Chirurgie du cancer du pancreas pittau

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Chirurgie du cancer du Pancréas Dr G. Pittau

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Chirurgie du cancer du pancreas pittau

  1. 1. Chirurgie du cancer du pancréas G. Pittau Points techniques Journées du Centre Hépatobiliaire Paris 13/06/2015
  2. 2. Chirurgie du cancer du pancréas • Picking inter-aortico-cave • Abord premier AMS • Curage ganglionnaire
  3. 3. Chirurgie du cancer du pancréas • Picking inter-aortico-cave • Abord premier AMS • Curage ganglionnaire
  4. 4. • Envahissement ganglionnaire 50-80% des pancréas réséqués* • Status ganglionnaire facteur indépendant de survie* • N+ survie à 5 ans 5-25%* • Métastases ganglionnaire inter-aortico cave via AMS** Pedrazzoli et al, Ann Surg 1998 * Wagner et al, Br Surg 2004 * Garcea et al, JOP 2008 * Nagakawa Cancer 1994** Kayahara Cancer 1999 ** Picking aortico-cave
  5. 5. Picking aortico-cave Auteur Année N° pt N° pt avec méta inter-aortico-cave Survie 2 ans (%) Survie 3 ans (%) Médiane (mois) Kayahara 1999 99 18 18 11 - Yoshida 2004 34 9 0 0 - Sakai 2005 178 34 7 3 - Shimada 2006 133 26 5 0 13 Doi 2007 133 19 - - 5.1 Murakami 2009 103 18 12 0 12.4 Rôle de métastases ganglionnaires para-aortique Peu étudié!
  6. 6. 2014 Tol et al Surgery 2014 Picking aortico-cave- Consensus
  7. 7. Picking aortico-cave 2014 Étude multicentrique japonais 822 pt avec cancer du pancréas 12% Survie médiane 16,9 mois vs 23 Sho et al J Gastr 2014
  8. 8. Objectif de l’étude Impact ganglions inter-aortico-cave 111 patients opérés d’une DPC entre 2000-2011 Picking ganglionnaire et analyse extemporanée Chirurgien en aveugle réalisaient la DPC Ganglions analysés avec E-H Ganglions (-) analysés ultérieurement en Immuno 2014 Picking aortico-cave Scwartz et al BJS 2014
  9. 9. 15.3% Picking aortico-cave Scwartz et al BJS 2014 2014
  10. 10. Picking aortico-cave Gg para- aortiques métastasiques Gg para- aortiques négatives p OS médiane extempo 9.7 28.5 0.012 OS médiane H-H 15.7 27.2 0.05 DFS médiane extempo 5.6 12.9 0.041 DFS médiane H-H 8.4 12.9 0.038 Scwartz et al BJS 2014 p=0.041p=0.012 p=0.050 p=0.038 2014
  11. 11. Picking aortico-cave Gemcitabine Folfirinox Survie médiane 6.7 mois 11.1 mois
  12. 12. Laparotomie Picking inter-aortico-cave How we do it Décollement duodéno- pancréatique Picking ganglionnaire
  13. 13. Coelioscopie Picking inter-aortico-cave How we do it
  14. 14. Chirurgie du cancer du pancréas • Picking inter-aortico-cave • Abord premier AMS • Curage ganglionnaire
  15. 15. Résection R0 La résection curative est le seul traitement pour les cancers du pancréas R0 facteur pronostic de survie En littérature le taux de résection R0 varie de 20 à 80% Protocole standardisé d’encrage de la pièce:  R1 dans 70-80% Hsu et al, Ann Surg On 2010 Fatima et al, Arch Surg 2010 Bilimoria JACS 2008 Verbeke BRJ Surg 2006 Esposito Ann Surg Onc 2008
  16. 16. Marge médiale Verbecke et al, BJS 2006 Gaedcke et al, Arch Surg 2010 Westgaard et al, BMC cancer 2008 Delpero Résection R0 Envahie dans 50-70% de R1 Facteur pronostic de survie en soi
  17. 17. Hémi circonférence droite de l’artère mésentérique supérieure Abord premier AMS Abord premier de l’AMS
  18. 18. Résection R0 Abord premier de l’AMS • Exérèse complète de la lame retroporte/mesopancréas • Evite une exérèse palliative en fin de procédure Pessaux J Gastr Surg 20ৠSanjav Br J Surg 2012 Dumitrascu Lang Arch Surg 2010 Inoue Ann Surg 2015 • Facilite la résection veineuse mésentérico-portale • Contrôle artère hépatique droite • Diminution des pertes sanguines per-opératoires
  19. 19. Abord premier AMS Sanjav Br J Surg 2012 Pessaux 2006 Shukla2006 Weitz JACS 2010 Abord postérieur par la droite Abord médial Abord sous-mésocolique Abord postérieur par la gauche Abord antérieur Abord supérieur Kurosaki JOP 2011 Hirota Am J Surg 2010
  20. 20. Abord premier AMS Sanjav Br J Surg 2012 Abord Indications Avantages Disavantages Post droit Tumeur de la tête Identification précoce de l’envahissement de la SMA et de la SMV Patients obèses et inflammation peri- pancréatique Médial Tumeur du crochet Identification précoce de l’envahissement de la SMA au niveau du crochet - Sous- mésocolique Tumeur du crochet, tumeur avec envahissement de la SMA au niveau de l’aorte Meilleur exposition de la paroi postérieure de la SMA Patients obèses Post gauche Tumeur du crochet Abord SMA sans Kocher Dissection étendue de la SMA (diarrhée++) Antérieur Tumeur du bord inférieur du pancréas « No-touch » technique Section gastrique et pancréatique Supérieur Tumeur du bord supérieur du pancréas Identification précoce de l’envahissement de l’AHC, SMA, TC Difficile en cas d’origine basse de la SMA
  21. 21. Abord postérieur droit Abord premier AMS How we do it Laparotomie
  22. 22. Abord postérieur gauche Abord premier AMS How we do it Laparotomie
  23. 23. Abord premier AMS How we do it Coelioscopie
  24. 24. Chirurgie du cancer du pancréas • Picking inter-aortico-cave • Abord premier AMS • Curage ganglionnaire
  25. 25. Curage ganglionnaire Lymphadénectomie standard Lymphadénectomie étendue ?
  26. 26. Étude Lynfade nectomy N° pt N1/N2 N° ganglions Survie 3 ans N1/N2 mort alité morbidité Pedrazzoli 1998 ST Ext 40 41 13.3 19.8 - 22% NS NS NS Yeo 2002 ST EXT 81 82 17 28.5 36% 38% NS NS Gastroparésie/durée hospitalisation/fistule pancréatique Farnell 2004 ST EXT 40 39 15 39 25% 41% NS NS NS Nimura 2012 ST EXT 51 50 32% 16% NS NS Diarrhée 4 études randomisés « No further RTC on standard versus extended limphadenectomy associated with PD for pncreatic cancer are necessary » Pedrazzoli Ann Surg 1998 Yeo Ann Surg 2002 Farnell Surg 2004 Nimura et al, J HBP SURG 2012 Curage ganglionnaire -Littérature
  27. 27. (95% CI: −0.21–0.20, Z = 0.07, P = 0.94) (HR 1.09; 95% CI 0.84–1.41; P = 0.51) J Gastr Hep 2013ANZ J Surg 2014 Curage ganglionnaire -Littérature
  28. 28. Quels des ganglions régionaux doivent être inclus dans la lymphadénectomy standard? ? Curage ganglionnaire
  29. 29. Curage ganglionnaire –Définition 2014 Tol et al Surgery 2014
  30. 30. Définition of lymphadénectomie standard  13/17: GG Péripancréatiques antérieurs et postérieurs 14 a et 14b: GG situé au bord droit de l’artère mésentérique supérieur depuis son origine jusqu’au bord inférieur du crochet  5,6,8a, 12b, 12c: sus et sous pyloriques, GG du ligament hépatoduodenal, le long de l’artère hépatique propre jusqu’à la bifurcation et de l’artère hépatique commune GG situé au bord droit du pédicule hépatique  8p: ganglions derrière l’artère hépatique commune :pas de consensus  16: gg paraortiques: pas de recommandetation!!! Japan Pancreas Society nomenclature of peri- pancreatic lymph nodes.
  31. 31.  Splénectomie  9: tronc coeliaque  10 hile de la rate  11 gg le long ce l’artère splénique  18 gg du bord inferieur du pancréas Curage ganglionnaire –Pancréas gauche
  32. 32. Curage ganglionnaire Cancer de la tête How we do it
  33. 33. Curage ganglionnaire Pancréas gauche How we do it
  34. 34. Conclusion Le Picking inter-aortico-cave doit être réalisé systématiquement avant DPC pour cancer du pancréas. Si les ganglions sont métastatiques l’intervention ne doit pas être réalisée Réaliser l’abord premier de l’AMS afin d’éviter une résection palliative. Lymphadénectomie standard! La lymphadénectomie étendue n’améliore pas la survie et augmente la morbidité

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