBRE

Communiqué de la Présidence : "Le débat sur la dépendance a permis de confirmer la préfé-
rence des Français pour le maintien à domicile. La question du recours à l'assurance privée a
également été abordée. Les débats ont enfin mis en lumière la nécessité de préparer l'avenir
pour faire face au vieillissement".


OUEST FRANCE – 13/07/2011 – DEPENDANCE : PREVENIR POUR REDUIRE LA FRACTURE

André TRILLARD, sénateur UMP de Loire-Atlantique, remet à Nicolas SARKOZY son rapport sur le
sujet. Il s'est inspiré de la prévention chez les personnes âgées d'Europe du Nord.

1. Gagner trois années d'espérance de vie en bonne santé (62 ans chez les hommes, 64 ans
   chez les femmes). Les Suédois entrent en "zone accrue de dépendance", sept ans après les
   Français.

2. Travailler et bouger. Stimulant corps et esprit, l'activité professionnelle est "le plus puissant
   moteur de longévité".
   - "impact négatif des carrières brutalement écartées",
   - activité physique et sportive : "un pilier majeur" de prévention.

3. Changer le regard :
   - représentations négatives du vieillissement,
   - campagne de promotion "bien vieillir".

4. Dépister plus tôt : dépistages précoces (diabète, hypertension, surdité), coût de l'appareil-
   lage dentaire et auditif.

5. Développer la recherche - Créer deux centres d'excellence en matière de recherche clinique
   et appliquée en gériatrie.

6. Soutenir les aidants.

7. Adapter les logements.




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LA CROIX – 13/07/2011 – DE NOUVELLES PISTES POUR PREVENIR LA DEPENDANCE

Le rapport André TRILLARD ouvre plusieurs pistes avec l'objectif de faire gagner jusqu'à trois ans
d'espérance de vie en bonne santé à l'horizon 2025.

"Un tiers des personnes de plus de 65 ans" seraient considérées comme "fragiles", car elles
présenteraient certains symptômes :
    perte de poids,
    anorexie,
    faiblesse musculaire,            Perte d'autonomie en cas de stress
    fatigue,
    lenteur...

"La majorité des dépendances est consécutive aux maladies dites liées à l'âge".
     maladies cardiovasculaires,
     démences,
     cancers,                        sont, pour la plupart, accessibles à la prévention
     arthrose,
     ostéoporose,
     troubles sensoriels...

      lutte contre l'obésité,
      dépistage de l'hypertension,                = les outils
      dépistage du diabète,
      dépistage de la déficience calcique.

"L'enjeu est qu'ils se diffusent dans toute la population car, entre un ex-cadre âgé de l'ouest
parisien et un ex-ouvrier du Pas-de-Calais, il existe de très fortes inégalités de santé".

"Il faut promouvoir l'activité sous toutes ses formes, bénévole, sportive, cognitive, mais aussi
professionnelle, car les inactifs ont un risque de mortalité presque trois fois supérieur à celui
des actifs".

Entreprises : "Labelliser celles qui mettent en place des programmes de santé".

Organiser des "consultations de prévention, par exemple, au moment du départ en retraite, ci-
blées sur les personnes les plus vulnérables".

"Plusieurs études ont montré que les personnes âgées ont plus de risque de perdre leur auto-
nomie après un séjour en hôpital".

Lutte contre les "dépendances évitables".

Aide aux aidants : instituer un "compagnonnage" avec les professionnels de l'aide à domicile.

"Si les proches pouvaient apprendre quatre ou cinq gestes, pour savoir porter un malade sans
se faire mal par exemple, cela leur simplifierait la vie".

Développer un "programme ambitieux de logements adaptés".




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AUJOURD'HUI EN FRANCE – 13/07/2011 – LES SENIORS NE SERONT PLUS JAMAIS SEULS

       http : //www.generationseniors.eu,
       téléphone : 01.55.77.12.16

= Association à but non lucratif créée par un médecin, "Génération seniors" propose un service
pour que nos aînés ne soient plus jamais seuls :
    INTERNET,
    contact avec un assistant ou un télé-concierge,
    25 € par mois.

→ visioconférences, jeux en ligne, forums...


OUEST FRANCE – 14/07/2011 – DEPENDANCE : L'ELYSEE NE SE DECIDERA QU'EN SEPTEMBRE

Parti socialiste : "Comme à son habitude, le gouvernement a beaucoup parlé, mais peu fait".




VIII – MISSION AU PROFIT DU PRESIDENT DE LA REPUBLIQUE RELATIVE A LA PREVENTION DE LA DE-
       PENDANCE DES PERSONNES AGEES
____________________________________________________________________________


Rapport présenté par André TRILLARD, Sénateur de Loire Atlantique, en juin 2011.

La prévention de la dépendance occupe une place centrale dans la future réforme de la dépen-
dance.

Mission = examiner les nombreux déterminants permettant de mieux connaître les comporte-
ment des sujets âgés face au risque dépendance, afin que soient mieux compris les facteurs
pouvant conduire à la perte d'autonomie et prévenir ou ralentir leur aggravation pour les GIR les
plus élevés.

Une attention particulière a été apportée à l'identification des populations présentant des
risques sanitaires importants, susceptibles de conduire à une perte d'autonomie.

Dresser un état des lieux des moyens pouvant être développés pour préserver le capital santé
des individus, afin de prévenir les risques de dépendance pour eux et pour les proches aidant
une personne âgée déjà dépendante.


"Jusqu'où peut-on aller dans la prévention de la dépendance ?"

 Une prévention physique et médicale qui vise à éviter l'isolement et à renforcer l'autonomie
et la vie sociale des personnes âgées les plus fragiles et des aidants familiaux.

 Une prévention sociale qui vise à éviter l'isolement et à renforcer l'autonomie et la vie sociale
  des personnes âgées les plus fragiles et des aidants familiaux.
  - gérontopôle = NANTES et TOULOUSE,
  - centre d'excellence en matière de recherche en santé publique sur les questions du vieillis-
    sement = NICE.



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8.1 – CONTEXTE ET ENJEUX

Développer des politiques de prévention de la dépendance des personnes âgées et retarder le
plus possible la perte d'autonomie s'impose aujourd'hui naturellement à nos sociétés vieillis-
santes.

Les origines de la perte d'autonomie, puis la dépendance, sont multifactorielles. Elles peuvent
être définies néanmoins comme une restriction à réaliser les actes de la vie courante. La dé-
pendance ne doit pas être confondue avec les pathologies qui la provoquent. Cette distinction
justifie actuellement que la prise en charge directe n'incombe pas à l'assurance maladie, mais
aux Conseils généraux.

Définir une politique efficiente de prévention de la dépendance des personnes âgées n'est donc
pas un exercice aisé, car loin de se cantonner à des aspects strictement médicaux, une telle
prévention se doit d'être multidimensionnelle.

La prévention de la dépendance des personnes âgées doit être appréhendée de manière plus
globale, en s'insérant dans une politique de prévention mise en œuvre tout au long de la vie.

La question du vieillissement et de la prévention de la dépendance est appréhendée de ma-
nière trop négative. "Cet extraordinaire gain de longévité devrait être, en principe, une bonne
nouvelle. Malheureusement, notre fond culturel concernant l'avance en âge est totalement pé-
rimé". L'assurance de cette évolution démographique mérite un nouveau regard et une nouvelle
approche de la vieillesse. Le vieillissement ne doit plus être envisagé comme une maladie, mais
comme une étape de la vie.




   8.2 – PREMIERE PARTIE : UN TRAVAIL DE REPERAGE DES POPULATIONS A RISQUE DE
        DEPENDANCE S'IMPOSE DANS LE DEBAT ACTUEL.

       8.21 Ŕ L'EVOLUTION DE LA DEPENDANCE DES PERSONNES AGEES : UN PHENOMENE A
            RELATIVISER

         8.21.1 – Une immense partie des personnes âgées vit en bonne santé en France

Population de plus de 60 ans        =     taux de dépendance de 7 %.
60 à 69 ans                         =     96 % ne sont pas dépendants.
70 à 79 ans                         =     92 % ne sont pas dépendants.
90 ans et plus                      =     un taux de dépendance de 42 %.

Un individu ayant atteint l'âge de 65 ans a 40 % de probabilité de développer une dépendance.


         8.21.2 – Les personnes âgées dépendantes vivent majoritairement à domicile

       61 % à domicile :      - 25 % seules,
                               - 38 % à domicile.

       39 % en institution.

C'est au-delà de 92 ans que les bénéficiaires de l'APA vivent majoritairement en établissement.




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8.21.3 – Les personnes âgées en perte d'autonomie sont concentrées au grand
               âge

La survenance de la dépendance touchera sans doute davantage qu'aujourd'hui au cours des
vingt prochaines années, des populations très âgées.

La période, au cours de laquelle la population âgée de 60 ans évoluera en bonne santé relative,
pourrait être mise à profit pour développer des politiques de prévention du grand âge, visant à
retarder la perte d'autonomie.



      8.22 Ŕ DES GAINS D'ESPERANCE DE VIE EN BONNE SANTE SONT ENCORE POSSIBLES

L'augmentation de l'espérance de vie n'est plus, comme par le passé, la traduction de la réduc-
tion de la mortalité aux premiers âges de la vie, mais elle est de plus en plus liée au maintien en
vie, après 75 ans, d'une partie croissante de la population.

L'espérance de vie en bonne santé augmente régulièrement, mais les résultats sont inférieurs à
ceux des pays de l'Europe du Nord.



      8.23 Ŕ LE RISQUE DE LA DEPENDANCE EST MARQUE PAR DE PROFONDES INEGALITES

ESI = espérance de vie sans incapacité.


         8.23.1 – Les inégalités socio-économiques

Il existe une inégalité très forte dans la distribution du risque, suivant le niveau socio-
économique. Le niveau d'éducation, l'accès à la prévention, le niveau de patrimoine ou de re-
venus, l'appartenance ethnique, sont des marqueurs forts de la dépendance à âges élevés.

"Le vieillissement dépend de l'individu... Trop de gens l'ignorent et dilapident ce précieux capital
d'années en bonne santé, en adoptant des comportements inappropriés".

Certaines conduites à risque sont révélatrices de différences sociales et économiques.

C'est la population la plus à risque, donc celle qui en a le plus besoin, qui est la moins assurée
pour des risques de long terme.

Le statut d'activité constitue un autre marqueur. Le taux de mortalité est trois fois supérieur
chez les personnes inactives, quelle que soit la cause de l'inactivité. Les taux de dépendance
suivent également cette évolution.

→ Néanmoins, un environnement professionnel inadapté et très sollicitant mettrait en difficulté
  le salarié vieillissant.

→ Les personnes exerçant des professions mobilisant moins les facultés intellectuelles ne
  semblent pas bénéficier du maintien dans l'emploi.
    effets négatifs de l'exposition à un stress prolongé, des horaires atypiques, du travail de
     nuit, du travail posté.

 La prévention en entreprise revêt donc une importance primordiale.



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8.23.2 – Les inégalités hommes/femmes

L'augmentation de l'espérance de vie n'a cessé de croître en France et devrait se poursuivre au
cours des vingt prochaines années. Pour les hommes, le gain de longévité est plus faible.

Pour autant, il est intéressant de s'interroger sur la qualité de vie de ces années gagnées. L'es-
pérance de vie en bonne santé des Français, sans limitation d'activité et sans incapacité ma-
jeure, continue d'augmenter de façon régulière depuis vingt ans. Pour autant, l'augmentation de
l'espérance de vie à 65 ans pour les femmes ne s'accompagne pas de celle de l'espérance de
vie sans incapacité.

Les femmes sont tout particulièrement concernées par la dépendance des personnes âgées,
qu'elles soient confrontées à la dépendance des autres en qualité de personne aidante ou con-
frontées à leur propre dépendance, contrepartie de leur plus grande longévité.

Les femmes sont plus particulièrement exposées à plusieurs pathologies invalidantes :
     Alzheimer,
     maladies cardio-vasculaires,
     diabète,
     ostéoporose.

Avec un montant de retraite égal à 62 % de celui des hommes, les femmes affichent, de sur-
croît, une fragilité financière plus forte que les hommes.


         8.23.3 – La transition épidémiologique

"D'une forte prépondérance des maladies infectieuses, on est passé à une période marquée par
les maladies vasculaires, les traumatismes, les maladies respiratoires et autres maladies chro-
niques".

Cette transition épidémiologique ne s'accomplit pas de manière homogène. Elle laisse appa-
raître des disparités importantes entre les territoires et les différentes populations.


         8.23.4 – Des inégalités territoriales

Le facteur le plus important d'adhésion à la prévention, et donc de réduction de la dépendance,
est certainement l'éducation tout au long de la vie.

Les disparités s'organisent selon une ligne nord-ouest/sud-est, ligne de part et d'autre de la-
quelle la situation sanitaire est globalement favorisée dans la moitié sud et défavorisée au nord.




   8.3 – DEUXIEME PARTIE - LES FACTEURS POUVANT CONDUIRE A LA PERTE D'AUTONOMIE :
        IDENTIFIER LES CAUSES DE LA PERTE D'AUTONOMIE POUR MIEUX LA DEPISTER, LA
        PREVENIR ET LA RETARDER.

      8.31 Ŕ LA DIFFICULTE DU DEPISTAGE

La dépendance officiellement mesurée sous-estime les besoins réels de la population qui n'a
fait appel à aucun service et qui n'a donc pas été évaluée.




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La valeur préventive d'une intervention est évidente.

    Voir initiative FIL MAUVE lancée en 2007 par la MUTUALITE FRANÇAISE.

Il est proposé de rendre obligatoire une consultation préventive en entreprise, au moment du
départ en retraite. La consultation de prévention auprès du médecin traitant chez une personne
âgée de 70 ans est une autre piste intéressante.



      8.32 Ŕ LES MALADIES DITES LIEES A L'AGE

Toutes ces maladies peuvent être cause de dépendance, mais elles sont pour la plupart liées à
des facteurs de risque et donc accessibles à la prévention.



      8.33 Ŕ L'INACTIVITE

L'inactivité est associée à un risque accru de mortalité et la morbidité, qui sous-entend l'accrois-
sement de la mortalité, est également liée à un risque de dépendance.

Plus l'augmentation de l'espérance de vie augmente, plus le taux d'activité diminue.



      8.34 Ŕ LA FRAGILITE

La question de la détection de la fragilité chez une personne âgée devient un enjeu majeur de
la prévention de la dépendance. Cette population à risque concerne plus d'un tiers des per-
sonnes de plus de 65 ans.

Une meilleure intégration sociale reste un élément capital de la prévention de la dépendance.

L'enjeu de la prévention de la dépendance au regard de la fragilité doit être également mieux
mesuré au cœur de notre système de soins.

"C'est souvent à l'hôpital que beaucoup de personnes âgées perdent leur autonomie". La dé-
pendance iatrogène est définie comme la dépendance la plus souvent "évitable", en relation
avec les soins.



      8.35 Ŕ LA MALADIE D'ALZHEIMER ET LES MALADIES APPARENTEES

 Cause la plus fréquente de dépendance.
 Augmentation drastique après 80-85 ans.

A cette sénescence cérébrale viennent s'additionner et interagir des facteurs psychosociaux.

 L'intérêt de regrouper les moyens et les efforts d'investissement de la recherche fondamen-
  tale et appliquée, au plan européen, paraît de plus en plus justifié.




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8.4 – TROISIEME PARTIE – LES CLEFS D'UN VIEILLISSEMENT REUSSI, OU COMMENT PRESERVER
        LE CAPITAL SANTE DES PERSONNES AGEES ?

      8.41 Ŕ LA PREVENTION DE LA DEPENDANCE DOIT S'INSCRIRE PLUS GLOBALEMENT DANS UNE
            PREVENTION TOUT AU LONG DE LA VIE

La prévention repose prioritairement sur l'hygiène de vie et sur un travail d'éducation pour la
santé.

La prévention doit être enseignée et appliquée tout au long de la vie.

Inégalités dans l'accès à la prévention.



      8.42 – L'AMELIORATION DU STYLE DE VIE ET DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE

Une promotion de l'ensemble des déterminants du style de vie : nutrition équilibrée, activité
physique modérée et prolongée, prolongation de l'activité professionnelle ou bénévole, activité
intellectuelle, activités de loisirs, engagement personnel et développement de la conscience
préventive.

"L'estime de soi semble être la clef du bien vieillir, ce qui passe par un travail sur la personne
elle-même, mais aussi sur le regard que porte la société sur elle".

Il peut exister des carences de prise en charge médicale chez la personne âgée pouvant mener
à la dépendance et qui auraient pu être évitées : l'insuffisance cardiaque et l'ostéoporose en
sont des exemples.



      8.43 Ŕ L'ACTIVITE PHYSIQUE, L'EQUILIBRE ALIMENTAIRE ET LA STIMULATION MENTALE ET
           SOCIALE JOUENT UN ROLE MOTEUR DANS LA PREVENTION DE LA DEPENDANCE.




      8.44 Ŕ CONSOLIDER LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT DANS SES MISSIONS DE PREVENTION DE
           LA DEPENDANCE DES PERSONNES AGEES.

La mise en œuvre et la coordination de la prévention de la dépendance reposent prioritairement
sur le médecin traitant, qui doit en être le pivot.

"La juxtaposition non ordonnée de structures traitant de prévention sanitaire, l'insatisfaction des
professionnels de santé de ne pouvoir se consacrer davantage à la prévention, et la perte de
chance qui en résulte, spécialement pour ceux qui sont éloignés du soin".

La prévention de la dépendance doit s'inscrire dans un système plus global avec une mise en
réseau de tous les spécialistes concernés, sans doute autour d'un seul coordonnateur.

La formation à la gériatrie dans la médecine générale et au cours des études de médecine ap-
paraît encore trop faible au regard des enjeux à venir.

En France, "on raisonne par maladie, alors que les personnes âgées ont des pathologies mul-
tiples qui ne sont pas prises en charge, faute d'éducation thérapeutique".



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8.5 – QUATRIEME PARTIE – ENCOURAGER LE MAINTIEN DANS LE MILIEU DE VIE ORDINAIRE

      8.51 Ŕ LE SOUTIEN DES AIDANTS FAMILIAUX ET PROFESSIONNELS

         8.51.1 – Une aide informelle à soutenir et protéger

L'aidant familial est un élément primordial pour rendre réalisable le principe du libre choix. La
question de la solidarité familiale est complexe car, si elle est réelle, elle est profondément iné-
galitaire.

→ Facteur sociodémographique (avoir ou non des enfants),
→ Réalités différentes selon les personnes,
→ Électives : on aide ceux qu'on préfère, pas nécessairement ceux qui en ont le plus besoin.

La santé des personnes qui aident seules un proche met en évidence l'impact négatif d'un
stress chronique, d'un état dépressif fréquent, d'une augmentation des troubles cardio-
vasculaires et d'une mortalité accrue.

Il conviendrait de conforter "l'aide aux aidants" en s'appuyant sur les professionnels de l'aide à
domicile.

Idée du "compagnonnage" pour accompagner et transmettre leur savoir aux aidants familiaux.

    Développement de structures d'écoute, de répit, un suivi médical régulier et préventif.


         8.51.2– Une aide formelle à mieux structurer

La complémentarité entre aide familiale et aide professionnelle permet de maintenir en grande
partie l'autonomie et la vie sociale et, plus globalement, la qualité de vie d'une personne âgée.

La prise en charge de l'être aimé rend difficile l'action de faire appel à une aide extérieure. Les
considérations financières et la rigidité des modes d'intervention freinent également.
→ Multiplicité des intervenants,
→ Cloisonnement des acteurs,
→ Fragmentation du financement,
→ Problématique territoriale de mise en œuvre du maintien à domicile.

Une coordination de qualité semble être le pivot d'un accompagnement performant de la perte
d'autonomie et de sa prévention.

La prévention de la dépendance s'inscrit aujourd'hui dans un système plus global, avec une
mise en réseau de tous les spécialistes concernés. L'aide à domicile doit y participer dans une
logique identique de partenariat.

Les aides à domicile, par leur proximité avec les bénéficiaires, sont des acteurs de terrain de
premier ordre pour dépister, repérer et prévenir la dépendance, et ensuite accompagner cette
dépendance.



      8.52 Ŕ POUR UNE ADAPTATION DU LOGEMENT, DU QUARTIER OU DU VILLAGE, DE LA VILLE.

Parce qu'il est un acte de consommation et d'investissement, le logement a une double relation
au risque de dépendance. La première passe par l'importance que prend le cadre de vie en



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situation de perte d'autonomie et de dépendance physique, et la seconde par l'épargne que le
logement constitue pour un propriétaire qui aurait besoin de financer les dépenses liées à la
dépendance.

D'une façon générale, le logement prend de l'importance au fur et à mesure que l'on vieillit et
que l'on y passe davantage de temps parce que les déplacements extérieurs se réduisent.

La "consommation de logement" s'entend au sens large et dans ses multiples dimensions, dont
la moindre n'est pas la localisation qui commande l'accessibilité et la sécurité.


         8.52.1 – L'adaptation du logement des personnes âgées

La préférence va clairement à la vie en logement indépendant : les personnes âgées, dont le
revenu a beaucoup augmenté et qui sont en meilleure santé, mieux éduquées, restent chez
elles et en couple plus longtemps. Parmi les ménages âgés, la mobilité résidentielle est très
faible, sauf après un veuvage. Le désir est clairement de vieillir chez soi.

Quand il y a mobilité résidentielle, hors établissement d'hébergement, elle semble non con-
trainte. Plus on est riche, plus on bouge, l'état de santé et son évolution ont peu d'influence. On
bouge d'autant moins que le logement est adapté. Par contraste, la mobilité vers un établisse-
ment d'hébergement semble triplement contrainte :
 problème de santé,
 revenu plus faible,
 absence d'enfants et de conjoint.

On assiste, depuis plusieurs décennies, à une baisse de la "corésidence" au fil des générations.
Pour autant, la proximité géographique avec les enfants demeure encore très importante.

Santé, ressources financières, niveau d'éducation, réseau familial interagissent. 73 % des
Français de plus de 60 ans sont propriétaires. Un tiers des non propriétaires vit en logement
social. 6 % des Français de 50 ans et plus déclarent habiter un logement adapté à la dépen-
dance.

Pierre DENAUD (MEAUX HABITAT) : "La question du vieillissement doit interpeler le maître d'ou-
vrage dans son travail au quotidien".

La notion de "confort d'usage" est à replacer dans le champ de l'accessibilité, et surtout de
l'adaptabilité. L'idée est d'équiper les logements dans une logique d'usage pour tous. Il est per-
tinent aussi de retravailler sur des projets de "relocation d'espace". Il convient de faire évoluer
les politiques et les pratiques professionnelles pour l'adaptation des logements des personnes
âgées à faible revenu. Le statut de propriétaire conduit parfois à des situations tragiques.


         8.52.2 – Pour une approche nouvelle du domicile dans son environnement urbain

Pierre-Marie CHAPON : "La séparation entre médico-social et santé entraîne aujourd'hui des
effets pervers. Les politiques sectorielles conduites freinent l'innovation".

Les développements en faveur des personnes âgées fonctionnent selon une logique binaire :
 maintien à domicile,
 placement en établissement.

La logique de l'aménagement parcellaire prévaut au détriment d'une approche globale, collec-
tive et ambitieuse, pour prévenir la dépendance.



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Une nouvelle approche collective permettrait de mettre en œuvre une conception de l'aména-
gement centrée sur les "quartiers" et le "village", favorisant ainsi l'intégration sociale et spatiale
de chacun. Ces "nouveaux quartiers" intégrés au cœur des territoires peuvent, grâce aux nou-
velles technologies, évoluer et s'adapter, au fil du temps, aux besoins des résidents.


         8.52.3 – Faciliter et développer les modes de déplacement

La présence de commerces et de moyens de transport à proximité du lieu de résidence est es-
sentielle pour les personnes âgées. Le premier motif de déplacement des seniors concerne les
achats.

Il faut une meilleure intégration des besoins de mobilité des aînés. "Il faut améliorer la voierie",
puisque la marche à pied est le mode de déplacement privilégié des seniors.

En 2006, 51 % des piétons tués étaient âgés de 65 ans et plus.



      8.53 Ŕ L'APPORT DE NOUVELLES TECHNOLOGIES

         8.53.1 - La domotique

         8.53.2 - Les NTIC

         8.53.3 - Le développement de géronto-technologies




   8.6 – RECOMMANDATIONS

 1. Fixer l'objectif ambitieux d'un gain de trois ans d'espérance de vie supplémentaire en bonne
    santé, à l'horizon 2025.

 2. Promouvoir l'activité des seniors pour prévenir la dépendance.
 3. Lancer une campagne nationale en faveur du bien vieillir.

 4. Labelliser les entreprises qui mettent en place des programmes de prévention et
    d'éducation pour la santé.

 5. Cibler et organiser des consultations de prévention vers les populations les plus vulnérables
    et les plus fragiles, tout en assurant un suivi régulier.

 6. Aider les aidants en s'appuyant sur les professionnels de l'aide à domicile et en dévelop-
    pant un suivi préventif individuel.

 7. Encourager et développer la recherche clinique et appliquée dans le domaine de la
    gériatrie, en rendant prioritaire le développement de la recherche fondamentale dans les
    domaines du vieillissement des pathologies du grand âge, et de l'économie de la santé.

 8. Lutter efficacement contre les dépendances évitables et iatrogènes survenues lors d'un
    séjour à l'hôpital.




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9. Engager des mesures incitatives au plan national et local en faveur du sport et de l'activité
    physique des seniors, en partenariat avec les fédérations sportives.

 10. Produire, dans les prochaines années, tant en accession à la propriété que dans le
    secteur locatif ou dans le secteur social, un programme ambitieux de logements adaptés.


EXTRAIT DE LA LETTRE DE MISSION DU 19 FEVRIER 2011 DE NICOLAS SARKOZY

"L'espérance de vie des Français en bonne santé a augmenté ces dernières années, et elle a
augmenté plus vite que la longévité. C'est le fruit de notre système de protection sociale, des
progrès de la médecine, mais aussi de nombreuses actions de prévention qui ont fait l'objet en
France de plusieurs initiatives du gouvernement, ainsi que des organismes de protection so-
ciale et des collectivités locales, ces dernières années".




IX – LE MONDE – 17/07/2011 – LE CHIEN, MEILLEUR AMI DE L'AIDE SOIGNANT
____________________________________________________________________________


A la maison de retraite de La Roselière à KUNHEIM, les animaux sont utilisés pour leurs vertus
thérapeutiques. C'est un métier à part entière, pour lequel ils ont été éduqués pendant deux
ans : d'abord en famille d'accueil, puis dans un centre spécialisé.

"L'animal fournit une sorte de communication non verbale qui rassure et réconforte".

Création en 2006 de l'association chiens visiteurs "Quatre pattes pour un sourire" = Association
Handichiens.

10 % des EHPAD ont des chiens en permanence (sur 7 725 EHPAD).


LA CROIX – 18/07/2011 – DEPENDANCE : LE PARTI SOCIALISTE PROPOSE UN "SERVICE PUBLIC DE
L'AUTONOMIE"

Le parti socialiste s'engage à "consacrer cinq milliards d'€ à l'horizon 2017 pour construire un
service public universel et personnalisé de l'autonomie".

Financement :
 Rétablissement des droits sur les grosses successions ou donations,
 Réforme de la CSG et sa fusion avec l'impôt sur le revenu.

Le parti socialiste s'engage à présenter, dès 2012, une loi pluriannuelle sur le logement des
personnes âgées ou leur place dans la cité.


AUJOURD'HUI EN FRANCE – 18/07/2011 – SANTE : LE PLAN ALZHEIMER FRANÇAIS CITE EN
EXEMPLE

Harry JOHNS, président de l'Association américaine Alzheimer : le plan Alzheimer lancé en
France en 2008 est "véritablement un modèle pour le monde".




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Dépendance : revue de presse Juillet 2011
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  • 1. Lundi 22 août 2011 NOTE D’INFORMATION Objet : Dépendance – Synthèse des articles et documents parus en juillet 2011. I – ASSURANCE MALADIE ET PERTE D'AUTONOMIE ____________________________________________________________________________ Contribution du HCAAM (Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie) au débat sur la dépendance des personnes âgées. Rapport adopté à l'unanimité le 23 juin 2011. En évaluant la contribution de l'Assurance Maladie à une meilleure prise en charge de la perte d'autonomie, le HCAAM a cherché à identifier en quoi l'Assurance Maladie peut prévenir la sur- venue trop rapide d'une altération de l'autonomie dans les gestes et relations de la vie quoti- dienne, mais aussi ce que l'Assurance Maladie est en droit d'attendre d'une meilleure prise en charge de la dépendance. Il est question de la perte d'autonomie des seules personnes très âgées, même si l'approche médicale et soignante, qui est celle à partir de laquelle le HCAAM est légitime à aborder le sujet de l'autonomie, ne peut fondamentalement faire la différence dans la perte d'autonomie selon que le sujet est jeune ou âgé. Direction Générale 1/40
  • 2. 1.1 – INTRODUCTION A. Une démarche inscrite dans la continuité des précédents rapports du HCAAM  Rapport d'avril 2010 : "Vieillissement, longévité et assurance maladie",  Rapport annuel de novembre 2010 : "L'assurance maladie face à la crise".  Saisine par le Premier Ministre le 13 janvier 2011. "Il m'apparaît particulièrement important que soient analysés et discutés les points de recoupe- ment, et donc les articulations à trouver, entre la prise en charge de la dépendance et l'assu- rance maladie".  Rapport d'avril 2010 : la cause première des dépendances constatées au grand âge est la maladie et non la vieillesse.  La prise en charge sanitaire et médico-sociale des personnes très âgées est un révélateur des dysfonctionnements de notre système de santé.  De nombreux surcoûts peuvent s'expliquer par une insuffisante coordination des différentes interventions.  Il est crucial de prendre en compte, non seulement la très forte interaction entre les prestations sanitaires et médico-sociales, mais aussi l'articulation avec les aides de nature sociale et notamment l'accompagnement et la compensation de la dépendance des personnes âgées. MISSION =  Analyser le lien entre les différents dispositifs d'intervention en faveur des personnes âgées dépendantes (Assurance maladie, collectivités locales, Etat).  Proposer une articulation entre la prise en charge des soins et celle de la dépendance.  Rechercher les voies d'une plus grande cohérence de ces politiques et d'une meilleure prévention de la survenue de ces situations de dépendance. B. Le HCAAM estime qu'une clarification de certains concepts est nécessaire, con- cernant les différents besoins d'une personne âgée dépendante.  Ce qui relève de sa santé, c'est-à-dire les besoins liés à sa maladie et non à son état de perte d'autonomie.  Ce qui relève de son hébergement et de ses revenus de remplacement, c'est-à-dire les besoins qui auraient été les siens même si elle n'avait pas perdu son autonomie.  Ce qui relève très spécifiquement de l'accompagnement et de la compensation de sa perte d'autonomie, sous forme d'aides humaines ou techniques.  Distinction entre : - SOINS TECHNIQUES ET CLINIQUES, - SOINS D'ENTRETIEN, - AIDES A LA VIE QUOTIDIENNE.  L'acte de "soins techniques" (diagnostique ou thérapeutique) vise à guérir les maladies et traumatismes ou, à défaut, à en stabiliser les effets.  L'acte de "soins d'entretien" vise essentiellement à protéger, maintenir ou restaurer les capacités d'autonomie de la personne par des moyens très souvent paramédicaux (actes infirmiers, kinésithérapie...).  "L'aide à la vie quotidienne" correspond aux actes qui ne sont pas sanitaires et qui visent eux aussi à compenser la perte d'autonomie dans les gestes essentiels de la vie. Direction Générale 2/40
  • 3. L'ensemble peut se résumer sur le schéma suivant, qui conduit à bien distinguer lorsqu'une personne est privée d'autonomie.  Trois grands champs de solidarité : - protection de la santé, - couverture d'autres besoins de la vie, - accompagnement de la perte d'autonomie.  Trois ensembles de dépenses, les dépenses proprement qualifiables d'aide à l'autonomie n'étant qu'une partie des dépenses totales de solidarité. ACCOMPAGNEMENT COUVERTURE PROTECTION DE LA SANTE DE LA PERTE D'AUTONOMIE D'AUTRES BESOINS DE LA VIE SOINS AIDES AIDES SOINS D'ENTRETIEN A LA VIE QUOTIDIENNE AUTRES PRESTATIONS SOCIALES SOINS CLINIQUES ET TECHNIQUES EN NATURE OU EN ESPECES Ex : soins infirmiers, Ex : aides humaines Ex : hôpital, soins médicaux… AIS... couvertes par Ex : logement, revenus de remplacement... l'APA... Ensemble des dépenses en faveur de la personne âgée en perte d'autonomie Dépenses rattachables à la perte d'autonomie Surcoût Surcoût dans les autres dans les soins besoins de vie techniques Ex : accessibilité et cliniques de l'habitat, normes techniques. Dépenses d'aide à l'autonomie C. La notion de soins et la notion d'autonomie sont fortement imbriquées La nécessaire distinction entre l'accompagnement de l'autonomie et la protection de la santé n'exonère pas de la nécessité d'une vision cohérente de la personne et de son accompagne- ment global. La question de la prévention trouve sa réponse dans l'échange triangulaire entre les trois pro- tections :  la maladie,  la perte de revenus,  la perte d'autonomie. Il s'agit donc d'organiser une vision de la protection sociale autour de la personne, en partant du fait générateur de son état de vie et non pas de son âge. La spécificité de la perte d'autonomie, c'est d'être un risque "au milieu" et non pas un risque "en plus". Direction Générale 3/40
  • 4. Dès lors, deux objectifs qualitatifs se dégagent : 1 – Savoir identifier une palette de réponses possibles.  Avant de raisonner en coût supplémentaire, il convient de poser les jalons d'une organisation de l'existant. 2 – Penser en termes de parcours de soins et d'accompagnement. D. L'enjeu et les leviers économiques se déduisent de ce double objectif qualitatif → Le système de soins, tant dans ses composantes curatives que de prévention, peut contri- buer à prévenir la perte d'autonomie. → Les aides à l'autonomie peuvent contribuer à une meilleure prise en charge médicale et soi- gnante et à une meilleure maîtrise de l'évolution des dépenses. 1.2 – CHAPITRE I : L'ASSURANCE MALADIE OCCUPE UNE PLACE MAJEURE DANS LES DEPENSES PUBLIQUES EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES EN PERTE D'AUTONOMIE 1.22 Ŕ DEFINITION ET CONCEPTS Il n'existe pas de définition de la personne âgée. Trois notions :  les seniors : 50 à 75 ans,  les personnes âgées : les plus de 75 ans,  le grand âge : les plus de 85 ans. La notion de "personne âgée dépendante" est définie par Maurice ARRECKX dans son rapport de 1979 : "On entend par personne âgée dépendante tout vieillard qui, victime d'atteintes à l'intégralité de ses données physiques et psychiques, se trouve dans l'impossibilité de s'assumer pleinement et, par là même, doit avoir recours à une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie".  Arrêté du 13 mars 1985 : la dépendance est une "situation d'une personne qui, en raison d'un déficit anatomique ou d'un trouble physiologique, ne peut remplir des fonctions, effectuer des gestes essentiels à la vie quotidienne, sans le concours d'autres personnes ou le recours à une prothèse, un remède, etc".  Loi du 24 janvier 1997, article 2 : "La dépendance mentionnée au premier alinéa est définie comme l'état de la personne qui, nonobstant les soins qu'elle est susceptible de recevoir, a besoin d'être aidée pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance régulière".  Loi du 20 juillet 2001, article 1er : "Toute personne âgée résidant en France, qui se trouve dans l'incapacité d'assumer les conséquences du manque ou de la perte d'autonomie liés à son état physique ou mental, a droit à une allocation personnalisée d'autonomie permettant une prise en charge adaptée à ses besoins". Direction Générale 4/40
  • 5. 1.23 Ŕ L'IDENTIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES EN PERTE D'AUTONOMIE PAR L'ASSURANCE MALADIE En raison même du principe fondamental de l'universalité de l'assurance maladie, les textes relatifs aux prestations de l'assurance maladie ne sont qu'exceptionnellement ciblés sur des publics spécifiques. 1.24 - UN PREMIER ESSAI PAR LE HCAAM DE CLASSIFICATION DES DEPENSES  A la différence des dépenses publiques liées au handicap, il n'existe pas de "comptes de la dépendance".  La Cour des Comptes, pour son rapport de 2005, avait estimé les dépenses d'assurance maladie liées aux personnes âgées dépendantes à 9,9 milliards d'€, soit 60 % du coût global de la dépendance estimé à 15,5 milliards d'€.  Rapport VASSELLE (2008) : la dépense est évaluée à 11,2 milliards d'€ sur 19 milliards d'€.  Rapport ROSSO-DEBORD (2010) : estime à 12,5 milliards d'€ la dépense d'assurance maladie, soit 58 % du coût de la dépendance.  Le chiffrage du Programme de qualité et d'efficience "Invalidité et dispositifs gérés par la CNSA" (depuis 2008) : la part de l'assurance maladie (hors dépenses de soins en dehors des établissements et services et des USLD) est de 7,4 milliards d'€, soit 45 % de la dépense publique. 1.3 – CHAPITRE II : L'INDISPENSABLE CONTINUITE DANS LA REPONSE AUX BESOINS DES PER- SONNES AGEES EN PERTE D'AUTONOMIE APPELLE LA MEME CONTINUITE DANS LA PRISE EN CHARGE 1.31 Ŕ LES PERSONNES AGEES PRIVEES D'AUTONOMIE SOLLICITENT BEAUCOUP LE SYSTEME DE SOINS La perte d'autonomie n'est pas une maladie, mais elle trouve toujours son origine dans une alté- ration de l'état de santé ou dans un accident. Au grand âge, la présence très systématique d'un nombre élevé de pathologies, le plus souvent chroniques, rend tout à fait prioritaire l'articulation entre les soins cliniques et techniques d'une part, et l'accompagnement de la perte d'autonomie d'autre part. Il est clairement établi la principale spécificité de la perte d'autonomie au grand âge, à savoir le cumul de la perte d'autonomie et de la poly-pathologie. 1.32 Ŕ DECOULANT DU CUMUL OBSERVE ENTRE UN ETAT DE SANTE POLY-PATHOLOGIES ET UNE SITUATION DE PERTE D'AUTONOMIE, LE TRES GRAND NOMBRE D'INTERVENANTS PROFESSIONNELS AUTOUR DE LA PERSONNE MET AU JOUR D'IMPORTANTS ENJEUX DE COORDINATION, ENTRE EUX ET AVEC LES AIDANTS FAMILIAUX. a. Les pathologies chroniques dont souffrent les personnes très âgées privées d'autono- mie, rendent nécessaires l'intervention de nombreux professionnels spécialisés. Cette observation induit un évident besoin de coordination, afin d'assurer une prise en charge efficace du patient. Direction Générale 5/40
  • 6.  Un second enseignement : l'indispensable articulation entre prise en charge sanitaire et sociale. b. Plusieurs enquêtes particulières corroborent ce constat d'un nombre important de pro- fessionnels de santé et de l'action sociale intervenant autour de la personne âgée en perte d'autonomie (particulièrement à domicile).  Pour plus de la moitié des personnes de plus de 85 ans, interviennent au domicile au moins un médecin généraliste et un infirmier, et pour un tiers au moins un généraliste et un kinésithérapeute.  97 % des bénéficiaires de l'APA à domicile ont un plan d'aide qui comprend une aide humaine.  78 % des bénéficiaires d'un service d'aide à domicile ont un autre intervenant à domicile.  Il s'ensuit un évident enjeu de coordination qui s'étend aux familles et aux services d'aide à domicile. 1.33 Ŕ LA QUALITE ET L'EFFICIENCE DU "TRAJET DE SANTE" DES PERSONNES AGEES "DEPENDANTES" SONT DONC FORTEMENT DETERMINEES PAR LA MANIERE DONT SONT PRISES EN CHARGE LES DIMENSIONS D'AIDE A L'AUTONOMIE Il n'existe pas d'outil statistique qui permette de décrire le "trajet santé" des personnes âgées. Le HCAAM souhaite "la connaissance chaînée des coûts de santé", autrement dit le total cumu- lé des dépenses et restes à charge d'une même personne, qu'il s'agisse de soins de ville, de soins hospitaliers, de soins médico-sociaux, voire même d'aides sociales liées à l'autonomie. Le HCAAM entend montrer, dans le cadre de la mise en place des ARS, l'importance qu'il y a à étudier les disparités régionales du recours à l'hôpital et à en comprendre les principales rai- sons. La durée moyenne de séjour se confirme comme un bon "marqueur" de l'enjeu majeur d'une meilleure fluidité du "trajet de santé", par une meilleure articulation entre les phases cliniques, sanitaires et médico-sociales.  Tout se passe comme si, plus il s'agit d'affections en lien avec la perte d'autonomie, plus les difficultés de gestion de sorties (de l'aval) sont réelles.  Tout se passe donc comme si, mieux est organisé l'aval tout âge (pour les situations invalidantes), moins les difficultés aux grands âges seront importantes et inversement. Ces constats démontrent l'existence de fortes marges d'amélioration, fortement concentrées sur un petit nombre de pathologies invalidantes et fortement concentrées aussi sur les personnes âgées.  En se limitant aux six états pathologiques qui concernent particulièrement les personnes âgées en perte d'autonomie, si la durée de séjour des personnes âgées hospitalisées avait, sur l'ensemble du territoire, le profil qu'il a dans les territoires où il est le mieux maîtrisé, il en résulterait une diminution d'environ trois millions de journées d'hospitalisation que l'on peut valoriser, sur les pathologies en question, à environ 2 milliards d'€. C'est la "bonne" durée de séjour, et surtout la bonne "gestion" de cette durée, qui englobe les conditions d'un bon retour à domicile qu'il faut envisager. Direction Générale 6/40
  • 7. 1.34 – RECIPROQUEMENT, LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE SOIGNANTE PEUT SE REVELER DETERMINANTE POUR ATTENUER OU DIFFERER LA SURVENANCE DE LA PERTE D'AUTONOMIE  Apport des politiques de prévention sur la réduction de l'incidence de la perte d'autonomie.  Fonction de "prévention de la perte d'autonomie" qui peut et doit remplir le système de soins. C'est par ses qualités de fonctionnement dans son ensemble, que le système de soins pourra encourir à la prévention de la perte d'autonomie, particulièrement au grand âge. Le HCAAM estime que la prévention de la perte d'autonomie chez les personnes âgées sollicite le système de soins à quatre moments : a) Tout d'abord, l'ensemble des âges de la vie, y compris les plus précoces. b) Une attention particulière doit ensuite être portée à la période qui correspond à la fin de la vie active (55-65 ans). c) Un troisième moment de vigilance se situe, précisément, au seuil du grand âge et des premières fragilités. d) Le HCAAM attire enfin l'attention sur certains épisodes aigus susceptibles d'engendrer un grand nombre d'invalidités durables, s'ils ne sont pas traités de manière optimale. De même, le HCAAM souligne l'observation de toutes les études qui indiquent combien un sé- jour trop prolongé en hospitalisation complète, au-delà du temps nécessaire à la thérapeutique en milieu hospitalier, concourt fortement à la perte des capacités d'autonomie des patients. Le HCAAM estime que la prise en compte de l'objectif d'accompagnement de l'autonomie est de nature à promouvoir de nouvelles formes d'organisation du système de soins. 1.4 - CHAPITRE III : LE HCAAM PRECONISE QUE TOUTE POLITIQUE PUBLIQUE D'AIDE A L'AUTO- NOMIE DES PERSONNES AGEES CHERCHE A AMELIORER LA CONTINUITE DE LEUR TRAJET DE SANTE. Le HCAAM entend mettre en avant cette idée essentielle que la perte d'autonomie de la per- sonne âgée, bien que distincte de la maladie au sens strict, ne peut pas se traite "à part" du projet de santé de cette personne. 1) d'une part, aller vers une organisation du système de soins qui permette de prévenir ou de différer l'apparition de la perte d'autonomie au grand âge.  structurer davantage l'activité médicale autour du suivi sanitaire actif et continu des personnes atteintes de pathologies chroniques,  d'organiser très strictement la succession des interventions cliniques et techniques pour les épisodes de soins qui présentent les plus grands risques. 2) d'autre part, organiser les aides publiques à l'autonomie des personnes âgées de façon à les articuler étroitement aux parcours soignants, en commençant à le faire pour les aides publiques qui existent déjà.  Déclenchée de manière adéquate et au bon moment, l'aide à l'autonomie peut éviter des prises en charge inutilement lourdes. Direction Générale 7/40
  • 8.  Les professionnels de l'aide à l'autonomie doivent pouvoir inscrire leur intervention en continuité, complémentarité et coordination avec le suivi médical. La question de la perte d'autonomie aux grands âges souligne donc, une fois de plus, les trans- formations à engager pour adapter le système de soins à la place grandissante de la chronicité et des poly-pathologies dans la croissance des coûts de santé.  Passage d'une médecine reposant sur des séries d'actes sans lien entre eux à une médecine de parcours. Le HCAAM estime qu'il existe quatre axes prioritaires d'actions à engager sans tarder : 1. Produire et utiliser des données cliniques, sociales et financières réellement transversales, 2. Développer et diffuser des outils d'évaluation des besoins individuels et d'aide à la pratique clinique qui intègrent la dimension pluridisciplinaire, 3. S'appuyer sur une mobilisation locale au plus près du terrain, 4. Faire évoluer les modes de rémunération de façon à ce qu'ils favorisent une pratique des soins coordonnés. A cette fin, le HCAAM préconise que s'ouvre sans délai une phase "prototype", volontariste et structurée, consacrée sur quelques années au lancement d'opérations pilotes gérées au niveau local (ARS). Le HCAAM estime que plusieurs thématiques, fortement liées à la perte d'autonomie du grand âge, pourraient justifier l'organisation de projets "pilotes". 1.41 Ŕ QUATRE "AXES PRIORITAIRES" POUR LA MISE EN ŒUVRE DE SOINS COORDONNES EN DIRECTION DES PERSONNES AGEES EN PERTE D'AUTONOMIE. a. La connaissance de l'ensemble du parcours soignant et social. b. L'élaboration et la diffusion de référentiels de pratiques pluridisciplinaires intégrant, au titre du maintien de l'autonomie, les dimensions de prise en charge sociale. c. La confiance faite aux acteurs locaux, dans la recherche de solutions de proximité. d. La recherche de modes de tarification favorisant la coordination. 1.42 Ŕ UNE PROPOSITION DE METHODE : METTRE EN PLACE, SANS DELAI, UN PROCESSUS COORDONNE DE PREFIGURATION, REPOSANT SUR QUELQUES DIZAINES DE "PROJETS PILOTES". Croire qu'on pourrait, en la matière, proposer un ensemble de mesures générales qui n'auraient pas un coût net à court terme, serait très largement une illusion. A l'inverse, dans le contexte d'extrême tension sur les finances publiques, il serait encore plus illusoire de suggérer d'entrée de jeu la mise en place générale de dispositifs coûteux.  Une étape préalable d'expérimentation et de mesure d'impact s'impose. Prenant pour premier point d'application les soins aux personnes âgées "dépendantes", il faut faire apparaître, de manière pragmatique et systématique, la possibilité de travailler autrement, en offrant une meilleure qualité de soins et de manière globalement plus économe en moyens Direction Générale 8/40
  • 9. et préciser les conditions de ces chemins de performance, ainsi que leur meilleur mode opéra- toire. Le HCAAM considère que l'addition d'une multitude d'expériences spontanées, au demeurant réalisées le plus souvent sur des territoires restreints et avec une évaluation d'impact limitée à certains segments du trajet de santé, ne permet pas de créer le mouvement d'ensemble qui permettrait de faire évoluer globalement l'organisation des soins. Le HCAAM propose, en conséquence, une démarche de préfiguration autour de cinq ou six thèmes prioritaires, de quelques dizaines de "projets pilotes" lancés à grande échelle et forte- ment évalués, définis et pilotés au niveau national. Trois conditions : A) Les projets pilotes doivent être compris comme n'étant ni des "expérimentations" sans cadre précis, ni comme des études cliniques à des fins de connaissance, mais comme de premières étapes opérationnelles de validation, de modélisation et d'apprentissage. B) Cette phase "prototype" ne devra pas être lancée sans qu'aient été discutées et clairement fixées les conditions de son pilotage national. C) Enfin, une condition de succès sera de pouvoir mobiliser sans délai, dans le cadre des projets pilotes, l'ensemble des acteurs locaux, ainsi que des compétences professionnelles nouvelles ou certains outils de travail encore en cours d'élaboration ou de validation. Les projets pilotes doivent pouvoir bénéficier des dérogations législatives et réglementaires né- cessaires. En outre, certains financements complémentaires, ainsi que les frais induits par les différents outils et l'encadrement méthodologique, pourront faire l'objet d'une enveloppe spéci- fique. Exemple de projets : 1. Le recueil et l'exploitation des données cliniques par les professionnels de premier recours. 2. L'organisation de la sortie d'hospitalisation complète. 3. La coopération des professionnels de santé et médico-sociaux visant à prévenir la perte d'autonomie. 4. Optimiser le parcours de soins entre EHPAD et hôpital pour les personnes âgées atteintes de pathologies lourdes, mais ne nécessitant pas d'hospitalisation complète. 1.5 – CONCLUSION Une réalité s'impose : le cumul très fréquent des situations de poly-pathologies et de perte d'au- tonomie chez les personnes de grand âge. Le HCAAM estime impératif que les conditions de mise en œuvre de l'aide à la "dépendance" soient pensées en étroite continuité avec l'offre de soins. Le système de soins doit se mobiliser davantage sur les enjeux de la prévention de la perte d'autonomie. Cette mobilisation suppose une meilleure coordination des interventions sociales et une meilleure prise en considération réciproque. Direction Générale 9/40
  • 10. Cet "enchaînement vertueux" est la condition absolue pour que la prise en charge de l'autono- mie des personnes âgées ne crée pas une impasse financière pour les comptes publics. Les dépenses d'aide à l'autonomie peuvent, au contraire, être mises à profit comme de véri- tables outils d'amélioration, tout à la fois de la qualité des soins et de la maîtrise de la dépense publique globale. Le HCAAM recommande d'engager sans délai une démarche de préfiguration, reposant sur quelques dizaines de "projets pilotes" animés au niveau national et mis en œuvre par les ARS. II – ESE N° 986 DU 24 AU 30/06/2011 - DEPENDANCE : LES SYNTHESES DES GROUPES DE TRAVAIL NATIONAUX ____________________________________________________________________________ Roselyne BACHELOT annonce un effort d'1 milliard d'€ dès 2012, destiné à réduire le reste à charge en hébergement et à renforcer l'APA pour les plus démunis, ainsi qu'à un soutien aux Conseils généraux les plus en difficulté. III – WWW.SOLIDARITE.GOUV.FR - DEBAT SUR LA DEPENDANCE : LES QUATRE GROUPES DE TRAVAIL ONT REMIS LEUR RAPPORT ____________________________________________________________________________ Les quatre modérateurs sont intervenus pour exposer les recommandations faites par leur groupe respectif. IV – HAUT CONSEIL DE LA FAMILLE ____________________________________________________________________________ AVIS SUR LA PLACE DES FAMILLES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DEPENDANCE DES PERSONNES AGEES, adopté le 6 juin 2011 Par lettre du 13 janvier 2011, le Premier Ministre a saisi le Haut Conseil de la Famille (HCF) de la question de l'articulation entre solidarité familiale et solidarité nationale dans la prise en charge de la dépendance des personnes âgées. Les travaux du HCF se sont déroulés en trois temps : 1. L'analyse des solidarités familiales en nature dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Direction Générale 10/40
  • 11. 2. L'examen de la contribution financière des personnes âgées et de leur famille à la prise en charge de la dépendance. 3. Des propositions de voies de progrès pour l'articulation entre solidarités familiales et solidarités collectives. La première aide à apporter aux aidants familiaux est de créer et de structurer l'offre de services adaptés aux besoins des personnes âgées dépendantes, en leur permettant d'y accéder dans des conditions financières raisonnables. Mais le soutien aux aidants familiaux suppose aussi que des actions spécifiques soient enga- gées en leur direction, afin de faciliter leur rôle et de soulager les contraintes pesant sur leur vie quotidienne, leur vie professionnelle, leur santé et leurs relations familiales. Le souci d'offrir une réponse de qualité à toutes les personnes âgées dépendantes doit trouver sa traduction dans un équilibre complexe, où la prise en charge publique tienne compte des différentes ressources des personnes âgées et de leurs familles, mais ne traduise pas une charge excessive sur les personnes concernées, sur leur patrimoine ou leur famille. Solidarités familiales et solidarités collectives se renforcent mutuellement. Il s'agit d'assurer aux personnes dépendantes une prise en charge de qualité, respectueuse de leurs aspirations, de leur mode de vie, mais aussi des contraintes et des choix de leurs familles et de leurs proches. 4.1 - POUR SOUTENIR ET CONSOLIDER LES SOLIDARITES FAMILIALES : ACCOMPAGNER, SOUTENIR ET RECONNAITRE LES AIDANTS FAMILIAUX Sur 1,2 millions de bénéficiaires de l'APA, 61 % vivent à domicile. 13 % de GIR 4 | soit environ 84 000 personnes ne bénéficiant 7 % de GIR 1 à 3 | d'aucune aide de leur entourage On peut estimer à 2,8 millions les aidants familiaux pour 700 à 750 000 bénéficiaires de l'APA. ▲ Plans d'aide aux aidants familiaux sur les axes suivants : A) Améliorer l'information des aidants et développer des actions de sensibilisation et de formation  Un portail unique d'information des personnes âgées dépendantes ou en perte d'autonomie et de leurs familles.  Des campagnes d'information.  Le guide de l'aidant devrait être actualisé et diffusé gratuitement aux aidants familiaux.  Formations d'aidants et actions de sensibilisation aux besoins des personnes en perte d'autonomie. B) Systématiser l'offre d'accompagnement pour les aidants familiaux  Prendre systématiquement en compte les aidants familiaux dans l'élaboration des plans d'aide.  Améliorer les relations entre aidants familiaux et professionnels.  Favoriser les lieux d'échange entre pairs et les lieux de parole et d'écoute des aidants familiaux.  Des expérimentations de médiation familiale. Direction Générale 11/40
  • 12. C) Soutenir les aidants en mettant notamment l'accent sur la coordination et le répit  Une mission générale d'accompagnement et de soutien des aidants familiaux devrait être confiée aux Conseils généraux.  Il est indispensable d'alléger la charge que représente, pour les aidants, la coordination des aides et des intervenants : a. Renforcer la coordination des interventions sur un même territoire, b. Développer les postes de gestionnaires de cas.  Il est impératif d'organiser des solutions de répit pour les aidants familiaux : a. Le développement de plateformes de répit, les formules de répit à domicile, b. Favoriser l'accès à ces solutions de répit d'un point de vue territorial, financier et d'information.  Intensifier une politique de prévention en termes de santé concernant également les aidants familiaux.  Faciliter l'accès aux nouvelles technologies ou "gérontotechnologies". D) Faciliter l'articulation entre aide et vie professionnelle pour les aidants familiaux en emploi  Dans le secteur privé :  Réformer le congé de soutien familial,  Inviter entreprises et partenaires sociaux à prendre en compte les aidants familiaux,  Faciliter l'aménagement du travail des aidants des personnes âgées dépendantes,  Mieux connaître les congés et possibilité d'aménagement du temps de travail.  Dans les Fonctions Publiques : disponibilités de droit, délai de prévenance, temps partiel, congé non rémunéré pour les contractuels.  Avis partagé :  Elargir le crédit d'impôt famille aux entreprises,  Reconnaissance de l'expérience acquise par les aidants familiaux. E) Reconnaître les aidants familiaux et leurs droits, maintenir la distinction entre aide familiale et aide professionnelle.  Le statut d'aidant familial prête à controverse.  Pas d'extension des possibilités de rémunération des aidants familiaux.  Ouvrir certains droits sociaux aux aidants familiaux.  Maintien de la possibilité de liquider une retraite sans décote à 65 ans.  Ouverture des droits à l'Assurance Vieillesse des Parents au Foyer (AVPF).  Avis partagé en matière d'indemnisation de la réduction ou de l'interruption d'activité. 4.2 - POUR MIEUX ARTICULER LA PRISE EN CHARGE COLLECTIVE, PARTICIPATION INDIVIDUELLE ET MOBILISATION DES SOLIDARITES FAMILIALES. A) Alléger la participation financière des personnes âgées dépendantes faisant face aux restes à charge les plus élevés. A1) Pour les personnes à domicile : a) une augmentation des plafonds des plans d'aide retenus pour le calcul de l'APA per- mettrait d'alléger la participation des personnes. b) ces plafonds devraient être indexés sur les salaires. c) avis partagé sur une modification du barème de l'APA, qui permettrait de rapprocher les taux d'effort entre les différents GIR. Direction Générale 12/40
  • 13. A2) Pour les personnes en établissement : a) la diminution de la participation financière des personnes âgées dépendantes aux re- venus modestes et moyens apparaît souhaitable. b) il est nécessaire qu'une évolution de la répartition des charges entre sections tarifaires soit étudiée. B) Cantonner, voire supprimer, la mise en jeu de l'obligation alimentaire.  La mise en jeu de l'obligation alimentaire dans le cadre de l'ASH doit être supprimée ou plus fortement encadrée. C) Protéger les personnes âgées dépendantes et leurs familles contre les restes à charge "ca- tastrophiques".  Création d'un "bouclier dépendance". 4.3 - LE HCF EST PARTAGE SUR LE RECOURS AU PATRIMOINE DES PERSONNES DEPENDANTES POUR LE FINANCEMENT DE LA DEPENDANCE. 1) Faire évoluer la récupération sur succession existante pour l'aide sociale à l'hébergement ? 2) Instaurer une récupération sur succession optionnelle et limitée pour l'APA.  Opposition des membres du HCF,  Certains membres ont proposé un financement par un accroissement des droits de mutation à titre gratuit (droit sur les successions et donations). A défaut, la question d'une récupération sur succession de l'APA au-delà d'un certain seuil de patrimoine et dans la limite d'un plafond d'allocation récupérée pourrait être ex- plorée. V – LA TRIBUNE DE L'ASSURANCE DU 01/07/2011 : PREVENIR LA DEPENDANCE ____________________________________________________________________________ Il serait grand temps de s'attaquer à la gabegie financière que constitue la gestion de la dépen- dance. La prévention constitue le morceau de choix dans la chasse au gaspi... Très en amont, la promotion d'une bonne hygiène de vie permettrait d'éviter le diabète, l'obésité, les accidents vasculaires... mais aussi de retarder l'apparition de la maladie d'Alzheimer, qui constitue le gros de la cohorte des dépendants. Il est de la responsabilité des employeurs, épaulés par leurs assureurs respectifs, de promou- voir ces bonnes pratiques auprès de leurs collaborateurs. Les actions préventives à destination des personnes âgées portent aussi leurs fruits.  AGIRC/ARRCO = Centres de prévention régionaux pour inviter les personnes âgées à prendre une part active dans la gestion de leur propre vieillissement. La prévention passe aussi par la création d'hébergements adaptés, à mi-chemin entre le domi- cile et les EHPAD, afin d'éviter l'hospitalisation. Direction Générale 13/40
  • 14. TOUS SOCIETAIRES – LE MAGAZINE MUTUALISTE DU GROUPE MACIF, JUILLET 2011 – L'EDUCA- TION THERAPEUTIQUE : UN ENGAGEMENT EN FAVEUR DES AIDANTS Les aidants familiaux de patients atteints de la maladie d'Alzheimer assument une charge éprouvante, qui affecte souvent leur propre état de santé et leur qualité de vie. Des aides et des formations leur permettent d'affronter le quotidien. Sous l'impulsion du Professeur Joël BELMIN et du Docteur Sylvie PARIEL, gériatres, l'hôpital Charles Foix d'Ivry-sur-Seine (94) propose différents programmes d'éducation thérapeutique aux aidants familiaux de personnes présentant la maladie d'Alzheimer ou des troubles apparen- tés. Depuis 2002, MACIF-Mutualité conduit une réflexion profonde sur le sujet de la perte d'autono- mie et de l'aide aux aidants. Le 23 novembre 2010, elle a décidé de soutenir ce programme qui s'étale sur une période de neuf semaines en alternant six séances collectives en petits groupes et trois séances individuelles. Jean-Marie ANTOINE (mari d'un conjoint Alzheimer) est le vice-président de l'association Aide et Répit = création en 2006 d'un concept innovant inspiré du "Baluchon Alzheimer" (Québec). Des "relayeuses", formées par l'association, viennent au domicile des familles pour les suppléer 24 heures sur 24. ASH – N° 2716 – 01/07/2011 – PIERRE GAUTHIER : "PRISE EN CHARGE DE LA DEPENDANCE, QUELQUES QUESTIONS SIMPLES" La focalisation sur les questions de financement a occulté la question centrale : ce financement, qui sera en définitive dégagé, à quoi servira t-il et à qui ? Il y a lieu de craindre que l'accumulation des rapports, le mélange des contributions techniques, d'annonces et de demi-annonces, et de réactions catégorielles, produisent un salmigondis inin- telligible pour le Français moyen.  Système compliqué reposant sur trois décideurs-financeurs : l'Etat, les Conseils généraux et l'Assurance Maladie, auxquels il faut ajouter des centaines d'opérateurs de toute taille et de tous statuts et des milliers d'offres locales de service.  La question de la coordination est centrale et mal résolue. 1. Principe du libre choix entre maintien à domicile et hébergement collectif :  pas d'alternative entre domicile et EHPAD,  services d'aide à domicile en grande difficulté. 2. Les établissements doivent continuer à évoluer, sortir de leurs murs, devenir des centres de ressources, de véritables opérateurs :  disposer du personnel nécessaire,  revoir la tarification tripartite. 3. Rôle pivot des aidants familiaux :  qui prévoira le dispositif du cinquième risque pour les aider,  renforcement des plateformes de répit,  formations, groupe de parole, reconnaissance de leur activité pour une couverture maladie et retraite,  meilleure information pour les aider dans le maquis des aides et des dispositifs. Direction Générale 14/40
  • 15. 4. Union sacrée autour de la prévention :  adaptation des logements,  maintien des liens sociaux pour les personnes très âgées,  la prévention se fait dans les hôpitaux,  prévenir les hospitalisations,  organiser la sortie d'hospitalisation,  donner à la gériatrie la place qu'elle mérite. On souhaitera que les textes qui sortiront du débat en cours, inévitablement bavards et qui ajouteront une couche de complexité, ne ferment pas les portes aux opérateurs. VI – ASH N° 2716 – 01/07/2011 – LE CAHIER JURIDIQUE – REFORME DE LA DEPENDANCE : LES PROPOSITIONS DES GROUPES DE TRAVAIL GOUVERNEMENTAUX ____________________________________________________________________________ Garantir un large socle de financement public de la dépendance, réaffirmer la priorité du main- tien à domicile et diminuer le reste à charge des personnes âgées accueillies en établissement. Quatre groupes de travail :  société et vieillissement (Annick MOREL),  enjeux démographiques et financiers de la dépendance (Jean-Michel CHARPIN),  accueil et accompagnement des personnes âgées (Evelyne RATE),  stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées (Bertrand FRAGONARD). Roselyne BACHELOT - 27 juin - Trois types de textes : 1. Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2012 Trois éléments d'urgence :  le reste à charge trop élevé,  les problèmes financiers des services d'aide à domicile et des départements,  le soutien aux aidants familiaux. 2. Texte spécifique sur la dépendance pour les mesures organisationnelles + autres mesures dans un PLAN. 3. Une loi de programmation. 6.1 – LE RAPPORT "STRATEGIE POUR LA COUVERTURE DE LA DEPENDANCE DES PERSONNES AGEES" - BERTRAND FRAGONARD Le groupe devait plancher sur des scenarii visant à mieux prendre en charge la perte d'autono- mie des personnes âgées classées en GIR 1 à 4 et à trouver des sources de financement. Direction Générale 15/40
  • 16. 6.11 Ŕ SCENARIO 1 = CONSOLIDER LE SYSTEME ACTUEL 6.11.1 – Instaurer un gage patrimonial pour l'APA à domicile Alain VASSELLE et Philippe MARINI ont préconisé de moduler l'APA à domicile en fonction du patrimoine du bénéficiaire. Valérie ROSSO-DEBORD : Régime commun d'option pour l'APA en établissement et à domicile. 6.11.2 – Réformer l'APA à domicile En 2010, 26 % des plans d'aide étaient saturés. "Ce phénomène de saturation pourrait suggé- rer, pour certaines catégories de GIR, que le calibrage de l'APA ne permet pas de financer toutes les aides à domicile". 6.11.21 Ŕ Augmenter les plans d'aide  Relever les plafonds d'aide :  selon le GIR,  pour les seules personnes isolées,  pour les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer.  Faire évoluer les plafonds de façon à "être plus conformes avec la réalité de l'évolution des facteurs" :  indexer les plafonds sur les salaires,  ou maintenir sur les prix avec révision tous les cinq ans.  Possibilité de moduler les plafonds par zone géographique. 6.11.22 Ŕ Diminuer les taux d'effort dans les GIR élevés  Au moins pour les GIR 1 et 2. 6.11.23 Ŕ Elargir les dépenses éligibles dans les plans d'aide  Prendre mieux en compte les dépenses d'aménagement du logement. 6.11.3 – Réduire le reste à charge en EHPAD 6.11.31 Ŕ Modifier la tarification des EHPAD  Modifier la répartition entre les trois sections tarifaires,  Rectifier le périmètre actuel des sections tarifaires,  Alléger le reste à charge des familles. 6.11.32 Ŕ Augmenter l'allocation de logement en EHPAD et en USLD  N'entamer la baisse de la prestation qu'au niveau de l'allocation de solidarité aux personnes âgées, Direction Générale 16/40
  • 17. Relever le point de sortie de l'aide,  Convention tarifaire. 6.11.33 Ŕ Instaurer un bouclier dépendance La mise en place d'un bouclier dépendance ne pourra "pas être indépendante des autres me- sures d'amélioration du système actuel, notamment en établissement". 1. Un mécanisme se déclenchant lorsque le reste à charge dépasse un certain montant exprimé en valeur absolue. 2. Un mécanisme se déclenchant lorsque le reste à charge dépasse une certaine proportion de revenus. 3. Un mécanisme se déclenchant lorsque la durée en dépendance dépasse un certain seuil.  Suppression du reste à charge au-delà d'une certaine durée de dépendance,  Limiter, de façon relative, le reste à charge dans la durée.  Eteindre progressivement le reste à charge avec la durée de la dépendance. 6.11.4 – Mieux réguler les contrats d'assurance dépendance L'assurance dépendance doit rester un mode de financement complémentaire. 6.11.41 Ŕ Assurer la stabilité des critères d'évaluation de la dépendance "Adoption d'une grille, reposant sur des indicateurs exogènes et objectivés par tous les acteurs de l'évaluation de la dépendance". "Opposabilité des évaluations du Conseil général aux assureurs". 6.11.42 Ŕ Créer un label public La labellisation permettrait de "s'assurer d'une qualité d'offre minimale, réellement protectrice des souscripteurs". 6.11.43 Ŕ Garantir un mode protecteur de revalorisation des rentes "Le principe d'une indexation, offrant un taux fixe et/ou une participation aux résultats tech- niques et financiers, pourrait être adopté". 6.11.5 – S'assurer de l'ouverture des droits sociaux en marge de l'APA 6.11.6 – Trouver des recettes supplémentaires  Taxe sur les mutations à titre gratuit,  Extension de la journée de solidarité,  Alignement de la CSG retraités, Direction Générale 17/40
  • 18. Suppression de la réduction de l'impôt sur le revenu des personnes dépendantes, au titre de leurs dépenses d'hébergement et de dépendance. 6.12 Ŕ SCENARIO 2 : CREER UNE ASSURANCE UNIVERSELLE, OBLIGATOIRE ET GEREE PAR REPARTITION Certains membres souhaitent que le risque "dépendance" soit intégré dans la Sécurité Sociale et géré par la branche maladie.  "Permettre une gestion mieux intégrée de l'offre de soins et de services, dès lors que les prestations sont "dans la même main", de "réduire" les disparités locales de pratique, tant en matière d'attribution de la prestation que de disponibilité de l'offre", et "d'éviter qu'on adopte des plans d'aide inférieurs aux besoins".  Il s'agirait de créer une "assurance universelle, obligatoire et gérée par répartition".  Cotisations proportionnelles aux revenus.  "Prestation personnalisée et non pas une rente uniforme", "qui soit le support d'un accompagnement social des personnes dépendantes et de leurs proches" et "dont l'usage serait orienté vers des intervenants qualifiés, avec un contrôle de l'emploi des sommes versées".  Ni récupération sur succession, ni recours à l'obligation alimentaire. 6.13 Ŕ SCENARIO 3 : INSTAURER LE PRINCIPE D'UNE ASSURANCE PRIVEE OBLIGATOIRE Cette assurance aurait vocation à se substituer aux prestations publiques :  rente servie par les assureurs,  cotiser entre un âge-plancher d'admission (40 à 50 ans) et un âge maximal à l'adhésion (70 ans),  cotisation librement fixée par l'assureur et proportionnelle au montant de la rente,  une aide à la souscription à ce type d'assurance pourrait être justifiée. 6.2 – LE RAPPORT "ACCUEIL ET ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES AGEES EN PERTE D'AUTONOMIE" (EVELYNE RATTE) Thèmes du groupe :  Etat des lieux de l'offre d'hébergement et du secteur de l'aide à domicile,  Parcours coordonné de la personne âgée en perte d'autonomie,  Perspectives en termes de programmation et de planification de l'offre,  Qualité de l'accueil et de l'accompagnement,  Politique tarifaire et évolution des coûts de prise en charge. Orientations du groupe :  Axe du dispositif : "le parcours de vie" de la personne.  Règle : respect du libre choix de la personne, Direction Générale 18/40
  • 19. Coûts de l'hébergement trop élevés,  Effort à porter sur la qualité du service rendu. L'urgence n'est pas de créer, mais de mieux organiser et de mieux piloter. 6.21 Ŕ ORGANISER ET AMELIORER L'OFFRE DE SERVICE  Complexité et difficultés de pilotage et de régulation du secteur de l'aide à domicile,  Adaptation de l'offre de service aux besoins futurs,  Insuffisance de la coordination des acteurs de la dépendance,  Taux d'encadrement, tant en établissement qu'à domicile. 6.21.1 – L'accompagnement à domicile 6.21.11 Ŕ Mieux informer les personnes âgées et leurs familles  Système d'information rendu public.  Mettre en place et rendre public un système d'information partagé sur le secteur de l'aide à domicile.  Informer les personnes âgées sur le coût et la qualité des services offerts s'imposant aux acteurs de l'aide à domicile. 6.21.12 Ŕ Accompagner le mouvement du maintien à domicile "Prioriser le maintien à domicile en assurant une offre suffisante à domicile". "Prendre en compte l'évolution fort probable de la répartition entre le domicile et l'établisse- ment". 6.21.13 Ŕ Améliorer la régulation du secteur de l'aide à domicile Maintenir la coexistence des deux systèmes juridiques de l'autorisation et de l'agrément des services d'aide à domicile, et concerter tous les acteurs du secteur sur une réforme. 6.21.2 – L'hébergement en institution La politique publique "a laissé de côté une offre d'hébergement intermédiaire" pourtant néces- saire et n'a pas été en mesure de répondre aux besoins en ce qui concerne les structures de répit. La répartition territoriale des places en hébergement reste, en outre, inégale. 6.21.21 Ŕ Redécouvrir le potentiel de l'hébergement intermédiaire Développer cette offre alternative tout en favorisant, en parallèle, l'accompagnement à domicile.  Stopper la suppression du nombre de places dans les structures d'habitat collectif.  Connaître et analyser les besoins et l'offre existante en matière d'hébergement intermédiaire.  Encourager l'innovation et répertorier les expériences et bonnes pratiques locales pouvant être généralisées. Direction Générale 19/40
  • 20. 6.21.22 Ŕ Repenser le concept de structure de répit  Recommander une taille suffisante pour viabiliser les structures autonomes (taille critique de 15 à 20 places).  Repenser le concept d'accueil de jour dans le cadre de "plateformes de répit aidant/aidé", avec un personnel dédié et un projet d'intervention spécifique.  Améliorer l'information sur ces structures.  Ne pas rigidifier davantage le dispositif et valoriser les expériences innovantes.  Ouvrir les accueils de jour de type "PASA" (Pôle d'Activité et de Soins Adaptés) aux personnes extérieures à l'EHPAD. 6.21.23 Ŕ Augmenter le taux d'encadrement en EHPAD Le degré de perte d'autonomie des résidents en EHPAD va croître. "Ne risque t-on pas de transformer progressivement un lieu de vie et d'animation en lieu de fin de vie fortement médicalisé" ? "Cette plus forte perte d'autonomie des personnes âgées à leur entrée en EHPAD nécessitera de renforcer les taux d'encadrement, ce qui implique un financement supplémentaire, éventuel- lement composé par le moindre coût résultant d'un accompagnement à domicile plus long"  Appliquer les ratios d'encadrement prévus par le "Plan Solidarité Grand Age". 6.21.24 Ŕ Mieux définir les besoins La priorité, pour le futur, devrait être donnée à la rénovation des places d'EHPAD existantes, plutôt qu'à la création de places nouvelles (le volume de places installées est satisfaisant).  Mais nécessité d'une étude approfondie des besoins de places et personnels en EHPAD.  Substituer à une logique descendante depuis le niveau central, une logique ascendante par les ARS.  Prendre en compte des indicateurs plus pertinents que le seul taux d'équipement.  Faire une étude approfondie des coûts globaux comparés entre l'aide à domicile et l'hébergement en EHPAD.  Fiabiliser les données chiffrées du fichier "FINESS". 6.22 Ŕ STRUCTURER LE DISPOSITIF AUTOUR DU PARCOURS COORDONNE "L'élément clef de l'accueil et de l'accompagnement des personnes âgées en perte d'autonomie est la coordination entre les différents intervenants, entre l'hébergement et l'aide à domicile, ainsi que, plus largement, entre les secteurs sanitaires et médico-sociaux". "La coordination s'impose à chaque phase de l'accueil et de l'accompagnement, dès l'évalua- tion. Or, ces différentes étapes sont aujourd'hui réalisées par des services multiples qui ne se reconnaissent pas entre eux et sont peu intégrés. La fragmentation des réponses apportées aux besoins de la personne âgée, le fonctionnement des services en "tuyaux d'orgue" sont à l'origine des faiblesses dans les prises en charge des personnes âgées". Direction Générale 20/40
  • 21. 6.22.1 – Mettre en place un dispositif spécifique de coordination  Soit sur la base d'une mise en réseau non institutionnelle de tous les acteurs,  Soit en créant une structure dédiée à la coordination.  Rechercher des incitations financières et professionnelles,  Développer les normes de référence communes,  Déléguer des moyens financiers aux acteurs qui s'engagent,  Organiser des temps concrets de réunions, de concertation et de coordination,  Intégrer dans la formation, la problématique de la coordination. 6.22.2 – Généraliser l'expérience des gestionnaires de cas Partir des métiers existants et les former à la gestion de cas. 6.22.3 – Prioriser les problématiques de coordination en matière d'hospitalisation "Eviter les hospitalisations inutiles doit être la priorité".  Orienter la pratique médicale vers le suivi continu des états pathologiques chroniques,  Généraliser, au sein des hôpitaux, les expériences de référent "sortie d'hospitalisation",  Améliorer les dispositifs d'échanges d'information entre la médecine de ville, l'hôpital et les intervenants de l'aide et du soin à domicile,  Engager une réflexion sur le problème de la continuité des soins en EHPAD. 6.22.4 – Faciliter la coordination des soins  Création de maisons et pôles de santé pluridisciplinaires,  Partage des tâches,  Nouveaux modes de rémunération,  Développement d'outils de communication et de coordination tel que le DMP. 6.23 Ŕ FAVORISER LA QUALITE DE L'ACCOMPAGNEMENT 6.23.1 – L'évaluation des services  Créer un référentiel unique d'évaluation externe,  Améliorer les référentiels de certification prenant en compte le contenu des prestations, ainsi que le niveau de formation et d'encadrement des intervenants. 6.23.2 – La formation et la professionnalisation des personnels "La pénurie actuelle de personnels, aides-soignants et aides à domicile, psychologues, anima- teurs... pourrait créer à terme un risque de maltraitance des personnes prises en charge".  Diversifier les voies de recrutement (apprentissage, VAE, professionnalisation),  Valoriser les métiers de la dépendance, Direction Générale 21/40
  • 22.  Améliorer l'attractivité du secteur :  réflexion sur les temps partiels subis et l'isolement professionnel,  développement des centres-ressources,  encouragement de la professionnalisation. 6.24 Ŕ MAITRISER LE RESTE A CHARGE EN ETABLISSEMENT 6.24.1 – Réformer la tarification ternaire des EHPAD  Transfert vers l'assurance maladie du financement des 30 % des aides-soignants à la charge des départements.  Les dépenses d'animation-service social, ainsi qu'une part accrue des charges d'agents de service vers le tarif "dépendance".  Nécessité de recettes nouvelles pour l'assurance maladie. 6.24.2 – Agir sur les coûts et rechercher plus d'efficacité "Améliorer la solvabilisation du coût de l'hébergement n'empêche pas d'agir dans le même temps sur ce coût lui-même". "La génération de gains de productivité supplémentaire n'aura que peu d'effet sur le coût global de l'hébergement".  Mutualisation entre établissements,  Standardisation de la construction des bâtiments et arrêt de l'augmentation des normes,  Mise en place de petites unités de vie différenciées,  Doter l'EHPAD d'une taille critique suffisante (80 à 110 lits) permettant la mutualisation des services logistiques, administratifs et techniques. 6.24.3 – Construire un référentiel des coûts de l'hébergement Outil de recueil et de partage des données sur les tarifs et la qualité des prestations offertes. 6.24.4 – Augmenter l'aide à l'investissement 6.3 – LE RAPPORT "SOCIETE ET VIEILLISSEMENT" - ANNICK MOREL "Les individus ne sont pas "vieux" aujourd'hui à 60 ou 65 ans comme hier". Le vieillissement n'équivaut pas à la dépendance. "Le défi majeur pour notre avenir est moins celui de la dépendance, que celui du vieillissement de la population". Direction Générale 22/40
  • 23. 6.31 - REPENSER LE VIEILLISSEMENT 6.31.1– Intégrer le vieillissement dans les politiques publiques = Paramètre permanent des politiques d'urbanisme au niveau local. = Porter une attention accrue aux nouvelles formes d'habitat adapté ou intermédiaire. "Emergence d'une nouvelle conception du domicile des personnes âgées, situé dans un en- vironnement favorable au lien social". = Mise en place d'un groupe de réflexion permanent sur les frontières domicile-établissement. "Répondre souplement aux expériences développées par les bailleurs sociaux et identifier des programmes "pilotes", dont le modèle économique doit être évalué (habitat avec domo- tique par exemple)". = Développement de l'accès à l'information sur les réalisations probantes ou innovantes. = Expérimentations tarifaires de prise en charge des soins et/ou du soutien social dans des ha- bitats "adaptés". 6.31.2 – Changer le regard sur la vieillesse  La valorisation de la compétence des seniors,  Une meilleure information du public,  Organisation, par les départements, des solutions de médiation,  Mise en place d'un meilleur accompagnement de la fin de vie en établissement médico-social. 6.32 Ŕ RENFORCER LA PREVENTION DE LA PERTE D'AUTONOMIE ET L'ADAPTATION DES LOGEMENTS 6.32.1 – Une politique de prévention coordonnée "Pari de la prévention". Une volonté politique interministérielle forte :  la sensibilisation des professionnels de santé et sociaux,  le ciblage sur les personnes les plus vulnérables,  l'expérimentation de nouvelles formes d'organisation et de prise en charge de la prévention,  attribuer un rôle de premier plan aux départements,  étendre les compétences des caisses de retraite en matière de prévention sociale et médico- sociale, à l'ensemble des personnes âgées, quel que soit leur GIR. 6.32.2 – L'adaptation des logements au vieillissement "L'aménagement des logements privés constitue un élément déterminant pour mieux accompagner le vieillissement".  Systématiser le repérage des besoins d'aménagement lors des évaluations par les équipes médico-sociales. Direction Générale 23/40
  • 24.  Mobiliser et augmenter les financements consacrés à l'aménagement des logements.  Optimiser certains dispositifs :  le crédit-impôt pour les aménagements des logements,  aides de l'ANAH.  Système d'avance de frais piloté par l'ANAH.  Identifier une prestation spécifique, distincte de l'APA et cumulable avec elle, pour le financement de l'adaptation des logements.  Affecter les fonds d'action sociale des caisses de retraite à l'objectif d'adaptation des logements. Scénario "plus radical" : "Envisager de transférer aux caisses de retraite le financement de l'ensemble des aides d'amé- nagement des logements des personnes âgées, quel que soit leur GIR". "Cela mettrait fin à la séparation entre GIR 5 et 6 d'un côté, et GIR 1 à 4 de l'autre, dans un do- maine où celle-ci n'a aucune justification". 6.33 Ŕ ORGANISER LES REPONSES AUTOUR DES BESOINS DE LA PERSONNE ET DE SES AIDANTS "La multiplicité des acteurs et des financements consacrés à la perte d'autonomie ne saurait justifier l'extrême complexité que les personnes âgées et leurs familles doivent affronter". 6.33.1 – Créer un outil d'évaluation multidimensionnel intégrant la grille AGGIR La grille AGGIR est très marquée "par une approche purement sanitaire et fonctionnelle de la perte d'autonomie" et ne "décrit pas les éléments de l'environnement matériel et humain de la personne".  L'ouvrir à d'autres dimensions :  ensemble de l'environnement humain et matériel de la personne âgée,  ses besoins médicaux et paramédicaux,  ses besoins d'aménagement du logement.  Reconnaissance mutuelle des évaluations menées par les Conseils généraux et des caisses de retraite.  Les plans d'aide devraient être élaborés en amont du classement en GIR 1 à 6. 6.33.2 – Amélioration de la coordination pour une meilleure lisibilité Une coordination qui "n'a pas abouti depuis trente ans à des solutions durables et demeure introuvable".  Guichet unique = deux scenarii : - le département serait pilote de la coordination, - le pilotage de la coordination serait assuré par les ARS. Direction Générale 24/40
  • 25. 6.33.3 – Soutenir les aidants familiaux  Développer les soutiens aux aidants pour leur permettre de concilier leur propre vie familiale et/ou professionnelle avec l'accompagnement de leur proche en perte d'autonomie.  Assouplissement des possibilités d'organisation du travail des salariés-aidants familiaux.  Congé de soutien familial à revoir.  Prévenir les situations qui entraînent la détérioration de l'état de santé des aidants :  instauration obligatoire dans chaque département d'un dispositif d'information,  au niveau national : un site INTERNET. VII – LE FIGARO ECONOMIE – 09/07/2011 – LES RESIDENCES SENIOR SEDUISENT LES PROMOTEURS ____________________________________________________________________________ Deux cents résidences seniors en France. KAUFMAN & BROAD figure dans le peloton de tête des promoteurs → souhait d'en construire dix par an. Le concept : fabriquer des logements non médicalisés, mais adaptés aux personnes âgées avec une gamme de services gratuits (conciergerie, distribution du courrier, espace de dé- tente...) ou payants (pressing, séance de kiné...). COGEDIM lance sa marque sur le créneau : COGEDIM CLUB. Autres promoteurs :  ACAPACE (par François GEORGES, ex Pierre et Vacances) = cinq résidences à la marque "Les jardins d'Acadie",  NEXITY EVOLUTION (Jérôme VACARESSE - DA). AUJOURD'HUI EN FRANCE – 09/07/2011 – PORTEZ DE L'EAU A VOTRE VIEILLE VOISINE Pendant tout l'été, les 800 magasins FRANPRIX se sont alliés à l'association Voisins Solidaires pour livrer gratuitement des packs d'eau à domicile pour les plus de 75 ans. Durant juillet et août, les 65 000 "voisins solidaires" soutiendront aussi l'opération "l'été des voi- sins" : sur le terrain, ils aideront des gens à de multiples tâches (arroser les fleurs, garder le chat, recevoir les AR). Atanase PERIFIAN : "Les retraités, il faut les apprivoiser. Ce dispositif est un prétexte pour une prise de contact avec l'autre". LA TRIBUNE – 12/07/2011 – LES ARBITRAGES PRESIDENTIELS SUR LA DEPENDANCE, A NOUVEAU REPORTES ? Direction Générale 25/40
  • 26. LE FIGARO – 12/07/2011 – LA DROITE POUR UNE SECONDE JOURNEE DE SOLIDARITE Une telle journée, selon un document diffusé par 41 présidents des Conseils généraux de droite, du centre et des indépendants, rapporterait 3,2 milliards d'€. Sont également encouragés "le recours à l'assurance-vie de dépendance, en complémentarité du système paritaire", ainsi que "l'évolution de l'assurance-vie vers une rente viagère partielle ou totale". ESE N° 988 - 12/07/2011 – DEPENDANCE : ANNONCES PRESIDENTIELLES ET COUT DE LA RE- FORME Sortie en principe par le haut pour la réforme de la dépendance de Nicolas SARKOZY. Les an- nonces attendues résoudront-elles les questions de fond sur ce qu'il convient de changer au financement de la dépendance ? L'Etat confirmera le scenario "consolidation de l'existant" décrit par le groupe de travail de Ber- trand FRAGONARD. Méthode législative : une démarche à deux temps : → Un court terme avec des modifications fiscales inscrites dans la loi de finances initiale :  modification des modalités d'octroi de l'APA,  labellisation des assurances complémentaires,  ajustement sur les dépenses médico-sociales. → Sur le long terme, élaboration d'un cadre général de solutions à apporter aux multiples défis de la dépendance. LES ECHOS – 15/07/2011 – DEPENDANCE : LE REPORT DES ARBITRAGES RENFORCE LES CRAINTES D'UNE REFORME D'AMPLEUR LIMITEE L'annonce des mesures pour améliorer la prise en charge des personnes âgées dépendantes est reportée en septembre. Au-delà de ce nouveau décalage, les professionnels du secteur et l'opposition redoutent une réforme de faible ampleur. Les mesures seront votées dans les textes budgétaires de l'automne → Quatre priorités :  réduire les sommes restant à la charge des classes moyennes dans les maisons de retraite médicalisées,  répondre aux attentes des aidants familiaux,  faire face aux difficultés rencontrées par certains départements,  surmonter la fragilité des services à domicile. Véronique DESCACQ (CFDT) : "Cette réforme, c'est l'arlésienne". "Plus on attend, plus on se rapproche de la campagne électorale qui rend difficile les décisions courageuses". Pascal CHAMPVERT (AD.PA) : "Nous sommes déçus de ce nouveau report, car il faut régler des questions urgentes. Certains établissements pour personnes dépendantes vont devoir suppri- mer des postes dès cet été, faute de moyens". Direction Générale 26/40
  • 27. Emmanuel VERNY (Directeur général de l'UNA) : "Nous ne voulons pas des rustines. Il faut une réforme qui règle les problèmes pour les cinq ans à venir, au moins. Il faudrait y consacrer trois ou quatre milliards d'€". Charlotte BRUN, Secrétaire nationale en faveur des personnes âgées : "La montagne va accou- cher d'une souris". LES ECHOS – 15/07/2011 – LE PARTI SOCIALISTE VEUT MOBILISER CINQ MILLIARDS D'€ C'est la somme qu'il faudra "mobiliser à l'horizon 2017/2020". "Nous voulons construire un véri- table service public de l'autonomie" (Charlotte BRUN). Il faut dégager "un milliard dès la pre- mière année" en "rétablissant les droits de mutation sur les grosses successions supprimés en 2003" et en "supprimant des réductions de droit sur les grosses donations et successions" insti- tuées en 2007. La Contribution Solidarité Autonomie sera "plus juste". "Cette taxe pèse sur les seuls actifs actuellement". LA CROIX – 15/07/2011 – DEPENDANCE : LES ANNONCES SUR LA REFORME REPOUSSEES EN SEP- TEMBRE Communiqué de la Présidence : "Le débat sur la dépendance a permis de confirmer la préfé- rence des Français pour le maintien à domicile. La question du recours à l'assurance privée a également été abordée. Les débats ont enfin mis en lumière la nécessité de préparer l'avenir pour faire face au vieillissement". OUEST FRANCE – 13/07/2011 – DEPENDANCE : PREVENIR POUR REDUIRE LA FRACTURE André TRILLARD, sénateur UMP de Loire-Atlantique, remet à Nicolas SARKOZY son rapport sur le sujet. Il s'est inspiré de la prévention chez les personnes âgées d'Europe du Nord. 1. Gagner trois années d'espérance de vie en bonne santé (62 ans chez les hommes, 64 ans chez les femmes). Les Suédois entrent en "zone accrue de dépendance", sept ans après les Français. 2. Travailler et bouger. Stimulant corps et esprit, l'activité professionnelle est "le plus puissant moteur de longévité". - "impact négatif des carrières brutalement écartées", - activité physique et sportive : "un pilier majeur" de prévention. 3. Changer le regard : - représentations négatives du vieillissement, - campagne de promotion "bien vieillir". 4. Dépister plus tôt : dépistages précoces (diabète, hypertension, surdité), coût de l'appareil- lage dentaire et auditif. 5. Développer la recherche - Créer deux centres d'excellence en matière de recherche clinique et appliquée en gériatrie. 6. Soutenir les aidants. 7. Adapter les logements. Direction Générale 27/40
  • 28. LA CROIX – 13/07/2011 – DE NOUVELLES PISTES POUR PREVENIR LA DEPENDANCE Le rapport André TRILLARD ouvre plusieurs pistes avec l'objectif de faire gagner jusqu'à trois ans d'espérance de vie en bonne santé à l'horizon 2025. "Un tiers des personnes de plus de 65 ans" seraient considérées comme "fragiles", car elles présenteraient certains symptômes :  perte de poids,  anorexie,  faiblesse musculaire, Perte d'autonomie en cas de stress  fatigue,  lenteur... "La majorité des dépendances est consécutive aux maladies dites liées à l'âge".  maladies cardiovasculaires,  démences,  cancers, sont, pour la plupart, accessibles à la prévention  arthrose,  ostéoporose,  troubles sensoriels...  lutte contre l'obésité,  dépistage de l'hypertension, = les outils  dépistage du diabète,  dépistage de la déficience calcique. "L'enjeu est qu'ils se diffusent dans toute la population car, entre un ex-cadre âgé de l'ouest parisien et un ex-ouvrier du Pas-de-Calais, il existe de très fortes inégalités de santé". "Il faut promouvoir l'activité sous toutes ses formes, bénévole, sportive, cognitive, mais aussi professionnelle, car les inactifs ont un risque de mortalité presque trois fois supérieur à celui des actifs". Entreprises : "Labelliser celles qui mettent en place des programmes de santé". Organiser des "consultations de prévention, par exemple, au moment du départ en retraite, ci- blées sur les personnes les plus vulnérables". "Plusieurs études ont montré que les personnes âgées ont plus de risque de perdre leur auto- nomie après un séjour en hôpital". Lutte contre les "dépendances évitables". Aide aux aidants : instituer un "compagnonnage" avec les professionnels de l'aide à domicile. "Si les proches pouvaient apprendre quatre ou cinq gestes, pour savoir porter un malade sans se faire mal par exemple, cela leur simplifierait la vie". Développer un "programme ambitieux de logements adaptés". Direction Générale 28/40
  • 29. AUJOURD'HUI EN FRANCE – 13/07/2011 – LES SENIORS NE SERONT PLUS JAMAIS SEULS  http : //www.generationseniors.eu,  téléphone : 01.55.77.12.16 = Association à but non lucratif créée par un médecin, "Génération seniors" propose un service pour que nos aînés ne soient plus jamais seuls :  INTERNET,  contact avec un assistant ou un télé-concierge,  25 € par mois. → visioconférences, jeux en ligne, forums... OUEST FRANCE – 14/07/2011 – DEPENDANCE : L'ELYSEE NE SE DECIDERA QU'EN SEPTEMBRE Parti socialiste : "Comme à son habitude, le gouvernement a beaucoup parlé, mais peu fait". VIII – MISSION AU PROFIT DU PRESIDENT DE LA REPUBLIQUE RELATIVE A LA PREVENTION DE LA DE- PENDANCE DES PERSONNES AGEES ____________________________________________________________________________ Rapport présenté par André TRILLARD, Sénateur de Loire Atlantique, en juin 2011. La prévention de la dépendance occupe une place centrale dans la future réforme de la dépen- dance. Mission = examiner les nombreux déterminants permettant de mieux connaître les comporte- ment des sujets âgés face au risque dépendance, afin que soient mieux compris les facteurs pouvant conduire à la perte d'autonomie et prévenir ou ralentir leur aggravation pour les GIR les plus élevés. Une attention particulière a été apportée à l'identification des populations présentant des risques sanitaires importants, susceptibles de conduire à une perte d'autonomie. Dresser un état des lieux des moyens pouvant être développés pour préserver le capital santé des individus, afin de prévenir les risques de dépendance pour eux et pour les proches aidant une personne âgée déjà dépendante. "Jusqu'où peut-on aller dans la prévention de la dépendance ?"  Une prévention physique et médicale qui vise à éviter l'isolement et à renforcer l'autonomie et la vie sociale des personnes âgées les plus fragiles et des aidants familiaux.  Une prévention sociale qui vise à éviter l'isolement et à renforcer l'autonomie et la vie sociale des personnes âgées les plus fragiles et des aidants familiaux. - gérontopôle = NANTES et TOULOUSE, - centre d'excellence en matière de recherche en santé publique sur les questions du vieillis- sement = NICE. Direction Générale 29/40
  • 30. 8.1 – CONTEXTE ET ENJEUX Développer des politiques de prévention de la dépendance des personnes âgées et retarder le plus possible la perte d'autonomie s'impose aujourd'hui naturellement à nos sociétés vieillis- santes. Les origines de la perte d'autonomie, puis la dépendance, sont multifactorielles. Elles peuvent être définies néanmoins comme une restriction à réaliser les actes de la vie courante. La dé- pendance ne doit pas être confondue avec les pathologies qui la provoquent. Cette distinction justifie actuellement que la prise en charge directe n'incombe pas à l'assurance maladie, mais aux Conseils généraux. Définir une politique efficiente de prévention de la dépendance des personnes âgées n'est donc pas un exercice aisé, car loin de se cantonner à des aspects strictement médicaux, une telle prévention se doit d'être multidimensionnelle. La prévention de la dépendance des personnes âgées doit être appréhendée de manière plus globale, en s'insérant dans une politique de prévention mise en œuvre tout au long de la vie. La question du vieillissement et de la prévention de la dépendance est appréhendée de ma- nière trop négative. "Cet extraordinaire gain de longévité devrait être, en principe, une bonne nouvelle. Malheureusement, notre fond culturel concernant l'avance en âge est totalement pé- rimé". L'assurance de cette évolution démographique mérite un nouveau regard et une nouvelle approche de la vieillesse. Le vieillissement ne doit plus être envisagé comme une maladie, mais comme une étape de la vie. 8.2 – PREMIERE PARTIE : UN TRAVAIL DE REPERAGE DES POPULATIONS A RISQUE DE DEPENDANCE S'IMPOSE DANS LE DEBAT ACTUEL. 8.21 Ŕ L'EVOLUTION DE LA DEPENDANCE DES PERSONNES AGEES : UN PHENOMENE A RELATIVISER 8.21.1 – Une immense partie des personnes âgées vit en bonne santé en France Population de plus de 60 ans = taux de dépendance de 7 %. 60 à 69 ans = 96 % ne sont pas dépendants. 70 à 79 ans = 92 % ne sont pas dépendants. 90 ans et plus = un taux de dépendance de 42 %. Un individu ayant atteint l'âge de 65 ans a 40 % de probabilité de développer une dépendance. 8.21.2 – Les personnes âgées dépendantes vivent majoritairement à domicile  61 % à domicile : - 25 % seules, - 38 % à domicile.  39 % en institution. C'est au-delà de 92 ans que les bénéficiaires de l'APA vivent majoritairement en établissement. Direction Générale 30/40
  • 31. 8.21.3 – Les personnes âgées en perte d'autonomie sont concentrées au grand âge La survenance de la dépendance touchera sans doute davantage qu'aujourd'hui au cours des vingt prochaines années, des populations très âgées. La période, au cours de laquelle la population âgée de 60 ans évoluera en bonne santé relative, pourrait être mise à profit pour développer des politiques de prévention du grand âge, visant à retarder la perte d'autonomie. 8.22 Ŕ DES GAINS D'ESPERANCE DE VIE EN BONNE SANTE SONT ENCORE POSSIBLES L'augmentation de l'espérance de vie n'est plus, comme par le passé, la traduction de la réduc- tion de la mortalité aux premiers âges de la vie, mais elle est de plus en plus liée au maintien en vie, après 75 ans, d'une partie croissante de la population. L'espérance de vie en bonne santé augmente régulièrement, mais les résultats sont inférieurs à ceux des pays de l'Europe du Nord. 8.23 Ŕ LE RISQUE DE LA DEPENDANCE EST MARQUE PAR DE PROFONDES INEGALITES ESI = espérance de vie sans incapacité. 8.23.1 – Les inégalités socio-économiques Il existe une inégalité très forte dans la distribution du risque, suivant le niveau socio- économique. Le niveau d'éducation, l'accès à la prévention, le niveau de patrimoine ou de re- venus, l'appartenance ethnique, sont des marqueurs forts de la dépendance à âges élevés. "Le vieillissement dépend de l'individu... Trop de gens l'ignorent et dilapident ce précieux capital d'années en bonne santé, en adoptant des comportements inappropriés". Certaines conduites à risque sont révélatrices de différences sociales et économiques. C'est la population la plus à risque, donc celle qui en a le plus besoin, qui est la moins assurée pour des risques de long terme. Le statut d'activité constitue un autre marqueur. Le taux de mortalité est trois fois supérieur chez les personnes inactives, quelle que soit la cause de l'inactivité. Les taux de dépendance suivent également cette évolution. → Néanmoins, un environnement professionnel inadapté et très sollicitant mettrait en difficulté le salarié vieillissant. → Les personnes exerçant des professions mobilisant moins les facultés intellectuelles ne semblent pas bénéficier du maintien dans l'emploi.  effets négatifs de l'exposition à un stress prolongé, des horaires atypiques, du travail de nuit, du travail posté.  La prévention en entreprise revêt donc une importance primordiale. Direction Générale 31/40
  • 32. 8.23.2 – Les inégalités hommes/femmes L'augmentation de l'espérance de vie n'a cessé de croître en France et devrait se poursuivre au cours des vingt prochaines années. Pour les hommes, le gain de longévité est plus faible. Pour autant, il est intéressant de s'interroger sur la qualité de vie de ces années gagnées. L'es- pérance de vie en bonne santé des Français, sans limitation d'activité et sans incapacité ma- jeure, continue d'augmenter de façon régulière depuis vingt ans. Pour autant, l'augmentation de l'espérance de vie à 65 ans pour les femmes ne s'accompagne pas de celle de l'espérance de vie sans incapacité. Les femmes sont tout particulièrement concernées par la dépendance des personnes âgées, qu'elles soient confrontées à la dépendance des autres en qualité de personne aidante ou con- frontées à leur propre dépendance, contrepartie de leur plus grande longévité. Les femmes sont plus particulièrement exposées à plusieurs pathologies invalidantes :  Alzheimer,  maladies cardio-vasculaires,  diabète,  ostéoporose. Avec un montant de retraite égal à 62 % de celui des hommes, les femmes affichent, de sur- croît, une fragilité financière plus forte que les hommes. 8.23.3 – La transition épidémiologique "D'une forte prépondérance des maladies infectieuses, on est passé à une période marquée par les maladies vasculaires, les traumatismes, les maladies respiratoires et autres maladies chro- niques". Cette transition épidémiologique ne s'accomplit pas de manière homogène. Elle laisse appa- raître des disparités importantes entre les territoires et les différentes populations. 8.23.4 – Des inégalités territoriales Le facteur le plus important d'adhésion à la prévention, et donc de réduction de la dépendance, est certainement l'éducation tout au long de la vie. Les disparités s'organisent selon une ligne nord-ouest/sud-est, ligne de part et d'autre de la- quelle la situation sanitaire est globalement favorisée dans la moitié sud et défavorisée au nord. 8.3 – DEUXIEME PARTIE - LES FACTEURS POUVANT CONDUIRE A LA PERTE D'AUTONOMIE : IDENTIFIER LES CAUSES DE LA PERTE D'AUTONOMIE POUR MIEUX LA DEPISTER, LA PREVENIR ET LA RETARDER. 8.31 Ŕ LA DIFFICULTE DU DEPISTAGE La dépendance officiellement mesurée sous-estime les besoins réels de la population qui n'a fait appel à aucun service et qui n'a donc pas été évaluée. Direction Générale 32/40
  • 33. La valeur préventive d'une intervention est évidente.  Voir initiative FIL MAUVE lancée en 2007 par la MUTUALITE FRANÇAISE. Il est proposé de rendre obligatoire une consultation préventive en entreprise, au moment du départ en retraite. La consultation de prévention auprès du médecin traitant chez une personne âgée de 70 ans est une autre piste intéressante. 8.32 Ŕ LES MALADIES DITES LIEES A L'AGE Toutes ces maladies peuvent être cause de dépendance, mais elles sont pour la plupart liées à des facteurs de risque et donc accessibles à la prévention. 8.33 Ŕ L'INACTIVITE L'inactivité est associée à un risque accru de mortalité et la morbidité, qui sous-entend l'accrois- sement de la mortalité, est également liée à un risque de dépendance. Plus l'augmentation de l'espérance de vie augmente, plus le taux d'activité diminue. 8.34 Ŕ LA FRAGILITE La question de la détection de la fragilité chez une personne âgée devient un enjeu majeur de la prévention de la dépendance. Cette population à risque concerne plus d'un tiers des per- sonnes de plus de 65 ans. Une meilleure intégration sociale reste un élément capital de la prévention de la dépendance. L'enjeu de la prévention de la dépendance au regard de la fragilité doit être également mieux mesuré au cœur de notre système de soins. "C'est souvent à l'hôpital que beaucoup de personnes âgées perdent leur autonomie". La dé- pendance iatrogène est définie comme la dépendance la plus souvent "évitable", en relation avec les soins. 8.35 Ŕ LA MALADIE D'ALZHEIMER ET LES MALADIES APPARENTEES  Cause la plus fréquente de dépendance.  Augmentation drastique après 80-85 ans. A cette sénescence cérébrale viennent s'additionner et interagir des facteurs psychosociaux.  L'intérêt de regrouper les moyens et les efforts d'investissement de la recherche fondamen- tale et appliquée, au plan européen, paraît de plus en plus justifié. Direction Générale 33/40
  • 34. 8.4 – TROISIEME PARTIE – LES CLEFS D'UN VIEILLISSEMENT REUSSI, OU COMMENT PRESERVER LE CAPITAL SANTE DES PERSONNES AGEES ? 8.41 Ŕ LA PREVENTION DE LA DEPENDANCE DOIT S'INSCRIRE PLUS GLOBALEMENT DANS UNE PREVENTION TOUT AU LONG DE LA VIE La prévention repose prioritairement sur l'hygiène de vie et sur un travail d'éducation pour la santé. La prévention doit être enseignée et appliquée tout au long de la vie. Inégalités dans l'accès à la prévention. 8.42 – L'AMELIORATION DU STYLE DE VIE ET DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE Une promotion de l'ensemble des déterminants du style de vie : nutrition équilibrée, activité physique modérée et prolongée, prolongation de l'activité professionnelle ou bénévole, activité intellectuelle, activités de loisirs, engagement personnel et développement de la conscience préventive. "L'estime de soi semble être la clef du bien vieillir, ce qui passe par un travail sur la personne elle-même, mais aussi sur le regard que porte la société sur elle". Il peut exister des carences de prise en charge médicale chez la personne âgée pouvant mener à la dépendance et qui auraient pu être évitées : l'insuffisance cardiaque et l'ostéoporose en sont des exemples. 8.43 Ŕ L'ACTIVITE PHYSIQUE, L'EQUILIBRE ALIMENTAIRE ET LA STIMULATION MENTALE ET SOCIALE JOUENT UN ROLE MOTEUR DANS LA PREVENTION DE LA DEPENDANCE. 8.44 Ŕ CONSOLIDER LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT DANS SES MISSIONS DE PREVENTION DE LA DEPENDANCE DES PERSONNES AGEES. La mise en œuvre et la coordination de la prévention de la dépendance reposent prioritairement sur le médecin traitant, qui doit en être le pivot. "La juxtaposition non ordonnée de structures traitant de prévention sanitaire, l'insatisfaction des professionnels de santé de ne pouvoir se consacrer davantage à la prévention, et la perte de chance qui en résulte, spécialement pour ceux qui sont éloignés du soin". La prévention de la dépendance doit s'inscrire dans un système plus global avec une mise en réseau de tous les spécialistes concernés, sans doute autour d'un seul coordonnateur. La formation à la gériatrie dans la médecine générale et au cours des études de médecine ap- paraît encore trop faible au regard des enjeux à venir. En France, "on raisonne par maladie, alors que les personnes âgées ont des pathologies mul- tiples qui ne sont pas prises en charge, faute d'éducation thérapeutique". Direction Générale 34/40
  • 35. 8.5 – QUATRIEME PARTIE – ENCOURAGER LE MAINTIEN DANS LE MILIEU DE VIE ORDINAIRE 8.51 Ŕ LE SOUTIEN DES AIDANTS FAMILIAUX ET PROFESSIONNELS 8.51.1 – Une aide informelle à soutenir et protéger L'aidant familial est un élément primordial pour rendre réalisable le principe du libre choix. La question de la solidarité familiale est complexe car, si elle est réelle, elle est profondément iné- galitaire. → Facteur sociodémographique (avoir ou non des enfants), → Réalités différentes selon les personnes, → Électives : on aide ceux qu'on préfère, pas nécessairement ceux qui en ont le plus besoin. La santé des personnes qui aident seules un proche met en évidence l'impact négatif d'un stress chronique, d'un état dépressif fréquent, d'une augmentation des troubles cardio- vasculaires et d'une mortalité accrue. Il conviendrait de conforter "l'aide aux aidants" en s'appuyant sur les professionnels de l'aide à domicile. Idée du "compagnonnage" pour accompagner et transmettre leur savoir aux aidants familiaux.  Développement de structures d'écoute, de répit, un suivi médical régulier et préventif. 8.51.2– Une aide formelle à mieux structurer La complémentarité entre aide familiale et aide professionnelle permet de maintenir en grande partie l'autonomie et la vie sociale et, plus globalement, la qualité de vie d'une personne âgée. La prise en charge de l'être aimé rend difficile l'action de faire appel à une aide extérieure. Les considérations financières et la rigidité des modes d'intervention freinent également. → Multiplicité des intervenants, → Cloisonnement des acteurs, → Fragmentation du financement, → Problématique territoriale de mise en œuvre du maintien à domicile. Une coordination de qualité semble être le pivot d'un accompagnement performant de la perte d'autonomie et de sa prévention. La prévention de la dépendance s'inscrit aujourd'hui dans un système plus global, avec une mise en réseau de tous les spécialistes concernés. L'aide à domicile doit y participer dans une logique identique de partenariat. Les aides à domicile, par leur proximité avec les bénéficiaires, sont des acteurs de terrain de premier ordre pour dépister, repérer et prévenir la dépendance, et ensuite accompagner cette dépendance. 8.52 Ŕ POUR UNE ADAPTATION DU LOGEMENT, DU QUARTIER OU DU VILLAGE, DE LA VILLE. Parce qu'il est un acte de consommation et d'investissement, le logement a une double relation au risque de dépendance. La première passe par l'importance que prend le cadre de vie en Direction Générale 35/40
  • 36. situation de perte d'autonomie et de dépendance physique, et la seconde par l'épargne que le logement constitue pour un propriétaire qui aurait besoin de financer les dépenses liées à la dépendance. D'une façon générale, le logement prend de l'importance au fur et à mesure que l'on vieillit et que l'on y passe davantage de temps parce que les déplacements extérieurs se réduisent. La "consommation de logement" s'entend au sens large et dans ses multiples dimensions, dont la moindre n'est pas la localisation qui commande l'accessibilité et la sécurité. 8.52.1 – L'adaptation du logement des personnes âgées La préférence va clairement à la vie en logement indépendant : les personnes âgées, dont le revenu a beaucoup augmenté et qui sont en meilleure santé, mieux éduquées, restent chez elles et en couple plus longtemps. Parmi les ménages âgés, la mobilité résidentielle est très faible, sauf après un veuvage. Le désir est clairement de vieillir chez soi. Quand il y a mobilité résidentielle, hors établissement d'hébergement, elle semble non con- trainte. Plus on est riche, plus on bouge, l'état de santé et son évolution ont peu d'influence. On bouge d'autant moins que le logement est adapté. Par contraste, la mobilité vers un établisse- ment d'hébergement semble triplement contrainte :  problème de santé,  revenu plus faible,  absence d'enfants et de conjoint. On assiste, depuis plusieurs décennies, à une baisse de la "corésidence" au fil des générations. Pour autant, la proximité géographique avec les enfants demeure encore très importante. Santé, ressources financières, niveau d'éducation, réseau familial interagissent. 73 % des Français de plus de 60 ans sont propriétaires. Un tiers des non propriétaires vit en logement social. 6 % des Français de 50 ans et plus déclarent habiter un logement adapté à la dépen- dance. Pierre DENAUD (MEAUX HABITAT) : "La question du vieillissement doit interpeler le maître d'ou- vrage dans son travail au quotidien". La notion de "confort d'usage" est à replacer dans le champ de l'accessibilité, et surtout de l'adaptabilité. L'idée est d'équiper les logements dans une logique d'usage pour tous. Il est per- tinent aussi de retravailler sur des projets de "relocation d'espace". Il convient de faire évoluer les politiques et les pratiques professionnelles pour l'adaptation des logements des personnes âgées à faible revenu. Le statut de propriétaire conduit parfois à des situations tragiques. 8.52.2 – Pour une approche nouvelle du domicile dans son environnement urbain Pierre-Marie CHAPON : "La séparation entre médico-social et santé entraîne aujourd'hui des effets pervers. Les politiques sectorielles conduites freinent l'innovation". Les développements en faveur des personnes âgées fonctionnent selon une logique binaire :  maintien à domicile,  placement en établissement. La logique de l'aménagement parcellaire prévaut au détriment d'une approche globale, collec- tive et ambitieuse, pour prévenir la dépendance. Direction Générale 36/40
  • 37. Une nouvelle approche collective permettrait de mettre en œuvre une conception de l'aména- gement centrée sur les "quartiers" et le "village", favorisant ainsi l'intégration sociale et spatiale de chacun. Ces "nouveaux quartiers" intégrés au cœur des territoires peuvent, grâce aux nou- velles technologies, évoluer et s'adapter, au fil du temps, aux besoins des résidents. 8.52.3 – Faciliter et développer les modes de déplacement La présence de commerces et de moyens de transport à proximité du lieu de résidence est es- sentielle pour les personnes âgées. Le premier motif de déplacement des seniors concerne les achats. Il faut une meilleure intégration des besoins de mobilité des aînés. "Il faut améliorer la voierie", puisque la marche à pied est le mode de déplacement privilégié des seniors. En 2006, 51 % des piétons tués étaient âgés de 65 ans et plus. 8.53 Ŕ L'APPORT DE NOUVELLES TECHNOLOGIES 8.53.1 - La domotique 8.53.2 - Les NTIC 8.53.3 - Le développement de géronto-technologies 8.6 – RECOMMANDATIONS 1. Fixer l'objectif ambitieux d'un gain de trois ans d'espérance de vie supplémentaire en bonne santé, à l'horizon 2025. 2. Promouvoir l'activité des seniors pour prévenir la dépendance. 3. Lancer une campagne nationale en faveur du bien vieillir. 4. Labelliser les entreprises qui mettent en place des programmes de prévention et d'éducation pour la santé. 5. Cibler et organiser des consultations de prévention vers les populations les plus vulnérables et les plus fragiles, tout en assurant un suivi régulier. 6. Aider les aidants en s'appuyant sur les professionnels de l'aide à domicile et en dévelop- pant un suivi préventif individuel. 7. Encourager et développer la recherche clinique et appliquée dans le domaine de la gériatrie, en rendant prioritaire le développement de la recherche fondamentale dans les domaines du vieillissement des pathologies du grand âge, et de l'économie de la santé. 8. Lutter efficacement contre les dépendances évitables et iatrogènes survenues lors d'un séjour à l'hôpital. Direction Générale 37/40
  • 38. 9. Engager des mesures incitatives au plan national et local en faveur du sport et de l'activité physique des seniors, en partenariat avec les fédérations sportives. 10. Produire, dans les prochaines années, tant en accession à la propriété que dans le secteur locatif ou dans le secteur social, un programme ambitieux de logements adaptés. EXTRAIT DE LA LETTRE DE MISSION DU 19 FEVRIER 2011 DE NICOLAS SARKOZY "L'espérance de vie des Français en bonne santé a augmenté ces dernières années, et elle a augmenté plus vite que la longévité. C'est le fruit de notre système de protection sociale, des progrès de la médecine, mais aussi de nombreuses actions de prévention qui ont fait l'objet en France de plusieurs initiatives du gouvernement, ainsi que des organismes de protection so- ciale et des collectivités locales, ces dernières années". IX – LE MONDE – 17/07/2011 – LE CHIEN, MEILLEUR AMI DE L'AIDE SOIGNANT ____________________________________________________________________________ A la maison de retraite de La Roselière à KUNHEIM, les animaux sont utilisés pour leurs vertus thérapeutiques. C'est un métier à part entière, pour lequel ils ont été éduqués pendant deux ans : d'abord en famille d'accueil, puis dans un centre spécialisé. "L'animal fournit une sorte de communication non verbale qui rassure et réconforte". Création en 2006 de l'association chiens visiteurs "Quatre pattes pour un sourire" = Association Handichiens. 10 % des EHPAD ont des chiens en permanence (sur 7 725 EHPAD). LA CROIX – 18/07/2011 – DEPENDANCE : LE PARTI SOCIALISTE PROPOSE UN "SERVICE PUBLIC DE L'AUTONOMIE" Le parti socialiste s'engage à "consacrer cinq milliards d'€ à l'horizon 2017 pour construire un service public universel et personnalisé de l'autonomie". Financement :  Rétablissement des droits sur les grosses successions ou donations,  Réforme de la CSG et sa fusion avec l'impôt sur le revenu. Le parti socialiste s'engage à présenter, dès 2012, une loi pluriannuelle sur le logement des personnes âgées ou leur place dans la cité. AUJOURD'HUI EN FRANCE – 18/07/2011 – SANTE : LE PLAN ALZHEIMER FRANÇAIS CITE EN EXEMPLE Harry JOHNS, président de l'Association américaine Alzheimer : le plan Alzheimer lancé en France en 2008 est "véritablement un modèle pour le monde". Direction Générale 38/40