2. Objetivo da aula:
• Conhecer 6 metas de Segurança do paciente
em todos os níveis de atenção à saúde;
• Discutir Segurança do paciente em todos os
níveis de atenção à saúde;
• Identificar os riscos Segurança do paciente;
• Definir o conhecimento, habilidades e
atitudes necessárias para promover a
segurança no ambiente de cuidados de
saúde.
5. TEORIA DO QUEIJO SUÍÇO
James Reason em 1990
propôs um modelo para
explicar porque ocorrem
as falhas, desastres e
acidentes.
Segundo James Reason qualquer
barreira existente na empresa pode
ser considerada uma fatia (como se
fosse a fatia de um queijo), quanto mais
fatias há, mais segurança haverá!
O problema é que essas fatias
(barreiras) são imperfeitas, ou
seja, possuem buracos, esses
buracos representam as
deficiências do sistema
cada barreira tem
fraquezas e buracos do
tipo revelado na figura do
lado direito.
7. O paciente é colocado sob
risco durante uma intervenção
feita para melhorar sua
saúde?
É possível causar algum dano ao
paciente durante os cuidados de
saúde que proporcionamos?
8. O que é Segurança do Paciente?
● Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em
documento publicado em 2009, o conceito de
Segurança do Paciente se refere à redução dos riscos
de danos desnecessários associados à assistência
em saúde até um mínimo aceitável.
● Esses danos desnecessários são conhecidos como
EVENTOS ADVERSOS (Danos não intencionais
decorrentes da assistência prestada ao paciente).
9. Qual a importância dos
Eventos Adversos?
• Indicação de falhas na Segurança do
Paciente
• Reflete o marcante distanciamento entre o
cuidado real e o cuidado ideal.
12. O Grande Marco - 1999
● O Institute of Medicine dos EUA publicou em 1999
um livro-relatório intitulado: “Errar é Humano:
Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro” (To
Err is Human: Building a Safer Health System).
● Esse relatório alertou para a estimativa anual de
mortes que ocorrem nos EUA decorrentes de
eventos adversos relacionados à assistência ao
paciente: de 44.000 a 98.000 em um ano.
13. Rede Sentinela
É uma estratégia iniciada em
meados do ano de 2001, com
o objetivo de ser observatório
ativo do desempenho e
segurança de produtos de
saúde regularmente usados.
• Medicamentos;
• Kits para exames laboratoriais;
• Órteses;
• Materiais médico-hospitalares;
• Saneantes;
• Próteses;
• Equipamentos;
• Sangue e seus componentes.
14. Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
(OMS)
● O objetivo de dedicar
atenção ao problema da
segurança do paciente.
● Sua abrangência é
internacional, tendo como
missão coordenar, disseminar
e acelerar melhorias para a
segurança do paciente em
termos mundiais.
15. RDC Nº. 63 / 2011
● Estabelece boas práticas para
funcionamento (BPF) dos
serviços de atenção à saúde,
fundamentados na qualificação,
na humanização da atenção e
gestão, e na redução e controle
de riscos aos usuários e meio
ambiente.
Aspectos importantes para o desenvolvimento das BPF nos serviços de saúde
16. PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO
PACIENTE (PNSP)
● Portaria nº 529, de 1 de Abril de Institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP).
● OBJETIVO GERAL:
Contribuir para a qualificação do cuidado em
saúde em todos os estabelecimentos de saúde
do território nacional.
17. PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO
PACIENTE (PNSP)
OBJETIVO ESPECÍFICOS:
● Implantar a gestão de risco e os Núcleos de
Segurança do Paciente nos estabelecimentos de
saúde;
● Envolver os pacientes e familiares nas ações;
● Ampliar o acesso da sociedade às informações
● Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos;
● Fomentar a inclusão do tema segurança do
paciente no ensino técnico e de graduação e pós-
graduação na área da saúde.
18. METAS INTERNACIONAIS
● Para a OMS, a segurança é um dos seis
atributos da qualidade, ao lado da efetividade,
cuidado centrado no paciente, oportunidade,
eficiência e equidade. Dessa forma, definiu seis
protocolos básicos de segurança.
20. 1. Identificação do Paciente
● Meta 1 - Identificar os pacientes
corretamente
● Falhas no processo de identificação
dos pacientes podem causar erros
graves como a administração de
medicamentos e cirurgias em
"pacientes errados”.
● O protocolo deverá ser aplicado em
todos os ambientes de prestação do
cuidado de saúde
21. 2. Melhorar a efetividade da comunicação entre
profissionais da assistência
● Erros de comunicação entre os
profissionais da assistência
podem causar danos aos
pacientes.
● A troca de turnos é um dos
pontos focais para a garantia
da segurança dos pacientes.
● Falhas no compartilhamento
de informações clinicamente
relevantes
22. 3. Prescrição
Segura
● O Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso,
e Administração de Medicamentos tem como
objetivo a promoção do uso seguro de
medicamentos nos estabelecimentos de
saúde.
• Verificar todas as prescrições, não apenas as
que contêm medicamentos perigosos.
• Itens como denominação do medicamento,
dosagem e via de administração devem ser
analisados em todas as prescrições
23. 4. Cirurgia Segura
● Cirurgias ou procedimentos
invasivos em locais ou
membros errados são erros
totalmente preveníveis
decorrentes de falhas na
comunicação e na informação.
● São utilizados padrões
universais de segurança para
as equipes cirúrgicas e para as
atividades na sala de
operação.
● Implementação de Lista de
Verificação para Cirurgia
Segura da OMS.
24.
25. 5. REDUZIR O RISCO DE INFECÇÕES ASSOCIADAS
AOS CUIDADOS DE SAÚDE
● A OMS estima que, entre 5% e
10% dos pacientes admitidos
em hospitais, adquirem uma ou
mais infecções. A higiene das
mãos, de acordo com as
diretrizes atuais da OMS ou do
Center for Disease Control, é
uma medida primária preventiva.
26. 6. REDUZIR O RISCO DE QUEDAS REDUZIR O
RISCO DE LESÕES POR PRESSÃO
● A meta deste protocolo é reduzir a
ocorrência de quedas de pacientes e os
danos que elas causam; prevenir a
ocorrência de Lesão por pressão (LPP)
e outras lesões da pele.
.
● Deve-se adotar medidas preventivas
como: avaliação de risco do paciente e
a promoção de um ambiente mais
seguro, com piso antiderrapante, boa
iluminação etc.
● Mudança decúbito 2/2 horas
27. DESAFIOS
● Implementação dos Protocolos Básicos de Segurança do Paciente.
● Capacitação;
● Garantia de processos mais rigorosos de cuidados;
● Promoção da mudança cultural para o cuidado melhor e mais
seguro, com base no compromisso dos líderes e profissionais de
todos os níveis de atenção, também é necessário;
● Iniciativa e disposição de cada Instituição de começar a olhar para
os seus próprios problemas, com o objetivo de compreender as
suas falhas e melhorar
28. REFERÊNCIAS
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA
• http://www.jornadaead.com.br/cofen/atualizacoes/atualizacao_7_Boas_Praticas_nos_servicos_de_s
aude.html
• https://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/SSSL_Checklist_finalJun08.pdf